断指再植的术前准备和术后处理

清华大学玉泉医院手外科 于志军　　　 写在课前的话 现代生活中，因机械、交通事故和其他原因造成手指离断的情况屡见不鲜。离断指体要想最好地恢复，做再植手术是一条有效的途径。目前，我国断指再植的手术例数、种类、愈后的功能恢复等都达到了世界领先水平。从单指到10指完全离断再植成活均在90％以上，并恢复良好外形及功能。伤后离断指体的保存以及围手术期处理，是关系到断指再植成败的重要因素。 一、离断指体的保存 1.断指保存须有章法 离断指体不能直接浸泡在任何液体中，如盐水、消毒液，食酒，酒精等。断指再植具有时限性，一般认为夏季手指离断后6-8小时，冬季为10-12小时为再植的最佳时段。因此，伤后要减少常温或超常温保存离断指体。保存的温度最好在4℃左右。 2.离断指体正确的保存方法 当伤员离医院较近时，所在单位卫生人员应对伤手做简单加压包扎，把离断手指用纱布或清洁敷料包扎起来，并随病人一起送到医院。医务人员做好清创消毒后，在手术前要用无菌纱布包好断指，把它放到4℃冰箱冷藏，若为多指离断则应做好标记分别包好。如没有冰箱可放到无孔塑料袋内放到冰筒内冷藏。 当伤员要转运到外地进行再植手术时，要把断指用8至10层无菌纱布包好，放到无孔塑料袋中，扎紧口后放在冰筒中，在袋外放冰块，没有冰块放冰糕或雪糕也可以。 在手术过程中，对多指离断应植一指取一指，没有再植的手指仍放到冰箱内保存，如左右手多指离断应作好标记。 超低温断指保存是指在－196摄氏度的超低温液氮中保存断指。 二、断指再植的术前准备 断指再植手术需争取时间，术前必须做好充分准备。 1.医务人员和伤员的思想准备 医务人员必须一切从伤员的利益出发，满怀信心地投入断指再植的抢救工作，这是断指再植成功的重要因素。 要亲切、耐心地做好伤员的思想工作，以缓解伤员的紧张情绪和增强对手术的信心，以便伤员在长时间的手术过程和一系列术后处理中，能密切配合。 2.急诊室和有关科室的准备 伤员送到急诊室后，应简单询问伤情，并进行必要的全身与局部检查，如有大出血及休克等情况，应迅速处理。 断指应暂时存放于2－4℃的冰箱中。立即通知手术的有关医生来进一步检查处理。 通知有关科室，如检验科、放射科、血库、麻醉科和手术室等，进行必要的检查和准备，然后尽快将伤员送到手术室进行手术。 3.手术器材的准备 除准备一般创伤外科所用的器材之外，还必须准备小血管缝合的器材。 无创缝合针线：无损伤小血管缝合针有弯、有直，衔接于尼龙单丝的两端，目前有7-0、8-0、9-0、10-0、11-0和12-0的；术中应根据血管的口径不同，选用相应型号的无创缝合线。 持针器：要求头尖，夹针面的沟纹要细或不带沟纹，以免夹断针线。现产品中有血管钳式、笔式或弹簧片式持针器。 小血管镊 血管夹：有带齿的和不带齿的。做小血管吻合时，宜用不带齿的血管夹，夹力要适中，以免损伤血管壁及内膜。 小剪刀：现有特制的显微外科用弹簧片式的小剪刀，也可以应用眼科小剪刀代替。 冲洗血管用的平尖针头：用各种口径的注射针头，将针尖磨成圆钝、光滑即可。 手术显微镜：简便的有眼镜式的2或2.5倍放大镜。复杂的有结构精密的立式或天花板悬吊式手术显微镜，可放大6、10、16、25以至40倍，可供2～3人同时使用，并附有照明、自动控制变焦、升降及拍摄照片、电影和录像等设备。 