宫颈癌

子宫颈癌分期及治疗规范（讨论稿） 复旦大学附属肿瘤医院 子宫颈癌诊疗规范 2006年2月 1. 分期规则 1.1. 临床诊断分期 1 ​ 宫颈癌的分期依据是临床检查，要求经两个有经验的医生（其中至少一名为副高级以上职称）检查后确定分期，存在明显争议时可请第三名医师（副高以上职称）确定，应采用相对早期分期诊断。 2 ​ 必要时在全身麻醉下检查。 3 ​ 临床检查确定的分期不得因以后的发现而更改。 4 ​ 触诊、视诊、以及肺部检查对于每个病人的诊断分期都是必须的。 5 ​ 怀疑有浸润前病变的患者可行阴道镜、宫颈管诊刮术(ECC)等检查。 6 ​ 临床上出现症状或体征，怀疑膀胱或直肠病灶者，须经膀胱镜或直肠镜检查活检，并有组织学证实。 7 ​ IB2期或以上者行盆腹腔CT或MRI检查。 1.2. 1994年FIGO临床分期（见表1） 表1. 子宫颈癌：FIGO 分期 （蒙特利尔， 1994） 0期 原位癌，宫颈上皮内瘤3 (CIN3) Ⅰ期 肿瘤仅局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯） ⅠA ⅠA1 ⅠA2 ⅠB ⅠB1 ⅠB2 仅能由显微镜诊断为浸润癌，任何大体所见病灶，甚至表浅浸润都属于ⅠB。 浸润限制于可测定的间质内浸润范围：最大垂直深度5.0 mm，最大水平宽度≤7.0 mm。 垂直浸润深度应从表皮或腺体的基底层不超过5.0 mm，脉管（静脉或淋巴管）累及不改变分期。 测定的间质深度≤3.0 mm，宽度≤7.0 mm。 测定的间质深度>3.0 mm而≤5.0 mm，宽度≤7.0 mm。 临床可见肿瘤限于子宫颈，或临床前肿瘤大小超出ⅠA范围。 临床可见肿瘤最大径≤4.0 cm。 临床可见肿瘤最大径>4.0 cm。 Ⅱ期 宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。 ⅡA ⅡB 无明显宫旁侵犯 明显宫旁侵犯 Ⅲ期 肿瘤已侵犯盆壁，直肠检查发现宫颈肿瘤与盆壁之间无间隙；或者，肿瘤已累及阴道下1/3。所有的肾积水或无功能肾均包括在内，除非这些肾异常有已知的其他原因可解释。 ⅢA ⅢB 肿瘤累及阴道下1/3，但未侵犯盆壁。 盆壁累及，或肾积水，或无功能肾。 Ⅵ期 肿瘤扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠粘膜受侵。这些粘膜泡状水肿不属于Ⅵ。 ⅥA ⅥB 肿瘤累及临近器官。 肿瘤转移到远处脏器。 2. 宫颈癌治疗 2.1. CIN3（原位癌） ​ LEEP ​ 电刀宫颈锥切。 ​ 当宫颈管内累及时，选择患者采用LEEP或电刀锥切，保留子宫，以免放疗和/或更广泛手术。其中，年轻或未生育者首选LEEP。 ​ 全子宫切除：已过生育年龄患者或无生育要求愿望、锥切内切缘存在瘤变患者。 2.2. 微浸（microinvasion）癌: IA1 和IA2期 ​ IA1和IA2期诊断仅能根据切缘阴性的锥切、或宫颈切除、或子宫切除标本作出。 ​ 如果锥切活检切缘为CIN3或浸润癌，且ECC阳性的年轻患者应行第二次锥切，年龄较大者可行改良根治术：切除1/2主、骶韧带和2 cm阴道。 ​ 在最终治疗前，应行阴道镜检查，以排除阴道上皮内瘤变（VAIN）。 2.2.1. IA1期 ​ 经腹筋膜外全子宫切除，如果存在阴道穹隆VAIN，应切除阴道穹隆。 ​ 如有生育要求，锥切术后随访观察即可，术后4个月，10个月巴氏涂片，如前两次正常，则每年细胞学涂片一次。 ​ 如有脉管浸润，则同IA2期处理。 ​ 手术禁忌症者，采用HDR腔内放疗，A点剂量50 Gy (5球5腔) 2.2.2. IA2期 ​ 推荐治疗是改良的根治性子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。 ​ 如有生育要求，则根治性宫颈切除和盆腔淋巴结切除。 ​ 如锥切切缘阳性和/或ECC示不典型腺上皮，则重复锥切，或改良根治术和盆腔淋巴结切除。 ​ 不能手术者，则予全量放疗（同IB1期）。 2.2.3. 随访： 术后4月、10月涂片两次正常后，每年一次涂片 2.3. 浸润癌 2.3.1. 初步检查： 1 ​ 见有病灶的患者，应行活检以确定诊断。 2 ​ 初步检查包括临床检查和阴道镜检查阴道，以排除阴道VAIN。 3 ​ 如有相关的临床症状，则予以相应得检查，如膀胱镜和直肠镜检查。 4 ​ 胸片和肾脏检查（超声、或 IVP、或 CT、或 MRI）是必须检查。 