肝胆胰肿瘤

肝癌的诊断应明确四个方面，即定位、定性、定量和定分期 原发性肝癌诊治指南 复旦大学附属肿瘤医院肝胆胰综合治疗组 1.​ 前言 配合医院的总体建设目标，通过5年的努力，充分应用传统中医疗法在抗肿瘤治疗中的补充替代作用，提高中西医结合治疗肝、胆、胰腺肿瘤的疗效，并通过国际、国内的交流协作，把肝、胆、胰腺肿瘤学科建设成为具有国内先进，亚洲一流水平的中西医结合肿瘤学科。 2. 病因 2.1 常见病因 原发性肝癌的病因与发病机理迄今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关，近年来研究着重于乙型、丙型肝炎病毒，黄曲霉毒素及其它化学致癌物质。具体包括（1）病毒性肝炎；（2）肝硬化；（3）黄曲霉毒素；（4）其它化学致癌因素，如亚硝胺类和偶氮苯类；（5）寄生虫感染，如中华分支睾吸虫寄生肝内小胆管；（6）其它致病因素，如①遗传因素，肝癌有时可出现家族聚集现象；②微量元素 铜、锌较高，钼较低。微量元素铜、锌和肝癌的关系值得注意；③营养不良和营养缺乏 高脂及腌、熏食品与肿瘤的发生关系最为密切，高脂饮食、低蛋白血症、蛋氨酸及胆碱缺乏。 2.2流行病学 原发性肝癌为我国常见恶性肿瘤之一。死亡率在恶性肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌。流行病学调查，肝癌的病死率地理差别很大。据世界卫生组织统计，在世界范围内肝癌死亡率列第五位。我国普查每十万人口中有14.58~46人发病，以江苏启东和广西扶绥的发病率最高。值得注意的是世界各地原发性肝癌发病率都有上升趋势，每年约有25万人死于此病，其中约40%发生在中国，这可能与肝炎病毒感染有关。近年来我国关于肝癌的防治研究取得了重大的进展。亚临床肝细胞癌及小肝癌的发现日益增多，上海医科大学中山医院资料，小肝癌手术切除后5年生存率达69.4%。在世界上处于领先地位。亚临床肝癌这一概念的提出不但反映了对肝细胞癌理论认识上有新转变，也促进了治疗上的重大进展。本病可发生于任何年龄，以40~49岁为多，男女之比为3~5∶1。 3. 预防 3.1 该水 主要是改死水为活水，由饮塘水、宅沟水变为饮井水、深井水和自来水，使用活性炭净水器。 3.2 防霉 主要包括对玉米、花生的防霉去霉和已霉变粮食的处理。 3.3 防肝炎 预防性乙肝疫苗注射。 4. 诊断和诊断流程 4.1 病史和体格检查 首先应详细询问病史，包括家族史、烟酒史，慢性乙肝史、血吸虫感染史等。 早期多无明显症状，中晚期的临床表现肝区疼痛，右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈纯痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5℃~38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热 还可出现肝脏肿大、血管杂音、黄疸、伴癌综合症如低血糖症、红细胞增多症、高钙血症及转移灶相关症状。 凡有不明原因的肝区不适或疼痛、乏力、食欲减退及体重减轻者均应仔细检查。肝脏进4.2 实验室检查 主要包括甲胎蛋白， AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60%~70%，动态观察尤有价值。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量＞500（或400）µg/L持续4周，或定量＞200ug/L持续8周，则可诊断原发性肝癌。铁蛋白在肝癌患者阳性率高达90%。血清铁蛋白虽非特异性，但除肝癌、胰腺癌中度升高外，其它消化道肿瘤如食管癌、胃癌、直结肠癌均不升高。其它肿瘤相关抗原如CEA、CA19-9也可阳性。血清酶测定如血清碱性磷酸酶、r-谷氨酰转肽酶显著升高，而血清胆红素和转氨酶正常时提示肝癌的可能。 4.3 特殊检查 B超声可测出2~3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。