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2011泌尿系统

2011-05-04 47页 pdf 312KB 17阅读

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2011泌尿系统 第 14 章:泌尿系统(32 分) 大苗老师 3 月 21 日第 25 讲: 第一节:尿液检查 一.血尿 (一)概念: 1.镜下血尿 在高倍显微镜下检查红细胞>3 个/高倍视 野。 2.肉眼血尿 出血量超过 1ml/L (二)原因 初始血尿:前尿道病变 终末血尿:膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变 全程血尿:膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 (三)根据来源分为:肾小球源性血尿与非肾小球源性 血尿的鉴别 肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过):红细胞有变 形性即红细胞...
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第 14 章:泌尿系统(32 分) 大苗老师 3 月 21 日第 25 讲: 第一节:尿液检查 一.血尿 (一)概念: 1.镜下血尿 在高倍显微镜下检查红细胞>3 个/高倍视 野。 2.肉眼血尿 出血量超过 1ml/L (二)原因 初始血尿:前尿道病变 终末血尿:膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变 全程血尿:膀胱、输尿管及肾脏的疾病。 (三)根据来源分为:肾小球源性血尿与非肾小球源性 血尿的鉴别 肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过):红细胞有变 形性即红细胞形态不一,大小不一,全程无痛。 非肾小球源性血尿:没有经过肾小球滤过所以形态大小 一致。 几种疾病血尿特点 肾肿瘤:无痛全程血尿 肾结核:终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频) 泌尿系结石:活动后腰背痛和血尿相继出现 二、蛋白尿(正常人为阴性,范围:0-150mg/d) (一)概念 成人尿蛋白量超过 150mg/d 称为蛋白尿。 超过 3.5g/d 称为大量蛋白尿。(肾病综合征) (二)分类 在临床上分为:病理性和生理性蛋白尿。 生理性蛋白尿泌尿系统内武器质性病变,尿内暂时出现 蛋白尿。 高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿; 一)、肾小球性蛋白尿:最常见。肾小球的滤过膜有两个 屏障,分别为: 损伤电荷屏障出现选择性的蛋白尿,尿里边以白蛋 白为主。 损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性的蛋白尿, 尿里边以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白为主。 二)、肾小管性蛋白尿:多见于间质性肾炎。此类蛋白尿 不会超过 2 克。肾小管受损 三)、混合性蛋白尿:肾小球和肾小管同时损伤。最常见 的是糖尿病,系统性红斑狼疮; 四)、溢出性蛋白尿 :常见于多发性骨髓瘤; 五)、分泌性蛋白尿:分泌性蛋白尿:IgA。六)、组织性 蛋白尿 :多为小分子量蛋白质。 三.管型尿:有管型不一定代有肾小球病变。正常人 也有透明管型。 (一)概念 管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12 小时尿中超 过 5000 个管型及为管型尿。 上皮管型就是肾小管受损 脂肪管型就是肾病综合征 四、白细胞尿,脓尿和细菌尿 高倍镜下白细胞超过 5 个称为白细胞尿 培养菌落计数超过 105(10 万)/L 第二节:肾小球疾病 一.概述 急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。 (一)发病机制:免疫 多数肾小球是免疫介导性炎症疾病 (二)原发性肾小球疾病的临床与病理分类 1.原发性肾小球疾病的临床分类 (1)急性肾小球肾炎。 (2)急进性肾小球肾炎。 (3)慢性肾小球肾炎。 (4)隐匿性肾小球肾炎。 (5)肾病综合征。 肾小球疾病病理学分类: (1)轻微病变性肾小球肾炎。 (2)局灶性节段性病变。 (3)弥漫性肾小球肾炎: 1)膜性肾病 2)增生性肾炎:①系膜增生性肾小球肾炎。 ②毛细血管内增生性肾小球肾炎 ③系膜毛细血管性肾小球肾炎。 ④新月体性肾小球肾炎。 3)硬化性肾小球肾炎。 (4)未分类的肾小球肾炎 通过肾活检确诊肾病。 容易水肿,从眼睑开始。 水肿的原因:大量蛋白尿,造成低蛋白血症,导致水肿。 