小针刀治疗腰椎间盘突出症的应用解剖学研究

小针刀治疗隐神经卡压症的应用解剖学研究 小针刀治疗腰椎间盘突出症的应用解剖学研究 摘要 通过对椎间盘的局部结构进行了解剖和观察，据此设计了合理的小针刀治疗椎间盘突出症的入刀点和入刀方向，并指出了手术中应注意避免损伤的结构，为临床推广该术式提供了形态学依据。 关键词 小针刀 椎间盘突出症 应用解剖 腰椎盘突出腰椎盘突出，正确叫法是腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症是一个多发病、常见病，它主要因椎间盘劳损变性、纤维环破裂或髓核脱出等，刺激或压迫脊神经、脊髓等引起的一系列症状群的总称。腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是常见病，多发病。本病多发于青壮年，可现为腰腿痛和运动功能障碍，有马尾神经损坏者可有大，小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者的生活，工作造成很大的影响。主要症状有： (1)内脏症状： 　　胸椎间盘突出可有多种多样的表现，易与心脏、肺或腹部疾病相混淆。同时，可有括约肌功能紊乱、大小便及性功能障碍;亦可出现神经营养障碍，下肢常有久治不愈的慢性溃疡等。有时，患者可被误诊为神经官能症或癔症而长期误治。 (2)根性因素： 　　这种胸椎间盘突出症状是根据椎间盘突出可挤压根管神经出口处的脊神经根，以致引起肋间肩胛带疼痛;高位胸椎间盘突出可引起Horner综合征。 (3)机械性因素： 　　这种胸椎间盘突出症状是由于椎间盘突出及椎间关节紊乱，直接造成具有典型力学特点的局限性背部疼痛，例如，卧床休息后疼痛减轻，活动后则症状加剧。急性胸椎间盘突出时，可产生有胸膜炎症状特点的疼痛。 (4)脊髓受压： 这种胸椎间盘突出症状是由于当椎间盘组织直接压迫脊髓本身时，将产生广泛的症状，从轻微的疼痛和感觉异常到明显的瘫痪，可出现尿失禁和下肢无力，且病情发展迅速。 如今主要治疗手段主要分为保守治疗和手术治疗。通过临床实践小针刀在松解粘连非神经脊髓等压迫损伤有明显的疗效。小针刀疗法是在中医理论指导下,吸收现代西医及自然科学成果,再加以创造而成的医学新学科.具有疗效好、见效快、疗程短、无毒副作用、适应范围广等优点,是一种深受广大患者欢迎的治疗方法。 　　小针刀疗法是朱汉章教授在中医理论指导下,借鉴西医外科手术原理,以小针刀为主要治疗手段而创立的一门医学新学科.2004年12月教育部组织的鉴定会结论为:小针刀医学在理疗、技术、器械等方面具有原创性,特别在临床治疗方面达到了国际领先水平，著名骨科专家尚天裕教授评价为：“针刀医学是熔中西医学于一炉的新学科，既有中医的长处、又有西医的优点。” 　　在理论方面,小针刀医学以中医理论为指导,结合现代科学,借鉴外科手术原理并加以创新,形成了闭合性手术的理论、慢性软组织损伤病因病理学的新理论、骨质增生新的病因学理论等，对临床治疗有重要指导意义，提高了疗效，由于小针刀医学在病因学基础研究方面有所突破，所以在内、妇、儿、皮等科也得到广泛应用。 1. 临床资料： 近几年来用针刀为主综合性治疗腰间盘突出症200例。这些病人有典型临床症状，体征，经CT证实。男性105人，女性95人，年龄35一80岁，平均年龄50岁左右。病程最长20余年，最短3个月。其中：1.首次发病50人；2.慢性腰腿痛急性发作85人；3.曾手术治疗复发经保守治疗无效15人；4.有四处求医不愿手术者25人；5.年老慢性腰腿痛伴有严重骨质增生者25人。一般治疗3 — 5次，最长7 — 8次，每周一次，固体生物酶每三周一次，共三次。治疗期间不需特殊药物，治愈率达95％以上。追踪随访1997年治愈者，没有复发，恢复原有劳动力，重返工作岗位。 2. 