放射性核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，目前核素扫描仅能显示直径在3~5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。肝血管造影对诊断意义较大，可显示1~2厘米的癌结节。CT/MRI有助于提供较全面的信息，除肿瘤大小、数目、部位外，还可了解肿瘤内的出血与坏死，肿瘤与周围组织的关系，并在一定程度上具有良恶性肿瘤的鉴别作用。　 4.4病理学诊断 主要包括（1）US、CT引导的细针穿刺活检组织；（2）腹腔镜及术中活检组织； 诊断流程图 肝区疼痛、腹胀等 B超+AFP检测 CT/MRI 异常 无异常 肝癌初步确立 随访 穿刺/术中取组织 病理诊断成立 病理诊断不成立 再次取病检 临床诊断 原发性肝癌的诊断： 2001年9月在广州召开的第八届全国肝癌学术会议上正式通过了“原发性肝癌的临床诊断与分期标准”： AFP＞400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并能触及肿大、坚硬及有大结节状肿块的肝脏或影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 AFP＜400µg/L，能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种肝癌标志物(DCP、GGT、AFU及CAl9-9等)阳性及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变者。 有肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶(包括肉眼可见的血性腹水或在其中发现癌细胞)并能排除转移性肝癌者。 5. 临床分期 原发性肝癌的诊断标准（2001年标准）： I a 单个肿瘤最大直径＜3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 I b 单个或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 Ⅱ a 单个或两个肿瘤最大直径之和＜10 cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＜5cm，在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 Ⅱ b 单个或两个肿瘤最大直径之和＞10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和＞5cm，在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child A。 肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级Child B。 Ⅲ a肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝功能分级Child A或B。 Ⅲ b 肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child C。 6.治疗原则 亚临床肝癌 治疗可给予中医中药，保肝治疗，以及维甲酸等的治疗。如发现肝癌显示，可手术或局部药物注射。 I a（肿瘤<3cm） 以手术切除为主，有严重肝硬化，可在B超引导下无水酒精瘤内注射。术后应予中药，或免疫药物或化疗药物。 I b、Ⅱ a 以手术切除为首选。如肝功能异常，可先用中药或西药保肝治疗后，等肝功能恢复，再考虑手术。手术切除后，如切缘有残癌，应考虑术后的放射治疗，或动脉内化疗，血管内有癌栓者，术后可用中药，免疫治疗，亦可考虑肝动脉内化疗、全身化疗。如术后切缘阴性，门静脉内未见癌栓者，术后采用中药，或生物治疗法等以提高远期疗效。 Ⅱ b 争取作根治性切除，如术前估计无法切除，亦可进行TAE，局部放射治疗，生物治疗，或中药治疗，等肿瘤缩小后再争取手术切除。对手术难度较大或不能手术，肝功能正常，肝硬化不严重者，均可采用放射治疗。