急性肾小球肾炎 最常见的病理类型是:毛细血管内增生性肾小球肾炎 (一)病因和发病机制 本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为 A 组 12 型等)感染所致,常见于上呼吸道感染(常为扁桃体 炎)及皮肤(多位脓包疮)本病主要是由感染所诱发免 疫反应。最终还是导致免疫疾病(也是自限疾病)。 一一对应(题眼):上呼吸道感染(特别是扁导体)+血 尿=急性肾小球肾炎 ( 二) 临床表现: 1-3 周的上呼吸道感染,最突出的临床表现-血尿(100% 都有),为镜下血尿。 多见于儿童,男性多于女性。 1.肾小球源性血尿 所有的患者均有, 40%患者可有肉眼 血尿 2.水肿 80%以上患者有水肿 3. 高血压 约 80%患者出现 肾功能异常 5.免疫学检查异常 起病初期血清补体 C3 下降,于 8 周内 渐恢复正常,是肾小球肾炎,但是超过 8 周还没有正常 必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O” 滴度可升高,提示其近期内曾有过链球菌感染。但是不 能代表有肾炎。 (三)诊断和鉴别诊断 上呼吸道感染+血尿,蛋白尿,水肿高血压+C3 下降,8 周内恢复=急性肾小球肾炎 诊断困难时用肾活检,临床指征为: ①少尿 1 周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者; ②病程超过 2 个月而无好转趋势者; ③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。 (四)治疗原则 以休息对症为主。因为是自限疾病所以不能使用激素和 细胞毒类药物 治疗感染 可以用青霉素。 透析治疗。泌尿系疾病透析是最好的方法。 急进性肾小球肾炎 (一)概念 肾炎综合征+肾功能急骤恶化=急进性肾小球肾炎 急进性肾小球肾炎病理类型是:新月体性肾炎;急性肾 小球肾炎的病理类型毛细血管增生。 (二)常见病因及 RPGN 分型 Ⅰ型 抗肾小球基底膜(GBM)抗体型:IgG 及 C3 沿肾小 球毛细血管壁呈线条样沉积; Ⅱ型 免疫复合物型:血中存在循环免疫复合物,IgG 及 C3 呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁 Ⅲ型 无免疫复合物型:血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)阳性 急性肾炎+肾功能急骤恶化(短期内功能恶化)=急进性 肾小球肾炎 急性肾小球肾炎没有少尿、无尿。但是急进性肾小球肾 炎有少尿无尿。 (三)诊断与鉴别诊断 肾穿刺标本中 50%以上的肾小球有大新月体(新月体占 肾小囊面积 50%以上)形成。 (四)治疗原则 :可以短期用激素。 RPGN 进展快,如能早期诊断,及时予以强化免疫抑制治 疗,可改善患者预后。 1.甲泼尼龙冲击疗法(激素治疗):对Ⅱ、Ⅲ型效果较好; 2.细胞毒药物(免疫抑制剂):常用药物为环磷酰胺,不 能做为首选和单独用。只有激素依耐和无效时用。 3.血浆置换 :Ⅰ型、Ⅲ型适用。是Ⅰ型 RPGN 的首选治 疗方法; 慢性肾小球肾炎 (一)临床表现 主要表现为血尿、蛋白尿,可伴有水肿、高血压、肾 功能不全,病情迁延(1 年以上),肾功能逐步恶化,进 入尿毒症。 (二)诊断和鉴别诊断 急性肾小球肾炎病情迁延(1 年 以上)=慢性肾小球肾炎 (三)治疗 以防止或延缓肾功能进行性恶化,改善临床症状,防治 并以症为目的。 不以消除尿蛋白及血尿为目的。 1.饮食限盐:慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。 2.积极控制血压:尿蛋白小于 1g/d 血压控制目标为 130 /80mmHg 以下 尿蛋白大于 1g/d,应小于 125/ 75mmHg)。 首选具有保护肾脏的药物 ACEI,高血钾,血肌酐大于 350 的不用 肾病综合征 以血尿起病的是肾炎 肾炎临场表现:血尿;肾病的临床表现:蛋白尿; 以蛋白尿起病的是肾病 (一)诊断标准 前两条必备,特别是第一条! 1.尿蛋白定量超过 3.5g/d。 2.血浆白蛋白低于 30g/L。 3.水肿。 4.高脂血症。 肾病综合征分型: (二)继发性肾病综合征的原因及主要特点 1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点: (1)过敏性紫癜肾炎:好发于青少年。 (2)系统性红斑狼疮肾炎:好发于青壮年女性。 (3)乙肝病毒相关肾炎:可发生在任何年龄。 2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点 (1)糖尿病肾病:是继发性肾病综合征最常见的类型型, 见于病程 10 年以上的糖尿病患者,故肾病多发生在中老 年。 (2)肾淀粉样变:肾活检有肾内淀粉样物质沉积。 (3)骨髓瘤性肾病:血清单株球蛋白增高,蛋白电泳有 M 带,尿本周蛋白可阳性。 (三)糖皮质激素的应用 首选通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少 渗出、细胞增生和浸润,改善肾小球基底膜的通透性, 抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿,减少、 消除尿蛋白的目的。 (1)开始用量要足:常用药物是泼尼松,1mg/(kg·d), 常用量为每日 40~60mg 清晨顿服。 (2)足量用药时间要够长:一般为 6~8 周(短期 治疗有效者,亦应坚持此期限),必要时可延长到 12 周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间! (3)治疗有效者要缓慢减药:总疗程一般不少于 1 年,有的患者需应用更长时间。 3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同 结果: (1)激素敏感用药后病情缓解。 (2)激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现 病情反复。 (3)激素无效。 (四)免疫抑制剂及其他治疗 用于激素依赖用药和激素 无效的 (五)并发症的防治 1.感染,最常见的并发症 2.血栓和栓塞并发症 出现血栓和栓塞的部位肾静脉。 IgA 肾病 一、概念及诊断依据 以系膜区显著性 IgA 沉积为特征的以系膜增殖为主要病 理改变的一组肾小球疾病。 是肾小球源性血尿最常见的原因。 二、临床表现 1.年轻人常见,80%分布在 16~35 岁。 2.发病前有上呼吸道、肠道感染,感染后数小时至 1 周内出现血尿。 3.血尿突出,近 100%有镜下血尿,40%患者有肉眼 血尿,血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。 4.约 40%患者可有一过性血 IgA 增高。 一个肾病只有血尿,没有血尿、蛋白尿和水肿高血压, 就是 IgA 肾病。 大苗老师 3 月 23 日第 26 讲: 第四节:泌尿、男性生殖器感染 尿路感染分为:上尿路感染 肾盂肾炎 有全身症状和白 细胞管型为主要表现 下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征为主 要表现 急性肾盂肾炎 一.病因和发病机制 急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌(革兰氏阴性 杆菌) 发病机制:女性多于男性 (1)上行感染 最常见,由于机体抵抗力下降,尿道黏 膜损伤或刺激,细菌毒力强等原因。 (2)血行感染 由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳 头,肾盂等 (3)直接感染 (4)淋巴道感染 二.病理解剖 肾小管上皮细胞不同程度的肿胀,坏死,脱落,肾间 质水肿。 肾小球没有形态学改变(肾小球没有病变) 三.诊断与鉴别诊断 真性菌尿的意义,清洁中段尿细菌定量培养:(杆菌) >105/ML 称为真性菌尿 104/ML-105/ML 为可疑阳性,需复查 <104/ML 可能为污染 如果为球菌(如链球菌),细菌量在 10000/ML 即有诊断 意义 杆菌,细菌量在 100000/ML 即有诊断意义 上下尿路感染的鉴别: 上尿路感染(肾盂肾炎)下尿路感染(膀胱炎) 一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛膀胱刺激征 白细胞管型或抗体包裹细菌阳性阴性 膀胱冲洗灭菌法尿培养阴性 3 天短程抗菌治疗有效者,但又复发 3 天短程抗菌治疗有 效,无复发 四、治疗 主要是用抗生素,对于泌尿系统 G-首选喹诺酮类药物, 没有就选头孢菌素,最少要用 2 周。 去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠(泰能)适用于 难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。 慢性肾盂肾炎 一.诱因 ①尿路梗阻:前列腺肥大,泌尿系异物(结石)、肿瘤, 尿道狭窄,包皮过长,妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因 素,引起尿流动不畅,易导致细菌停留繁殖而引起炎 症; ②泌尿系畸形或结构异常:肾盂、输尿管先天发育异常, 多囊肾,马蹄肾,膀胱输尿管反流等结构或功能异常 均易于感染; ③机体免疫功能降低:如长期卧床的慢性病、先天性或 后天性免疫缺陷,糖尿病,长期应用糖皮质激素或免 疫抑制剂,慢性肝病,肿瘤,血液病等,均可导致机 体抵抗力下降而易发生细菌感染; ④尿道口及其周围炎症 二、诊断标准 反复发作时间超过半年; 有以下三条中的一条: ① 静脉肾盂造影:肾盂肾盏变形变窄; ② 肾外形:表面凹凸不平、两肾大小不等; ③ 持续性肾小管功能受损,浓缩功能减退、夜尿增多、 晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸 化功能减退。 慢性肾盂肾炎:累及到肺间质肾小管,没有累及肾小球 (不感染肾小球)。 三、治疗 两种抗生素。2-4 周,无效后药敏试验,用药 2-4 个月。 