流行性出血热

null流行性出血热 流行性出血热 南 京 市 第 二 医 院 南京大学医学院教学医院 姚文虎null流行性出血热(EHF)，又名肾综合征出血热(HFRS)，属于病毒性出血热中的一种，为自然疫源性疾病。临床上以发热、休克、充血出血和急性肾功能衰竭为主要现。本病流行于世界 许多国家，我国是高疫区。病原学 病原学 病原学 病原学 流行性出血热病毒属布尼亚病毒科汉坦病毒属。为单链RNA病毒，形态呈圆形或卵圆形，有双层包膜，平均直径为80—115nm。其基因RNA可分为大、中、小三个片段，即L、M和S。其中S基因编码核衣壳蛋白(NP)；M基因编码膜蛋白，是一种糖蛋白； L基因编码聚合酶。核衣壳蛋白抗原性强，抗体出现早，可用于早期诊断。病原学病原学EHFV抵抗力弱，不耐热和不耐酸，高于37℃和pH5．0以下易灭活，56℃30分钟和100℃1分钟可灭活。对紫外线及一般消毒剂如酒精、碘酒、乙醚、氯仿和去氧胆酸盐等均敏感。 汉坦病毒的血清分型汉坦病毒的血清分型血清型 致病情况 宿主动物 流行地区 Ⅰ型 汉滩病毒 重型 黑线姬鼠 中国、韩国 Ⅱ型 汉城病毒 中型 褐家鼠 中国、韩国、 大白鼠 日本 Ⅲ型 普马拉病毒 轻型 棕背平 欧洲、俄国 Ⅳ型 希望山病毒 未明 草原田鼠 美国 贝尔格莱德病毒 重型 黄颈姬鼠 南斯拉夫 泰国病毒 未明 泰国 索托帕拉雅病毒 未明 棉鼠 印度 辛诺柏病毒 重型 鹿鼠 美国 汉坦病毒的血清分型汉坦病毒的血清分型汉坦病毒肺综合征∶ 辛诺柏病毒、长沼病毒、黑渠巷病毒、纽约病毒 流行病学 流行病学 ㈠宿主动物与传染源 ㈠宿主动物与传染源 有广泛的动物宿主，已发现约170多种，我国有67种，大多为偶然感染。 鼠类是主要传染源，在我国黑线姬鼠和褐家鼠为主要宿主动物和传染源，林区则是大林姬鼠。大白鼠可造成实验室感染。其他动物如猫、狗及家兔亦可携带病毒。人不是主要传染源。 ㈡传播途径 ㈡传播途径 1.动物传播 为主要传播途经 (1)．呼吸道传播 通过气溶胶经呼吸道而感染。 (2)．消化道传播 进食被鼠排泄物所污染的食物和水。 (3)．接触传播 被鼠咬伤或破损伤口接触污染物。 2．母婴传播 病毒可经胎盘感染胎儿。 3．虫媒传播 有认为革螨或恙螨具有传播作用。 ㈢流行特征 ㈢流行特征 ⒈地区性 主要分布于亚洲，其次为欧洲和非洲。目前世界上31个发病国家和地区中，我国疫情最重，除青海和新疆外，其余29个省市和自治区均有病例。老疫区减少，新疫区增加。 ⒉季节性 全年可发病，但有季节高峰。野鼠型11月—1月份为高峰，5—7月为小高峰。家鼠型3—5月为高峰。 ㈢流行特征㈢流行特征3.周期性∶发病呈一定周期性波动，野鼠型一般相隔数年有一次较大流行，而家鼠型不明显。 4.疫区流行类型 根据宿主动物种类的不同可分为∶①姬鼠型疫区；②家鼠型疫区；③混合型疫区；④平鼠型疫区；⑤田鼠型疫区。 ㈣易感性 ㈣易感性 人群普遍易感，男多于女，以男性青壮年农民和工人发病较多。其他人群亦可发病，不同人群发病的多少与接触传染源的机会多少有关。本病隐性感染率低，野鼠型为1%—4%，家鼠型为5%—16%。病后血清抗体2周达高峰，可获持久免疫。 发病机制与病理解剖 发病机制与病理解剖 ㈠发病机制㈠发病机制目前尚末完全明了。 病毒进入机体后引起病毒血症，有发热及中毒症状，而后引起免疫损伤造成全身小血管及多数脏器的损伤。血管通透性增加，皮肤充血、出血及血浆外渗，引起水肿、休克及多脏器损伤。肾血流不足及免疫损伤，可发生急性肾衰。小血管广泛损伤及释放的凝血因子激活凝血系统，可导致DIC及继发性纤溶，进一步加重休克、出血、肾损。㈠发病机制㈠发病机制⒈病毒直接作用 ① 临床上患者有病毒血症期，②不同血清型的病毒致病性不同③患者血管内皮细胞内可检出EHF抗原;④体外试验证实病毒可造成直接损害。 