淋巴瘤

复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学附属肿瘤医院 恶性淋巴瘤多学科综合治疗小组 恶性淋巴瘤诊断和治疗指南 （2006年） 2006年12月 霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： 经典型霍奇金淋巴瘤：结节硬化型（NDHL） 混合细胞型（MCHL） 淋巴细胞削减型（LDHL） 富含淋巴细胞型（LRHL） 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL） 二．分期（COTSWALDS） I期：病变累及单个淋巴结区 IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II3） III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累 IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三.霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫亚型 1结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（nodular lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma, NLPHL） 肿瘤细胞（L&H细胞）达CD45、CD20、CD79a、BCL6，Oct2+/BOB.1+，不表达CD15、CD30（少数病例CD30弱阳性），大多数病例肿瘤细胞还表达EMA、J链、CD75、及免疫球蛋白轻、重链。肿瘤细胞常被CD3+、CD57+的反应性小T细胞所围绕而形成花环样结构。但肿瘤细胞所在的淋巴样大结节基本由反应性小B细胞（CD20+、CD79a+）所构成。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断NLPHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、EMA+/-、CD15-、CD30-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），背景细胞多为CD20+的小B细胞和散在分布的CD57+的T细胞。 2经典型霍奇金淋巴瘤（classical Hodgkin lymphoma, CHL） 经典型霍奇金淋巴瘤包括富于淋巴细胞的经典型霍奇金淋巴瘤（LRCHL）、结节硬化型霍奇金淋巴瘤（NSHL）、混和细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）、和淋巴细胞削减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）四个形态学亚型。各型免疫表型相似，肿瘤细胞（HRS细胞）均CD30+、CD15+（80%病例）、LMP1+/-、CD45-、CD20-/+、CD79a-/+、J链蛋白-、CD3-、CD68-、EMA-、ALK-，Oct2和BOB.1两者中至少有一者失表达。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断CHL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、CD15+/-、LMP1+/-、CD45（LCA）-、CD20（L26）-/+、C79a-/+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 四.诊断 淋巴结切除活检 病史和体检: B症状，一般状况、淋巴结检查、韦氏环、肝脾 实验室检查：血常规，ESR，LDH，白蛋白，肝肾功能，胸片，B超，颈CT，胸腹盆CT，骨穿，有条件行SPECT或PET。 五.治疗原则： I和II期：化疗+累及野照射 IIIA、IIIB和IV期、非大肿块：化疗 IIIA、IIIB和IV期、大肿块：化疗±大肿块部位照射 六．化疗原则 最常用的方案：ABVD ADM 25mg/m2 i.v. d1, d15 BLM 10mg/m2 i.v. d1, d15 VLB 6 mg/m2 i.v. d1, d15 DTIC 375 mg/m2 i.v. d1, d15 四周重复 有心脏病史：MOPP HN2 6 mg/m2 i.v. d1, d8 VCR 1.4 mg/m2（max 2mg） i.v. d1, d8 PCZ 100 mg/m2 p.o. d1~14 PDN 40 mg/m2 p.o. d1~14 四周重复 I和II期、非大肿块：ABVD×4周期+RT； ABVD×4周期，不放疗者如CR（CRu）再加2周期 I和II期、大肿块：ABVD×4-6周期+RT III和IV期、非大肿块：ABVD×6-8周期, CR（CRu）再加2周期 二线方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 Stanford V： ADM 25 mg/m2 i.v. w1,3,5,7,9,11 VLB 6 mg/m2* i.v. w1,3,5,7,9,11 HN2 6mg/m2 i.v. w1,5,9 VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. w2,4,6,8,10,12 BLM 10 mg/m2 i.v. w2,4,6,8,10,12 Vp-16 60 mg/m2 i.v. w3,7,11 PND 40 mg/m2** p.o. qod (12w) * 50岁者自第10周起每周减量1 mg/m2至4 mg/m2 **第10周起逐渐减量，隔天减10 mg 七．