尿频、尿急、尿痛:肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂 肾炎; 肾小球肾炎不是这个症状。 急性膀胱炎 一、临床表现 以膀胱刺激征为主:临床表现发病突然,有尿痛、尿频、 尿急。 一一对应(题眼) 全身症状明显+膀胱刺激征=肾盂肾炎 膀胱刺激征(尿痛、尿频、尿急)+全身症状明显=急性 膀胱炎 终末血尿+膀胱刺激征=肾结核 二、治疗 抗菌药:分单剂和三日疗法。 无症状性细菌尿 患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。一般不需要治疗。 妊娠妇女需要治疗以前出现过症状的需要治疗。 学龄前儿童和老年人(大于 75 岁)需要治疗但是不用抗生 素治疗,可以用抑菌药,不用杀菌。 前列腺炎 主要掌握: 一.急性细菌性前列腺炎,它的表现有寒战和高热,尿 频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛,禁忌作前列腺按摩 或穿刺! 二、慢性前列腺炎 尿道口“滴白”=慢性前列腺炎 并发症可以有:可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神 经炎、肌炎、不育等 第五节:肾结核 肾结核绝大多数起源于肺结核,一只要是结核我们就该想 到低热盗汗。 慢性膀胱刺激征+终末血尿=肾结核 一.病理 1.病理肾结核: 有结核感染,没有症状,在尿中能查到结核杆菌。 2.临床肾结核: 有结核感染,有症状,就是临床型的了。 3.肾自截:肾截断了,结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱 刺激征,但是肾里面还有结核杆菌。 全肾广泛钙化时,肾功能完全丧失,输尿管常完全闭 塞,含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱,膀胱继发性结 核病变逐渐好转和愈合,膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至 消失,尿液检查趋于正常,这种情况称之为肾自截,病 灶内仍存有大量活的结核杆菌。 最大特点:有结核杆菌,没有膀胱刺激征。 4.膀胱挛缩: 膀胱容量不足 50ML,就是膀胱挛缩。 二、临床表现: 1.慢性膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛半年以上)是肾结 核的典型临床表现,尿频最早出现。 2.血尿:常为终末血尿。 3.脓尿:严重者尿如洗米水样,内含有干酪样碎屑或絮状 物。 三、诊断 1.尿液检查 尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌(尿找结核杆菌)(金 标准) 2.影像学诊断 (1)X 线检查(铜标准):可能见到病肾局灶或斑点状钙 化影或全肾广泛钙化。 (2)静脉尿路造影(IVU)影像学最好的(银标准):肾 盏边缘不光滑如虫蛀状(特异性) 3.膀胱镜检查 可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃 疡、肉芽肿及瘢痕等病变,以膀胱三角区和患侧输尿管 口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状,有时 可见混浊尿液喷出注意:膀胱挛缩容量小于 50ml 或有急 性膀胱炎时,不宜作膀胱镜检查。 一一对应(题眼):低热盗汗+膀胱刺激征+消炎无效(排 除炎症)=肾结核 四、治疗 1.药物治疗主要用于早期 用抗结核药物治疗。 首选的药物是:毗嗪酰胺、异烟肼、利福平和链霉素。 2.手术治疗 严重的结核用手术,术前术后都要抗结核药 治疗。 肾切除术前,抗结核治疗不应少于 2 周。 (1)肾切除术 ① 一个肾广泛破坏,一个肾正常,应切除患肾。 ②一个肾广泛破坏,一个肾衰或尿毒症了,就不能切了, 要肾造瘘 (2)保留肾的手术 ③肾里有结核性脓肿,就用结核病灶清除术。 ④肾部分切除术,适用病灶局限于肾的一极 (3)解除输尿管狭窄的手术: ①狭窄位于中上段者:切除狭窄段,输尿管对端吻合术 ② 狭窄靠近膀胱者:切除狭窄段,输尿管膀胱吻合术 (4)挛缩膀胱的手术治疗 在患肾切除及抗结核治疗 3~6 个月,待膀胱结核完全愈 合后,对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人,可行肠 膀胱扩大术。 男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者:不 宜行肠膀胱扩大术,尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明 显者,为改善和保护积水肾仅有的功能,应施行输尿管 皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。 