体外枸橼酸抗凝在不同血液净化方式中的应用效果及其安全性分析

· 308· }缶床内科杂志2004年 5月第 21卷第 5期 J Clin Intem M ay至Q ． 体外枸橼酸抗凝在不同血液净化方式中 的应用效果及其安全性分析 刘慎微 付晓 黄毅 [中图分类号]R459．5 [文献标识码】A [文章编号]1001-9057(2004)05-0308-03 [摘要] 目的 观察体外枸橼酸抗凝技术在不同血液净化方式中的应用效果及其安全性。 方法 46例伴有出血倾向患者行血液净化治疗，采用枸橼酸体外抗凝共 86例次，根据病情需要分 别行血液透析(HD)、透析滤过(HDF)及连续性静脉至静脉血液滤过(CVVH)。监测治疗中活化凝 血时间(ACT)、血清离子钙、血钠、二氧化碳结合力的变化、体外循环部分的抗凝效果和有无出血加 重的情况。结果 所有患者治疗中体外循环的ACT较治疗前 ACT显著延长，治疗后 ACT较治疗 前ACT无显著变化。HD方式的透析器平均复用5．86次，HDF方式的透析器平均复用 5．6次。 CVVH连续8小时无凝血情况。无l例出血加重，无枸橼酸引起的高钠及代谢性酸中毒。结论 枸橼酸体外抗凝在 HD、HDF和CVVH三种血液净化方式中有良好的体外抗凝效果，不加重患者的 出血倾向，无高钠及碱中毒。为当前高危出血患者最佳抗凝方式。 [关键词】 出血； 血液净化； 抗凝； 枸橼酸 Effect and safety of extracorporeal citrate anticoagulation protocol in variOUS methods of blood purification uU Shenwei，FU Xiao．HUANG Yi．Ton圈iHospital。Ton~i Medical College，Huazhong U- niversity of Science and Technology． an 43oo30．China l Abstract I Objectives To observe the effect and safety of extracorporeal citrate anticoagulation protocol in various methods of blood purification．Methods Forty．six patients at high risk of bleeding were involved in outr study．Extracorpomal citrate anticoagulation was performed in these patients for 86 times，who received hemodialysis(HD)，hemodiafiltration(HDF)or continuous venovenous hemofiltration (CVVH)due to tIle severity of the illnesses．Activated clotting time(ACT)，serunl ionized calcium and sodium ，and carbon dioxide combining power were monitored during the treatments．We alSO evaluated tIle anticoagulation effect in the extracorporeal circuit an d tIle risk of bleeding，Results 0f all the patients ． tIlere were obviOtIS prolongations of ACT during blood purification．but ACT were no obvious di ．erences be． tween pretreatment an d posttreatment．The mean times of dialyzers r~use for HD was 5．86．and tIlat for HDF was 5．6．As for CVVH．no clotting episod es occurred．There was no increasing risk of bleeding for all patients．