放疗原则 I-II期预后良好型： 化疗后CR者累及野RT 30Gy；PR者累及野RT36Gy。 I-II期预后不良型： ABVD化疗4疗程后CR者，累及野放疗30 Gy； 4疗程后PR者，若6疗程CR，累及野放疗36 Gy，若6疗程后仍PR，累及野放疗40 Gy(当照射野为纵隔时30Gy后缩野至肿瘤残留部位)。 附：I-II期预后不良因素 大肿块：纵胸比>1/3或肿块>10cm 血沉30 >3个淋巴区域 非霍奇金淋巴瘤 一．WHO分类： B细胞肿瘤 前躯B细胞肿瘤 前躯B细胞淋巴母性白血病/淋巴瘤（B-ALL/LBL） 成熟B细胞肿瘤 慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL） B-幼淋巴细胞性白血病（B-PLL） 淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL） 脾边缘区淋巴瘤（SMZL） 毛细胞白血病（HCL） 浆细胞骨髓/浆细胞瘤（PCM/PCL） 黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT-淋巴瘤） 淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MZL） 滤泡性淋巴瘤（FL） 套细胞淋巴瘤（MCL） 弥漫性大B细胞细胞淋巴瘤（DLBCL） 纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤（MLBCL） 血管内大B细胞淋巴瘤（ILBCL） 原发性渗出性淋巴瘤（PSL） 伯基特（ Burkitt）淋巴瘤/白血病（BL/L）淋巴瘤样芽肉肿病（LG） T细胞和NK细胞肿瘤 前躯T细胞肿瘤 前躯T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（T-ALL/LBL） 成熟T细胞和NK细胞肿瘤 T-幼淋巴细胞性白血病（T-PLL） T-大颗粒淋巴细胞性白血病（T-LGL） 侵袭性NK细胞性白血病（ANKCL） 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL） 肠病型T细胞淋巴瘤（ETCL） 肝脾T细胞淋巴瘤（HSTCL） 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤（SPTCL） 中心母细胞性NK细胞淋巴瘤 蕈样肉芽肿/赛塞利综合征（MF/SS） 原发性皮肤间变化大细胞淋巴瘤（C-ALCL） 周围T细胞淋巴瘤，非特殊性（PTCL NOS） 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITCL） 间变性大细胞淋巴瘤（ALCL） 二．分期（COTSWALDS） I期：病变累及单个淋巴结区 IE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位 II期：病变累及横膈同侧2个或以上的淋巴结区 IIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和它的区域淋巴结， 伴或不伴横膈同侧的其它淋巴结区受累 *注明受累的淋巴结区数目（如II3） III期：病变累及横膈两侧淋巴结区 IIIE期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位，加横膈两侧淋巴结区受累 IIIS期：病变累及脾脏，加以横膈两侧淋巴结区受累 IIIE+S期：病变局限侵犯单个淋巴结外器官或部位和脾脏，加横膈两侧淋巴结区受累 IV期：弥漫性（多灶性）侵犯1个或以上淋巴结外器官，伴或不伴相关淋巴结受累；或侵犯单个结外器官伴远处（非区域）淋巴结受累 另外根据有无全身症状分为A、B。 A 无全身症状 B 有以下一个以上症状：不能解释的发热＞38℃；盗汗；体重减轻＞10% 三．各种亚型非霍奇金淋巴瘤的病理诊断和免疫表型 1.弥漫性大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL） 肿瘤细胞CD45阳性、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）阳性、CD79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白（IgM>IgG>IgA）阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）。 此外，滤泡生发中心B细胞起源/分化的DLBCL特征性免疫表型为CD10+、Bcl-6+，活化B细胞起源/分化的DLBCL特征性表型为MUM1+、CD138+、VS38c+。少数DLBCL表达CD5，但一般不表达CD23、cyclin D1，而与B小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等有所区别。 间变性大B细胞淋巴瘤亚型以表达CD30为特征。 富于T细胞及组织细胞亚型以肿瘤中存在大量反应性增生的T细胞（CD3+、CD45RO+）和组织细胞（CD68+）为特点。 伴有ALK表达的DLBCL典型免疫表型为CD45+、EMA+、VS38c+、CD4+、CD57+、ALK+、全B标记物阴性。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断DLBCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 2.