放疗过程中，同时服用中药。或瘤内注射无水酒精，亦可进行TAE。大小在13cm以上者，可考虑先行介入治疗，予动脉内注射化疗药物或栓塞，待肝癌缩小后再行放射治疗，并同时可用中药。由于介入治疗维持有效时间较短，远期疗效不高。在介入治疗后，如肝癌缩小，应结合手术切除，或放射治疗，以提高远期疗效。如肝癌呈多发，亦可考虑放射治疗，或介入治疗结合放射治疗。肝癌病灶呈弥漫型，可考虑全身化学药物治疗。如雌激素受体阳性，亦可考虑用三苯氧胺治疗，或应用生物治疗及中药治疗。如肝癌病灶弥漫，肝硬化严重者，可以中医中药治疗为主，亦可采用生物治疗，或抗雌激素治疗。 Ⅲ a、Ⅲ b 肝癌伴腹水者，可先予中药或西药利尿剂治疗，如腹水消退，根据肝内肿瘤情况，仍可按上法治疗。如为血性腹水，则不易消退，门静脉或肝静脉有癌栓者，予中西药利尿不易见效。如肝癌结节破裂出血，予止血处理，同时采用腹部加压包扎为宜。肝癌伴黄疸者，如系肝门区有肿块压迫所致阻塞性黄疸，可采用局部放射治疗。或局部瘤内注射，或介入治疗，或内支架或外引流，如系非阻塞性黄疸，可予中药治疗，保肝治疗。肝癌有肺转移者，如肝癌原发灶已控制，单个肺转移灶，可考虑切除，或局部放射治疗。如系多个转移灶，或弥漫两肺者，可考虑放射治疗（全肺野照射），或化疗药物，生物治疗。如肝癌原发灶未治疗，或治疗未见控制，转移灶为单个，或较为局限，亦可考虑放疗。如全肺弥漫转移者，则可采用生物治疗或化疗药物，中药治疗。晚期肝癌骨转移，如转移灶为单个或几个，可采用放射治疗。如骨转移广泛，可予化疗药物。生物治疗，或放射性核素治疗，亦可予骨膦，阿可达等治疗。对门静脉、肝静脉、下腔静脉有癌栓者，可试用肝动脉灌注化疗，一般不采用肝动脉栓塞，可用生物治疗或中药治疗。 7.　外科性手术 根治性切除是指肿瘤彻底切除、余肝无残癌、门脉无癌栓，术后2月AFP转阴且不复阳，影像学检查未见肿瘤残存及再发。文献报道其5年生存率多在50%左右。 7.1.1切除术式及选择 肝切除 规则性切除 （解剖性肝切除） 肝叶切除 左叶切除（左外叶切除） 右叶切除（右三叶切除） 左肝切除（左半肝切除） 右肝切除（右半肝切除） 肝段切除 （亚肝段切除） 单段切除 多段切除 非规则性切除　 部分切除 局部切除 楔形切除 肿瘤剜除 肝切除分类 肝切除术式的选择应根据病人全身情况、肝硬化程度，肿瘤大小、数目、部位和血管浸润状况而定，以达到提高切除率和生存率、降低手术死亡率。目前，对肝癌的手术切除原则是：1.对临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好，无肝硬化者，规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非规则性肝切除成为主要术式。2.对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除；对肿瘤包膜不完整者，多考虑较为广泛的切除。3.从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内叶肿瘤主要施行非规则性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除术。 7.1.2肝移植术 目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。理想的病例选择是提高肝癌患者肝移植术后生存率的关键。一般认为，肿瘤直径<5cm、单发结节、局部淋巴结无肿大、无血管受侵、肿瘤有假包膜、非侵袭性生长、病理分化程度好、组织切缘阴性、轻度或没有合并肝硬化、没有合并乙肝病毒感染等，这些患者肝移植后疗效较好。 7.1.3二期切除 病人选择 1.右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性肝硬化而不能切除者。2.右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者。3.主瘤在右叶而左叶有1~2个小的可切除结节者。 