5 ​ 盆腹腔淋巴结状态可经CT或MRI或PET检查。 2.3.2. IB1，IIA（< 4cm）期 1 ​ 早期宫颈癌（IB1，IIA（< 4cm））有较好的预后，可行手术或放疗。 2 ​ 治疗方式的选择，取决于现有的设备、参与的肿瘤医生、患者年龄和一般健康状况。 3 ​ 尽可能多学科会诊，并告知患者每种治疗的毒副作用和效果。 2.3.2.1. 手术 1 ​ 根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除。 2 ​ 小于45岁患者可保留双侧卵巢，如考虑术后需盆腔放疗，则行卵巢侧方移位，并作标记。 2.3.2.2. 放疗 1 ​ 盆腔前后4野照射，180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为40 ~ 45Gy/4~5周 2 ​ 腔内后装，5Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔） 2.3.2.3. 术后辅助治疗（2006年2月起进入CC-0602临床前瞻性随机研究） 2.3.2.3.1全盆腔标准野外照射（出现下列三项中任何一项）：骨盆中平面剂量40 ~ 45Gy，同步静脉化疗 (顺铂30 mg/M2/W)： 1 ​ 淋巴结转移 2 ​ 宫旁浸润 3 ​ 切缘阳性（宫旁） 2.3.2.3.2. 全盆腔小野外照射（出现下列三项中任何一项）: 骨盆中平面剂量45Gy： 1 ​ 肿瘤较大 (> 4cm) 2 ​ 脉管侵犯 3 ​ 宫颈肌层浸润≥1/2 2.3.2.4. 标准野与小野界定（表3）： 表3。标准野和小野盆腔照射野的界面   标准野 小野 矢状面 （遮挡左右外上角） 上 4-5腰椎间 1-2骶骨间 下 闭孔下缘 闭孔中间 两侧 骨盆侧缘旁开2 cm 骨盆脊侧缘 侧面 前 耻骨联合外侧缘 耻骨结节后1cm 后 坐骨结节 骶骨前平面 2.3.2.3. 延伸野照射： 髂总淋巴结转移、2个或以上盆腔淋巴结转移、或较大的盆腔淋巴结转移：上界L1上缘，可用适形野照射，剂量40-45Gy。 2.3.2.3.4. 阴道放疗：阴道切缘阳性者，补充阴道粘膜下0.5 cm 处45 Gy腔内放疗 (7.5 Gy/次，共6次) 2.3.3. IB2~IIA(> 4cm)期（自2006年1月进入CC-0601前瞻性随机临床研究） 2.3.3.1. 主要治疗选择： 1 ​ 放化疗 2 ​ 根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除术，通常术后辅以个体化放疗 3 ​ 新辅助化疗（腔内放疗），根治性子宫切除 +/- 术后放疗或放化疗 2.3.3.2. 同步放化疗： 1 ​ 盆腔前后4野照射（标准野中央挡铅４cm），180~200cGy/次，骨盆中平面（B 点）剂量为40~45 Gy/4~5周 2 ​ 腔内后装，5 Gy/次，A点剂量为50Gy（5球5腔） 3 ​ 同步化疗(顺铂30 mg/M2/W) 2.3.3.3. 首选手术和术后可予辅助放疗： 2.3.3.3.1. 术后辅助治疗 2.3.3.3.1.1. 全盆腔标准野外照射，中骨盆剂量45Gy，同步化疗(顺铂30 mg/M2/W)： 1 ​ 淋巴结转移 2 ​ 宫旁浸润 3 ​ 切缘阳性（宫旁） 2.3.3.3.1.2. 全盆腔小野外照射，中骨盆剂量45Gy： 1 ​ 肿瘤较大（> 4 cm） 2 ​ 脉管侵犯 3 ​ 外1/2宫颈肌层浸润 2.3.3.4. 新辅助化疗（放疗）后行根治性子宫切除和盆腔淋巴结切除 1 ​ 随机临床试验证据表明，铂类为主的新辅助化疗后手术治疗效果比放疗效果好，但未见与放化疗效果的比较 2 ​ 新辅助放疗：术前腔内放疗2球1腔，A点剂量15 Gy 3 ​ 新辅助化疗方案： ​ 静脉或动脉介入化疗: 顺铂为主方案 2.4. 晚期宫颈癌：IIB, III和IVA期 2.4.1. 首选治疗： 1 ​ 标准首选治疗内外放疗和同步化疗。 2 ​ 首选盆腔除脏术仅在IVA期且病灶未侵犯到盆壁，特别是如果出现膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘患者。 2.4.2. 放射剂量和技术： 1 ​ 标准治疗为外照射加腔内近距离照射，同时铂类为主方案的同步放化疗。 2 ​ 总治疗剂量：A 点剂量65 Gy；B点剂量55~60 Gy。 