结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（extranodal NK/T-cell lymphoma, nasal type） 肿瘤细胞表达CD45、CD2、细胞浆CD3ε、CD43、CD45RO、细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin）、CD95（Fas）和Fas配体，不表达细胞膜CD3其他T 细胞（CD4、CD5、CD8、TCR等）和NK细胞标记物（CD16、CD57），绝大多数病例可检出EB病毒（EBER原位杂交法）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断结外NK/T细胞淋巴瘤常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+/-、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD56+/-、CD20（L26）-、细胞毒颗粒蛋白+、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。对于少数CD56阴性的病例，必须以原位杂交法检测EB 病毒（EBER）及免疫组化法检测细胞毒颗粒蛋白，二者均阳性者才能诊断NK/T细胞淋巴瘤。 3.前躯T/B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤（precursor T/B lymphoblastic leukemia/lymphoma, T/B-LBL/L） T-LBL/L肿瘤细胞CD45+、TdT+、CD99+、CD1a+/-、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD4、CD7、CD8）+/-、CD45RO+/-、CD10+/-、CD79a-/+、CD34-/+、CD117-/+。 B-LBL/L肿瘤细胞CD45+、TdT+、CD99+、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）+/-、CD79a+、CD10+/-、CD24+/-、CD34-/+。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断T/B-LBL/L常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、TdT+、CD99+、CD10+/-、CD34-/+、MPO-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。CD79a、CD20（L26）、CD3、CD45RO（UCHL1）等抗体染色以及T细胞受体基因和IgH重链基因重排检测对区分T系抑或B系LBL/L有帮助。 4. 滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma, FL） 肿瘤细胞表达细胞膜免疫球蛋白（IgM+/-IgD、IgG、IgA）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD10、BCL6，不表达CD5、CD23、cyclin D1。绝大部分FL病例表达BCL2（皮肤FL一般BCL2阴性），而有助于与反应性淋巴滤泡增生鉴别。肿瘤性滤泡内滤泡树突细胞增生而形成的网络可用CD21、CD23、CD35等标记物染色显示。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断FL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD10+、BCL6+、BCL2+/-、CD5-、CD23-、cyclin D1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 5. 小淋巴细胞性淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病（small lymphocytic lymphoma/chronic lymphocytic leukaemia, SLL/CLL） 肿瘤细胞表达细胞膜IgM或IgM+IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5、CD23、CD43、CD11c（弱），不表达CD10、cyclin D1。少数病例可呈CD5+CD23-或CD5-CD23-表型。SLL/CLL根据细胞起源（经过生发中心发育与否，即：有无免疫球蛋白VH突变）可分为两组，无VH突变的病例通常表达CD38、ZAP-70，相比有VH突变的SLL/CLL（ZAP-70阴性）有着更高的生物学侵袭性。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断SLL/CLL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a+、CD5+、CD23+、CD10-、cyclin D1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 6. 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL） 肿瘤细胞表达细胞膜IgM+/-IgD、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a、CD5（少数病例CD5阴性），不表达CD10、BCL6，不表达CD23或CD23弱阳性，所有病例（包括CD5阴性者）均表达cyclin D1。