二期切除指征 肿瘤直径缩小至原先的50%以上，对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP显著下降。白／球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。各种影像学检查提示技术上有切除可能。 8. 肝动脉介入化疗栓塞 治疗前提： 肝癌诊断应该以病理学诊断为标准，因此需要取得细胞学或组织学诊断。 如果因为解剖学因素难以取得病理证据，可以采取2001年9月中国抗癌协会肝癌专业委员会通过的“原发性肝癌的临床诊断标准”。 8.1 肝癌介入治疗适应证 8.1．1 肝动脉化疗(HAI)适应证 8.1．1．1 失去手术机会 8.1．1．2 肝功能分级Child C或难以超选择性插管者。 8.1．1．3 肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 8.1．2 HAI禁忌证 对于全身情况衰竭、肝功能严重障碍、大量腹水、严重黄疸及严重骨髓抑制者，应禁用。 8.1．3 肝动脉栓塞(HAE)适应证 8.1．3．1 肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于切除，同时能明确病灶数目，控制转移。 1．3．2 不能手术切除的中晚期肝癌，无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70％ 。 I．3．3 小肝癌。 1．3．4 外科手术失败或切除术后复发者。 1．3．5 控制疼痛，出血及动静脉瘘。 1．3．6 肝癌切除术后的预防性肝动脉栓塞术。 1．4 HAE禁忌证 1．4．1大量腹水或重度肝硬化，肝功能属ChildC级。 1．4．2门脉主干完全阻塞，侧支血管形成少者。 1．4．3 感染，如肝脓肿。 1．4．4 癌肿占全肝70％ 以上者(若肝功能基本正常，可采用少量碘油分次栓塞)。 1．4．5 严重骨髓抑制。 1．4．6 全身已发生广泛转移者。 1．4．7 全身情况衰竭者。 1．5 肝动脉化疗栓塞术操作程序 采用Seldinger，经股动脉穿刺插管，导管置于肝总动脉造影，对比剂总量为30～40ml，流量为4～6ml／s。图像采集应包括动脉期、实质期及静脉期。若发现肝脏某区域血管稀少或缺乏，则需探查其他血管(此时常需行选择性肠系膜上动脉造影)，以发现异位起源的肝动脉或侧支供养血管。在仔细造影片表现，明确肿瘤的部位、大小、数目及供血动脉后，超选择插管至肝固有动脉或肝右、左动脉支给予灌注化疗。用生理盐水将化疗药物稀释至150～200ml左右，缓慢注入靶血管。化疗药物灌注时间不应少于15～20min。然后，注入碘油乳剂和／或明胶海绵栓塞。提倡用超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂，经导管缓慢注入。碘油用量应根据肿瘤的大小、血供情况、肿瘤供血动脉的多寡灵活掌握，透视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现少许门静脉小分支影为界限，通常为10～20ml，一般不超过30ml。碘油如有返流或滞留在血管内，应停止注射。如有肝动脉-门静脉瘘和／或肝动脉-肝静脉瘘，可先用明胶海绵或不锈钢圈堵塞瘘口，再注入碘油，或将适量明胶海绵颗粒和／或少量无水乙醇与碘化油混合，然后缓慢注入。 肝癌TAE治疗原则 1​ 先用末梢类栓塞剂行周围性栓塞，再行中央性栓塞。 2​ 碘油用量应充足，尤其是在首次栓塞时。 3​ 不要将肝固有动脉完全闭塞，以便于再次TAE，但肝动脉一门静脉瘘明显者例外。 4​  如有2支或2支以上动脉供应肝肿瘤，应将每支动脉逐一栓塞，以使肿瘤去血管化。 5​ 肝动脉-门静脉瘘较小者，仍可用碘油栓塞，但应慎重。 6​  尽量避免栓塞剂进入非靶器官。栓塞后再次肝动脉造影，了解肝动脉栓塞情况，满意后拔管。穿刺点压迫止血10～15min，局部加压包扎。介入术后穿刺侧肢体需制动，卧床8～12h，观察生命体征、穿刺点有无出血和双下肢足背动脉搏动情况。 肝癌动脉用药原则 铂类药： DDP、CBP、L-OHP 抗生素类：MMC、ADM、EPI-ADM、 中药类：康莱特、华蟾素、榄香烯、鸦胆子。 