妊娠剧吐和甲亢_妊娠期和产后甲状腺机能障碍的处理_内分泌协会临床实践指南_解读

医 学 信 息 MEDICAL INFORMATION No.4 2010 3.1 多发性抽动是起病于儿童时期病因不明的神经精神障碍 性疾病。 其主要表现为反复快速的一个或多个部位肌肉的不自主 抽动和发声抽动。 如反复眨眼、张口、挤眉、伸颈、摇头、扭鼻、耸肩、 腹部抽动等动作，并常有清嗓子或喉中各种发声。 患儿病情常有波 动性，时轻时重，有时可自行缓解一段时间。 抽动部位频度及强度 均可发生变化，当学习紧张、焦虑、疲劳、睡眠不足时可加重，精神 放松时减轻，睡眠后消失，患儿智力一般正常。 根据病情的长短可 分为短暂抽动症（病程不超过 1 年）和慢性抽动症（tourette 综合症 或抽动--秽语综合症）。 3.2病因。目前对多动症的病因和发病机理尚不清楚,可能与遗传 因素、心理因素、纹状体 DA递质活动过度或 DA受体超敏有关[2]。 3.3 EEG 所见。 3.3.1 以额区、中央区慢波阵发为主，其原因可能为：①脑功能 受损和转换性障碍；②运动系统分布于额区，抽动引起额区及其周 围的脑功能受损出现慢波增多； ③神经元膜电位不稳定等也可引 起慢波发放。 3.3.2 癫痫样放电原因可能为：①不成熟脑的癫痫易感性 [3]。 儿 童时期大脑处在发育阶段，神经元之间的突触连接丰富，加强了细 胞间的联系和局部兴奋性的形成，电突触连接多，异化了神经元群 的同步化活动，兴奋性氨基酸及其受体的广泛分布，使对癫痫波的 易感性增加； ②癫痫样放电还可见非癫痫人群中的极少数临床下 放电；③少数严重的脑功能障碍致抽动可引起癫痫样放电。 不管是 那种原因，阵发性放电与典型的抽动症状无直接的因果关系，这一 点已通过大量的录像脑电图监测证实。 通常抽动症状仅表现在清 醒时，而脑电图的阵发性放电主要出现在思睡期和睡眠期。 4.常规脑电图与动态脑电图比较 4.1 动态脑电图是采用和回放采样，对癫痫波的检出率高 于常规脑电图。 由于动态脑电图无视频界面，对清醒闭眼状态下某 一局部慢波的判断不直观，同时对其慢波出现时患儿状态不了解， 特别对可疑慢波的判断只能根据家长的记录和前后波形的演变及 分析者的经验而判断，更不能对具体某时、某秒、某一部位出现的 慢波进行定性、定位。 4.2 常规脑电图直观， 检查者对病人状态和合作情况了解清 楚，特别对背景状态下某一区域、某一具体时间出现的慢波、慢波 活动、慢波节律定性准确，对各种伪迹波的排除一目了然。 综上所述， 常规脑电图对多发性抽动患儿脑损伤的评价优于动态 脑电图，是多发性抽动患儿脑功能评价不可缺少的检查之一。 参考文献 [1] 刘晓燕，主编.临床脑电图学.北京：人民卫生出版社，2006. [2] 王维治，主编.神经病学.北京：人民卫生出版社，2001. [3] 刘晓燕，主编.临床脑电图学.北京：人民卫生出版社，2006：229. 妊娠剧吐和甲亢 --《妊娠期和产后甲状腺机能障碍的处理--内分泌协会临床实践指南》解读 查金顺 1 蒋 艳 2 1.福建医科大学附属第二医院核医学科，福建 泉州 362000；2.福建医科大学附属第二医院图书馆，福建 泉州 362000 【关键词】妊娠；剧吐；甲亢 doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2010.04.066 文章编号：1006-1959（2010）-04-0817-03 1.引言 在过去的 15 年有关甲状腺疾病和妊娠的知识得到了迅速的 发展。 妊娠可能影响这些甲状腺疾病的进程，相反，甲状腺疾病也 可能影响妊娠。 