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断MCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD5+、cyclin D1+、CD10-、CD23-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 7．粘膜相关淋巴组织型结外边缘区B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma） 肿瘤细胞表达免疫球蛋白（IgM>IgA、IgG）且示免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）、全B细胞标记物（CD19、CD20、CD22）、CD79a，不表达CD5、CD10、CD23、cyclin D1。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断MALT淋巴瘤常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD20（L26）+、CD79a +、CD5-、CD23-、CD10-、cyclin D1-、CD3-、CD45RO（UCHL1）-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 8.外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型（peripheral T-cell lymphoma, not otherwise specified，PTCL NOS） 肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，大多病例CD4+/CD8-，部分大细胞的肿瘤可表达CD30，仅极少数结内PTCL病例表达CD56和细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin），偶可检出EB病毒（多在反应性B细胞中）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断PTCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。 9．血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL） 肿瘤细胞表达CD45、全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）、CD45RO、CD43，肿瘤中CD4+细胞多于CD8+细胞，大多数病例肿瘤细胞CD10阳性。此外，病灶中可见多量增生的滤泡树突状细胞（CD21+、CD23+、CD35+），许多肿瘤中尚可见较多反应性的、转化的大B细胞，且后者常感染EB病毒（LMP1+）。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断AITL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD45（LCA）+、CD3+、CD45RO（UCHL1）+、CD43（Leu22）+、CD10+/-、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性），滤泡树突状细胞CD21+，反应性转化大B细胞CD20+、CD30+/-、LMP1+/-。 10．间变性大细胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma, ALCL） 肿瘤细胞CD30+、ALK+（60~85%病例）、EMA+/-、CD43+/-、CD45RO+/-、LAT+/-、细胞毒颗粒蛋白（TIA-1、granzyme B、perforin）+/-，常出现CD45及全T细胞标记物（CD2、CD3、CD5、CD7）失表达、LMP1-。 临床实践中，石蜡切片免疫组化辅助诊断ALCL常用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞CD30+、ALK1（P80）+/-、细胞毒颗粒蛋白+/-、CD45（LCA）-/+、CD3-/+、CD45RO（UCHL1）+/-、CD43（Leu22）+/-、CD20（L26）-、CD79a-、CD68（KP1）-、Ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）、LMP1-。 四．各种常见亚型的诊断治疗规范 1. 