基因类药：P53基因治疗药物（今又生） 免疫制剂：IFN、IL-2、TNF 1．6 肝癌介入治疗注意事项 1．6．1 栓塞时应始终在透视下监视，若碘油在血管内流动很慢，应暂停注入，缓慢推注肝素生理盐水冲洗，待血管内碘油消失后再注人碘油。若注入肝素生理盐水，仍不能使碘油前行时，应将血管内碘油回抽人注射器内。切忌强行注射，以免误栓非靶部位。 1．6．2 在注入碘油的过程中，患者可有不同程度肝区闷痛、上腹疼痛等症状，经导管注入2％ 利多卡因可以缓解，一般总量为100～500mg。少数患者可出现心率变慢(<50次／min)、胸闷，甚至血压下降，此时应停止操作，并及时给予患者吸氧，经静脉注入地塞米松10mg、阿托品0．5～1．Omg，持续静脉滴注多巴胺60～100mg。待心率、血压恢复正常后，再酌情处理。 1．6．3 对于高龄肝癌患者(／>65岁)，或肝硬化较重患者，但不伴门静脉主干或大支癌栓、肝功能指标正常或轻度异常、无或少量腹水者，可超选择插管于肿瘤供养动脉，给予单纯化疗性栓塞(如：MMC 10mg、EADM 40 ～60mg，与超液化乙碘油5～15 mI混悬成乳剂)，然后再使用2～3条短明胶海绵栓塞。若伴有门静脉主干或大支癌栓，碘油乳剂和明胶海绵的使用均应慎重。 1．6．4 寻找侧支血管进行肝癌的栓塞治疗。多次肝动脉栓塞后，肝癌的原有动脉血供减少或消失，必然会建立侧支循环。如临床上发现局部肝脏动脉血管缺乏、稀少或肿瘤内碘油沉积呈偏向性时应考虑有侧支循环形成可能，需探查其他血管。肝癌的侧支循环较多，分类如下： 1​ 肝内侧支循环：有肝叶内及肝叶间2种。前者表现为丰富的网状血管连通闭塞的肝动脉分支，而后者则表现为邻近肝叶的动脉增粗经原来叶问动脉的侧支供养病灶或肿瘤直接从邻近肝叶动脉分支获得供养。 2​  肝外侧支循环：可来自(A)腹腔动脉系统，如胃十二指肠动脉、肝总动脉、网膜动脉、胃左或右动脉、胰背动脉等；(B)左、右膈下动脉；(C)肠系膜上动脉系统，常见经下胰十二指肠动脉一上胰十二指肠动脉一胃十二指肠动脉一肝固有动脉，此即为经胰弓动脉供养；常见于肝总动脉闭塞或瓣膜状闭塞；(D)其他：如肋间动脉、右肾动脉、肾上腺动脉等。此外，小结肠动脉供养也有报道。 1．7 肝癌的相关介入治疗方法 肝段性栓塞疗法(Segment Embolization)：采用微导管超选择至供养肿瘤的肝段动脉支，行肝段化疗性栓塞，可使肿瘤的栓塞更为彻底，肝功能不受损害或损害很轻，疗效明显提高，副作用大大减低。肝段性栓塞的理论基础是正常肝动脉与门静脉之间存在着吻合支，如：胆管周围动脉丛、门脉的营养血管、肝表部位的动门脉直接交通，在正常情况下不太开放，当肝动脉压异常增高或门静脉高压时，这些吻合支可开放。另外在肝癌患者中肝动脉、门静脉瘘的发生率为63．2％ 。肝段性栓塞时注入过量碘油乳剂，可同时栓塞肝肿瘤的动脉血供、微血管及瘤周的门静脉小分支，达到肝动脉、门静脉联合栓塞的目的，使肿瘤灶坏死更彻底。手术切除的标本显示主瘤及瘤周的微小病灶均完全坏死，因此应推广应用肝段性栓塞。 暂时性阻断肝静脉，行肝动脉化疗栓塞术：由于肝静脉的暂时阻断，窦状隙内压力增高，致使肝动脉与门静脉间的吻合支开放，化疗药物进入门静脉分支，使肿瘤浸浴在高浓度化疗药物中达到双重化疗的目的。随后行碘油乳剂栓塞，则达到了肝动脉-门静脉联合栓塞目的，可明显提高疗效。行肝静脉阻断时，应注意球囊导管需放置在肿瘤所在叶、段的引流静脉，如：肝右静脉、肝中静脉、肝左静脉，不可置放在肝总静脉，以免发生回心血量过度减少而导致心脏功能衰竭。另外，阻断肝静脉的时间以30～40min为限。 经肝动脉注入无水乙醇-碘油乳剂混合物及TAE后加用无水乙醇注射治疗肝癌：超选择插管至肝段动脉，经导管灌注无水乙醇与碘油乳剂的混合物，比例为1：2或1：3。对于TACE后肝肿瘤内碘油沉积欠佳者，可在1周后B超导引下直接向瘤体内注射无水酒精，以弥补TACE的不足。 肝肿瘤缩小后Ⅱ步切除：大肝癌经介入治疗后缩小，多数学者主张Ⅱ步外科手术切除，但应严格掌握手术适应证。有以下情况者不宜行Ⅱ期外科手术切除① 肝动脉造影及CT片除显示主瘤灶之外，还有数个子结节且难以切除者；② 瘤体直径>5cm，仅能作姑息性手术切除者；③ 门静脉主干或大分支，或肝静脉大支内有癌栓者；④ 已有肝外转移者；⑤ 严重肝硬化者。 