B受体阻滞剂基础问答

一 一. β受体阻滞剂基础问解答 　　 1.β受体阻滞剂治疗心衰有哪些有利作用？ 　　答：1.防止,延缓和逆转心肌重塑：临床试验表明,长期应用β受体阻滞剂4-12月后能降低心室肌重量,容量,改善心室形状 　　2.抗心律失常作用：β受体阻滞剂能降低心衰病人的猝死率。 3.抗心肌缺血作用：β受体阻滞剂早已列为冠心病二级防御的药物。 　　 2.β受体阻滞剂是否可以用于COPD病人？ 　　答：非选择性β受体阻滞剂同时阻断β1和β2受体,容易引起支气管痉挛；选择性的β受体阻滞剂则主要阻断β1受体,对支气管副作用极少。 因此选择性β受体阻滞剂,如倍他乐克可以用于治疗COPD病人,但哮喘病人禁用β受体阻滞剂。 　　 3.糖尿病和COPD病人合并心衰时应选择何种β受体阻滞剂治疗？ 　　答：在某些患者中，β2受体被阻滞时可能会引起或加重支气管痉挛、低血糖反应（主要发生在胰岛素治疗的糖尿病患者中）和下肢疲乏等副作用。这些患者往往是吸烟者，有慢性阻塞性肺病（COPD）。对于有COPD的患者，应该使用选择性好的倍他乐克。 　　 4.治疗心衰时，使用β受体阻滞剂的要点？ 　　答：所有慢性充血性心衰，NYHAⅡ、Ⅲ级患者，LVEF＜35-40%，病情稳定者。均为需应用β受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受 　　应告知病人： 　　1.症状改善常在治疗2-3月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展； 　　2.副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 　　β受体阻滞剂不能应用于：“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 　　NYHAⅣ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用β受体阻滞剂、地高辛亦可用。 　　　 5.β受体阻滞剂治疗心衰的起始剂量和靶剂量？ 　　答： 　　品名 起始剂量（mg/天） 靶剂量（mg/天） 比索洛尔 2.5 10 倍他乐克平片 25 200 卡维地洛 6.25 50 　　　 6.β受体阻滞剂与其他抗心律失常药物相比有何特点？ 　　答：CAST研究提示Ⅰ类抗心律失常药物虽能减少早搏，却增加死亡。但回顾在基线时使用与否β受体阻滞剂的情况显示，β受体阻滞剂组 30天、1年、2年心律失常死亡/非致死性心脏骤停和总死亡率均显著降低。因此β受体阻滞剂能二级预防并有抗促心律失常作用。 二.倍他乐克用药问题解答 　　 1.冠状动脉介入治疗（PCI）后可否使用倍他乐克？ 　　答：尚无专门的研究来强调PCI后使用倍他乐克的问题。但是如果患者是因为不稳定心绞痛或急性心肌梗死而接受PCI，相信长期倍他乐克治疗是最有好处的。 　　 2.倍他乐克可作为心绞痛的一线药物吗？ 　　答：2002年10月修订的ACC/AHA治疗稳定性心绞痛的药物指南中指出，若无禁忌症，β受体阻滞剂是首选抗心绞痛药物。 　　 3.倍他乐克可用于哪些心律失常的治疗？ 　　答：房早、室早 　　房颤、房扑 　　室上速 　　多源性房速 　　QT延长综合症 　　洋地黄中毒致心律失常 　　心肌梗死后心脏猝死 　　　 4.中国人对β受体阻滞剂特别敏感，所以病人每天只能用25mg，用到100mg和200mg是不安全的吗？ 　　答：β受体阻滞剂的代谢有个体差异，即使在西方人群中同样剂量可产生20倍的血药浓度差异。但没有大规模的研究说明有种族差异，正在进行CCS-2研究是一项在中国人群中进行的大规模试验。从已知的安全性数据（27000例）来看，86%的病人可以良好的耐受口服200mg的倍他乐克。 　　 5.倍他乐克是否不能用于心血管疾病伴糖尿病的病人？ 　　答：人体内主要是b2受体调节血糖，倍他乐克作用于b1受体，对b2受体作用甚小，故可以用于伴糖尿病的病人，而非选择性的b受体阻滞剂则不能建议使用。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明，选择性b1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。 　　一项多中心队列研究评估了β受体阻滞剂对伴有糖尿病的急性心梗患者的生存率的影响（Kjekshus J, et al. European heart journal.1990;11(1):43-50.），结果显示，未接受β受体阻滞剂治疗的患者在出院后1年内的死亡率为23％，而治疗组仅为10％。多元回归分析显示，β受体阻滞剂使用与否是所有伴糖尿病的急性心梗患者出院后1年心血管死亡率的独立预测因素。 　　MERIT-HF一项亚组研究则分析了倍他乐克缓释片对伴有糖尿病的心衰患者的疗效和安全性(Deedwania PC, et al. American heart journal. 2005;149(1):159-167.)，结果显示：采用倍他乐克缓释片治疗同样能够挽救患者生命和降低因心衰恶化而住院的危险。同时，倍他乐克缓释片治疗合并2型糖尿病的心衰患者也具有良好的耐受性。无论高血糖反应、低血糖反应，以及糖尿病性溃疡，两组的发生率均相似。合并糖尿病的心衰患者的倍他乐克缓释片的平均应用剂量为162mg，而无糖尿病的心衰患者的用药剂量为156mg，进一步说明合并糖尿病的心衰患者应用倍他乐克缓释片同样具有良好的耐受性。 　　 6.倍他乐克不能治疗心血管疾病伴糖尿病或高血脂的病人吗？ 　　答：人体内主要是β2受体调节血糖和血脂代谢,倍他乐克作用于β1受体,对β2受体作用甚小,故可以用于伴糖尿病或高血脂的病人,而非选择性的就不可。UKPDS研究和其他一些大规模的汇总分析已证明,选择性β1受体阻滞剂可为高危病人带来更多的益处。 　　 7.倍他乐克适用于哪些心血管疾病？ 　　