Conclusion Extracorporeal citrate anticoagulation is effective in HD，HDF and CVVH。and it does not increase the risk of bleeding．hypematremia and alkalosis．So it iS an optimum technique of an tico- agulation in patients at high risk of bleeding． [Key words] Blood； Blood purification； Anticoagulation； Citrate 全身抗凝是维持血液净化治疗的基本条件之一， 对高危出血患者使用常规肝素及低分子肝素会加重出 血倾向。我们对46例有高危出血倾向的患者行体外 枸橼酸抗凝 86例次，探讨其在不同血液净化方式中的 应用效果及其安全性。 对象与方法 1．对象：我院于2002年8月 一2003年 3月对各种 原因所致的急、慢性肾衰竭伴有出血和出血倾向的46 例患者行体外枸橼酸抗凝血液净化治疗共 86例次，其 中男性23例，女性23例，年龄 19—85岁。用枸橼酸 抗凝治疗的原因，见 1。所有患者的血管通路包括 作者单位：430030武汉 ，华中科技大学同济医学院同济医院 · 论 著 · 动静脉内瘘、Il缶时性深静脉导管或长期静脉留置导管。 表1 46例患者局部枸橼酸抗凝治疗的原因 注： 指常规肝素用量空纤凝血，加大剂量效果仍不佳 2．方法 (1)将46例患者根据病情需要分为透析组(HD 组)、透析滤过组(HDF组)和连续性静静脉血液滤过 组(CVVH组)3组。HD组 32例，共 57例次，平均透 析时间4．19小时。枸橼酸(1．6 mmo／L)用输液泵从 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床内科杂志2004年 5月第 2l卷第 5期 J Clin Intern Ned，May2004．，Vo—l 21，No．5 血路动脉端输入。速度为40 mmot／h。HDF组5例 ，共 1O例次，平均透析时间4．35小时。枸橼酸钠(1．6 mmol／L)同样用输液泵从血路动脉端输人，速度为4O ～ 48 mmot／h，改良 PORT (Ca“2．18 mmoL／L、 Mgn 0 ． 65 rnmot／L、HCO~34．8 mmoL／L、Na 142．5 mmot／L、Glucose 64．7 mmoL／L、K 3．73 mmoL／L CI 115．7 mmol／L)置换液的补充速度为2．1～2．6 L／h，其 中4次为前稀释，6次为后稀释。CVVH组 13例，共 19 例次。治疗时间6～8小时／次，含枸橼酸钠6．7 mmol／ L的无钙无镁置换液，用前稀释的方式以 3～5．5 L／h (平均4．1±0．6)的速度输人，其中枸橼酸输入速度为 26．8 mmot／h，氯化钙或葡萄糖酸钙从外周静脉以5．5 mmot／h的速度输人。同时外周补充硫酸镁2．4 mmoL／ h。所有病例治疗过程中监测活化凝血时间(ACT)、游 离钙及体外循环凝血情况，适当调整枸橼酸速度。 (2)观察指标：所有患者治疗前测活化凝血时间 (ACT)，治疗中 HD、HDF组测体外循环及治疗后的 ACT，CW H组测动静脉端 ACT，并测所有患者治疗前 后血清游离钙和电解质，同时观察体外循环凝血情况， 患者有无出血加重及不良反应。 3 统计学处理：所有数据以均数 ±差(元±s) 表示，统计学分析采用 t检验。 结 果 1．三组患者枸橼酸抗凝治疗前后活化凝血时间的 变化，见表 2。HD组共做透析 57例次，透析器平均复 用5．8次，体外循环的 ACT较治疗前平均延长 46％ (P<0．01)，静脉回血端 ACT与治疗前比较无明显差 异。HDF组共做透析 l0例次，透析器平均复用 5．1 次，体 外 循 环 的 ACT较 治 疗 前 平 均 延 长 39％ (P<0．01)，静脉回血端 ACT较治疗前缩短 15秒(P <0．05)。CVVH组共做透析 19例次，体外循环 ACT 较治疗前延长75％(P<0．01)，治疗后 ACT与治疗前 比较无显著性差异。 2．三组患者枸橼酸抗凝治疗前后血清游离钙的变 化，见表 3。HD、HDF体外循环的游离钙较治疗前略 有降低 ，治疗后与治疗前 比较差异无显著性。