弥漫大B细胞淋巴瘤 1.1 诊断（治疗前检查）： 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、HIV、β2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 18F-FDG或PET/CT 颈部CT 头颅CT或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性） 1.2 治疗原则 Ⅰ,Ⅱ期（无大肿块和不良预后因素）：CHOP±美罗华 3-4疗程 → 累及野放疗 Ⅰ,Ⅱ期（有大肿块和不良预后因素）：CHOP±美罗华 6-8疗程 → 累及野放疗 Ⅲ,Ⅳ期（IPI 0-1）：CHOP±美罗华 6-8疗程 Ⅲ,Ⅳ期（IPI ≥2）：CHOP±美罗华 6-8疗程或临床试验 一线方案治疗失败，可换用二线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植 某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程 原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX 1.3 化疗原则 一线常用方案：CHOP，CEOP，R-CHOP，R-CEOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 40~50 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 60~70mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p.o. d1~5 Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复 二线方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 1.4 放疗原则 I/II期 不利预后因素*（-） 化疗4-6疗程 + 累及野 36-40Gy， 非大肿块 不利预后因素*（+） 化疗6疗程 + 累及野 36-40Gy 大肿块 化疗6-8 疗程 + 累及野 40 Gy （病变在纵隔则累及野30Gy + 10Gy 加量） 分次剂量均为1.8-2.0Gy/次 *不利预后因素：ECOG≥2，年龄≥60岁，LDH>2倍正常值，II期病变 III/VI期 以化疗为主。 放疗指征: 1．​ 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶 2．​ 化疗后残留病灶影响生活质量 3．​ 对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累及野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域 2.NK/T淋巴瘤 2.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括鼻腔、鼻咽、口咽、韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT、鼻腔MRI 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 鼻腔、鼻咽、口咽内窥镜检查 18F-FDG或PET/CT 颈部CT 头颅CT或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性） 2.2治疗原则 IE局限期：放疗（±化疗） IE超腔期、II期：化疗（2-4疗程）+放疗+化疗 III、IV期：化疗（酌情加用放疗） 2.3化疗原则 一线方案：亚硝脲类+CHOP，亚硝脲类+HOP，CHOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1（可换用CCNU 60 mg/m2 或Me-CCNU 50 mg/m2） ADM 40~50 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 60~70mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p.o. d1~5 三周重复 二线方案：MINE，L-Asp IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 2.4放疗原则 I期仅累及一个解剖结构（局限期） 1）​ 单纯局部放疗50Gy/25次 2）​ 如有B症状，治疗方法同I期超腔 I期累及两个及以上的解剖结构（超腔期）/II期 化疗×2 疗效 CR/ PR 化疗×2 局部放疗 50Gy/25次 化疗×2 SD/PD 局部放疗 50Gy/25次 再评价 CR 化疗×4-6（二线方案） PR 累及野加量10Gy/5次+化疗 （二线方案） 有B症状者不另外分组 III/IV期 鼻NK/T细胞淋巴瘤以化疗为主，局部病灶症状明显者予姑息性放疗40Gy 以上放疗分次剂量均为2Gy/次 3.淋巴母细胞性淋巴瘤 3.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 腰穿 可选： 脑部MRI 18F-FDG或PET/CT 3.2 治疗原则 本病为高度恶性淋巴瘤，为全身性疾病，治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗。 采用类似治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。 达完全缓解者，观察或进入临床试验，行异基因或自体干细胞移植。 达部分缓解者，进入临床试验，或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。 复发病例再次联合化疗诱导或临床试验。 3.3化疗原则 化疗方案： 诱导 1 2 3 中枢神经系统预防 4 5 6 7 8 巩固 9 10 11 12~21 维持 22~52 CTX每天静脉注射400mg / m2，共3天 × × × 三 ADM 50 mg / m2 × × × 周 VCR 2mg × × × × × × × 重 Pred 40 mg / m2 每天 逐渐减少 5d 复 L-ASP 1万u 5次 MTX 鞘内注射12mg 5次 MTX30 mg / m2 p.o. 