妊娠可引起甲状腺功能较大的变化，而甲状腺疾病 （和这些病人的诊疗）可能既影响孕妇又影响胎儿发育，所以妊娠 期甲状腺疾病的处置特别需要引起注意， 其诊疗也需要各专业医 护人员（包括产科医师、助产士、家庭医师、内分泌医师、和/或内科 医师）之间的协调工作。 由于妊娠期甲状腺疾病及其妊娠结果具有复杂多变的特征， 这就使得对此类病人的健康管理变得尤为重要。2007 年，由美国内 分泌协会主持，美国临床内分泌医师协会(AACE)、亚洲和大洋洲甲 状腺协会(AOTA)、美国甲状腺协会(ATA)、欧洲甲状腺协会(ETA)以 及拉丁美洲甲状腺协会(LATS)共同完成的《妊娠期和产后甲状腺机 能障碍的处理--内分泌协会临床实践指南》（以下简称 《指南》）， 在"临床内分泌学和代谢杂志"及其网页上正式发布。 该工作小组 历经二年的时间， 回顾了过去二十年来有关妊娠和产后甲状腺机 能障碍方面的出版物、文献（主要集中于原始的研究资料，收 集原著，最大程度地从参考文献中排除综述类文章）中的最好 证据，通过各种形式的广泛讨论，获得一致性意见，最后形成了该 领域的循证指南。 《指南》的目的是为妊娠期和产后出现甲状腺问 题的诊疗提供临床指南。 本文现就《指南》中的部分内容作一解读。 为便于对《指南》所提出建议的理解，先对指南所用方法作一简要 描述。 《指南》采用美国预防服务特别工作组（USPSTF）的方法学或 GRADE 体系，对建议和所获得的证据进行评估和分级。 根据证据 的强度和净利益（利益减去损害）的大小，USPSTF 把所提出的建议 分成 A、B、C、D 或 I 等级，建议提出的证据分为三个等级（良好、中 等、差）： A 级：强烈推荐临床医师为符合条件的患者提供（服务）。 有充 分的证据其（所提供的服务）使健康结果获得重大改善并断定 益处远远超过损害。 B 级：推荐临床医师为符合条件的患者提供（服务）。 至少有中 等的证据证实其（所提供的服务）使健康结果获得重大改善并断定 益处大于损害。 C：一般不作推荐或反对作为常规的服务。 至少有中等的证据 证实（所提供的服务）可改善健康结果但断定益处和损害均等。 D：USPSTF 建议对无临床症状的患者不予常规地提供（服务）。 USPSTF 发现有良好的证据证实（所提供的服务）无效或损害大于 益处。 I：尚无足够的证据推荐或反对常规地提供（服务）。 服务缺乏 有效的证据，或证据质量劣等、或矛盾，且不能确定益处和损害的 平衡点。 良好的证据（Good）：在有代表性的人群中正常设计、正常实施 的一致性的各研究结果， 这些证据可直接评估在健康结果方面的 影响。 临床研究 817· · 医 学 信 息 MEDICAL INFORMATIONNo.4 2010 中等证据（Fair）：足以确定对健康结果的影响，但证据的强度受限 于个别研究的数量、质量、或一致性、常规实践的可推广性、或健康 结果方面的间接证据。 差的证据（poor）：因研究数量和能力的限制、设计或实施有重 大缺陷、存在证据链缺口、或缺乏重要健康结果方面的信息，所以 对健康结果的影响评估证据不足。 除了 USPSTF 建议分级外，《指南》也通过 GRADE 系统标示相 应建议水平。 循证建议值评分(1-2)由强至中等并同时标示代表证 据值的符号： 高 (1, 或 )、 中等 (2, )、低 ( )和非常低( )。 指南分 8 个专题，每一专题均详细描述了具体的母体/胎儿甲 状腺的问题，同时提供了建议的相关背景和证据。