感染性休克

nullnull感染性休克 (septic shock)null定 义感染性休克： 细菌、病毒、真菌、立克次体等致病微生物感染引起 的急性循环功能不全，是内因、外引和医源性因素构 成致病网络，机体由SIRS、严重败血症发展为MODS过 程的急性循环衰竭，病死率40％。 多脏器功能不全(multiple organ dysfunction)nullG－杆菌：临床最为多见(LPS)，冷休克 G＋球菌：暖休克 常见病：暴发性流脑、中毒性痢疾、腹膜 炎、绞窄性肠梗阻、化脓性梗阻 性胆管炎等、重症病毒性感染主要原因null机制微循环障碍 免疫炎症反应失控 神经内分泌机制和体液介质 null机制－免疫炎症失控 INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10IL-1PAFTh-2Th-1IL-6TNF花生四烯酸血管渗出、心肌抑制、血管阻力异常败血症综合征感染性休克MacrophageT cellLPS PathogensPolyneuclearEndothelineNO synthasenull肾血管收缩机制－神经－内分泌－体液交感-肾 上腺素回心血量增加冠状血管收缩花生四烯酸内脏血管收缩ET－NO血管收缩应激激素垂体-肾 上腺轴前列腺素血管-内啡肽内皮细胞其他儿茶酚胺肠血管收缩TXA2PGI2null临床表现休克代偿期：脏器低灌注 神经系统、呼吸系统、心血管、肾脏、皮肤 实验室：高乳酸血症、低氧血症 休克失代偿期：脏器功能不全 皮肤、肛肢温度、毛细血管再充盈、心肺、脑、 SBP/DBP下降 难治性休克：多脏器功能衰竭 治疗困难null临床表现多脏器功能不全综合征(MODS) 速发型：原发性，直接导致 迟发性：机体反应异常、肠道细菌移位、 继发感染等null临床表现－MODS诊断心血管系统: 1.血压(收缩压)： 婴儿<40mmHg，儿童<50mmHg或需持续静脉输入药物 如多巴胺>5μg/kg.min维持上述血压。 2.心率： 体温正常，安静状态，连续测定1分钟，婴儿：<60 次/分或>200次/分儿童：<50次/分或>180次/分。 3.心搏骤停。 4.血清pH： <7.2(PaCO2不高于正常值)null临床表现－MODS诊断标准呼吸系统: 1. 呼吸频率:体温正常，安静状态，连续测定1分钟。 婴儿<15次/分或>90次/分儿童<10次/分或>70次/分 2. PaCO2 ：>65mmHg 3. PaO2 <40mmHg(不吸氧,除外青紫型心脏病) 4.需机械通气(不包括手术后24小时内的患儿) 5. PaO2 / FiO2 ：〈200mmHg(除外青紫型心脏病)null临床表现－MODS诊断标准神经系统： 1.Glasgow评分：昏迷评分7 2.瞳孔：固定，散大(除外药物影响) 血液系统: 1.急性贫血危象：Hb<50g/L 2.白细胞计数： 2×109/L 3.血小板计数： 20×109/L null临床表现－MODS诊断标准肾脏系统: 1.血清BUN：35.7mnul/L(100mg/dl) 2.血清Cr： 176.8mol/L(2.Omg/dl) 3.因肾功能不良需透析者 胃肠系统： 1.应激溃疡出血：需输血 2.中毒性肠麻痹，高度腹胀 肝脏系统： 1.总胆红素：>85.5mol/L(5mg/ml 2.SGOT或LDH：正常的2倍以上null诊断早认识、早诊断、早治疗 脏器低灌注： 神志、尿量、高乳酸血症、低氧 血症、难于解释的过度通气、面色苍 白、难以解释的心动过速 失代偿： 血压下降、肢端发凉、肛肢温度增大、 毛细血管再充盈延长、代酸、脉搏细 数、呼吸浅速 晚期： 多脏器功能衰竭null液体复苏： 快速扩容：2:1含钠等张液，1～1.5h，10～20ml/kg 低右 继续输液：1/2～3/4张， 6～8h， 30～60ml/kg 维持输液： 50～80ml/kg 纠正酸中毒：PH<7.25 治 疗null 感染性休克均存在 血容量不足。 晶体(林格)、胶体 (血制品、低右)、水分 与血管活性药物相辅相成 治 疗CVP血容量null早期休克、脏器低灌注治 疗SVR>800CXR心影小CVP10mmHg休克未纠正 CXR、ECHO、CVP 多巴胺5~10ug/kg.min 血液动力学监测继续扩容多巴酚丁胺5~20g/kg.minSVR<800休克纠正 减低输液速度容量复苏10~20ml/kg.h Hct>30%晶体，4%Alb，Dextr Hct>30%晶体，4%Alb，DextrCXR丰满或大CVP>10mmHgPCWP监测 >10mmHg肾上腺素 0.2~2g/kg.min感染性休克的血液动力学支持程序null血管活性药物： 交感－肾上腺能兴奋剂、阻滞剂、胆碱能阻滞剂 血管收缩剂不主张：具动静脉短路 血容量充足 剂量要足，减量要慢？ 多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、肾上腺素、去甲肾 上腺素、莨菪碱 治 疗null心功能的保护： 感染性休克后期均存在心功能不全 根据CVP＋PCWP＋ABP处理 大量吸氧、氨茶碱 强心药：强心甙、儿茶酚胺、米力农 利尿剂 激素 吗啡禁用治 疗null治疗肾上腺皮质激素 呼吸支持 积极控制感染 改善机体状态、增强机体抵抗力：热量、维 生素、球蛋白 及时处理原发病，外科病人必要时应及时手 术处理 抗生素的应用：早、足、快、敏，静滴null治疗降温(34~37oC)与低温疗法(32～34oC，3～7d) 葡萄糖使用 钠洛酮应用；10～40g/kg.次null预后年幼 治疗过晚或不恰当 G－杆菌感染 深昏迷 呼吸窘迫 难以纠正的高乳酸血症 多脏器功能衰竭