每周 6-MP 75 mg / m2 p.o. 每天 Hyper-CVAD 1，3，5，7疗程 CTX 300 mg / m2，bid，iv，2h，d1-3， Mesna保护 VCR 2mg ，iv，d4,11 ADM 50mg/m2（或E-ADM 80-100 mg/m2或THP 50mg/m2 )iv 2h d4 DXM 40 mg iv或po，d1-4 , 11-14 2，4，6，8疗程 MTX 1 g / m2，iv，24h，CF解救，d1 Ara-C 3 g / m2，bid，iv，2h，d2-3 所有疗程均G-CSF支持，３周重复（血象允许，２周也可） 每疗程中枢神经系统预防 MTX 12mg， IT，d2 Ara-C 100mg，IT，d7 3.4放疗原则 全颅预防性照射因可能引起中枢神经系统后遗症已弃用。 纵隔放疗的作用还不确定。 放疗仅限于姑息性减症治疗。 4. B细胞惰性淋巴瘤 4.1滤泡性淋巴瘤（FL） 4.1.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 颈部CT 18F-FDG或PET/CT 4.1.2治疗原则 病理1－2级 Ⅰ、Ⅱ期:局部淋巴结区域放疗±化疗 Ⅲ、Ⅳ期、大肿块:化疗±局部有症状者姑息放疗 化疗方案：单药→美罗华 、CLB、CTX 联合→美罗华±CVP、美罗华±氟达拉滨、美罗华±FMD、 美罗华±CHOP 病理3级 参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗 Ⅰ、Ⅱ期（非大肿块病变＜10cm）：CHOP 4－6 Cycle＋局部RT±美罗华 Ⅰ、Ⅱ期（大肿块病变＞10cm）：CHOP 6－8 Cycle＋局部RT±美罗华 Ⅲ、Ⅳ期：CHOP 6－8 Cycle ＋美罗华 复发后治疗：DHAP、MINE、美罗华（既往未曾使用过的患者） 4.1.3化疗原则 一线方案：CVP，FMD+R，CHOP，R-CHOP CVP：CTX 750 mg / m2 i.v. d1 PND 40 mg / m2 p.o. d1-5 VCR 1.4 mg / m2 （max 2mg）i.v. d1 3周重复 FMD+R：Fludarabine 25 mg / m2 i.v. d1-3 MIT 10 mg / m2 i.v. d1 DXM 20 mg / m2 i.v. or p.o. d1-5 Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 4周重复 CHOP/ R-CHOP：CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 40~50 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 60~70mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p.o. d1~5 可加用Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 三周重复 二线方案：MINE，DHAP MINE：IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 DHAP：DXM 40 mg/m2 i.v.. d1-4 DDP 100 mg/m2 i.v. d1 Ara-C 1 g/m2 q12h2 d2 三周重复 4.1.4放疗原则 I/II期 病理1-2级： 1)​ 密切观察，随访 2)​ 累及野放疗30-36Gy加或不加用化疗 3)​ 单纯化疗 病理3级：参照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗 III/IV期 化疗为主 放疗指征: 1）化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶 2）化疗后残留病灶影响生活质量 3）对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累及野36-40 Gy 分次剂量均为1.8-2.0Gy/次 累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床 4.2小淋巴细胞淋巴瘤（SLL） 4.2.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 颈部CT 18F-FDG或PET/CT 头颅CT或MRI 贫血者测定网织红细胞计数和直接Coombs试验 4.2.2治疗原则 Ⅰ、Ⅱ期:局部放疗或观察 → 进展 → 化疗±局部放疗 进展是指有症状、反复感染、累及脏器功能、肿瘤高负荷、6个月内疾病稳定进展、细胞减少 Ⅲ、Ⅳ期（高危）：化疗±局部放疗 患者达CR或PR之后，予以观察或给予干细胞支持下的大剂量化疗 经一线治疗后患者疾病进展立即给予局部放疗，美罗华为基础的治疗或二线治疗。对既往未用过氟达拉宾患者可给予氟达拉宾治疗。 并发自身免疫性血细胞减少症的患者加用直接对抗自身免疫性病变过程的治疗。 4.2.3 化疗原则 常用方案：CVP，FC，FM，FMD，FMD+R CVP：CTX 750 mg / m2 i.v. d1 PND 40 mg / m2 p.o. d1-5 VCR 1.4 mg / m2 （max 2mg）i.v. d1 3周重复 FC：Fludarabine 20 mg / m2 i.v. d1-5 CTX 1000 mg / m2 i.v. d1 4周重复 FM：Fludarabine 25 mg / m2 i.v. d1-3 MIT 10 mg / m2 i.v. d1 4周重复 FMD：Fludarabine 25 mg / m2 i.v. d1-3 MIT 10 mg / m2 i.v. d1 DXM 20 mg / m2 i.v. or p.o. d1-5 4周重复 FMD+R：Fludarabine 25 mg / m2 i.v. d1-3 MIT 10 mg / m2 i.v. d1 DXM 20 mg / m2 i.v. or p.o. d1-5 Rituximab 375 mg/m2 i.v. d-1 4周重复 5. 