每个专题中工作 组均标示了具体的文献引文， 每一个建议都是根据这些文献资料 提出的，且所引用的每一个报道都是作为所提建议的证据，因此在 证据支持和建议之间提供了一个直接的链接， 便于读者作进一步 的索引。 2.背景 正常的妊娠对甲状腺激素的贮存、分泌和测量有影响。呕吐发 生于正常妊娠的初期且通常于第 15 周时终止。 导致体重下降 5％ 以上、脱水、和酮尿的孕早期严重呕吐被称为妊娠剧吐，其发生率 为 0.5-10/1000。 剧吐与这时产生的高水平 hCG 有关，但真正的原 因仍未明确。 妊娠剧吐可导致严重的疾病发生，需进行补液、补充 电解质、维生素和其他药物治疗。 根据定义，这些孕妇无葡萄胎妊 娠或绒(毛)膜癌。 由于 hCG.的甲状腺刺激活性，TSH 这时被抑制在 非孕正常值的低限水平，这是常见和正常的。 不过 30-60%的妊娠 剧吐患者随着 TSH 的受抑，FT4 水平增高。剧吐和甲状腺激素水平 增高的孕妇大多无其它的 Graves' 病的临床证据且缺乏存在于 Graves' 病中的典型抗甲状腺抗体。 少部分的这些病人有临床甲 亢，被称为妊娠甲亢。 当然，Graves' 病也可能与剧吐同时发生。 也 有一些常见的甲亢症状可能酷似正常妊娠的表现。 临床所面临的 挑战是鉴别这些疾病。 正常妊娠情况下，在孕 10－12 周 hCG 达到最高水平时，血清 TSH 水平受到抑制，推测可能是由于高水平值 hCG 引起 FT4 浓度 轻微增高所致。 双胎妊娠情况下，常见 hCG 水平更高并抑制 TSH 水平。 在剧吐孕妇中这些异常增大，甚至在妊娠甲亢时发生更多， 特别是如果 hCG 峰值超过 75-100,000 IU/ml， 且峰的持续时间超 过了正常情况下的时间（正常情况下持续不超过一周）。 甲状腺刺 激的病因学被认为是 hCG 自身，或与 hCG 有关的分子变异型蛋白 质。 人绒 (毛 )膜促性腺激素 (hCG)是一个微弱的 TSH 激动剂。 在 FRTL－5 鼠甲状腺细胞中，hCG 增加了 cAMP、碘的转运、和细胞生 长。在鼠中的生物鉴定和人类的临床研究中证实，hCG 具有刺激甲 状腺的活性。 在 TSH－R 转染的培养细胞中，hCG 增加了 cAMP 的 生成。 葡萄胎妊娠或绒(毛)膜癌患者 hCG 水平的增高常常与临床 甲亢有关。 增加促甲状腺效应的 hCG 分子类型已被检测到。 由于 甲状腺激素水平的增高和 TSH 的受抑不完全与 hCG 的水平有关， 所以其它的因子也有助于明确对 hCG 的反应。 具有对 hCG 功能性超敏感的获得性或继发性 TSH 受体突变， 已被认为是妊娠甲亢的一个罕见病因。 3.诊断 妊娠甲亢具有 FT4 和 FT3 水平增高、TSH 受抑、临床表现多样 化的特征，极少有甲状腺增大，且缺乏抗甲状腺抗体。 60％以上的 妊娠剧吐孕妇血清 TSH 低于正常，近 50％的人 FT4 浓度增高。 此 前有甲亢、 甲状腺肿病史、 临床甲亢症状更为明显者， 提示为 Graves' 病， 抗 TSH 受体抗体存在的证明强力支持 Graves' 病的诊 断,大多数 Graves' 病患者 TRAb 阳性。 虽然 TSH 受体刺激抗体对 于 Graves' 甲亢是特异的，但是常常测定的是结合 TSH 受体的抗体 （结合抗体），且如果该抗体阳性，则高度提示为 Graves' 病。 因为妊 娠甲亢 TRAb 是阴性，所以 TRAb 的测定也可有助于孕头三月出现 的妊娠甲状腺毒症与 Graves' 病的鉴别。TG-Ab 和 TPO-Ab 提示存 在有自身免疫性甲状腺疾病， 但不能作为 Graves' 病的诊断依据。 Graves' 病家族史也可以作为一个诊断依据。 