病毒损害血管内皮细胞，造成血管通透性增加。㈠发病机制㈠发病机制⒉免疫作用 免疫复合物引起损伤(Ⅲ型变态反应)：本病患者早期血清补体下降，血循环中存在特异性免疫复合物。损害血管内皮细胞，引起休克和肾损。 其他免疫应答：Ⅰ、Ⅱ、、Ⅳ型变态反应也在本病发病中起重要作用。 ㈠发病机制㈠发病机制⒊各种细胞因子和介质的作用 如白细胞介素1(IL—1)和肿瘤坏死因子(TNF)能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。 血浆内皮素、血栓素B2、血管紧张素-等能显著减少肾血流量和肾小球滤过率，促进肾衰的发生。 ㈡：病理生理 ㈡：病理生理 ⒈休克 ①血管通透性增加，血浆外渗使血容量下降，为中毒性失血浆性休克; ②DIC发生，使血液循环淤滞，因而进一步降低有效血容量。 ③继发性休克主要是 大出血、继发感染和水与电解质补充不足。 ⒉出血 ①血管壁的损伤； ②血小板减少和功能障碍； ③肝素类物质增加； ④DIC。 ㈡：病理生理 ㈡：病理生理 ⒊急性肾功能衰竭 ①肾血流不足， ②肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤， ③肾间质水肿和出血， ④肾小球微血栓形成和缺血性坏死， ⑤肾素-血管紧张素-醛固酮系统 的激活， ⑥肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞。 ㈢病理解剖㈢病理解剖⒈血管病变 基本病变是小血管(包括小动脉、小静脉和毛细血管)内皮细胞肿胀、变性和坏死。由于广泛性小血管病变和血浆外渗使周围组织水肿和出血。 ⒉肾病变 脏器中肾病变最明显，肾充血、水肿、出血、细胞变性。 ⒊心脏病变 肉眼可见右心房内膜下广泛出血，心肌纤维变性、坏死，部分可断裂。 ㈢病理解剖㈢病理解剖⒋脑垂体及其他脏器病变 脑垂体肿大，前叶显著充血、出血和凝固性坏死。后腹膜和纵隔有胶冻样水肿。 ⒌免疫组化检查 小血管、毛细血管的内皮细胞及肺、肝、肾、肾上腺、脑、胸腺、淋巴结、胃、肠、胰等脏器组织中均能检出EHF病毒抗原。 临床表现 临床表现 潜伏期4—46日，一般为7—14日，以2周多见。典型病例病程中有5期经过。轻型越期，而重型重叠。 ㈠发热期 ㈠发热期 ⒈发热 起病多急骤，发热39—40℃，以稽留热和弛张热多见。热程多数为3—7日，体温越高，热程越长，则病情越重。 ⒉全身中毒症状 “三痛”(头痛、腰痛和眼眶痛) 和全身酸痛及腹痛,腹痛剧烈者,易误诊为急腹症而手术.多数病人可出现胃肠中毒症状，如食欲减退、恶心、呕吐或腹痛、腹泻。严重者可出现中毒性神经精神症状, 如嗜睡、烦躁,谵妄或抽搐等。 ㈠发热期 ㈠发热期 ⒊毛细血管损害 ⑴充血与出血 皮肤充血主要见于颜面、颈、上胸部显著潮红(三红)，呈酒醉貌,眼结膜、咽部充血。皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样或条索点状淤点；粘膜出血常见于软腭呈针尖样出血点，眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻衄、咯血、黑便或血尿。㈠发热期㈠发热期⑵渗出与水肿 表现在球结膜水肿，轻者眼球转动时结膜有漪涟波，重者球结膜呈水泡样，甚至突出睑裂。也可伴有面部浮肿及腹水。渗出水肿征越重，病情也越重。 4.肾损害 主要表现在蛋白尿和尿镜检发现管型等。 ㈡低血压休克期 ㈡低血压休克期 一般发生于4—6病日，在发热末期或热退同时出现血压下降，热退后病情反而加重是本病特点。持续时间数小时—6日，一般为1—3日。其持续时间长短与病情轻重，治疗是否及时和正确有关。