答：高血压、心律失常(包括室上性和室性)、心力衰竭、冠心病(包括心肌梗死、心绞痛)、心肌缺血、肥厚性心肌病、偏头痛、二尖瓣脱垂、夹层动脉瘤、洋地黄中毒、QT延长综合征和二尖瓣狭窄等。 　　 8.倍他乐克降低心脏性猝死的原因是什么？ 　　答：倍他乐克是亲脂性的β受体阻滞剂,能透过血脂屏障抑制脑中的β1受体,使迷走神经张力增加,交感神经张力降低,从而降低室颤的发生,减少心脏性猝死。 　　 9.倍他乐克的亲脂性有何意义？ 　　答：亲脂性的β受体阻滞剂极大部分由肝脏代谢而清除,半衰期短,古无肾脏蓄积作用，肾功能不全者也能安全使用。亲脂性决定倍他乐克能透过血脑屏蔽，在脑脊液中含量高，抑制大脑的β1受体，从而减少心脏性猝死。 　 　10.倍他乐克的作用机制和作用特点？ 　　答：倍他乐克选择性好，副作用少，安全可靠；降压作用显著，并降低高血压并发症发生率和死亡率；减少劳累性心绞痛的发作，提高运动耐量；保护心脏，减少心梗发生率，减少再梗死率和心梗后死亡率，并有防止动脉粥样硬化，减少心脏性猝死发生的特点。 　　 11.倍他乐克对心率和血压有何影响？ 　　答：倍他乐克选择性作用于心脏β1受体，首先使心率下降，降低心肌收缩力，减慢心传导速度，从而使心输出量下降，降低血压；另外，倍他乐克扩张血管，减少去甲肾上腺素释放，减少肾素分泌，降低交感刺激，从而降低血压。由于倍他乐克达到最大血药浓度的时间是1-2天，心率降至最低点的时间也是1-2天，血压降至正常的1-2周。只要心率≥55次/分，可继续用药。最大血药浓度与心率呈线性关系，但不呈倍数关系；若停药则心率迅速恢复正常，而血压则缓慢恢复，无血压反跳。 　　 12.倍他乐克与哪些抗高血压药物联合使用？ 　　答：倍他乐克与包括钙离子拮抗剂、利尿剂、α受体阻滞剂在内的多种抗高血压药物联合使用。 　　 13.倍他乐克适合用于哪些合并症的高血压患者？ 　　答：根据JNC-7，β受体阻滞剂是高血压合并心衰、心绞痛、心梗等高危患者的强适应症。 　　 14.为什么倍他乐克治疗心衰要从小剂量慢慢调高，而治疗急性心肌梗死需要大剂量、快速给药？ 　　答：①、治疗慢性心衰时要小剂量开始，然后根据病人情况慢慢上调计量，是为了尽量减少β受体阻滞剂的负性肌力作用给病人带来的不利影响，而在短期内适应后能长期发挥有利的治疗。 　　 ②、对急性心肌梗死病人来说时间就是生命，为了减少心急的耗氧量，防止心肌梗死的面积扩大和室颤的发生，需立即有效的阻滞反感神经系统，衡量轻重缓急后需迅速给与静脉注射并口服大剂量的倍他乐克。 　　 15.急性心肌梗死者伴有Ⅲ度房室传导阻滞、已安装起搏器后能否经静脉给与倍他乐克治疗？ 　　 答：完全可以。除了心率外，倍他乐克还可能对血压和代谢有影响，对代谢的影响无法直接测量。例如，对于已安装起搏器后心率固定的扩张性心肌病患者，倍他乐克是有益的尽管安装的是固定频率的起搏器，心率没有改变，治疗6个月后射血分数明显的增加，表明β受体阻滞剂的效益至少部分是通过其他机制调节的，例如减少肾素和内皮素，以及调整炎症性细胞因子（例如TNFα）。 16.倍他乐克a(美托洛尔)最适合哪些高血压患者？ 　　答：欧洲心脏病学会β受体阻滞剂工作组的共识文件指出，对于既往有心肌梗死、缺血性心脏病、心律失常或心力衰竭、无症状的左室功能不全、糖尿病或冠心病高危的高血压患者，单独或联合使用β受体阻滞剂是首选的治疗方法（I类推荐，证据水平A级）。 　　在英国最新的高血压指南也指出：β受体阻滞剂仍为年轻患者，特别是对ACEI和ARB不耐受或禁忌的患者、怀孕和妊娠的妇女、高交感神经活性、以及合并心绞痛、有心梗史的高血压患者的重要治疗药物。 　　美托洛尔同样也是有效安全的联合治疗药物。在我国，高血压患者的血压控制率非常低，仅为6.1％，而缺血性心脏病是最常见的高血压靶器官损伤形式。高血压患者常常需要2种以上药物联合治疗以有效控制血压，并且能有效降低不良反应的发生。β受体阻滞剂是治疗缺血性心脏病的首选用药，临床证据如HOT研究等也早已经证实美托洛尔为联合降压治疗的重要药物之一。 　　　17. 正在使用倍他乐克的高血压患者可以停药吗？ 　　答：许多正在服用β受体阻滞剂的患者可能患有冠心病或者隐匿性冠心病，因此切不可随意停药。突然停药，特别是由高剂量突然停药可能会导致反跳性心绞痛和引发心肌梗死。 　　英国高血压指南也指出对于正在使用含有β受体阻滞剂的降压药物血压控制良好的患者应考虑到长期的治疗策略，没有绝对换用其他药物的需要。 三.受体阻滞剂相关实验解答 　　　1.ASCOT中证实了抗高血压新药如钙拮抗剂的疗效显著优于老药如b受体阻滞剂吗？ 　　答：事实上，在该项研究中虽然氨氯地平组的大多数二级终点事件、特别是总死亡率较阿替洛尔组显著降低，但两个治疗组的主要终点事件发生率没有显著差异，ASCOT-BPLA试验的结果可视为中性；此试验只是两种治疗的疗效比较，并不是药物与药物之间的比较。 　　两组的血压降低程度不同、某些生化指标也存在差异，这也是造成终点事件差异的原因之一。所比较的药物选择不当，已证实阿替洛尔缺乏心脏保护效益。 　　因此认为β受体阻滞剂治疗高血压是无效、β受体阻滞剂不能作为一线降压药物的观点是不够公正客观的。 　　　2.英国最新高血压指南不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的一线用药的依据是什么？ 　　答：最近一项对不同类别降压药物的临床试验荟萃分析发现，使用β受体阻滞剂治疗的高血压患者同使用其他类药物治疗的高血压患者相比脑卒中发生增加16％。一年前发表的ASCOT研究显示以氨氯地平为基础治疗的高血压患者总体死亡率显著低于以阿替洛尔为基础治疗的患者。尽管荟萃分析以及ASCOT应用的β受体阻滞剂主要为阿替洛尔，但英国高血压指南编写组认为由于排除阿替洛尔后其他β受体阻滞剂的证据少，因此不推荐其作为高血压初始治疗的一线用药。 　　3.阿替洛尔心血管保护作用较差，美托洛尔是否也一样？ 　　答：许多研究均提示，阿替洛尔虽然能够有效降压，但不能减少高血压患者的主要心血管事件。例如MRC老年研究显示，阿替洛尔的降压疗效与利尿剂相似，但主要心血管事件却与安慰剂无差异。