CVVH 体外循环的血清游离钙较治疗前明显降低，治疗前后 比较差异无显著性。 3．血钠、碳酸氢根、血清枸橼酸浓度：在经枸橼酸 抗凝行 HD、HDF后血钠水平在正常范围内有轻度升 高，但无显著性差异，无高血钠并发症发生 ；行 CVVH 后血钠无升高。CH03在 HD、HDF后升高，CVVH后 无改变。血清枸橼酸浓度及清除率见表 5。 · 309· 表2 三组患者枸橼酸抗凝治疗前后活化凝血时间的变化 (s，i±s) 注：与治疗前比较，‘P<0．05，一 P<0．0l 表3 三组患者枸橼酸抗凝治疗前后血清游离钙的变化 (mmol／L，身±s) 组别 治疗前 体外循环血液 静脉回血端血液 透析治疗 HD组 1．15±0．11 0．45±0．11 0．87±0．07 1．10±0．13 HDF组 1．10±0．08 0．64±0．02‘ 0．97±0．07‘ 1．12±0．09 CVVH组 1．09±0．16 0．67±0．64 ‘ 0．98±0．09 注：与治疗前比较，‘P<0．05，一 P<0．0l 表4 三组患者枸橼酸抗凝治疗前后碳酸氢根和血钠的变化 (mmol／L，身±s) 注：与治疗前比较， P<0．0l 表5 三组患者枸橼酸抗凝治疗前后血清枸橼酸浓度 及清除率比较( ±s) 4．出血倾向及不良反应：本组枸橼酸抗凝病例中 元 1例患者出现出血并发症。治疗过程中，4／46例患 者因输液泵操作不当导致一过性低钙症状(出现轻微 的唇周发麻)，调整泵速，静脉推注 10％葡萄糖酸钙 1O ml后症状消失。1／46例患者治疗前游离钙水平过低， 补充葡萄糖酸钙，调整枸橼酸速度，在治疗中游离钙水 平逐步上升至正常。 讨 论 Evenepoel在 2002年进行 了较大枸橼酸抗 凝一HD的研究，认为枸橼酸用于血液透析抗凝是一种 非常理想的方法 。枸橼酸根通过络合透析器或滤 器血液中的钙离子生成枸橼酸钙，使离子钙减少，阻止 凝血酶元转化为凝血酶，从而抑制凝血过程达到抗凝 目的，同时含钙的透析液补充体内的离子钙。枸橼酸 通过透析器后可被清除。因此，既达到抗凝的目的又 不会造成体内低钙。即便枸橼酸根有少量进入体内， 通过肝脏内三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根而不 会有遗留的效应 。本研究认为枸橼酸抗凝在HD和 维普资讯 http://www.cqvip.com · 310· 临床内科杂志2004年5月第21卷第5期 J Clin Intern Med，May 2004，Y0l! N0． HDF中的应用关键，在于掌握体 内、体外枸橼酸的浓 度及血流量。文献报道体外血枸橼酸钠浓度在 2．5～ 5．5 mmol／L即可达充分抗凝效果 J，体内血枸橼酸浓 度 <1．44 mmol／L是安全的 ’ ，本组 HD和 HDF患者 体外血枸橼酸钠浓度平均为 2．05 mmol／L，通过 ACT 监测抗凝效果满意。体内血枸橼酸浓度在安全范围内 (分别为0．94±0．44、1．03 4-0．09)。本研究还发现血 流量在250 ml／h时，抗凝效果好，如血流量 <150 ml／ min抗凝效果欠佳，提示枸橼酸抗凝时仍要保证一定 的血流量。而枸橼酸通过透析器的清除率则与透析器 的膜材料、面积和血流量有关。 本组出现低钙症状4例，为在短时间内枸橼酸输 入过快所至。减慢或停止枸橼酸输入，同时补 10％葡 萄糖酸钙后症状迅速缓解。HDF时枸橼酸输入速度 较 HD略快，应根据监测情况加以调整。 CRRT在抢救危重病例中的作用越来越受到重 视，但有关 CVVH时枸橼酸抗凝的报道较少。由于置 换液输入速度的不同，使枸橼酸进人体内的浓度不易 掌握。国外报道的置换量较低 (1～2 I／h) 难以达 到 目前的高容量的血滤要求。根据国情，我国 13间连 续性肾脏替代治疗更普遍。因此，我们在国内季大玺 的 上做了适当的调整。血流量不低于 250 ml／ min、枸橼酸以 26．8 mmol／h、置换液以3．5～5．5 L／h 的速度用前稀释的方法，能达到良好的抗凝效果。 参 考 文 献 [1]Evenepoel P，Maes B，Vanwalleghem J，et a1．Regional citrate anticoagu· lation for hemodialysis using a conventional calcium·containing dialy· sate．