症状：①血压下降，脉搏加快；②可有意识障碍；③末梢循环障碍，如脸色苍白、口唇紫绀，四肢厥冷、脉搏细弱；④少尿或无尿。顽固性休克时可并发DIC、脑水肿、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)和急性肾功能衰竭。 ㈢少尿期 ㈢少尿期 少尿期发生于5—8病日，持续时间2—5日，尿量少于500m1为少尿，少于50m1为无尿。 ⒈尿毒症：厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻，常有顽固性呃逆，可有烦躁、嗜睡甚至昏迷、抽搐，出血现象加重，如皮肤淤斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿或阴道出血。㈢少尿期㈢少尿期2、酸中毒和水、电解质紊乱：呼吸增快或Kuss—maul深大呼吸，低血钠、高血钾。 3、渗出性水肿加重：球结膜、面颈水肿加重，少数可有腹水。 4、高血容量综合征：表现为体表静脉充盈，脉搏洪大，脉压差增大，脸部胀满和心率增快，易促发心衰、肺水肿、脑水肿。 ㈣多尿期 ㈣多尿期 多在病程9—14日。持续时间1—14日，长者可达数月以上。根据尿量和氮质血症情况可分以下三期：①移行期：每日尿量由500mI增加至、2000m1，此期虽尿量增加但血BUN和Cr反而上升，症状加重，可因并发症死亡。②多尿早期：每日尿量超过2000m1。③多尿后期：尿量每日超过3000m1，并逐日增加，氮质血症逐步下降，精神食欲逐日好转。一般每日尿量可达4000一8000m1。。此期若水和电解质补充不足或继发感染，可发生继发性休克。 ㈤恢复期 ㈤恢复期 尿量逐步恢复为2000m1以下，精神、食欲基本恢复，体力增加，一般需1—3个月才能完全恢复。 null临床分型 非典型 轻型 中型 重型 体温 38℃以下 39℃以下 39—40℃ ＞40℃ 中毒症状 无 轻 较重 严重 出血 散在出血点 出血点 有明显出血 有皮肤淤斑 和腔道出血 渗出 无 轻或无 明显 球结膜水肿 严重 休克 无 无 收缩压低于 收缩压低于 90mmHg 70mmHg 尿蛋白 土 +～++ ++～+++ +++严重 肾损 无 轻 较重 可见膜状物 少尿 无 无 有 3天左右 持续5日 以内或无尿2日内null危重型：在重型基础上并出现以下6项病变之一情况者： ⒈难治性休克， ⒉有重要脏器出血， ⒊少尿超出5日或尿闭2日以上或BUN超出42．84mm01/L， ⒋出现心力衰竭、肺水肿， ⒌出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经并发症， ⒍严重感染。 实验室检查 实验室检查 （一）血常规检查（一）血常规检查①白细胞计数升高，中性粒细胞增多，重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。②出现异型淋巴细胞。 ③血红蛋白和红细胞明显升高。 ④血小板减少。 （二）尿常规检查（二）尿常规检查①蛋白尿，肾损早期，见尿必查。 ②尿中出现膜状物，为大量蛋白和脱落上皮的凝聚物。 ③尿沉渣中发现巨大的融合细胞，可检出EHF病毒抗原。 ④管型和红细胞（三）血液生化检查（三）血液生化检查血BUN和Cr升高， 血气分析常见呼碱、代酸以及电解质紊乱。(四)凝血功能及其他检查(四)凝血功能及其他检查DIC时血小板明显下降，纤维蛋白原降低、凝血酶元时间延长、凝血时间延长。继发纤溶亢进时纤维蛋白降解物(FDP)升高。 肝功能∶ALT升高，少数黄疸升高。 心电图改变∶可心肌损害、传导阻滞。 胸片∶可见肺淤血、肺水肿、胸腔积液。