至于是对所有剧吐的孕妇还是仅对有甲亢临床表现的孕妇进 行甲状腺激素的测定，尚有争议。由于大多数妊娠剧吐的孕妇有临 床甲亢的证据，但无需要治疗的临床甲亢，且这些孕妇会自然恢复 正常，所以不需测定甲状腺功能可能还有争论。 然而，一些患者似 乎明显从抗甲状腺治疗中获益， 而一些患者除非给予了适当的治 疗，否则将同时发生可导致母体和胎儿并发症的 Graves' 病。 虽然 还无完整的证据证明这一点是可适用的， 但通常还是建议对有妊 娠剧吐的患者、和确实怀疑有临床甲亢的患者，进行甲状腺激素水 平和 TSH 的测定。 在沙特阿拉伯国家进行了一项前瞻性的研究： 孕 12－15 周的健康孕妇(n=406)与健康非孕对照组比较。结果发现， 11.1%的孕妇血清 TSH 水平受抑(<0.30 μU/ml)。 这些 TSH 受抑孕 妇伴有 FT4(P<0.001)、FT3(P<0.05)、hCG(P <0.001)、和 hCG 亚单位 (P<0.001)的明显升高。 并发现血清 TSH 水平和 hCG 水平间呈显著 的负相关(r=0.381)。 总的来说， 常规检测 FT4和 FT3 较 TT3 和 TT4 更为有用。 然 而， 妊娠时 TBG的变化可能使游离激素水平的检测可信度降低或 对结果的阐释更为困难。 由于已知的妊娠时 TBG 水平的升高及其 可预期的对 T4 和 T3 分析的影响， 因此检测 TT4 水平并根据已调 整过的正常妊娠参考值范围（非妊娠范围的 1.5 倍）阐释结果可能 更为适合。在 T4结合球蛋白（TBG）水平快速增高的影响下，孕期正 常的血清 TT4水平会发生改变。 因此， 在孕中三月和末三月总 T4 水平在非妊娠正常值范围(5-12μg/dl or 50-150 nmol/L)的 1.5 倍水 平是适宜的。 大多数 FT4 检测药盒生产厂家提供的正常参考值范 围均由非妊娠正常血清所建立。 因此，此参考值范围不宜用于妊娠 期，这是因为 FT4的分析受血清内容物改变（主要是 TBG 和血清白 蛋白）的影响。 应针对"具体的实验室"或"孕期三个阶段"建立妊娠 期 FT4的参考值范围，但在这个问题上还未获得一致的意见。 循环血中人绒毛膜促性腺激素浓度增高的促甲状腺活性可影 响血清 TSH 值水平，特别是（但不是唯一）临近头三个月末期。 因 此，使用传统的血清 TSH 正常参考值范围 (0.4 mIU/L－4.0 mIU/L)， 一种可能是将 TSH 已有轻度升高的孕妇误诊为正常，相反，有可 能会将血清 TSH 值轻度降低的正常孕妇怀疑为甲亢。 新近 Dashe 等人发表了一个孕期血清 TSH 变化的列线图。图表显示，28％的单 胎妊娠其血清 TSH 值高于平均值以上 2 个标准差，使用非妊娠血 清 TSH 参考值将不能识别。 其他研究者曾经建议使用" 三个月具 体"参考值范围对孕期血清 TSH 水平做出判定。 例如，头三个月和 中三个月血清 TSH 的正常低限是 0.03 mIU/L， 到末三个月时仍减 至 0.13 mIU/L。 对于可疑甲亢患者需进行血清 TSH、T4、T3 水平、和甲状腺受 体抗体的检测。不过在解释甲状腺功能检测结果的时候，必须清楚 怀孕期间发生的血清 TSH 水平降低和 TBG 浓度增高与 hCG 的介 入有关。正常孕妇孕头三月至孕中期 TSH 水平典型下降与 hCG 水 平升高的时间是一致的。 妊娠前半期血清 TSH 水平中位数约 0.8 临床研究818· · 医 学 信 息 MEDICAL INFORMATION No.4 2010 μU/ml，95％可信期间下限为 0.03 μU/ml。 