Am J Kidney Dis。2002，39(3)：315_323． [2]Flanigan MJ。Pillsbury L，Sadewasser G。et a1．Regional hemmodialysis antieoagulation：hypertonie tri—sod iumm citrate or antieoagulante dex— tros~一A．Am J Kidney Dis。1996。27(4)：519-524． [3]Pinniek RV，Wiegmann TD，Dioderieh DA．Regional citrate antieoagula· tion for Hemodialysis in the patient at hish risk for bleeding．N Ensl Jmed，1983，308(2)：257-261． [4]Jannsen MJFM，Huijgens PC，Bouman AA，et a1．Citrate versus heparin antieoagulation in chronic hemodialysis patients．Nephrol Didl Trans- plant，1993，8(11)：1228．1233． [5]Hofmann RM，Maloney e，ward DM，el a1．A novel method for regional citrate antieoagulation in continuous venovenous hemofiltration(CV· VHF)．Ren Fail。2002，24(3)：325-335． [6]季大玺，龚德华。谢红浪。等．枸橼酸抗凝在静脉一静脉血液滤过中 的应用．肾脏病与透析移植杂志，2002，l1(2)：101—105． (收稿 13期 ：2003—11-02) (本文编辑：杨泽平) BorrmannIV型胃癌一例 赖晓嵘 郭文 姜泊 [中图分类号]R735．2 [文献标识码]D [文章编号]1001-~57【2004)05-0310-01 [关键词] 胃肿瘤 患者，男性，63岁。因反复上腹痛1年，加重伴呕吐2个月 于2003年 3月入院。患者近 1年反复出现上腹痛。入院前 2 月腹痛加重，呈阵发性钝痛，伴恶心呕吐，呕吐后腹痛减轻，2天 前我院做胃镜检查提示胃体慢性轻度萎缩性胃炎，对症处理后 症状缓解出院。出院后患者时有反酸，腹胀。发病以来患者纳 差，体重减轻约 10 。 入院查体：慢性病容，浅表淋巴结不大，心肺未见异常，腹 平软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛，未闻及振水音，全腹未扪 及包块，移动性浊音(一)，肠鸣音正常。予制酸等治疗患者腹 痛减轻，但进食后腹痛呕吐再发。4月4日行超声内镜检查：内 镜下见胃体多个结节状隆起和浅溃疡，胃角变形，粘膜充血水 肿，胃壁僵硬。超声下见胃体和胃窦上部大半周管壁明显增 厚，以粘膜下层和固有肌层增厚为主，约 1．3—1．9 cm。探察区 域管壁外未见肿大淋巴结图象，但见微量腹水液性暗区。在胃 体病灶处打洞活检10块，病理仍为慢性轻度萎缩性胃炎。4月 11日行剖腹探查，见胃体小弯侧有一大小约 3 cm癌肿浸犯浆 作者单位：510515广州，第一军医大学南方医院消化内科 · 短篇 报道 · 膜层，远端约4／5胃体僵硬，全胃呈皮革样，幽门口周围可见肿 大淋巴结，做冰冻切片可见瘤细胞浸润，部分呈印戒样，故做胃 癌根治术、食管 一空肠袢式吻合术。术后诊断：BorrmannIV型胃 癌晚期伴幽门梗阻。 讨 论 BorrmannIV型胃癌病程短，发展快，癌灶浸润范围广泛，淋 巴结转移早。由于其组织学类型多为分化不良型，预后较其它 类型胃癌差。诊断BorrmannIV型胃癌应注意：1．因为肿瘤细胞 向粘膜下生长，应对可疑病例做多块打洞活检以提高阳性检出 率；2．超声下 BorrmannIV型胃癌表现为病灶处管壁全层增厚， 并以粘膜下层和固有肌层增厚为主，层次结构多紊乱不清。还 可发现淋巴结肿大、腹水等管壁外征象；3．尽早手术探查：对老 年患者近期纳差、消瘦明显，治疗效果不佳，且有慢性萎缩性胃 炎等明确的癌前病变，拟诊BorrmannIV型胃癌者应早期剖腹探 查，以明确诊断。 (收稿日期：2003-08-06) (本文编辑：杨泽平) 维普资讯 http://www.cqvip.com