3 ​ 全盆腔标准野照射，骨盆中平面剂量达到25Gy/3Ws, 改盆腔4野照射，中平面剂量20 ~ 25Gy，后装A点剂量35Gy (4球3腔)。 4 ​ 也可采用适形或调强适形放疗。 5 ​ 髂总或腹主动脉淋巴结阳性(影像学或活检证实) ，予以延伸野照射。 6 ​ 顺铂30 mg/M2/W 2.5. IVB期和复发宫颈癌 1 ​ 复发可能位于盆腔或远处，多数发生于诊断后的2年内，预后差，中位生存时间为7个月。 2 ​ 减轻痛苦、缓解症状极为重要。 2.5.1. 首次治疗后复发处理： 治疗方式取决于患者状态、复发或转移部位和范围、以及以前治疗方式。 2.5.1.1. 根治术后的局部复发 1 ​ 根治术后局部复发可采用放疗。 2 ​ 同步放化疗可改善效果。 3 ​ 在未累及盆壁、特别出现瘘者，可行盆腔除脏术。 2.5.1.2. 根治性放疗后局部复发 ​ 视复发时间、部位、范围而定，首选手术，或放化疗 2.5.1.3. IVB期和转移性复发宫颈癌的全身化疗 1 ​ 顺铂是最有效的单药，最佳用法是每3周50-100 mg/m2静脉。 2 ​ 顺铂和紫杉醇：总反应率达46.3%，中位无进展间隔5.4 个月。 3 ​ 顺铂和拓扑体康：总反应率为28%，中位生存时间10个月。 4 ​ 顺铂、异环磷酰胺和紫杉醇：总反应率为46%中位生存时间为18.6月。 5 ​ 推荐方案：DDP + 5Fu；DDP + IFO；DDP + Taxol 3． 宫颈上皮内瘤变处理： 遵循“ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南”（如下表4） 参考文献： 1 ​ FIGO (IGCS): Staging classifications and clinical practice guidelines of gynecologic cancer 2 ​ JS Berek, NF Hacker. Practical Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.3. 3 ​ National Cancer Institute：Guideline on cervical cacner 4 ​ M.D. Anderson Cancer Center：Guideline on cervical cacner 　表4. ASCCP 2001宫颈上皮内瘤变处理指南 推荐术语 组织学确诊的ＣＩＮ １ 如果阴道镜检查结果满意，可随访不予治疗或采取表面破坏术或切除术 　 随访不予治疗 　   第６和１２个月时重复细胞学涂片或第１２个月ＨＰＶ ＤＮＡ检测 最好采用   如细胞学涂片结果≥ＡＳＣ，或高危ＨＰＶ ＤＮＡ阳性行阴道镜检查 最好采用   如两次细胞学涂片结果阴性，或１次高危ＨＰＶ ＤＮＡ阴性，每年筛查 最好采用   可在１２个月时采用细胞学涂片与阴道镜检查相结合的方法随访 可采用   随访中病变消退者，第１２个月重复涂片 推荐采用   ＣＩＮ病变持续的治疗取决于患者和医师的意愿 　 治疗 　   可行冷冻、激光或电切，方法的选择由医师根据病情决定 可采用    采取表面破坏方法治疗前应行宫颈管诊刮 推荐采用   采取表面破坏方法治疗后复发的ＣＩＮ １行病变切除 最好采用   阴道镜检查结果不满意 　   诊断性宫颈病变切除术 最好采用   妊娠、免疫功能降低、青春期可随访 可采用 组织学确诊的ＣＩＮ ２３ 基本处理 　   阴道镜检查结果满意可行宫颈病变表面破坏或切除术 可采用   复发者行病变切除术 最好采用   阴道镜检查结果不满意应行病变切除术 推荐采用   是否以连续的细胞学和阴道镜检查观察ＣＩＮ ２３ 不采用   是否将子宫全切术作为ＣＩＮ ２３的首选治疗 不采用 治疗后的随访 　   可采用细胞学或细胞学与阴道镜相结合的方法，间隔４～６个月， 可采   用至连续３次结果阴性细胞学涂片的结果≥ＡＳＣ，阴道镜检查 可采用   连续３次结果阴性后，每年随访 推荐采用   可采用６个月ＨＰＶ ＤＮＡ检测 可采用   如高危ＨＰＶ ＤＮＡ阳性，阴道镜检查 推荐采用   如高危ＨＰＶ ＤＮＡ阴性，每年随访 推荐采用   是否能根据一次ＨＰＶ ＤＮＡ阳性行重复锥切或子宫切除 不采用 如果切除后边缘阳性或宫颈管诊刮阳性 　   ４～６个月重复阴道镜和宫颈管诊刮 最好采用   可行重复诊断性切除 可采用   不能行诊断性切除时可行全子宫切除 可采用