知识扩展 各种疾病导致的血尿的特点: 疾病 血尿特点 肾结核 膀胱刺激症状存在一段时间后才出 现,以终末血尿多见 泌尿系肿瘤 全程无痛性肉眼血尿 肾输尿管结石 伴有肾绞痛 膀胱结石 排尿有时尿线突然中断,并伴尿道内 剧烈疼痛 非特异性膀胱炎 要在急性阶段出现,常与膀胱刺激症 同时发生 第六节:尿路结石 一.概述 结石分上尿路(肾和输尿管)结石和下尿路(膀胱和尿 道)结石 尿结石的成分及特性 1.草酸钙结石 最常见 呈棕褐色,平片易显影。 2.于尿路感染梗阻有关的是:磷酸钙结石、磷酸盐结石, 结石常呈鹿角形,灰白色、黄色或棕色 3.尿酸结石 纯尿酸结石不被平片所显影。 4.胱氨酸结石 呈蜡样,淡黄至黄棕色,平片亦不显影。 结石易嵌顿的地方 (1)肾盂输尿管连接处 (2)输尿管跨过髂血管处 (3)输尿管膀胱壁段 以输尿管下 1/3 处最多见 二.上尿路结石 (一)临床表现 主要症状是疼痛和血尿,这个疼痛是一个肾绞痛,向下 腹,会阴和睾丸放射。而且跟活动有密切关系。 (二)诊断与鉴别诊断 ① 首选 B 超。因为尿酸结石在 X 线不显影,不能用 X 线为首选。 ② 没有 B 超我们选 x 线,泌尿系平片(KUB)能发现 95%以上的结石。 ③ 放射性核素肾显像:评价治疗前肾受损的肾功能和 治疗后肾功能恢复状况 ④ 排泄性尿路造影可以评价结石所致的肾结构和功能 影响程度 (三)治疗 1.保守治疗 结石小于 0.6cm 应先采用保守疗法 2.体外震波碎石 结石 0.6-2.5cm 体外震波碎石禁忌症:远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血 性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐 ≥265μmol/L 育龄妇女输尿管下段结石; 3.开放手术 有尿路梗阻的,结石太大的,体外震波碎石 不能做,我们就做开放手术。 4.双侧肾及输尿管结石的治疗 ①双侧肾结石时,先处理容易取出且安全的一侧 ②双侧输尿管结石时,一般先处理梗阻严重侧。 ③一侧肾结石,另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结 石。 5.肾部分切除术:适用于结石位于肾的一极,或扩张、引 流不畅的肾盏内,或有多发性砂石状结石,不切除肾组 织不易去除干净时。 6.肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良,宜先行经皮肾 造瘘,病人情况改善后再处理结石。 三.膀胱结石 (一)临床表现:排尿突然中断,过一会就好了是膀胱 结石最重要的临场表现。 只要一提到“排尿突然中断,伴有膀胱刺激征”那就 是膀胱结石。 疼痛放射至远端尿道及阴茎头部,小儿常用手搓拉阴 茎,改变排尿姿势后,能使疼痛缓解,继续排尿。 (二)诊断 首选 B 超。确诊用膀胱镜检查:能直接见到结石,并可 发现膀胱病变。 一一对应(题眼):膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石 大苗老师 3 月 25 日第 27 讲: 第六节:泌尿、男生殖系统肿瘤 我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌,其次 为肾癌。 肾癌 肾癌最常见的病理类型是透明细胞癌,肾癌起源于肾小 管上皮细胞。 一、临床表现 早期没有症状。 肾癌的三大典型表现:血尿、疼痛和肿块; 血尿是占主要的,呈间歇无痛肉眼血尿,说明肿瘤已侵 入肾盏、肾盂。 二、诊断 1.B 超:是常用的无创伤性检查,需配合 CT 或肾动脉造 影检查(早期最简单的方法) 2.静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、 拉长、移位 3.X 线检查:泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大,不 规则。 4.CT:是目前诊断肾癌最可靠的方法。 5.确诊我们用活检,没有活检就选 CT. 最可靠的影像学方法:CT。最可靠(最好、确诊)的方 法:活检。 三、治疗 根治性肾切除术(根治术)是肾癌最主要的治疗方法。 切得多,除了肾还包括附近其他器官。 5 年生存率:早期局限在肾内肿瘤可达 60%-90% 肾盂癌 一、病理 病理类型:起源于移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞 癌)。 还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。 二、临床表现 早期表现为间歇无痛性肉眼血尿(这个不特异), 三、诊断 首选逆行肾盂造影 1.逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损(指占位性,造影 剂打不进去) 2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。 