肝肿瘤术后的预防性介入治疗：肝癌切除术后40天左右行首次肝动脉插管，若肝动脉造影未发现复发灶，先行化疗，再注入5～6ml碘油，2～3周后行CT复查，以期达到早期发现和治疗小的复发灶。若无复发灶，则分别间隔3个月和6个月行第2、3次肝动脉预防性灌注化疗。 胆管细胞性肝癌的连续动脉灌注化疗和／或放射治疗：原发性肝癌中大多系肝细胞性肝癌，仅少数为胆管细胞性肝癌。该类型肝癌属少血供，常用的肝动脉灌注化疗、栓塞效果不佳，选择肝动脉保留导管连续性灌注化疗，可提高疗效。常采用经皮穿刺左锁骨下动脉插管途径，保留导管在肝固有动脉内，导管尾端外接药盒，埋植在皮下，每天从灌注化疗药物。配合放射治疗，可以提高疗效。 肝癌合并梗阻性黄疸时的治疗：肝癌压迫、侵蚀、阻塞胆管所致梗阻性黄疸，可先行经皮穿刺肝脏胆管减压引流术(pereutaneous transhepatie biliary drainage，PTBD)，或置放胆管内支架于梗阻部位，使胆汁引流通畅，2周后再行选择性动脉灌注化疗或栓塞。 肝癌伴门静脉癌栓的治疗：① 若门脉主干被瘤栓完全阻塞，肝动脉栓塞属相对禁忌症，需视肝门附近有无较丰富侧支循环、瘤体占肝脏体积百分比、肝功能状况及有无严重食管静脉曲张等酌定。若有较丰富侧支血管，肝功能Child B 级以上者，可进行栓塞，但需用超液化乙碘油，用量一般不超过lOml，否则易引起肝功能衰竭。对于门静脉主干癌栓完全阻塞，无侧支血管形成，肝动脉栓塞属绝对禁忌症。对于合并门静脉右支癌栓，处理原则同门脉主干。对于仅合并左支癌栓，肝功能Child B 级以上者，或合并门脉2级分支癌栓，可进行常规栓塞。对于门静脉主干癌栓，在介入治疗3周后待肝功能及白细胞恢复正常时，可加用放射治疗。② 经皮穿肝门静脉插管或经皮穿脾门静脉插管灌注化疗。③经皮穿肝或经皮穿脾途径行门静脉内支架置放术。 肝癌伴下腔静脉栓的治疗处理：此类肝癌，视下腔静脉阻塞情况而定。若血管腔狭窄<50％ ，则按常规化疗、栓塞。若狭窄>50％ ，则应于狭窄部位置放金属内支架，保持下腔静脉的畅通，同时行肝动脉化疗栓塞术。 肝癌伴肺转移的治疗：对于肝癌伴肺转移者，仍应把治疗重点放在肝脏，同时处理肺部转移灶。若肺部病灶数目≤3个，多采用一次性支气管动脉或／和肺动脉灌注化疗，亦可用微导管超选择至支气管动脉2～3级分支，谨慎地用碘油乳剂栓塞。或采用局部外放射治疗。 肝癌伴门静脉高压的介人治疗：肝癌由于肝硬化病变，或肿瘤所致肝动脉-门静脉瘘、门静脉癌栓堵塞，均可发生门静脉高压，甚至出现消化道大出血。处理方法① 在介人治疗前2天及治疗后3天，每天皮下注射善得定200μg(100μg／次，每天2次)，以降低门静脉压力。如肝癌病灶不在穿刺道上，亦可酌情行TIPS或PTPE以减轻门静脉压力，防止静脉曲张破裂出血。行脾动脉栓塞术也可减轻门静脉高压。② 脾机能亢进：肝癌并门静脉高压时，常伴有脾机能亢进，在TAE治疗同时可行部分性脾动脉栓塞术，以缓解脾亢症状。 2 用微导管超选择插管，保护患者肝功能 原发性肝癌多数是在肝炎后肝硬化基础上发生的肿瘤，其肝功能常有异常或处于临界值。介入治疗对肝肿瘤虽有较好疗效，但同时也不可避免地损伤了患者肝功能。采用微导管超选择插管技术、可以成功地从靶血管支给予化疗和栓塞，既能有效地控制肿瘤又保护了患者肝功能。对于肿瘤数目<3个者，应使用徽导管超选择性分别插入每个肿瘤周缘的供养动脉支；肿瘤数目>3个者，需将微导管插入肝右或肝左动脉，并避开胆囊动脉。同时还要寻找肿瘤的侧支供血动脉，予以处理。 3 制定优化的“个体化” 根据每位患者肝肿瘤的类型和大小、有无门静脉癌栓、肝硬化程度、肝功能状况、年龄及全身情况，制定适合于各人的不同介入治疗方案。如：对于高龄肝癌患者(≥65岁)或肝硬化较重者，应超选择插管于肿瘤供养动脉，给予单纯化疗性栓塞；而对于TAE后随访时发现肝癌病灶内大部碘油沉积密实，仅小部分边缘碘油缺损，可在B超导引下直接注射无水酒精。介入治疗的间隔时间依随访而定。通常介入治疗每次间隔50天～3个月，原则上是从患者上次介入术后恢复算起，至少3周以上。