尽管如此，许多临床试验如ASCOT、LIFE研究仍然采用阿替洛尔作为对照药物，所得出的结果很难具有说服力。从药理学角度，阿替洛尔属于水溶性β受体阻滞剂，而美托洛尔属于脂溶性β受体阻滞剂，因而能够迅速通过血脑屏障，同时阻断心脏和中枢的β受体，有效降低交感神经系统兴奋性，临床研究业已证实，美托洛尔具有确切的心脏保护作用，对高血压、心梗后、慢性心力衰竭的患者有着显著的降低猝死发生风险的作用。因此，阿替洛尔缺乏心脏保护作用并不能简单归为“类效应”，推及所有的β受体阻滞剂中。 　　4. β受体阻滞剂在冠心病的地位如何? 　　答：β受体阻滞剂是国内外颁布的相关指南推荐的一线用药，例如欧洲和美国的权威学会ESC、ACC及AHA均强力推荐β受体阻滞剂用于冠心病的治疗中，如ACC/AHA稳定性心绞痛指南推荐慢性稳定性心绞痛患者应当联合使用减轻症状、改善缺血和预防心肌梗死和死亡的药物， β受体阻滞剂同时兼有两方面的作用，因此，推荐β受体阻滞剂应当作为无禁忌症的心绞痛患者的初始治疗用药，而无论其是否伴有心 梗史。通常应当将β受体阻滞剂剂量调整至静息心率55-60次/分以达到充分的疗效。在不稳定性心绞痛和非ST段抬高心梗指南则指出：应当用于所有无禁忌症的患者的长期治疗。对于ST段抬高急性心梗，ACC/AHA以及ESC均推荐所有无禁忌症患者均应当口服β受体阻滞剂 ，并且应当是长期（无限期）使用以改善患者的长期预后。 　　中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会在循证证据和参照国外指南的基础上公布了最新慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指 南和不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊治指南，两篇指南进一步确认了β受体阻滞剂在冠心病长期治疗中的重要价值。例如指南推 荐心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者应当使用β受体阻滞剂以改善长期预后，并且应当使用β受体阻滞剂以减轻症状，改善心肌缺血，使用剂量应当增加至最大耐受剂量，通常目标心率为55-60次/分。对于不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者，院内急性期，如果 没有禁忌症应当早期开始使用β受体阻滞剂，高危及进行性静息性疼痛的患者，先静脉使用，然后改为口服。中低危患者可以口服β受体阻 滞剂。在出院后如果无禁忌症也必须使用β受体阻滞剂治疗。 　　　5.MERIT-HF研究目的如何？ 　　答：MERIT-HF即倍他乐克治疗心衰的随机干预临床试验，研究在治疗基础上，加用倍他乐克对低射血分数和症状性心衰患者的影响，并确定倍他乐克是否能降低总死亡率及死亡率和住院率的复合终点。 　　6.MERIT-HF研究中患者对剂量的耐受性如何？ 　　答：目标剂量是200mg/天，患者服用的平均剂量是159mg/天，大部分心衰病人能很好的耐受该剂量。 1.下壁心肌缺血的冠心病患者，心率较快，能用倍他乐克吗？肺部感染合并心衰，肺部可听到哮鸣音，能用倍他乐克吗？单纯心衰患者，肺部能听到哮鸣音，能用倍他乐克吗？ [张嫩英] 09/5/13 黄峻教授： 1.冠心病是应用β受体阻滞很好的适应证，特别对于稳定性冠心病患者，β受体阻滞是治疗的基石，可以使用。 2.首先需要控制肺部感染，如果哮鸣音是肺部感染引起的，倍他乐克不适合禁忌，如果有支气管哮喘，就应该慎重。 3.首先要看哮鸣音是什么原因引起的，是由支气管哮喘或者哮喘正在发作引起的，还是由心功能不好引起的？这就需要仔细询问患者的病史，如果没有支气管哮喘仅仅是因为心功能不好引起的可以用倍他乐克，支气管哮喘正在发作就不能应用，有支气管哮喘病史需要慎重。 2.β受体阻滞剂能用于急性心肌梗死合并心力衰竭吗？ [韩双林] 09/5/12 黄峻教授： 假如有急性的心力衰竭的情况下不可用，急性心肌梗死的患者是可以用的，但是在合并急性心力衰竭的情况下不可用，急性心肌梗死引起的心力衰竭也不可以用，急性心衰是β受体阻滞剂的一个禁忌证。 3. 应用中卡维地洛和美托洛尔有何区别？该如何选择？ [朱小琴] 09/5/5 黄峻教授： 原则上没有大的差别，西方国家用卡位地络多一些，国内用美托洛尔比较普遍，两者之间细微的差别是卡维地洛有一点扩张血管和心率下降的作用，总体疗效是一样的。 4.使用的慢性心衰患者，心衰急性加重时倍他乐克如何调整？ [田凤轩] 09/5/5 黄峻教授： 如果不是倍他乐克引起的心衰急性加重则不需要减药或停药，如果是和倍他乐克有关的则需减药或停药。判断是否由倍他乐克引起的心衰急性加重，主要看是否在用药加量时发生，同时排除其他引起急性心衰的原因，如有没有发热，有没有心律失常，有没有服用一些抑制心肌收缩和增高血压的药物，以及抗凝的药物，患者有无失水过多，如果有这些情况的话，那么和倍他乐克就没有关系，所以不必减药或停药，如果其他原因都不存在，倍他乐克增加的情况下出现急性心衰可以减量观察，病情稳定后再调整剂量。 5.倍他乐克的使用在不同人群剂量和敏感性差别应如何掌握？ [杨春] 09/5/1 黄峻教授： 给心衰患者使用，要从小剂量开始，很缓慢的来递增，使患者达到一个能接受的量，那么评价标准是清晨患者醒来后未起床时的心率，应不低于55次/分，低于55次/分，是不适合的，如超过60次/分，还可以继续加量，尽管人群不同，但这个标准是一样的。 6.在急性心梗早期使用起始剂量多少维持剂量多少？ [马明峰] 09/5/1 黄峻教授： 看是否有无心衰，如有心衰是不能够使用的，无心衰的情况下是可以用的，特别是心率快的情况下，可以使用，它的起始剂量是它的目标剂量的四分之一，比如目标计量是100mg，那么起始剂量为25mg，通过2到3次从起始剂量调整到目标剂量。 7.β受体阻滞剂用于慢性心力衰竭，能明显改善患者预后。但是对于急性心衰，临床上很少用，具体是为什么？ [邹佳妮] 09/4/28 黄峻教授： β受体阻滞剂能明显的改善慢性心衰的预后，但急性心衰是禁忌使用的，慢性心衰急性加重的患者，不要加用β受体阻滞剂，等病情稳定后再使用。 8.临床上患者有冠心病、心衰但心电图上QRS时间较长或有左和右束支阻滞，在应用B受体阻滞时感受到困惑，是否可以应用？如何应用？ [梁留峰] 09/4/24 黄峻教授： 冠心病可以使用β受体阻滞剂，有慢性心衰也是可以使用的，β受体阻滞剂对心脏传导系统的影响主要是房室交界区以上，对室内传导的影响很小，原则上不是禁忌证，但使用的时候要慎用，因为有室内传导阻滞的患者不能排除它有隐匿性的窦房结或房室结方面的病变，这个时候要很慎重，起始量要小，增加速度要慢。 1. β受体阻滞剂在治疗高血压中的地位？[刘雪松] 09/5/2 李勇教授： 相比30多年前, 特别在钙拮抗剂、酶抑制剂、ARB等药物出现后，β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位有所下降，但并不代表它就不能用来治疗高血压。在某些情况尤其是在出现合并症的情况下，β受体阻滞剂对于很多患者还是不可或缺的。例如高血压合并糖尿病代谢综合征的时候，我们用不用β受体阻滞剂？实际上,我们在对一些高危患者出现合并症时做回顾性分析,常常要求血压降得更低，这时进行联合治疗使用和没有使用β受体阻滞剂对长期的心血管事件的保护作用是不一样的。因此，我认为联合治疗时β受体阻滞剂的地位并没有降低！我们不能像英国指南那样将β受体阻滞剂放在第四线，它至少能用在第二线，选择ARB时也可以联合β受体阻滞剂一起使用，这样就能够得到更好地对心脏进行保护。关于机制方面的研究显示，高血压合并代谢综合征或者糖尿病时交感张力是显著增加的，只靠其他方式去降压，交感神经没有顾及到，它的保护性达不到最好。 2.β 对于一例急性心肌梗死病人，心率不快（60bpm）、血压偏低（110/65mmHg），β受体阻滞剂和ACEI的应用应如何操作？ [刘鹏] 09/5/16 李勇教授： 对于急性心肌梗死病人，在急性期的时候，病人心跳不快，血压又偏低，首先需要考虑心脏本身病变的严重程度。通常情况下血压低于110收缩压时，心率应该是反射性加快的。这样才能保证心排血量，如果在这样情况下心跳也不快，我们应该考虑，有没有单纯的冠心病如冠状动脉回旋支或多支血管的病变，或者有没有右心梗塞合并型的情况，是一个很复杂很严重的心脏病。如果已经过了急性期，不只是从抢救心肌梗死这个角度，应该考虑维持ACEI的使用。它的血压是110/65，可以使用ACEI。可是60次心跳的时候，如果使用ACEI顾虑会很多。在此情况生先考虑ACEI，再考虑β受体阻滞剂。这样对血压的影响会从100降到95，这时心跳不会进一步的减慢。而直接用β受体阻滞剂，心率到50次左右，血压也达到100左右，病人会感觉很不舒服。由于心跳减慢，脉搏量稍微增加一些，病人心悸的感觉很严重，不容易应用于治疗。从这个角度来说，用ACEI小剂量或半剂量开始的时候更好一些。在急性心梗急性期的时候这两种药都不用，一般需要要在监护室观察三天到一个星期。一些数字表明如果血压低于110mmHg的情况下，β受体阻滞剂应用量过大会出现心源性休克，甚至导致死亡。 β受体阻滞剂的一个禁忌证。 3. β受体阻滞剂在稳定性冠心病改善心绞痛症状不如硝酸酯类？扩张型心肌病，左室7.0，速尿每日60mg血压100/60mmHg，能加用ACEI或β受体阻滞剂？ [刘如泉] 09/5/2 李勇教授： （1）在稳定性冠心病改善心绞痛症状下，β受体阻滞剂要比硝酸酯类好。对于心跳慢的病人，硝酸酯类效果更好。对于绝大多数心绞痛患者来说使用β受体阻滞剂比用硝酸酯类效果更好一些，至少是等同的。 （2）心室腔比较大，速尿用到了60mg，这时候要用地高辛强心药，增加心脏的收缩力，使心排血量增加，左心室舒张末的容积减少，心肌耗氧也就会减少，做功的效率就大大提高，血压随之升高，血压升高以后就有空间用β受体阻滞剂或ACEI。若心率在80-100之间优先考虑β受体阻滞剂。若这个时候心率变慢，ACEI的优势就凸显出来了。这个病例的心室腔大，用β受体阻滞剂或ACEI都是有益的。对于这类扩张心壁心肌病，除了速尿以外，还要用地高辛之类的药物纠正。若不用地高辛而仅仅减轻负荷，心室腔大恢复不了正常。 4.β受体阻滞剂对糖尿病的影响如何？心脏病合并糖尿病该如何应用β阻滞剂？ [徐桂华] 09/4/27 李勇教授： β受体阻滞剂对糖尿病肯定是有影响的，尤其在使用较大剂量的时候。β受体阻滞剂用到200-400mg，卡维地络用到100mg，比索络尔用到10mg以下的时候肯定是有影响的。在半年以内血糖水平和糖耐量都会有所增加。若单纯的糖尿病没有合并高血压或冠心病的情况下，使用β受体阻滞剂是非常不适合的。若在糖尿病合并冠心病的情况下，β受体阻滞剂的好处是非常显著的，超过了糖代谢紊乱所带来的危害。心脏病合并糖尿病的时候β受体阻滞剂效果是很肯定的，必须要用！用β1受体阻滞剂比较多，比如倍他乐克、比索络尔，在国外还有一个耐迪洛尔都很好。卡维地络用的剂量要稍微小一点，而且主张使用心得安。 . β受体阻滞剂在ACS的用法是从小量开始逐渐增加，还是尽快达到靶剂量？[麦美琪] 09/6/8 杨跃进教授： 首先要看患者冠心病的临床表现是缺血还是心梗，缺血要看稳定不稳定，一定要把缺血和心梗分开，缺血分稳定和不稳定，稳定的缺血一般尽量达到靶剂量。尤其是不稳定的患者，如果一旦反复缺血的话，会形成心梗，心梗和不明心绞痛一定要尽快控制缺血的发作，否则患者很快就会进入心源性休克。所以缺血发作的时候，必须尽快达到靶剂量，尤其病情稳定的的情况下，更应该尽快达到靶剂量。 第二，还必须考虑患者心功能的问题。如果血压心功能都好可以一下子达到靶剂量，如果血压偏低心功能不好要从小剂量开始。心梗绝对不能一下子达到靶剂量，必须从小剂量开始。心肌梗死早期一定不能一下就达到靶剂量，心肌梗死早期是很娇嫩脆弱的，就像老鹰一样，老鹰那么厉害，那刚孵出来的小鹰也是很脆弱，谁都可以欺负它，一叼就走。所以这时一定要小剂量开始。 