三、断指再植的术后处理       断指再植的成败，固然取决于手术中是否能成功的吻合血管。但如果不重视术后处理，再植的指体仍不易获得成活。那么如何才能做到全面、细致的术后处理？   （一）常规处理 1．注意全身情况及时补充血容量 伤员经受创伤和长时间的再植手术后，失血较多。低血压容易使吻合的血管栓塞，贫血容易使再植的指体缺氧，两者直接影响指体的成活。所以，术后要抓紧时间补充血容量，纠正贫血。 2.绝对卧床休息 禁烟 包括饮食、大小便都要在床上。在床上要平卧位，不能坐起或半坐卧位。如患者有便秘，可给予开塞露及时通便。 3.应用抗生素预防感染 断指再植术后局部若发生感染，可使吻合的血管栓塞或吻合口破裂。因此，手术时除要做到彻底清创和严格遵守无菌操作外，术中及术后及时应用广谱抗生素以预防感染。如已出现感染应及时引流，以减少感染病灶对创面的破坏。 4.抗痉挛药物的应用 罂粟碱为阿片异喹啉生物碱的盐。成人剂量为60mg，Q6h im，一般应用5－7天后逐渐减量至术后12－14天，不宜突然停药。 托拉苏林为a-受体阻滞剂，有使周围血管扩张、解除血管痉挛的作用。成人剂量为25mg, Q6h im。 托拉苏林扩张血管的作用不及罂粟碱稳定，故常与罂粟碱联合应用，以增加血管扩张的效果。如伤员有溃疡病等应用抗痉挛药物时应酌情减量，以免造成消化道出血。 5.抗凝药物的应用 静脉用药：一般应用低分子右旋糖酐（平均分子量为41000），以降低红细胞之间的凝集作用和对血管壁的附着作用，并可增加血容量，减低血液的粘稠度，利于血液的流通。每日静脉输入500～1000ml，应用4～6天。 口服抗凝药：肠溶阿司匹林，有抗血小板聚集作用。每次40mg，每日3次，如有过敏反应，应及时停药。潘生丁具有抗血管痉挛及抗凝作用，与肠溶阿司匹林合用效果更好，每次25～50mg，每日3次。7天后改为每日1次，10天后停药。尚可选用新双香豆素，其作用快、毒性小，是一种较安全的抗凝药。开始24小时内服0.6～0.9g，2～3次分服，以后每日服0.3～0.6g，2～3次分服。 肝素的应用：每24小时1万U－2万U，加入1000ml的5%葡萄糖液或0.9%氯化钠液中静点，每分钟20滴。发现自发性出血时立即停药；严重出血可静脉注射1%硫酸鱼精蛋白注射液中和肝素钠，注射速度以每分钟不超过20mg为宜，通常1mg鱼精蛋白在体内能中和100u肝素钠。由于全身应用肝素后容易引起局部和身体其他部位的出血，又能延迟伤口愈合时间。因此，在一般情况下不主张使用。 6.局部处理 术后应适当抬高患肢，以利静脉回流，防止和减少指体的肿胀。应用60W照明灯，距离30～40cm照射局部，使局部的血管扩张，以改善末梢血液循环。术后3～4天内进行持续照射，以后可以在早晨、夜间室温较低时照射，术后一周左右即可停用。在伤指血液供应较差的情况下，则不宜使用烤灯，否则会增加局部组织的代谢。理想的室温应保持在22～25℃，在室温接近30℃时可免用烤灯。 术后需密切观察指体血液循环。一般通过观察再植指体指腹的皮肤或甲床颜色，或看毛细血管充血反应，以了解血液循环情况。但这种方法常不够准确，当有阻性充血或局部组织内有瘀血存在时，局部颜色或毛细血管反应可有假象发生。可应用半导体皮温计进行局部皮肤温度测定。