因此，妊娠前半期低于正 常的血清 TSH 水平不应作为甲亢诊断的依据。 因为已知的两个甲状腺激素结合蛋白的改变， 血清 TBG 水平增 高， 和血清白蛋白浓度降低， 可在不同的孕期进行游离激素的测 定。一般孕头三个月血清 FT4 水平都高于非孕正常参考值，然后孕 末三个月下降， 血清 FT4 浓度的 95％可信期较非孕参考值范围低 30％。 因此在临床实践中保持 FT4 水平在非孕正常范围的上限是 适宜的。 另外，因为孕期 TT4 水平的变化是可预期的，所以需要通 过一个 1.5 的系数来调整非孕正常值范围，以确定妊娠正常参考值 范围。 4.治疗 无可适用的资料真正明确什么样的病人应得到抗甲状腺药物 的治疗。 大多数妊娠甲亢患者无明显的甲亢临床症状，且通常发现 甲状腺激素水平自然恢复至正常。 一般建议密切观察其临床表现 和甲状腺激素水平异常的过程。 一些作者建议，对于有症状的甲亢 和 T4 或 T3 水平极度增高（T4 大于已调整过的妊娠"正常"值 50％ 以上）的患者给予抗甲状腺治疗。 到孕中期，如果剧吐缓解，则治疗 可能常被终止。 如果考虑剧吐的病因是 Graves' 病，则孕期需要给 予 ATD 治疗，已知在孕中期和孕末期早些时候，由于免疫性刺激 减少而使 Graves' 病得到自然改善。 在一项对 44 例剧吐和 FT4 水平增高孕妇的研究中 ，5 例有 Graves' 病临床特征和甲状腺刺激抗体阳性的孕妇被诊断为 Graves' 病。其余的被认为是妊娠性甲状腺毒症，且这些病人的 FT4 水平到 15 周时恢复至正常，而 TSH 直到 19 周时才恢复正常。这些 患者无一例临床甲亢。大多数病例中未发现甲状腺抗体。妊娠体重 减轻 5％以上母亲所生婴儿的体重中位值低于妊娠体重无减轻母 亲所生的婴儿。 在另一项研究中，33 例确认有妊娠剧吐的患者，22 例 (66.7%) 出现生化性的甲亢（TSH 受抑或 T3 或 T4 指数增高）。 甲亢患者较 之甲状腺机能正常者更有可能发生电质水平的异常变化 [16/22 (72.7%)vs.3/1(27.3%),P<0.02]或肝酶水平的增高[8/22(36.4%)vs.3/11 (27.3%)]。研究发现，剧吐严重者其甲亢程度会立即发生变化。妊娠 剧吐母亲的子代中，女性更易发生上述变化。 还未发现亚临床甲亢 （TSH 低于正常妊娠范围值的低限，FT4 和 TT4 正常）的治疗将改善妊娠结果，且还可能面临胎儿暴露 ATD 的不必要的风险。 5.建议 5.1 所有妊娠剧吐（体重减轻 5％、脱水、和酮尿）患者均应测定 甲状腺功能。 USPSTF 建议水平为 B；证据差(GRADE 2 级 )。 5.2. 少数妊娠剧吐孕妇需 ATD 治疗。 建议水平为 A； 证据好 (GRADE 1 级 )。 由于临床甲亢与 Graves' 病一致，所以被 认为可接受 ATD 治疗。 USPSTF 建议水平为 B；证据中等(GRADE： 1 级 )。有甲状腺激素水平明显升高（FT4 超过参考值范围 或 TT4 大于正常妊娠参考值上限的 150％及 TSH<0.1μU/ml） 和甲 亢证据者只要临床需要都可能需治疗。USPSTF 建议水平为 I；证据 差（ )。 5.3.备注。 尽管现有的资料并未证明有益，但该委员会的一些 成员认为对所有出现剧吐和甲亢症状、 体征的孕妇进行甲状腺功 能的检测具有显著的潜在益处， 且有可能从所有妊娠剧吐孕妇的 筛查中获益。 