2. 急性下壁心肌梗死易并发房室传导阻制，β受体阻滞治是否诱发或加重并发症发生？倍他乐克该怎样应用？谢谢！ [蔡战友] 09/6/6 杨跃进教授： β受体阻滞剂在非灌注不做支架的年代总认为它能够加重房室传导阻滞的发生，这是可以的。现在是再灌注治疗阶段，凡是做完溶栓或是成功再灌注以后就不存在这种问题了。当然我们也不主张β受体阻滞在急性下壁心肌梗死早期用大剂量，都是从小剂量开始，就像刚刚提到的心梗都是从小剂量开始，即使没有房室传导阻滞负重，降血压、低血压状态的负重还是很可怕的，千万不要一下子用大剂量。 至于那些没有再灌注，没有溶栓，也没PTC，也没有治溶的征象，那么在3-7天内肯定会发生房室传导阻滞，这个时候也可以用小剂量。如果患者该发生房室传导阻滞还是会发生房室传导阻滞，那么小的剂量，对心肌有保护，不一定会加重房室传导阻滞。另外看起来是加重房室传导阻滞，其实可以减少房室扑动，这个比较有根据，但量肯定会少一些，适可而止。 3.急性心肌梗死患者给予静脉推注倍他乐克10mg，再给予50mg q6h 口服 ，24h后心率仍在70-80次/分，请问此时倍他乐克已达靶剂量，能否再加量？ [韩继良] 09/6/5 杨跃进教授： 不要再加了，β受体阻滞剂2-3个5mg推完了以后再给50mg q6h 口服就可以了。首先我们一定要了解为什么心肌梗死，为什么心肌都梗死了，心脏功又不好了，还用那么大剂量的倍他乐克？主要是由于当时的交感神经激活，肾上腺素、儿茶酚胺非常高，儿茶酚胺高对心肌是有害的，所以依据这个原因来治疗。现在这个方案是在再灌注治疗以前的年代证明它能够缩少梗死面积、改善预后。我们很多实验也证明他能够缩小梗死面积，改善预后。但是在现在这个再灌注年代是否需要这么做还没有证据。 第二个，在我看来不需要再加量，像这个病人，不知道有没有做支架，在做支架之前毫无必要这么做，赶快上手术台是最重要的，在做支架以后也不必担心，推完了以后就可以，心跳80次一下子减到60次是不可能的。我们不要说心梗，就像一个重症的感冒，吃服汤药下去，第二天就可以爬起来了也是不可能的，它有一个恢复过程。缺血对它就是一种打击，这种打击对全身的交感神经、全身的血管调节都有严重的影响。最经典的例子就是我们在台上做PTC，经常会碰到血管闭了，某个血管闭的，闭的实际上很小，但它照样血压会降低，心跳会慢。这个时候的创伤虽然很小，但对整体的影响很大，机体加紧调整，有的时候还会引起血压降低。我认为遇到这种情况就不要再加量。心跳迟早会下来的，等到恢复以后再说。第二，一定要看是不是心脏功能差了，有没有心衰的情况？如果没有心衰的情况，就没必要这么做了，就这么看着就行了。心肌梗死最最重要的一点监测，急救。如果病人好的，稳稳当当的就让他睡觉。那样就没必要把它压下来，压下来就太危险了。 4.在冠心病心绞痛治疗中倍他乐克可以和恬尔心合用吗？[韩金霞] 09/6/4 杨跃进教授： 当然可以，在历史上教科书上这两个是不能合用的，事实上在重症的心绞痛反复发作的时候非用不可。这两个功能不一样，倍他乐克是减轻劳力性心绞痛，通过减少心率，降低收缩率，减少心肌耗氧量来心绞痛。而恬尔心是预防冠脉痉挛，通过扩张冠状动脉，预防痉挛，增加供血或不减少供血来完成。所以两个完全可以合用。 是应该注意，它们唯一的副作用就是量太大时房室传导阻滞心跳过慢。那怎么办呢？要看是以什么为主，如果是以劳力心绞痛反复发作缺血，劳力萎缩一动就疼得，倍他乐克要用足量，然后用小剂量或半量的恬尔心。如过说以自发或痉挛为主要重用恬尔心，倍他乐克辅助。另外还要看心脏功能，如果心脏功能好的话就更应该是这样。如果心脏功能不好的话，也要小心。不管怎样心脏功能不好也得用，不用出血很快就会死亡，整个心脏功能就更恶化会出现心源性性休克了。不管白猫黑猫，只要能把缺血止住就是好猫。 5.正在应用β受体阻滞剂治疗的冠心病患者突然发作急性左心功能不全，是否应该暂时停用β受体阻滞剂？ [郑锦英] 09/6/3 杨跃进教授： 当然可以，但要注意一个问题，要看患者用了β受体阻滞剂，看心衰是什么原因造成的。我的理解是，给患者用了β受体阻滞剂，但他又心衰了，要看他为什么心衰？是缺血诱发的，还是喝水太多了，液体补注太多了？如果液体补注太多了，赶快利尿，β受体阻滞剂用不着停，或者临时停，千万不要彻底停，如果彻底停反回来就更加不得了。如果缺血引起的，就要查缺血什么原因。是因为β受体阻滞剂用量不够，还是由于血管痉挛引起的？这要根据具体情况具体定，如果是β受体阻滞剂用量不够就得加倍用。如果加倍的用，一定要先利尿、扩血管，然后把血压维持好。用血管扩张剂、利尿，在这个基础加β受体阻滞剂。所以要根据临床的具体情况来定。如果是缺血性心衰，把β受体阻滞剂全撤的话，很有可能到第2-3天的时候，心衰是好了，但出血反复发作。所以一定要缺血的时候特别小心，可以临时停，但是不能彻底停。也可以临时减半量，不可以彻底不用。缺血引起的心衰要停用β受体阻滞剂患者很快就会死亡。 6. 对于ACS患者心率不快如何应用β受体阻滞剂治疗. [廖永广] 09/5/16 杨跃进教授： ACS患者心率不快不用着急，β受体阻滞剂可以慢慢从小剂量开始。但如果缺血发作的时候，必须得用，心率不快也得用。没有缺血发作的时候，看情况从小剂量开始用。 心血管网：心衰患者在心衰加重时，是否应减少原来服用倍他乐克的剂量？[王雨] 河南省桐柏县人民医院2009年6月22日 吴学思教授： 最近的共识和指南中提到，在心衰加重时，首先，要明确加重的原因，是水钠潴留还是感染引发心衰的加重，那么明确其诱因后，有针对性的治疗才是第一位的。 具体可以根据患者使用β阻滞剂剂量的大小和心衰加重的程度来进行药物剂量的增减。如果水钠潴留情况严重，也可通过利尿剂来缓解，所以不一定需要有大的改变；有需要减量的患者，但在病情稳定后可以把重新加量。总之，对于β阻滞剂的使用，具体还要根据患者的病情以及医生对患者整体情况的掌握来决定是否需要暂时减量。 心血管网：慢性心衰急性加重期有明显的水钠潴留，那么怎样合理使用美托洛尔？