综合性治疗方法： 2.1 三拐五疗法： (腰大肌肌间沟注射) 2.1.1 体位：俯卧位。 2.1.2 选刺入点：是以第三腰椎顶点为中心，顺脊椎向下三公分成直角向病侧拐五公分即是刺入点。 2.1.3 常规消毒。 2.1.4 刺入及注射方法:用10ml注射器9 — 12号腰穿针8cm长垂直刺入，深度5 — 7公分，有明显落空感，回抽无血、无脑脊液、无气，先注入消毒氧气或过滤空气10 — 20ml，目的把腰大肌间隙撑开，最后注入亚甲兰复合液5 — 10ml，每三周一次，连用3 — 5次。 2.1.5 三拐五疗法适应症：腰突症、梨状肌损伤综合症、不明原因腰腿痛，腰大肌劳损、第三腰椎横突综合症、腰椎严重骨质增生(骨刺)、单纯性、干性、丛集性坐骨神经痛，老年性膝关节痛。 2.2 固体生物酶植入方法： 2.2.1 概述：固体生物酶实质是从中国古代863排毒疗法与现代埋线方法中发展而来。它用材料是高密度非特异性蛋白物质经中药(麝香、降香、檀香、木香、苏木、当归、玻璃酸酶等)浸泡而成。 2.2.2 穴位植入机理： ① 通过穿刺针同针灸一样对人体经络穴位产生一种强而有力的机械性物理刺激作用。 ② 非特异性蛋白物质，经中药浸泡，植入人体穴位之后，经过分解吸收，对机体产生一种强有力生物化学刺激，可以使免疫功能得到提高和调整，神经、内分泌和免疫系统的网络互联和相互协同作用。 ③ 这种对穴位长久持续的机械物理化学性刺激，不断通过对经络而起作用，从而达到舒通经络，活血化瘀，行气止痛，扶正固本，祛痰化湿，通利关节，平衡阴阳，使疾病得到康复。 ④ 这种双重刺激可激发全身之经络、精气，使全身气血运动加速，有利于改善微循环，促使代谢产物排泄，达到机体内外环境平衡。 2.2.3 体位:俯卧位。 2.2.4 选治疗点：根据中医局部取穴，循经取穴，阿是穴取穴原则。 A、 首先找到髂棘平为 L 4-5 棘间，常规腰椎间盘突出部位是L 4-5 ，L 5 -S 1 ，L 3-4 ，因此选L 3-4 ，L 4-5 ，L 5 -S 1 二椎之间旁开2.5cm-3cm，除L 5 -S 1 外，其他各点均上移1cm，深度3.5cm-5cm(植入达二横突之间，超过横突0.5cm小关节突的外下侧神经出入点。 B、 迭边穴:位于骶裂外三寸，直刺深达2-3寸。 C、 环跳穴:位于骶裂孔与股骨大转子连线的外1/3与内2/3交点处，直接深度3寸。 D、 承山穴，位于小腿肚人字纹中，深达骨面。 E、 压痛点、硬结、索条状改变处即是阿是穴。 2.2.5 常规消毒。 2.2.6 按上述治疗点，用亚甲兰复合液先做枝川疗法(作扇形注射)，注射毕作针刀松解术，再按每穴上述深度植入固体生物酶。针刀疗法及枝川疗法每周一次，固体生物酶植入每三周一次，连用2 — 3次。 2.3 枝川疗法与三拐五疗法作用机制： 2.3.1 阻断疼痛传导弧，阻滞腰背疼痛反射过程的发生发展，消除传向神经系统病理冲动来源。 2.3.2 解除粘连与压迫，减轻神经根水肿受压。 2.3.3 预防针刀手术切开粘连松解后术后再度粘连。 2.3.4 疏通经络，改善微循环，抑制致痛物质释放。 2.3.5 营养神经，帮助神经髓鞘修复与再生，恢复动态平衡，恢复原有功能。 2.4 综合疗法的治疗机理: 先用针刀切开粘连，松解神经根及椎旁挛缩肌群恢复脊柱的动态平街，为脊柱内外平衡创造条件。同时辅以枝川疗法，三拐五疗法，固体生物酶植入能消除无茵性炎症和肌紧张，为手法复位创造条件，使椎间隙松宽，小关节复位，调整椎间隙结构，使膨出突出的椎间盘易复位和变位。综合疗法可以互相协调，互补不足，提高疗效。 2.5 针刀治疗腰突症作用机理探讨： 2.5.1 对每一个病人需要有一个清晰的思路，把腰间盘突出引发的腰痛和坐骨神经痛与其他病理改变引起的疼痛区分开。打开思路，分辨根、干、丛性痛病因，确定病源，减少诊断治疗上的误区，在此基础上寻找合理的治疗点，使他的疗效得以突破性提高。 