应用红外线温度计，利用伤指与健指同部位的皮温与室温之间的差别变化进行比较，对了解患指血液循环情况，比较客观准确，且简便易操作。在测量皮温时，应关闭烤灯，将伤侧与健侧放在相同条件中1～2分钟后再测量，以免环境条件不同造成误差。在术后两天内，应每小时测量一次皮温，两天后改为两小时测量一次，以后看情况逐渐延长测温间隔时间。如在观察过程中发现伤指的皮温逐渐下降，与健侧皮温差距逐渐增大，而皮温与室温逐渐接近，表明指体血液循环发生障碍，应及时处理。 正常气压下人动脉血氧含量为8.53mmol/L，而物理状态氧仅占0.13mmol/L。高压氧在3个大气压下可达到2.01～2.68mmol/L，较常压下增加22倍。高压氧的应用可使细胞得到充分的氧供应，钠泵恢复运转，水肿逐渐消退，组织细胞的微循环得到改善。 （二）断指再植术后早期血液循环障碍的原因及其处理       断指再植术后一旦发生血液循环障碍，其后果是不容忽视的。如何尽早解除引起血液循环障碍的原因？如何把握各种处理方法的度（包括时间、表现等）？手术探查的适应证又该如何把握？   断指再植术后，早期发生血液循环障碍的原因，常见者有以下几种： 1.血管痉挛 常由于体位变动、疼痛、情绪波动、直接或间接吸烟、室温下降、指体受寒冷的刺激或术后早期突然停用抗痉挛药物等原因引起血管痉挛，使指体血液循环发生障碍。 当动脉痉挛血流受阻时，伤指皮肤和指甲苍白，指腹塌陷，毛细血管充盈时间延长，多普勒超声检查动脉吻合口以远搏动减弱或消失，皮温下降，针刺指端渗血减少或不出血。 当静脉痉挛血流受阻时，伤指皮肤和指甲发紫，指腹膨胀，毛细血管充盈时间缩短，动脉搏动存在，皮温下降，针刺指端渗血较多，并为紫黑色的静脉血。 发现血管痉挛，血液循环障碍后，应及时找出原因，并消除一切引起血管痉挛的可能因素。除注意补足血容量、全身及局部保温外，还可以使用颈交感神经节封闭、臂丛阻滞或静脉注射罂粟碱30～60mg（成人量），观察1－2小时。如采用上述方法后仍不能缓解，应及早施行手术探查。 2.血管吻合口栓塞 常由于手术中血管清创不彻底、血管吻合时张力过大、血管吻合质量差、移植血管过长形成弯曲、血管断端外膜剥离不干净，吻合时被带入管腔内等原因。 血管吻合口栓塞的临床表现与血管痉挛类同。 术后一旦发生血液循环障碍，经采用一般扩张血管的措施无效，应分析其原因，有可能为吻合口栓塞时，应立即手术，切除原吻合口重新吻合血管。 3.指体肿胀或血肿压迫血管 术后指体肿胀，可由于静脉吻合的数目过少或吻合质量较差，以致静脉回流不畅；指体肿胀本身也可压迫静脉，使其回流受阻；由于皮肤、深筋膜边缘压迫静脉，造成血液回流困难，从而加重指体肿胀；指体损伤严重或缺血时间过长，组织细胞渗透压改变；由于伤口内止血不充分，血管吻合处渗血或不适当地使用肝素等原因。 术后要严密观察指体的血液循环情况。如果发现指体有血液循环障碍，可先采用一般措施，打开外敷料，剪除部分伤口缝线以减张并引流积血，颈交感神经节封闭或静脉注射罂粟碱等，如无好转，应及早进行手术探查。         伤后离断指体的保存及术前、术后围手术期处理，是关系到断指再植成败的重要因素。离断指体必须按照正确的保存方法进行处理、保存，注意其时限性。断指再植手术需争取时间，术前必须做好充分准备。如果不重视术后处理，再植的指体仍不易获得成活。因此，断指再植的成功是取决于多种因素的综合效应。