[余兵] 湖南岳阳金秋红日医院 2009年6月19日 吴学思教授： 有严重水钠潴留的患者通常不建议使用β受体阻滞剂，首先应将水钠潴留症状纠正后，再应用β受体阻滞剂。在应用β受体阻滞剂全过程中，应该经常检测患者的体重以判断有无水钠潴留，最好而不要等出现明显水钠潴留后再去治疗。 当然，有些患者不一定能很好配合治疗，在使用β受体阻滞剂的过程中不重视少盐饮食和坚持服用利尿剂，出现水钠潴留的反复，这时应当加强利尿剂使用，控制水钠潴留。 心血管网：临床上为了更好的控制患者心衰的症状，会同时使用β肾上腺素能受体阻滞剂和地高辛片，请问这样用药是否合理？β肾上腺素能受体阻滞剂是否依然能给患者带来最大获益？[蔡宏文] 浙江省中医院2009年6月14日 吴学思教授： 在心衰加重时，许多医生会选择洋地黄制剂和β受体阻滞剂。洋地黄制剂是应用于心衰治疗的第四位药物，是重要的辅助治疗药物。虽然洋地黄制剂对预后和生存率没有明显的改善，但是对改善症状有一定的益处，尤其是房颤伴室率快的患者效果更为明显，所以对于房颤患者，我们主张药物的联合使用，这样既可以减轻室率过快，也可以减少心衰发作以及症状的加重。 β受体阻滞剂的联合应用不仅只是减慢心率的问题，而是一个长远的生物学治疗作用，是为了使患者长期服用，以最终改善心脏重构、增加心脏射血分数缓解或逆转心脏病变。因此，β受体阻滞剂这一作用是洋地黄制剂所不能比的。 另外重要的一点，β受体阻滞剂可以明显减少患者猝死率。在相关指南与共识中，关于β受体阻滞剂里程碑式的研究表明，β受体阻滞剂不仅能降低心衰患者30%的死亡率，而且能降低猝死率40%左右；这又是洋地黄制剂所不具备的。。 1. 问题:慢性阻塞性肺病发生心衰时如何选用B-受体阻滞剂，在心衰治疗中新的发现是什么？[宋和鉴] 09/6/16 　　刘晓慧教授：心衰患者无β受体阻滞剂使用禁忌证出现时都应使用。禁忌症包括：哮喘、急性心衰、严重心动过缓、二度以上房室传导阻滞等。慢性阻塞性肺病（以下简称“慢阻肺”）不属于β受体阻滞剂使用禁忌症，现在也有研究证明，心衰合并“慢阻肺”的患者使用β受体阻滞剂治疗生存率要高于不使用β受体阻滞剂的患者。 　　使用β受体阻滞剂后是否会诱发“慢阻肺”患者哮喘呢？首先“慢阻肺”跟哮喘是不可划等号的。一般会选择药效较高的β1受体阻滞剂来减少气道阻力，把对气道的影响降到最低。其次，在治疗过程中起始用药剂量不可过大。对β1受体过度抑制后就会阻止β2受体的使用，这样可能会对支气管腔产生影响。因此我们主张合理应用β受体阻滞剂。 2.问题:心衰患者合并胸腔心包积液，使用利尿剂后下肢水肿及肺部罗音等消退，但胸腔和心包积液估计短期不能消退，倍他乐克能不能先用，还是在积水消退后再用？[朱俊国] 09/6/22 　　刘晓慧教授：心力衰竭时出现胸腔积液，可能是由于心衰加重造成的。一定要先把心衰控制好再使用β受体阻滞剂。在心衰情况稳定患者无明显下肢水肿且体重稳定的情况下，可以先小剂量使用β受体阻滞剂。对于心衰造成胸腔内积液，需待患者情况平稳后无明显水肿、体重不再增加时可以开始小剂量使用，同时观察胸腔内积液和心包内积液是否增加。如果没有增加的趋势，静脉压也不高，β受体阻滞剂就可以用。如果使用后胸腔和心包积液及静脉压都增高了，此时应加强利尿，如无明显好转要减少β受体阻滞剂剂量，具体情况具体分析。 3.问题:冠心病、陈旧性心肌梗塞的慢性心衰患者，血压正常，心率60～65次/min应选择卡维地洛？还是倍他乐克？如果合并血压高的患者应如何选择？[柳东田] 09/7/26 　　刘晓慧教授：临床实验证实对心衰患者正确使用三种β受体阻滞剂能够改善患者预后。中国慢性心衰治疗指南中指出根据国情来判断，由于部分城市医保范围不包括缓释倍他乐克，所以替代使用倍他乐克普通片也可以，所以选择卡维地洛还是倍他乐克的缓释片抑或倍他乐克平片，具体还要根据患者的病情及经济承受能力情况而定。如果心衰合并有高血压的患者，建议选用β受体阻滞剂，同时再用ACEI或ARB，如果患者出现明显水肿可再加用利尿剂。 4.问题:下壁、后壁和右室心肌梗死急性期，收缩压波动在95－120mmhg，心率波动在60－75bpm，无心衰表现，能用β-受体阻滞剂吗？[代文静] 09/7/26 　　刘晓慧教授：出现心肌梗死时使用β受体阻滞剂为的是降低猝死率，另外还可以缩小梗死面积。指南中指出心肌梗死后血流动力学稳定既可尽早使用β受体阻滞剂。对于前壁急性心肌梗死使用β受体阻滞剂获益更多。因为其猝死率高，所以建议早期应用。 下壁、后壁右室心肌梗死的患者由于右室充盈压升高，心排出量减少和血压下降，在最开始使用β受体阻滞剂时应注意监测血压，一定要保持患者血压稳定，如果血压在95到120可以应用。其次用药时需从小剂量开始。另外要注意血容量，如血容量不足则用β受体阻滞剂时血压会下降。处理这种患者时如果血流动力学稳定、血压又稳定、没有血容量不足时可以使用β受体阻滞剂来缩小梗塞的面积。 1. 问题：对于下肢动脉硬化闭塞症的患者可否应用β受体阻滞剂？姓名: [屈春红] 发布日期： 2009年7月6日 　　周乐今教授：2009中国专家共识在主要表述当中谈到冠心病合并外周血管病（PAD）患者应用β受体阻滞剂的问题，推荐级别Ⅱa类，主要来源于大量循证医学证据。 2007-2008年间，国外一项11个研究的荟萃分析显示：应用β受体阻滞剂并不影响冠心病合并轻中度PAD患者的行走能力和加重间歇性跛行症状，而这组冠心病患者的死亡率和主要的心血管事件发生率明显降低。因此国际上包括欧洲、美国以及中国的指南，对于合并PAD患者，一致地放在Ⅱa类推荐。因此对于冠心病伴PAD患者完全可以应用β受体阻滞剂。但应选择高选择性β1-B，如美托洛尔或比索洛尔。 2.问题:如果慢性心衰已经应用倍他乐克，又发生急性心衰，该怎么减量？谢谢！姓名: [王筱梅] 发布日期： 2009年8月12日 　　周乐今教授：首先，对于此问题有一个误区，因为慢性心衰患者应用β 受体阻滞剂是一个长久的目标，大家都知道β 受体阻滞剂是治疗慢性心衰的基石之一，长期应用可以改善生存。在头三个月之内，往往常见心衰加重，如出现水肿/体液潴留、乏力等，这些症状并不是急性心衰，因此应加强利尿剂的使用，必要时选用正性肌力药物。