若影像学检查肝肿瘤病灶内碘油沉积浓密，肿瘤组织坏死且无新病灶或无新进展，则暂不行介入治疗。 介入治疗间隔期综合治疗宜采用保肝、提高免疫力及中医扶正固本治疗。① 中医中药介入术后即可开始应用。原则为健脾理气、扶正固本，提高免疫力。禁用以毒攻毒、软坚散结、活血化瘀、清热解毒类药物。② 提高免疫力措施干扰素、胸腺肽、转移因子、白细胞介素II、肿瘤坏死因子、香菇多糖、保尔佳等。可单独或选用2～3种药物联合使用。 4 制定疗效观察、分析的指标和方案 临床观察和实验室检查，前者指症状和体征的变化，后者包括AFP水平、肝功能和血常规等。 影像学检查主要了解肝肿瘤缩小和坏死程度及有无新病灶。B超和彩色多谱勒超声简单易行，可观察肿瘤缩小情况，了解肿瘤病灶的血流情况。CT不但能显示肿瘤病变大小，而且能观察肿瘤内碘油沉积情况；MRI不仅能显示肿瘤的大小还可以显示肿瘤组织坏死和存活情况。影像学随访检查常在TACE后30～35天进行。首次介入术后，通常行CT检查。若CT显示肿瘤缩小，肿瘤内碘油沉积密实，无新病灶，则间隔1个月后行彩色多谱勒超声检查。若B超检查显示肿瘤继续缩小或情况同前，可再问隔1个月后行MRI检查，了解肿瘤组织坏死和存活情况。选用何种影像学检查，依检查目的和患者的经济情况而定。 原发性肝癌TACE后的疗效，无论是WHO标准还是RECIST均不适用，通过CT观察碘油沉积判断疗效并未得到普遍认可。根据临床观察、实验室和影像学检查结果，综合考虑患者的进一步治疗方案。疗效判定指标分为：临床治愈、明显好转、好转、暂时稳定、进展或恶化5种情况。 1​ 临床治愈：肿瘤病灶消失或缩小75％ 以上，瘤灶内碘油沉积密实，MRI检查显示肿瘤组织完全坏死，DSA无肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白正常。患者生存期达5年以上。 2​ 明显好转：肿块缩小≥50％ 以上，瘤灶内碘油沉积密实，充填面积≥肿块面积的80％。MRI检查显示肿瘤组织大部坏死，仅在肿瘤周缘有少许肿瘤血管和肿瘤染色。甲胎球蛋白下降到术前的70％ 以下。患者生存期达1年以上。 3​ 好转：肿块缩小≥25％ 但<50％ ，瘤灶内碘油非均匀性沉积，充填面积≤肿块面积的50％ 。MRI检查显示肿瘤组织部分存活，部分坏死，坏死区域约占30％ ～50％ 。甲胎球蛋白下降到术前的50％ 以下。患者生存期达6个月以上。 4​  暂时稳定：肿块缩小<25％ ，瘤灶内碘油沉积稀疏，充填面积≤肿块面积的30％。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活，仅小部分坏死，坏死区域≥10％ 但<30％ 。甲胎球蛋白未下降或仅下降到术前的30％以下。 5​ 进展或恶化：肿块增大，瘤灶内无碘油沉积或呈散在斑点状，充填面积≤肿块面积的10％ 。MRI检查显示肿瘤组织大部分存活，肿瘤血管明显增多，肿瘤染色明显，可见新的肿瘤病灶。甲胎球蛋白升高。 9. 肝癌放射治疗 9.1适应症 下列情形之肝癌经放射治疗后，有可能达到癌灶控制并完全缓解（CR），甲胎蛋白降至正常，全身情况好转，有较长的生存期：全身情况良好，Karnofsky评分70以上；肝内癌灶单个直径在8cm以下；或癌灶局限于一叶，总体积占肝脏体积50％以下；无明显癌栓存在；肝功能分级Child A。 下列情形之肝癌经放射治疗后具有一定的姑息价值。包括：①肝内癌灶得到一定的控制，达到部分缓解（PR）、稳定（S）的情况；②改善症状，如肝区疼痛、胀满等；③门脉内癌栓得到一定的控制；④对远处转移的治疗以控制转移灶或改善症状；⑤其他治疗后肝内残存或复发癌灶的姑息价值。因此，以下情况，可作为放射治疗的相对指征：①肝内癌灶大于8cm，或多个癌灶占肝脏总体积50％以上；②门脉总干或其左、右分支有癌栓，针对癌栓作放射治疗；③肝门区附近癌肿，伴有阻塞性黄疸存在，可试行肝门区放疗以缓解症状；④不论原发灶有否控制，而存在肺、骨、淋巴结转移，或已有脊髓受压症状时，可采用放疗缓解症状；⑤手术后或介入治疗后，癌灶残存未控制或有肝内播散，一般情况好。 9.2禁忌证 肝功能分级Child C。 9.3适形放疗(comformation therapy)技术 又称立体放射治疗(3-D therapy)。