2.5.2 腰椎间盘突出很少发生于椎管内病变，极大多数是椎管外软组织的病变,主要病因病理是急慢性损伤所致椎体周围软组织及脊神经周围无菌性炎症、结疤、粘连、挛缩、动态平衡失调，力学平衡失调，椎间盘变性失水，退变，失去弹性，突出压迫N根。针刀为什么能治愈腰间盘突出症，针刀闭合性手术能剥离粘连，降低椎体软组织内压，疏通阻滞，改善做循环，刮除疤痕，松解肌肉，镇痉止痛，使聚集的经络得以流畅，解除疼痛，恢复原有功能。 2.5.3 解剖学告诉我们，神经根是被固定于椎间管(孔)外口处的，不仅神经根外膜与椎间管外口周围的结缔组织结合，而且有椎间管的纤维分隔与椎间盘和横突间韧带连在一起，这些组织的结合是神经根在椎间管外口处更少有活动性。神经根活动是以椎间管外口为枢纽，当椎间盘突出产生明显症状时，则表示神经根蠕变程度已最大也不能缓解和消除症状。治疗方法就是针刀松解术。当针刀松解了椎间管外口与神经根外膜的固定处后，立即增加了神经根蠕变长度，解除椎间盘压迫，改善神经根血运，水肿消退，症状缓解。 2.5.4 针刀松解棘间韧带和黄韧带，横突间韧带，和横突间肌，可以解除椎间韧带的紧张度和劳损所致的挛缩改变。针刀松解脊神经后支的卡压，使消除或减轻了受脊神经后支支配的竖脊肌的痉挛，消除竖脊肌和椎间韧带，肌内的强大纵向压力，减轻了椎间盘承载负荷，增大压缩的椎间距离，对椎管和椎间有扩大作用，就是横向松解，纵向减压的意义。 2.5.5 对椎管内病变的影响。一般认为椎管内病变引起临床症状的机制是：压迫或刺激神经根。椎管内血液循环障碍，椎管内外相关部位慢性炎症。针刀治疗虽未进入椎管刺激敏感点，虽不会减轻腰椎退变和椎管狭窄，但通过解除肌痉挛和神经体液反应，有助于髓核还纳，改善椎管内血液循环，消除椎管内外炎症，从而达到临床治愈目的。 2.5.6 针刀疗法对腰椎旁肌肉功能失调这一重要发病因素和小关节紊乱的病理改变，松解紧张肌内、韧带，切开肥厚和粘连关节囊，并在椎间孔周围松解，改变神经根与周围组织的位置，调整外部肌肉，关节平衡来 逐步达到改善椎间内部的平衡，促进椎间盘还纳，减轻神经根卡压，消除症状。 注意事项 　　1、手法操作准确：由于小针刀疗法是在非直视下进行操作治疗，如果对人体解剖特别是局部解剖不熟悉，手法不当，容易造成损伤，因此医生必须做到熟悉欲刺激穴位深部的解剖知识，以提高操作的准确性和提高疗效。 　　2、选穴一定要准确：即选择阿是穴作为治疗点的一定要找准痛点的中心进针，进针时保持垂直(非痛点取穴可以灵活选择进针方式)，如偏斜进针易在深部错离病变部位，易损伤非病变组织。 　　3、注意无茵操作：特别是做深部治疗，重要关节如膝、髋、肘、颈等部位的关节深处切割时尤当注意。必要时可在局部盖无菌洞巾，或在无菌手术室内进行。对于身体的其它部位只要注意无菌操作便可。 　　4、小针刀进针要速而捷：这样可以减轻进针带来的疼痛。在深部进行铲剥、横剥、纵剥等法剥离操作时，手法宜轻，不然会加重疼痛，甚或损伤周围的组织。在关节处做纵向切剥时，注意不要损伤或切断韧带、肌腱等。 　　5、术后处理要妥当：术后对某些创伤不太重的治疗点可以做局部按摩，以促进血液循环和防止术后出血粘连。 　　6、注意手术好后随访：对于部分病例短期疗效很好，1-2个月后或更长一些时间，疼痛复发，又恢复原来疾病状态，尤其是负荷较大的部位如膝关节、肩肘关节、腰部等。应注意下述因素：病人的习惯性生活、走路姿势、工作姿势等造成复发；手术解除了局部粘连，但术后创面因缺乏局部运动而造成粘连；局部再次遭受风、寒、湿邪的侵袭所致。因此，生活起居尤当特别注意。 参考文献 ：1. 朱汉章，小针刀疗法，北京：中国中医药出版社，1992，12 2. 郭世绂，临床骨科解剖学，天津：天津科学技术出版社，1988，768〖FL)〗 3. 宋文阁,王春亭,傅志俭.薛富善实用临床疼痛学. 2008.10 431～432 200850102215 中西医骨伤 熊培政