其次，对于慢性心衰的患者，在治疗期间若发生急性心衰，需优先明确发生的病因及诱因，如急性冠脉综合征、急性肺炎等，并给以积极处置。通常要建立专业的管理团队，采用的治疗方法，并有专职的医务人员进行监测。我们所管理的非缺血性心肌病或者缺血性心肌病合并慢性心衰患者罕见发生严重急性心衰。 　　如一名患者长期在门诊一直使用β 阻滞剂，突然发生心衰加重，首先应暂缓使用β受体阻滞剂（但不中断使用），然后给以利尿剂、血管扩张剂、强心剂等药物，尽快使患者由不稳定心衰转变为稳定心衰，其后再继续使用β受体阻滞剂。胡大一教授倡导慢性心衰治疗强调的是慢病管理，必须要有专业的团队，专业的管理人员，长期进行监控，慢性心衰管理是一个很复杂的问题。因此我们要强调慢性心衰的治疗包括β 阻滞剂、利尿剂、ACEI应用，一定要建立长期系统管理的理念。要有团队来进行出院以后的随访，这样才可能尽量避免发生急性事件，同时可以保证β 受体阻滞剂这类的药物得到长期治疗，使患者受益。 3.问题:现有的β受体阻滞剂因有抑制性功能的副作用，所以青年男性长期应用依从性差，请问有没有好的用药方法可以减少这方面的副作用？谢谢姓名: [张红霞] 发布日期： 2009年7月8日 　　周乐今教授：我个人一直坚决反对心血管医生过多的渲染所谓“性功能”问题。 在正常剂量下，β1受体阻滞剂对性功能的抑制影响非常小，当然如果超大剂量使用，确实会有影响。在临床实践中我们的经验是高选择性的[url=]β[/url]1 受体阻滞剂（如美托洛尔，比索洛尔这类药）在正常剂量下，即每天美托洛尔200毫克以内，比索洛尔10毫克以内的，绝大部分患者是不会产生性功能障碍的。 　　高选择β1-B在治疗剂量下优先阻滞β1受体，对β2受体影响极小，随单次剂量增加β受体选择性减弱，当单次投药剂量超过一定范围（美托洛尔的剂量每次超过200毫克，比索洛尔每次给药超过10毫克）对β2受体也产生阻滞，即选择性消失，可能会产生性功能问题。主要原因是β受体阻滞剂对β2受体的抑制。同时高选择性β1-B会抑制肾上腺分泌的肾上腺素水平，使血液中的肾上腺素水平减少，在一段时间内，男性患者对周边的所有事物或者人都会兴趣下降，性能力方面也不够活跃，随着时间的推移,三个月以后基本恢复正常。非选择性β 受体阻滞剂除具有上述高选择性β 受体阻滞剂的药理作用之外，尚由于可抑制交感神经节触突前膜的β 2受体使其主要神经递质去甲肾上腺素分泌减少，而进一步加重患者的上述状况。因此，这不是一个简单的仅影响性能力的问题。 　　众所周知，ED常见于各种心血管疾病及伴随用药后，如：有证据显示心肌梗死后男性性能力由于生理和心理的原因下降达22-75%；冠心病的各种危险因素（年龄、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟）被明确证实可产生ED；有证据显示β1-B并不较其他心血管药物与ED发生有更密切的关系，在一项经年龄校正，包括2337例男性自我评价应用各类心血管药物后ED发生率的研究中，随访5年，ED总发生率2%～13%，其中应用高选择性β1-B ED发生率位列ARB、非选择性β-B、CCB、利尿剂、ACEI后，仅位列于硝酸盐制剂、他汀类制剂之前，因此认为高选择β1-B、硝酸盐制剂、ACEI、他汀类与ED发生无关。虽然患者经常抱怨是药物所导致的ED，然而一项最近的研究显示，自我暗示的心理因素被证明为主要的原因。 　　临床医生们在临床实践中有责任、有义务尽最大努力使患者坚信ED的发生主要来源于其所患疾病本身和自我心理暗示，强调高选择β1-B不是ED发生的根本原因且能从根本上挽救他们的生命和充分改善生活质量。 　　避免上述不良反应发生的最佳策略是从小剂量开始，并缓慢增加剂量。 　　从另外一个角度，性功能障碍通常需要专业的病史询问、专家特殊的询问方法、专业的体格检查手段，还要有专业的器械才能诊断。所以我一直认为心内科医生向患者宣扬这种问题，导致很多患者在具体某些方面产生自我暗示，所以才造成这种局面。 　　就我个人临床实践经验，患者应用β 受体阻滞剂产生真实ED的比例非常小，在临床上不是普遍的，临床医生一定要正确看待β 受体阻滞剂的安全性与耐受性的问题，没有必要过分的强调或者暗示患者。 4.问题:对于阵发性房颤的预防，β受体阻断剂和可达龙比较，有哪些优劣之处？姓名: [范振兴] 发布日期： 2009年7月8日 　　周乐今教授：国际上已经有共识指出β受体阻断剂作为I类推荐治疗阵发性房颤，β受体阻滞剂优势有以下几个方面： 首先，对房颤的预防来说，很多心房颤动不是孤立性的心房颤动，往往是结构性、器质性、病理性的心脏结构异常，如高血压或冠心病，或者合并有慢性心衰的并发症出现的患者，那么β受体阻滞剂起到最好最大的作用就是它既可以抑制交感神经活性，达到心率减慢，同时还有一个最重要作用是预防心脏性猝死。 　　其次，在所有抗心律失常药物当中，β受体阻滞剂最大的优势是副作用最小，同时它可以积极的抑制交感系统，从高血压、糖尿病、动脉硬化一直到最后心脏衰竭以及心脏猝死，都可以全程干预，这是可达龙无法做到的。 可达龙的优势是在一定时间范围内可达到控制房颤的发作和预防房颤的发生，是广谱性的抗心律失常药物，但它有一个最大的弱点，主要是长期治疗剂量维持的问题，当我们应用到两年左右的时间，在临床上碰到的最常见的问题是甲状腺功能异常，继续长期应用尤其是较大剂量维持将面临肺纤维化的问题。 　　在最近这几年，一直在争论心房颤动是维持窦律好，还是控制心室好，现在基本有了定论。两种方法对预后影响差别不大的情况下，我认为只要不严重影响生活质量，在患者能够进行很好抗凝情况下，还是推荐积极用β受体阻滞剂来预防，因为长期应用不会产生很大副作用，安全性及耐受性良好。 ５.问题:对于用脂溶的β受体阻滞剂，有肌肉酸软症状的患者换用水溶性β受体阻滞剂，就无副反映，机理是怎样的？姓名: [王筱梅] 发布日期： 2009年7月9日 　　周乐今教授：脂溶性β 受体阻滞剂和水溶性β 受体阻滞剂最大的差异是在于对血脑屏障穿透力的差异及分别对肝肾功能的影响问题。