一一对应(题眼):逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损 ----肾盂癌 一一对应(题眼):膀胱镜检查可见输尿管口喷血----肾盂 癌 肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血=肾盂癌 四、治疗 手术切除患肾及全长输尿管,包括输尿管开口部位的膀 胱壁。 肾母细胞瘤 小儿沁尿系最常见的肿瘤 一一对应(题眼):5 岁以下的小孩+腹部包块=肾母细胞 瘤 肾母细胞瘤是经腹行换肾切除术、配合化疗和放疗综合 治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤,可显著提高 5 年生 存率。 膀胱肿瘤 一、病理:来自于异性上皮细胞。 其中绝大多数为移行细胞乳头状癌 他的 TNM 分期: 这个很麻烦,老师给了我们一个很好的很简单的记忆方 法: 1 固:T1 期浸润粘膜固有层 2 肌:T2a 期浸润浅肌层 T2b 期浸润深肌层 3 周:T3 期浸润周围组织 4 全:T4 期浸润到其它器官 二、临床表现 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状,常表现为间歇 性无痛性全程肉眼血尿。 三、诊断 一个中老年出现无痛性肉眼血尿,应首先想到泌尿系肿 瘤的可能 X 线:膀胱造影可见充盈缺损(占位性),浸润膀胱壁僵 硬不整齐。这是就提示你膀胱癌 确诊还是用老方法:膀胱镜活检 首选:B 超。确诊:病理活检(膀胱镜活检) 四、治疗 小于 T1 期:我们选择经尿道膀胱肿瘤电切 肿瘤大,多发,反复发,分化不良,浸润较深,T3 首选: 我们就用膀胱全切 剩下的我们就选膀胱部份切除。 一下:T1 用电切 T3 用全切,剩下的用部份切 前列腺癌 一、临床表现 前列腺癌是男性老年人常见,一般没有症状。 肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状,如尿频、尿急、 尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。 血尿少见。 二、诊断 直肠指检、经直肠 B 超检查和血清前列腺特异性抗原测 定(PSA)是临床诊断的基本方法 确诊还是老方法:穿刺活检 前列腺癌容易骨转移; 三、治疗 局限的 I 期癌不需手术,严密观察;75 岁以上的也不需 手术,保守治疗; 睾丸肿瘤 婴幼儿最长见的泌尿系统肿瘤:卵黄囊肿瘤 睾丸肿瘤里最常见的是精源细胞瘤(起源于);自行车选 手容易得睾丸癌。 精原细胞瘤对放疗比较敏感 第七节:泌尿系统梗阻 任何部位的梗阻都分为两类: 1)动力性:与神经有关的就是动力性的。 2)机械性:指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。 前列腺增生 前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常 见的一种良性疾病。 一.病理: ①移行带(占 5%):因为靠近尿道,所以最容易发生压 迫,易发生前列腺增生; ②中央带(占 25%) ③外周带(占 70%):前列腺癌最常发生的部位。离尿道 较远,所以早期没有症状。 二.临床表现 导致前列腺增生因素:年龄;有功能的睾丸; 1.尿频:最常见的早期症状,跟前列腺充血,残余尿量增 多,夜间更为明显。 2.排尿困难:呈进行性排尿困难(最主要的临床表现), 我们一说一个老年男性进行性的排尿困难,就是前列腺 增生。典型表现:排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射 程短、终末滴沥、排尿时间延长。进行性排尿困难一定 是前列腺增生。饮酒后排尿困难就是前列腺增生; 3.尿潴留 可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因 素,使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留 膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出,称为充盈性 尿失禁 三.诊断 直肠指诊:最简单的方法。注意:戴手套并且石蜡油润 滑; 可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟 消失或隆起 B 超(首选):确诊我们就用 B 超。 四、治疗 1.药物治疗 α受体阻滞剂(非特异的)如特拉唑唪 酚妥 拉明 5α还原酶抑制剂(特异的)(首选),如保 列治(禁忌症:急性尿储留);急性尿储留 必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢 睾酮,故可使前列腺体积部分缩小,一般在 服药 3 个月之后见效 2.手术治疗 适应征: (1)药物无效的,(2)有急性尿潴留史的 (3)反复 尿路感染合并膀胱结石的 (4)并发肾功能损害或腹股沟疝 (5)可以耐受手术 的。、 手术首选经尿道前列腺电切术(TURP) 急性尿潴留 一、病因和病理生理 分为机械性梗阻和动力性梗阻 二、治疗原则 首选导尿,是解除急性尿潴留最简便常用的方法。 