该技术使高剂量区剂量分布（即治疗区）的形状在立体方向上与肿瘤的实际形状一致。立体放射治疗作为一项照射技术，受到极大的欢迎。它对肿瘤组织起到“手术刀”式的效果，最大限度地保护了肿瘤组织周围的正常组织和重要器官。该疗法有可能成为放射治疗肝癌的主流。 放射剂量和放射分割 局限野照射：2～3Gy/每野/每次。肿瘤总量：2.5Gy以上。照射野面积愈小，给予放射总量则可愈高，高者可达60Gy。一般每周照射5天，每天照射一次。 10. 中医中药治疗 根据肝癌的主要临床表现和合并症，一般认为肝癌大致可按如下四型进行辨证论治： （一） 脾虚型：由于肝气横逆，侵犯脾胃，脾胃失于健运，而致水湿内停，可见神疲乏力，纳呆消瘦，腹胀腹泻，胁痛便溏，或有腹水。舌淡胖，苔白腻，脉弦滑或濡滑。此型以硬化型或单纯型晚期伴腹水者多见。 [治则]益气健脾、化湿理气。 [主方]六君子汤或香砂六君丸或四君子汤加减。 [主药]党参、白术、茯苓、薏苡仁、淮山药、丹参、青陈皮、半夏、木香、砂仁、八月扎、厚朴、甘草、枳壳、大腹皮、泽泻等。 （二）气滞型: 肝性喜条达，主流泄，如肝疏泄功能失常，可致肝气郁结；又气为血帅，气行则血行，气滞则血凝，气滞日久必致血瘀，瘀血凝结腹中，聚而成癥，肚腹结块推之不移。症见两胁胀痛或刺痛，胸闷，纳呆，腹胀乏力和（或）上腹触及肿块，质硬不平。舌质正常或偏暗，边有瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦细或涩或平。此型以单纯型II期或硬化型居多。 [治则]理气和胃，消痞除满。 [主方]枳实消痞丸或四磨饮子。 [主药] 枳实、厚朴、党参、白术、茯苓、半夏、干姜、黄连、沉香曲、乌药、降香、柴胡、郁金、八月扎、川楝子、延胡索、青皮，等。 （三）湿热型：由于肝胆感受外邪，或过食肥甘，产生湿热，蕴结不解，致使肝胆疏泄功能失常，发为黄疸，同时可有发热，右胁疼痛，恶心纳差，口苦，口干，大便干燥或闭结，小便短赤，舌质红或红绛，苔黄腻，脉弦或弦滑数。此型多属炎症型或继发感染或晚期病情迅速发展伴黄疸者。 [治则]清热化湿。 [主方] 常用茵陈五苓散、丹栀逍遥散或茵陈蒿汤加减。 [主药] 茵陈、青蒿、白术、茯苓、泽泻、栀子、金钱草、黄芩、郁金、八月扎、生薏苡仁、半边莲、铁树叶、白花蛇舌草、漏芦、蜀羊泉、平地木等。 （四）阴虚型：肝体阴而用阳。肝阳、肝气的正常疏泄功能，属肝之“用”，肝阴、肝血，为肝之体。“肝用常有余”，“肝体常不足”，为肝病之特点，终将导致阴虚阳亢或血虚气滞。症见烦热口干，低热盗汗，形体消瘦，腰酸脚软，肌肉酸痛，或鼻衄齿衄，或便血，皮下瘀斑，小便短赤，舌红少苔或光剥有裂纹，脉细弦数或细涩。此型多见硬化型晚期或放疗、化疗后及长期服用利尿西药者。 [治则]养阴柔肝。 [主方]一贯煎、玉女煎或二至丸或滋水清肝饮加减。 [主药] 沙参、麦冬、生地、杞子、女贞子、旱莲草、淮牛膝、山萸肉、茯苓、当归、山药、丹皮、泽泻、白芍、地骨皮、鳖甲、龟板、枸杞子。 上述四型的其余随证加减：肝区痛选加玄胡、川楝子、香附；肝包膜下出血疼痛加茜草、蒲黄、五灵脂，腹胀加大腹皮、川朴，痞块加石燕、鳖甲、生牡蛎；黄疸加茵陈、大黄、田基黄；腹水加车前子、地枯萝、猪苓、茯苓皮，恶心呕吐加半夏、竹茹；纳呆、厌食加六曲、山楂、谷麦芽、鸡内金；出血倾向加白茅根、失笑散；腹泻加葛根、黄连、黄芩；盗汗重用生石膏或与青蒿鳖甲汤合用；清热解毒加半支莲、白花蛇舌草、漏芦；骨痛加全蝎、蜈蚣等。 目前由于肝癌普查工作的普遍开展，常可见一些无症状体征的I期患者，则可根据辨病与辨证相结合的原则，以辨病为主进行中西医结合的综合治疗。有时病情复杂，几种类型症状同时出现，则可以一种为主，其余作兼症处理。 11. 生物治疗 6.7.1 IL-2：N.S. 250ml+ IL-2 20-60万u/iv gtt/日；4周为一疗程，休息2-4周后重复； 6.7.2 胸腺肽：N.S. 250ml+ 胸腺肽40-200mg /iv gtt/日；4周为一疗程，休息2-4周后重复； 6.7.3 a-干扰素：100-300万u/ im ，qod或biw；4周为一疗程，休息2-4周后重复；