往往水溶性β 受体阻滞剂不能通过血脑屏障，因此对于患有严重抑郁症的患者需选用抗抑郁药或治疗精神疾病方面的药物时影响较小。但是对于肌肉的问题，目前并没有充分证据显示水溶性β 受体阻滞剂优于脂溶性β 受体阻滞剂，因为我们知道肌肉并不是对水溶性和脂溶性的药物有高选择，因此我认为这个问题，需要更多的去考虑其他因素，不应该单一的考虑是水溶性或脂溶性药物的问题，且此问题不具共性。 ６.问题:东北心梗后介入的病人，在冬季寒冷时，由于血管收缩的影响，导致血压升高，心率加快，容易出现焦虑紧张甚至有心绞痛情况。此时，倍他乐克是否加量？所加剂量以何为度？姓名: [赵世光]发布日期： 2009年8月23日 　　周乐今教授：首先，对于心肌梗死后介入的患者，β受体阻滞剂应用是非常重要的。如果患者在做了介入后情况相对稳定后，β受体阻滞剂是四大基石药物之一。所以，用好β受体阻滞剂至关重要，对长远的预后也非常重要。 　　对已经出现血压升高，心率加快的患者，如无β 受体阻滞剂应用禁忌症必须加量！具体加用剂量问题在中国专家共识、欧洲及美国指南都有明确说明。对这类患者应该强调心率达标，即清晨静息心率必须达到55-60次/分，然而，并不是说55-60次/分就是最低限，要根据具体的患者情况看，严重冠心病的患者在能够保证生活质量的前提下，为保证长期预后，该心率标准可酌情调至45-50次/分，例如该患者心率已达到55-60次/分，还在频繁地发生心绞痛，血压升高，一般在临床上我们还会再加量。因此我在全国巡讲中一直在呼吁，希望每一位临床医生都要严格执行目前的达标心率指标。因为此时把β受体阻滞剂用好，才能长远的帮助患者改善生存状况。 　　目前中国专家共识推荐的是美托洛尔200毫克目标剂量，目标剂量不等于最大剂量，这个概念一定要重新建立。每一位患者的个体化差异非常大，因此β受体阻滞剂对冠心病患者的最佳剂量，只看一个目标，即清晨静息心率达标，而不是绝对去强调它的剂量。 　　在临床实践中，我们看到中国目前普遍情况是95毫克美托洛尔或者5毫克比索洛尔，绝大部分医生认为已达到“用药极限”！这是一个错误的理念！在此我呼吁大家按照循证医学的理念，多学习和摸索，增加β 受体阻滞剂剂量，尽量使患者心率达标，才能使患者得到最大和长期的获益。 1.问题:在高血压的治疗中为什么β受体阻滞剂与ACEI不能联合应用，而冠心病需要应用上述二种药物又可以联合应用？甲亢及肥厚型心肌病需要应用β受体阻滞剂应选择哪一种药物？姓名: [王自祥]发布日期： 2009年8月25日 　　朱文玲教授：(1) 高血压治疗中，为什么β受体阻滞剂与ACEI不能联合应用？ β受体阻滞剂与ACEI并非在高血压中不能联合应用，如果高血压合并心衰或心肌梗死，这两个药必须联合应用，高血压合并冠心病也经常同时用这两个药。在单纯、没有合并症的高血压患者，由于β-B的不良反应，如压抑，乏力，运动耐量下降，性功能影响等，如果没有冠心病或心衰，没有必要用β-B。更主要的理由是β-B与非β-B降压药比较，β-B阿替洛尔使死亡、CV 死亡和卒中的发生危险增加，唯心肌梗死的危险没有增加。（2006年Elliott的荟萃分析，Elliott WJ. J Am Coll Cardiol. 2006;47(suppl):361A.）。而传统上使用ACEI与利尿剂联合应用加强降压作用，2008年的ACCOMPLISH试验证明ACEI与长效CCB联合治疗高血压患者比　　ACEI加利尿剂联合治疗降低心血管事件更为显著，而 ACEI和β-B的联合治疗高血压减少事件方面缺乏临床证据。 　　甲亢应用哪一类β-B？β-B用于甲亢患者主要是为了减慢心率，特别在甲亢性心脏病合并房颤时更需要控制心室率。β-B用于甲亢还可缓解或减轻甲状腺素和儿茶酚胺的相互作用，甲状腺有β2受体，阻断β2受体可抑制T4转换为T3，所以应用广泛的是非选择性β-B普萘洛尔(心得安) ，支气管哮喘或喘息型支气管炎患者禁用。此时可用选择性β1-受体阻滞药，如阿替洛尔，美托洛尔等。 肥厚型心肌病应用β-B还是选用β-1选择性的β-B为宜。 2.问题:急性下壁心肌梗死患者是在溶栓前用β受体阻滞剂，还是在溶栓后用？因为部分患者溶栓前心率快，再灌注后会心动过缓。姓名: [查济东]发布日期： 2009年8月14日 　　朱文玲教授：急性MI早期使用β-B一定要注意无低灌注低血压，无心力衰竭，无心动过缓等禁忌证。急性下壁MI患者容易发生心动过缓甚至AVB并发症，当合并右心梗死是多见低血压，所以还是在溶栓后病情稳定，无禁忌证时尽快使用β-B。 3.问题:患者，持续性房颤，高血压。心室率极快，需用：倍他乐克200mg，日2次；合心爽60mg，日3次，方能控制，不同意行射频消融，及阻断房室结起搏器。下一步治疗？姓名: [王筱梅]发布日期： 2009年8月12日 　　朱文玲教授：高血压持续快速房颤，已经使用β-B，合贝爽，心室率仍快时可用洋地黄(地高辛)。本例倍他乐克每天总量400mg是否过大。 4.问题:倍他乐克平片、倍他乐克缓释片临床应用有何体会？对心率的控制，是平片好，还是缓释片好？姓名: [涂伟玲]发布日期： 2009年8月19日 　　朱文玲教授：倍他乐克缓释片通过特殊的微囊技术使药物在胃肠道释放过程非常稳定，不受进食、肠液PH和肠蠕动的影响，具有持续20小时的药物恒速释放，实现每天给药1次，即可获得平稳血药浓度的钧一的β-1受体阻滞作用。而倍他乐克平片的药代动力学的缺点是不能维持平稳的血药浓度，当血药浓度高于治疗范围时，β-1选择性阻滞的特征消失变成非选择性，而血药浓度下降低于治疗范围时有影响药物作用，为了克服此不足，需增加服药次数，特别是高剂量时，从而影响了患者的依从性。故对心率的控制当然是缓释片好。 1.扩心病患者且有房颤，动态心电图有长间歇最长时间为2.6S，倍他乐克片剂如何使用[付彩霞] 09/8/20 施仲伟教授： 根据患者的临床症状及基本心室率。如果患者无晕厥病史、平时心室率偏快，只是动态心电图偶然检出长R-R间期（多发生在夜间睡眠时），倍他乐克片剂仍可小心使用。如果患者基本心室率很慢，或是快-慢综合征，动态