尿潴留短时间不能解除者,最好放慢导尿管持续引流,l 周左右拔除。 不能导尿的(导尿管插不进去),我们就用膀胱穿刺造瘘。 第八节: 泌尿系统损伤 肾损伤 一、病因及病理 常见的是闭合性损伤。 根据损伤的程度分为以下病理类型: 1.肾挫伤:症状最轻,最多可以看到少量血尿,没有其它 表现,可以自愈。大多数属于此类损伤。 2.肾部分裂伤。可以看到明显的血尿 3.肾全层裂伤:广泛的肾周血肿,血尿和尿外渗。症状明 显,后果严重,均需手术治疗。 4.肾蒂损伤:重严重,短时间内可引起大出血、休克,甚 至死亡。此应迅速确诊并施行手术。 二、临床表现 首先有一个外伤史,如果没有外伤史肯定不是肾损伤 主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等 三、诊断 CT:为首选检查 导尿检查,如果能顺利插入导尿管,说明尿道连续完 整,但必需严格无菌操作。 四、治疗 1.紧急治疗大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。 2.手术治疗: (1)肾修补术:适用于肾裂伤范围比较局限者 (2)肾部分切除术:肾一极严重损伤和缺血者 (3)肾血管修补术:肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者 (4)肾切除术:肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不 能缝合而对侧肾正常者。 (5)清创引流术:适用于开放性肾损伤,伤口漏尿并严 重污染及伤后时间久,有严重尿外渗或并发感染者 球部尿道损伤 一、病因及病理 前尿道的的损伤一般都是球部,记住“骑跨伤”就是前 尿道球部的损伤。 二.治疗 1.抗休克治疗:出血严重发生休克的采取抗休克措施。 2.保守治疗:症状轻的可以抗感染和对症治疗,有排尿困 难的给于导尿 3.尿道断裂的我们做一个经会阴尿道修补术或断端吻合 术,留置导尿管 2~3 周 4.尿道断裂严重者,会阴或阴囊形成大血肿,可作膀胱造 瘘术。 后尿道损伤 一、病因和病理 骨盆骨折(出血量:500-5000)是造成后尿道损伤的最主 要原因,后尿道损伤的就是膜部 二、临床表现 后尿道损伤比前尿道更容易引想休克。换句话说,最容 易引起休克的骨析是骨盆骨析。 三、诊断 一说骨盆挤压分离阳性,那就是骨盆骨析,损伤的就是 后尿道膜部 四、治疗 1.紧急处理:骨盆骨折病人须平卧,勿随意搬动 2.插导尿管:最好是插尿管,如果不能用耻骨上膀胱造瘘。 3.后尿道损伤严重,排尿困难的我们要做耻骨上膀胱造瘘, 3-6 个月后再行尿道重建。 第九节:泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病 隐睾 一、病因 1.睾丸引带异常或缺如。 2.先天性睾丸发育不全,对促性腺激素不敏感,失去了 激素对睾丸下降的作用。 3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足,影响睾丸下降 的动力作用。 典型的临床表现:阴囊内空虚 二、诊断 阴囊内不能触及睾丸,有时在腹股沟内触及睾丸。 三、治疗 1.1 岁内的睾丸有自行下降可能。观察。 2.1 岁以上的睾丸未下降,可短期应用绒毛膜促性腺激素 (HCG)治疗;仍无效用睾丸下降固定术; 3. 睾丸切除术 用于 2 岁以后的。因为 2 岁以后未下降的 睾丸己经没有生精功能,切除; 鞘膜积液 一、病因及病理 鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者,称为鞘膜积液。 睾丸鞘膜积液最常见 二、诊断 1.睾丸鞘膜积液:最常见的。透光试验阳性,触不到睾丸; 2.交通性鞘膜积液:站立位时阴囊肿大,卧位时积液流入 腹腔。 3.精索鞘膜积液:透光试验阳性,睾丸可触及; 三、治疗 积液少,症状轻的不需要手术 积液量大,症状明显的我们需要做:鞘膜翻转术 精索静脉曲张好发于左侧。 检查精索静脉曲张的时候取站立位 第十节:肾功能不全(5 星级) 急性肾衰竭(ARF) 一、概念 1) 氮质血症:肾脏产生尿液,可以排出毒素,肾功不全 了,细菌进入血里,形成氮质血症。 2)水肿:肾能调节水平衡,肾功不全导致液体积聚,导致 水肿。 3)代酸:肾可以调节酸碱平衡,肾脏有排酸功能,肾功不 全酸无法排除导致酸中毒。 4)高钾血症:肾功不全排甲障碍,导致高甲。 5)肾性贫血:肾脏分泌 EPO(促红细胞生成素),肾功不全 EPO 少,导致肾性贫血。 6) 肾性骨病:肾脏分泌维生素 D3。D3 少了导致低钙血症。 刺激甲状旁腺,其大量分泌升钙素,从骨头里提钙, 导致肾性骨病。 ARF 可被分为三类:肾前性氮质血症:和血容量有关的就 是肾前性、肾实质肾衰竭和肾后性氮质血症,其中较为 常见的是肾实质中的肾小管坏死。 1.肾前性:和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾 前性,如休克,血容不足、甘露醇; 2.肾后性:泌尿系的梗阻; 3.