儿童过敏性紫癜 47例临床分析 成少华 官真水 四川省双流县第一人民医院，四川 双流 610200 【摘要】目的：探讨儿童过敏性紫癜(HSP)的临床特征，提高对该病的认识和诊治水平。 方法：对我院 2006 年 11 月至 2009 年 11 月间 确诊的 47 例过敏性紫癜患儿的发病特点、临床表现、肾损害相关因素等方面进行回顾性分析。 结果：HSP 好发于 7～14 岁年龄段(87.2%)， 患儿男性多于女性(1.35：1)，呼吸道感染(23.4%)是比较明确的发病诱因,冬春季度发病人数较多，分别为 38.3%、25.6%；以紫癜为首发症者 占 34.0%；紫癜合并其他症状的患儿累及肾脏的可能性大大高于只发生单纯紫癜者，差异具有统计学意义（P<0.05 或 0.01）。 结论：以腹 痛、关节痛为首发症状的 HSP 易误诊，临床症状为紫癜合并其他症状的患儿累及肾脏；HSP 治疗大多以综合治疗为主,通过寻找过敏原 和避免再次接触防止复发。 对 HSP 疗效确切的治疗方法尚待广大医学研究者进一步发现。 【关键词】儿童；紫癜；过敏性；首发症状；诊断 doi：10.3969/j.issn.1006-1959.2010.04.067 文章编号：1006-1959（2010）-04-0819-02 过敏性紫癜 (Henoch-Schonlein purpura,HSP)为儿童常见病及 多发病，是以毛细血管变态反应性炎症为病理基础的血管炎，以皮 肤紫癜、皮疹、关节肿痛等为主要表现，近年来其发病率呈逐年上 升趋势[1]。 该病病程长,过敏原复杂,极易复发，在治疗方法上医师 的见解不一，为提高对 HSP 的认识和诊治水平，笔者对我院 2006 年 11 至 2009 年 11 月收治的 47 例过敏性紫癜患儿临床资料进行 回顾性分析,现将有关结果报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料： 我院 2006 年 11 至 2009 年 11 月收治的 47 例 过敏性紫癜患儿，男 27 例,女 20 例,年龄：<3 岁，1 例(2.1%)；3～7 岁 5 例(10.6%)；7～14 岁 41 例(87.2%)。 所有病例均做血常规、尿常规、 大便常规、肾功能、腹部 B 超等辅助检查，排除了其他疾病所致的 紫癜,纳入病例均符合《诸福棠实用儿科学》HSP 诊断标准。 1.2 方法：对本组 47HSP 患儿从年龄、性别、诱因、首发症状、 临床表现、预后等相关因素进行临床分析。 1.3 数据处理：用 SPSS10.0 软件包进行统计学处理。 2.结果 2.1 发病基本情况。 47 例过敏性紫癜患儿，男 27 例（57.4%）,女 20 例（42.6%）,男女比例为 1.35：1，发病率男童高于女童。四季发病 情况 ，2～4 月 12 例 (25.6%),5～7 月 10 例 (21.3%),8～10 月 7 例 (14.9%),11～1 月 18 例(38.3%)。 47 例中首次发病者 38 例(80.9%),复 发者 9 例(19.1%)。 发病诱因:呼吸道感染 11 例(23.4%)，药物过敏 4 例(8.6%)，食物过敏 5 例(10.6%)，吸入花粉及接触猫狗等过敏 3 例 (6.4%),其余 24 例(51.1%)未找到发病诱因。 2.2 首发症状。 47 例 HSP 患儿首发症状不一,其中 7 例患儿起 病时无皮肤紫癜,而以腹痛或关节痛起病，以关节症状起病者出现 关节症状距离出现紫癜的平均时间为 3.5d,以腹痛起病者距离紫癜 出现的平均时间为 4.0d。 16 例首发症状为单纯紫癜，剩余 24 例首 临床研究 819· ·