套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma, MCL） 5.1 诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检：淋巴结包括韦氏环，肝脾大小 行为状态（PS） B症状 血常规 肝肾功能 LDH 胸部正侧位X线或胸部CT，腹部CT，盆腔CT， 粪常规加隐血 双侧或单侧的骨髓活检+/-穿刺 可选： 颈部CT 腰穿 β2-M 结肠镜检查 上消化道内镜 HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测 HIV检测 18F-FDG或PET/CT 5.2治疗原则 Ⅰ、Ⅱ期：临床试验或综合治疗或放疗 Ⅲ、Ⅳ期：临床试验或联合化疗±美罗华或选择病例观察（无症状、负荷低、仅淋巴结受累者） 患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗（嘌呤类似物联合治疗或放疗）。 5.3化疗原则 一线方案：美罗华+HyperCVAD 与MTX+Ara-C交替 美罗华+CHOP 美罗华+EPOCH 一线巩固方案：ASCT或异基因移植 二线方案：FC± 美罗华 PCR : pentostatin + CTX+美罗华 Cladribine（嘌呤类似物） FCM +美罗华 Bortezomib（Velcade） HyperCVAD方案+ MTX + Ara-C 1，3，5，7疗程 CTX 300 mg / m2，bid，iv，2h，d1-3， Mesna保护 VCR 2mg ，iv，d4,11 ADM 50mg/m2（或E-ADM 80-100 mg/m2或THP 50mg/m2 )iv 2h d4 DXM 40 mg iv或po，d1-4 , 11-14 2，4，6，8疗程 MTX 1 g / m2，iv，24h，CF解救，d1 Ara-C 3 g / m2，bid，iv，2h，d2-3 ３-4周重复 每疗程中枢神经系统预防 MTX 10-12mg， IT，d2 Ara-C 50-100mg，IT，d7 EPOCH方案 Vp-16 50mg/m2 iv d1-4 VCR 0.4mg/m2 iv d1-4 ADM 10mg/m2 iv d1-4(或EPI 12mg/m2 iv d1-4) CTX 750mg/m2 iv d5 Pred 60mg/m2 po d1-5 Vp-16、VCR、ADM加入500ml生理盐水中24小时持续静脉滴注 5.4放疗原则 I-IV期均以化疗为主。 放疗指征: 1．化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶； 2．化疗后残留病灶影响生活质量； 3．对化疗不敏感的病灶可试行放疗。 累及野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 累及野定义：病灶所在部位的淋巴引流区域＋肿瘤床 6. MALT淋巴瘤（extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue, MALT lymphoma） 6.1胃MALT淋巴瘤 6.1.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 胸片 腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 内窥镜：多部位活检 上消化道GI H.P.染色或H.P.试验(抗原、呼气试验等) 可选： 颈部CT 18F-FDG或PET/CT 6.1.2治疗原则 ⅠE/Ⅱ期 ⅠE期、H.P. (+) →抗H.P.抗生素治疗 ⅠE、H.P. (－)/Ⅱ期 → 抗H.P.抗生素治疗放疗 （30－36Gy） 上述治疗3个月再分期和随访内窥镜活检： H.P. (－)、淋巴瘤(－) →观察 H.P.(－)、淋巴瘤(＋) →无症状→再观察3个月（可延长至18个月）或局部放疗 →有症状 → 放疗 H.P. (＋)、淋巴瘤(－) →二线抗生素治疗 H.P. (＋)、淋巴瘤(＋) →病情稳定→二线抗生素治疗 →疾病进展→放疗 6个月再次分期并随访内窥镜 H.P. (－)、淋巴瘤(－) →观察 H.P. (－)、淋巴瘤(＋) →局部RT（若既往未治疗者）或继续观察 H.P. (＋)、淋巴瘤(－) →抗生素治疗 H.P. (＋)、淋巴瘤(＋) →局部RT（若既往未治疗者）或其它抗生素治疗 重复内窥镜 完全缓解→1年内每3个月随访一次而后3－6个月随访一次 →放疗后复发→参考滤泡性淋巴瘤1-2级处理（单药或联合化疗） →抗生素治疗后复发→参考滤泡性淋巴瘤1-2级处理（单药或联合化疗）或局部放疗（若既往未治疗者） 无反应 →先前放疗→参考滤泡性淋巴瘤1-2级处理（单药或联合化疗） →先前抗生素治疗→局部放疗 一般而言，外科切除仅适用于那些病变局限而对其他治疗无反应者。 Ⅲ/Ⅳ期：伴弥漫性疾病患者，治疗类似于其他进展期惰性淋巴瘤。 有治疗指征→化疗（联合或单药）或局部放疗（如同滤泡性淋巴瘤1-2级治疗原则） 无治疗指征→观察 治疗指征： 有症状 胃肠道出血 危及终末器官功能 就诊时肿瘤高负荷 至少6个月疾病进展 患者要求 6.2非胃MALT淋巴瘤/边缘区淋巴瘤 常见累及部位：腮腺、乳腺、皮肤、肠道、甲状腺、眼附件（结膜）和肺。 