（五）免疫学检查（五）免疫学检查可用免疫荧光或酶联免疫法检出EHF病毒抗原以及特异性IgM、G抗体。 病毒抗原∶血清、外周血粒细胞、尿沉渣细胞。 特异性抗体∶IgM 1∶20阳性(确诊本病的主要方法)。 IgG1∶40为阳性，双份血清滴度4倍以上升高有诊断价值。 并发症 并发症 并发症 并发症 ㈠腔道出血 如呕血、咯血、便血、阴道出血及腹腔出血，常引起继发性休克死亡。 ㈡中枢神经系统合并症 包括脑炎和脑膜炎；脑水肿；高血压脑病和颅内出血等。CT颅脑检查有助于以上诊断。 并发症 并发症 ㈢肺水肿 常见于休克期和少尿期 ⒈成人呼吸窘迫综合征(ARDS) ∶是由于严重肺间质水肿所致的低氧血症、急性呼衰。表现为呼吸急促、缺氧、紫绀，氧 分压及血氧饱和度明显下降。汉坦病毒肺综合征，即以ARDS为主要表现，病死率高达67%。 ⒉心衰性肺水肿 ∶ 由高血容量或心肌受损、过量补液所引起。 并发症并发症(四)继发性感染 可引起呼吸道、消化道或泌尿道感染，亦可引起败血症，多为细菌感染所致。 (五)重要脏器损伤 可引起心肌损害、肝脏损害、自发性肾破裂，甚至多个脏器病变及多脏器功能衰竭。 诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断 ㈠诊断依据 ㈠诊断依据 ⒈流行病学史：疫区、季节、鼠接触史。 ⒉临床特征 3大主症及5期经过。 ⒊实验室检查 ①WBC升高，②异型淋巴细胞出现，③血小板减少，④尿蛋白大量出现，⑤血清和尿沉渣细胞中检出EHF病毒抗原，⑥血清中检出特异性IgM抗体。⑦PCR检测EHF病毒RNA。 null高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒 皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿㈡鉴别诊断 ㈡鉴别诊断 发热期∶上感，败血症，急性胃肠炎、钩体病等鉴别。 休克期∶其他感染性休克(如流脑、败血症、毒痢等)鉴别。 少尿期∶急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭相鉴别。 出血∶流脑、消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。 预后 预后 null病死率已由10％降为3％一5％。 死因主要为尿毒症及严重并发症，如腔道大出血、心衰肺水肿、颅内出血及继发感染等。 治疗 治疗 “三早一就”（早期发现，早期休息，早期治疗和就近治疗），“把好三关”（休克、肾功能衰竭和出血）。 (一)发热期 (一)发热期 原则：控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。 ⒈控制感染 发病4日以内 利巴韦林每日0.8—1.0，静滴，持续5—7日，或/和干扰素300万μ/d，肌注，每12小时一次，共4次。 ⒉减轻外渗 早期卧床休息。为降低血管通透性可给予路丁，维生素C等。每日输注平衡盐液和葡萄糖盐水1000m1左右，高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。也可予甘露醇125—250m1静滴，减轻外渗和组织水肿。 (一)发热期 (一)发热期 ⒊改善中毒症状 高热以物理降温为主，忌用强烈发汗退热药，中毒症状重者可给予地塞米松5—10mg/d静滴，有助于降温和减轻中毒症状。 ⒋预防DIC 予低右或丹参静滴，以降低血液粘滞性。DIC高凝状态时，予小剂量肝素抗凝，一般0.5—1mg／kg，6—12小时1次缓慢静注。再次用药前宜作凝血时间，若试管法凝血时间大于25分钟，应暂停1次。疗程l一3日。 ⒌其他 免疫调节剂，如环磷酰胺、PHA等 (二)低血压休克期 (二)低血压休克期 原则：积极补充血容量，注意纠酸和改善微循环。 ⒈补充血容量 一早二快三适量。争取4小时内血压稳定。液体应晶胶结合。以平衡盐为主，切忌单纯输入葡萄糖液。胶体溶液常用低右、甘露醇、血浆和白蛋白，原则是“先晶后胶，晶3胶1，胶不过千”。不宜应用全血。 (二)低血压休克期 (二)低血压休克期 ⒉纠正酸中毒 代酸可加重休克，影响抗休克疗效，促进DIC。可用5％碳酸氢钠溶液，根据二氧化碳结合力结果分次补充，或每次5ml／kg。 3、血管活性药物与肾上腺皮质激素的应用 经补液、纠正酸中毒后血压仍不稳定者可应用血管活性药物，如多巴胺、山莨菪碱(654—2)、阿拉明、酚妥拉明等。同时亦可用地塞米松10—20mg静滴。 (三)少尿期 (三)少尿期 原则：稳定内环境，促进利尿，导泻和透析。 ⒈稳定内环境 ⑴严格控制输入量：量出为入，宁少勿多。每日补液量为前一日尿量和呕吐量加500—700m1。补液成分除纠正酸中毒所需5％碳酸氢钠溶液外，主要输入葡萄糖液。 ⑵供给充分热量，减少蛋白分解 主要输入高渗葡萄糖液(含糖量200一300g)。 ⑶ 有酸中毒时纠酸。 (三)少尿期 (三)少尿期 ⒉促进利尿 ⑴20％甘露醇125m1静注，以减轻肾间质水肿。 ⑵高效利尿药物 速尿，可从小量开始，逐步加大剂量至100一300mg／次。酚妥拉明10mg，或山莨菪碱10—20mg，每日2—3次，静脉注射。 ⑶利尿合剂：酚妥拉明60mg、多巴胺30mg、速尿200mg+10%GS250ml，每日1—2次。 (三)少尿期 (三)少尿期 ⒊导泻和放血疗法 常用甘露醇25g，每日2—3次日服。亦可应用硫酸镁25g或中药大黄20-30g煎水口服。放血疗法目前已少用。 ⒋透析疗法 明显氮质血症，高血钾或高血容量综合征患者，可应用血液透析或腹膜透析。透析指针：BUN>32mmol/L或>7.15/d；高血钾 >6.5mmol/L;严重高血容量综合症(肺水肿、脑水肿)；无尿>2d或少尿>5d以上。 ㈣多尿期 ㈣多尿期 原则：维持水和电解质平衡，防治继发感染。 ⒈维持水与电解质平衡 给予半流质和含钾食物。水分补充以口服为主，不能进食者可以静脉注射。 ⒉防治继发感染 发生感染后应及时诊断和治疗。忌用对肾有毒性作用的抗菌药物。 ㈤恢复期 ㈤恢复期 补充营养，逐步恢复工作。 ㈥并发症治疗 ㈥并发症治疗 ⒈消化道出血： ①DIC用肝素抗凝，补充凝血因子和血小板，纤溶亢进则应用六氨基已酸或对羧基苄氨静滴。 ②肝素类物质增加时，可应用鱼精蛋白（50-100mg静脉注射）。 ③尿毒症所致需透析治疗。 ④局部治疗可应用凝血酶4000U，用生理盐水100mI稀释后口服，每日2—3次。⑤出血严重伴贫血者，输入新鲜血。㈥并发症治疗㈥并发症治疗⒉中枢神经系统并发症： 抽搐时应用安定等静脉注射。脑水肿或颅内高压 ①头部冷敷； ②脱水； ③地塞米松； ④无尿时应考虑透析治疗。 ⒊心力衰竭肺水肿： ①严格控制输液速度与输入量， ②西地兰强心，③安定镇静， ④吸酒精氧，⑤扩张血管和利尿药物， ⑥必要时透析治疗 ㈥并发症治疗 ㈥并发症治疗 ⒋ARDS： 可应用大剂量肾上腺皮质激素静脉注射，酚妥拉明10-20mg iv，进行高频通气或应用呼吸机进行呼气末正压呼吸（PEEP）。 ⒌自发性肾破裂： 手术治疗 。 预防 预防 null㈠控制传染源：灭鼠。 ㈡切断传播途径：防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物。 ㈢保护易感人群：疫苗注射，肾综合征出血热双价灭活疫苗，基础免疫2针，间隔14天，每次1.0ml。6个月后加强1针。适用疫区16—60岁高危人群。 null