肾实质性:肾本身的疾病;中毒; 二、急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断 (ATN) 1.两个主要病因是缺血和中毒 导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改 变和心排出量减少。 肾脏毒性制剂的使用: (1)外源性毒物比内源性毒物更常见, ①肾毒性抗微生物药物,如氨基苷类抗生素 ②肾毒性中药 ③造影剂 ④环孢霉素 A ⑤抗肿瘤药物 ⑥生物毒素,如鱼胆。 (2)内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。 2.临床表现 ATN 分为少尿期、多尿期和恢复期,但不一定均出现。 1.少尿期:尿量每天少于 400ML 为少尿,少于 100ML 为 无尿。少尿期最严重的并发症和死亡原因是:高钾血症; 导致心脏骤停,一命呜呼。 高钾血症治疗:首先保护心脏,用葡萄糖酸钙。 断其原菌,纠正酸中毒,用碳酸氢钠。 最后高糖(50%)+胰岛素使钾离子像 细胞内转移。 以上无效用:透析; 少尿期血生化:血磷高、血镁高、血钾高、血钙低!老 师的一个同学叫“高林美”,磷镁都是高的,加上钾也是 高的。其它的都是低的。慢性肾衰也是如此。 (2)多尿期 尿量正常或超过正常 (3)恢复期 肾功能基本恢复正常 三.治疗 主要掌握透析 最好的方法就是透析,适应症如下: ①急性肺水肿。 ②血钾≥6.5mmol/L。 ③血尿素氮≥21.4mmol/L 或血肌酐≥442μmol/L。 ④高分解状态,血肌酐每日升高≥176.8μmol/L 或血尿 素氮每日升高≥8.9mmol/L,血钾每日上升 1mmol/L。 ⑤无尿 2 天或少尿 4 天。 ⑥酸中毒,pH<7.25 或二氧化碳结合力<13mmol/L。 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性 恶化,逐渐出现不可逆的肾功能不全 一、慢性肾脏病概念 慢性肾脏病(CKD)指肾损害或 GFR<60ml/(min·1.73m2) 持续 3 个月以上 二、常见病因 急性肾小球肾炎可以治愈。但是慢性肾小球肾炎不能治 愈,在我国最终导致慢性肾衰。 在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎,其次 是糖尿病肾病、和高血压肾病。 国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病; 三、慢性肾脏病临床分期 分期 肌 酐 清 除 率 (GFR) 血肌酐 临床表现 肾 功 能 不 全代偿期 80 ~ 50ml / min <178μmol /L 除 夜 尿 增 多 外,无任何临 床症状 肾 功 能 不 全 失 代 偿 期 ( 氮 质 血 症期) 50 ~ 25ml / min 178 ~ 442 μmol/L 可有无力、纳 差、轻度贫血 等 肾衰竭期 25 ~ 10ml / 442 ~ 707 出现贫血、水 min μmol/L 电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 等 各 系 统 的 多 种临床表现 尿毒症期 <10ml/min >707μmol /L 有 明 显 的 酸 中毒、贫血及 严 重 的 全 身 各系统症状 四、肾功能恶化的诱因和导致加重的诱因 最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药 物、高血压。 五、各系统临床表现 1.水、电解质酸碱平衡失调 酸碱平衡失调是代谢性酸中毒 2.消化系统:最早出现的症状经常是在消化系统,如食欲 不振、恶心、呕吐等, 一个慢性肾炎的病人,出现消化系统症状,就是提示你 进入了慢性肾衰了 一一对应(题眼):慢性肾小球肾炎+消化系统疾病=慢 性肾衰 3.心血管系统:慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾 病。 急性肾衰最常见的死亡原因高血钾。 4.血液系统:慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血。称为肾 性贫血。 多为正常细胞正色素性贫血,引起贫血的主要原因是 分泌促红细胞生成素(EPO)减少所致。首选的治疗方 法是补充 EPO; 5.神经、肌肉系统:可出现尿毒症性脑病,可有嗜睡、抽 搐、昏迷,记住有两个典型的感觉障碍表现:不宁腿综 合症,手套祙套样感觉障碍。 6.肾性骨营养不良:又称肾性骨病,引起它的最主要原因 是:继发性甲状旁腺功能亢进! 六、非透析疗法的原则和内容 1.营养治疗:给于优质低蛋白饮食,还可以补充维生素 D3 2.维持水、电解质平衡,纠正酸中毒: 当血钾>5.5mmol /L 时,可用聚磺苯乙烯(降钾树脂)口服,也可以利尿 排钾。 3.控制高血压:首选 ACEI。 七、透析指征 毒血钾留酸+血尿素氮大于 28.6mmol/L,血肌酐大于 707μmol/L
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