6.2.1诊断（治疗前检查） 基本检查： 体检 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、β2-M 胸片±胸CT 腹部、盆腔CT 骨髓穿刺 内窥镜：多部位活检 累及部位CT 可选： 18F-FDG或PET/CT 6.2.2治疗原则 ⅠE/Ⅱ期→局部放疗、某些部位手术治疗首选（肺、乳腺（±放疗）、皮肤、甲状腺、结肠/小肠）。 Ⅳ期：结外→局部放疗或按晚期滤泡性淋巴瘤治疗准则处理。 ⅠE－Ⅳ期MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤共存→按弥漫大B细胞淋巴瘤处理。 7.外周T细胞淋巴瘤（Peripheral T cell lymphoma） 7.1 诊断（治疗前检查）： 基本检查： 体检（包括韦氏环和肝脾大小） 行为状态（PS） B症状 国际预后指数（IPI） 血常规 肝肾功能 LDH、HIV、β2-M 胸片 胸部、腹部、盆腔CT 骨髓穿刺或活检 LVEF检测（ECT或心超） 可选： 18F-FDG或PET/CT 颈部CT 头颅CT或MRI 腰椎穿刺（诊断或治疗性） 7.2 治疗原则 I，II期化疗6-8疗程加局部放疗，如CR完成既定治疗后观察至疾病进展再治疗；未达CR者考虑二线治疗。 III、IV期以化疗为主，局部病变巨大考虑局部放疗，化疗方案首选CHOP方案，一线方案治疗失败，可换用二线方案；再失败换用其他解救方案或外周血干细胞移植，或参加临床试验。 某些原发结外淋巴瘤（如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁）要考虑加用鞘内预防性化疗：MTX 10-12mg 4-6疗程。 原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX。 7.3 化疗原则 一线常用方案：CHOP，CEOP CTX 750 mg/m2 i.v. d1 ADM 40~50 mg/m2 i.v. d1 (可换用EPI 60~70mg/m2 或THP 60 mg/m2) VCR 1.4 mg/m2 （max 2mg） i.v. d1 PND 100 mg/m2 p.o. d1~5 三周重复 二线方案：MINE IFO 1333 mg/m2 i.v. d1~3（mesna 解救） MIT 8 mg/m2 i.v. d1 Vp-16 65 mg/m2 i.v. d1~3 三周重复 7.4 放疗原则 I/II期 不利预后因素*（-） 化疗4-6疗程 + 累及野 36-40Gy， 非大肿块 不利预后因素*（+） 化疗6疗程 + 累及野 36-40Gy 大肿块 化疗6-8 疗程 + 累及野 40 Gy （病变在纵隔则累及野30Gy + 10Gy 加量） 分次剂量均为1.8-2.0Gy/次 *不利预后因素：ECOG≥2，年龄≥60岁，LDH>2倍正常值，II期病变，节外病变 III/IV期 以化疗为主。 放疗指征: 4．​ 化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶 5．​ 化疗后残留病灶影响生活质量 6．​ 对化疗不敏感的病灶可试行放疗 累及野40 Gy，分次剂量1.8-2.0Gy/次 累及野定义：肿瘤床＋病灶所在部位的淋巴引流区域 恶性淋巴瘤大剂量化疗自体造血干细胞移植 适应证 1.​ 非霍奇金淋巴瘤:不良预后的中、高度恶性非霍奇金淋巴瘤在诱导化疗达到完全缓解后应尽早进行自体造血干细胞移植;对二线方案解救治疗敏感者可选用自体干细胞移植作为后继强化手段。 2．霍奇金淋巴瘤:首程诱导化疗未达到完全缓解以及完全缓解持续时间不足1年者应选择自体干细胞移植。 常规准备 1.​ 筛选 2.​ 清除潜在感染灶:口腔科会诊 耳鼻喉科会诊 肛肠科会诊 妇科会诊 胸片 排除肺内感染, 结核等 B超 排除腹部病灶,如胆囊炎、慢性阑尾炎等 3. 了解重要脏器功能 心电图,心功能 肺功能 肝、肾功能 4.签字手术同意书，交足押金 进入层流室前 实验室检查: 1.​ 三大常规 、肝肾功能 、电解质 、乙肝病毒、CMV 2.​ 细菌、霉菌培养: 咽拭子、中段尿、皮肤、会阴部培养 3.​  预防: 药浴 清洁灌肠(入层流室前一天及当天晨各一次) 无菌饮食 4. 药物预防: 可乐必妥 0.1-0.2 tid 氟康唑 0.1 qd 眼药水 漱口液 4.​ 外周血淋巴细胞CD及CD34分析 CD3+，CD3+CD4+，CD3+CD8+，CD34+，CD34+CD33-， CD34+DR-，CD14+，CD19+，CD20+，NK 动员 1. 碱化 5%小苏打 250ml ivgtt qd 2.水化 林格氏液 1000ml ivgtt qd 计24小时尿量 3.​ 止吐处理 4.​ 动员方案: ① CTX 1.8~2.0 + NS 250ml ivgtt d1 美斯钠 0.4 + NS 20ml iv 0,4,8h d1 VP16 450mg/m2 +5%GNS 500ml ivgtt d1~2 ②CHOP方案 CTX 750mg/m2 d1 ADM 50mg/m2 d1 VCR 2mg/m2 d1 VP16 0.1/day d1~7 Pred 60mg/day d1~5 动员后 1. 血常规 qd 2. 尿常规 qd 3. 肝肾功能 电解质 qod 化疗后48小时，惠尔血150µg IH bid直至 WBC>10x19/L采集外周血干细胞，采集前静推地塞米松10mg，抽血查外周血淋巴细胞CD及CD34 分析，达到单个核细胞>2x108/kg，CD34>2x106/kg。 无指征