第八章排泄医专

nullnull第二节 肾小球的滤过作用第一节 肾的结构和血液循环特点第六节 血 浆 清 除 率第四节 尿的浓缩和稀释作用第五节 尿 生 成 的 调 节第八章 排 泄第三节 肾小管和集合管的 重吸收及其分泌作用第七节 尿 液 及 其 排 放null 排泄(excretion)是机体将新陈代谢过程中产生的代谢终产物（如尿素、尿酸、肌酐、胆色素、氨等），多余的水分以及进入机体内环境的异物（如药物、毒物）等，经过血液循环由排泄器官向体外输送的生理过程。 人体排泄器官和排泄物 排泄器官 排泄物 皮肤、汗腺 水、盐类、少量尿素、乳酸等 肺 CO2、水、挥发性药物等 消化道 无机盐、胆色素、毒物等 唾液腺 重金属、狂犬病毒等 肾 水、尿素、肌酐、无机盐、 色素、氨、药物和毒物等 其中肾脏以排尿的形式排出的排泄物，种类多、数量大，因此，肾脏是人体最重要的排泄器官。null 1.肾通过尿的生成和排出： ①排出机体代谢终产物、过剩的电解质及进入体内的异物; ②调节细胞外液量和血液的渗透压; ③调节水、电解质和酸碱平衡。 2.内分泌功能: ①肾素：参与血容量和血压的调节; ②促红细胞生成素：调节骨髓造血; ③1，25－二羟胆骨化醇：调节血钙水平； ④激肽、前列腺素：参与局部活全身血管活动的调节。null 第一节 肾的结构和血液循环特点 肾实质分为皮质(cortex)和髓质(medulla)两部分。肾脏的功能单位是肾单位。在皮质主要由肾小体和肾小管构成，血管丰富。髓质血管少，有15～25个肾锥体构成。 肾脏生成的尿液由肾单位流入膀胱的途径如下： 肾单位的肾小体生成原尿→肾小管和集合管加工成终尿→肾乳头→肾小盏→肾大盏→肾盂→输尿管→膀胱→尿道（尿液排出体外）null一、肾的结构特点(一)肾单位和集合管肾小体肾小球肾小囊 肾小管 近端小管髓袢细段远端小管袢升细段袢升粗段远曲小管袢降粗段近曲小管袢降细段null 两种肾单位比较皮质肾单位近髓肾单位数 量多(85-90%)A口径少(10-15%)体 积较大较小A入∶ A出＝ 2∶1A入≤ A出A出后的毛细血管袢长度分布于皮质部 的肾小管周围还形成U形 的直小血管肾素含量短长多少皮质肾单位近髓肾单位null(二)球旁器1.球旁细胞： ●入球A膜内的肌细胞呈上皮样变，内含分泌颗粒=肾素（renin)； ●对牵张刺激敏感≈感受器； ●肾交感N支配。2.致密斑：●入球A与远曲小管联接处，细胞呈立柱样变、斑状突起；对远曲小管中的[Na+]、[Cl-]敏感，并将信息经间质细胞传递至近球细胞，调节肾素的释放。 3、球外系膜细胞：●出入球小动脉和致密斑之间的一群细胞，有吞噬和收缩功能null 二、肾血液循环的特点 肾动脉→叶间动脉→弓状动脉→小叶间动脉→入球小动脉→肾小球毛细血管→出球小动脉→肾小管毛细血管→小叶间静脉→ → →肾静脉。其特点如下： （一）流量大，一定范围内相对稳定： 流量≈心输出量1/4～1/5。肾血浆流量约为660mL。 (二）血液分布不匀： 皮质血量约为94％，肾血流量主要指的是皮质血流量。外髓血流量约为5％～6％。内髓血流量约为1％。null （三）有两套毛细血管网： 肾小球毛细血管网血压高→利于滤过； 肾小管毛细血管网血压低→利于重吸收。 （四）肾血流量调节 通过肾血流量的调节：①使肾血流量与肾的泌尿功能相适应—自身调节；②使肾血流量与全身血液循环血量相配合—神经－体液调节。null 肾血流量的调节方式 ⑴自身调节：动脉血压在80-180mmHg范围内，通过自身调节肾血流量保持相对稳定。其调节机制如下： 肌源学说：当A压↑→A管壁平滑肌紧张性↑而收缩→血流阻力↑→肾血流量保持稳定； ⑵N-体液调节：在应急状态下，全身血液需要重新分配时，要由N－体液调节来完成。 ①应急时交感N兴奋→ 肾血管收缩→ 肾血流量↓； ②应急时NE、E、VP、AⅡ分泌↑→肾血管收缩→ 肾血流量↓。 null复习思考题 1.肾血流量的特点是什么？ 2.试述肾脏的生理功能。 null尿的生成过程： 1.肾小球的滤过作用 2.肾小管和集合管的重吸收作用 3.肾小管和集合管的分泌作用 三个连续过程 第二节 肾小球的滤过作用null滤过的实验证据: 肾小囊微穿刺抽取液体分析发现,除蛋白质外，所含的成分及其浓度与血浆基本一致,而且渗透压和pH值也与血浆近似。 原尿 = 血 浆的超滤液。 血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L) 成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数 水 900 980 960 1.1 蛋白质 80 微量 0 - 葡萄糖 1 1 0 - Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1 Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6 K+ 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨 0.001 0.001 0.4 400.0null一、滤过的结构基础－滤过膜蛋白质1.组成机械屏障：由滤过膜的三层组织各种孔、裂构成。静电屏障：由各层含有带负电荷的糖蛋白构成。null1）机械屏障决定了溶质分子的半径不同，通透性不同： 2.滤过屏障的通透性特征： 如:Hb的分子量为64000本可通过，但在血浆中与球蛋白结合成复合物 ＜1.8nm能自由通过 ① 半径 1.8～3.6nm能部分通过 ＞3.6nm完全不能通过 (白蛋白，分子量96000) ②分子量＜96000单体可通过时则不能通过，∴正常无Hb尿；但当大量溶血时，游离的Hb↑→ Hb尿。null 带正电荷的溶质最易通过；中性溶质次之；负电荷溶质不能通过。 2）电屏障决定了溶质分子所带电荷的不同， 通透性不同： 肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失，出现蛋白尿。null滤过： 指血液流过肾小球时,血浆中水分和小分子物质通过滤过膜进入肾小囊形成原尿（超滤过液）的过程。 这是尿生成的第一步。 二、滤过的动力－有效滤过压 滤过三要素: 屏障、动力、阻力null 入球端 有效滤过压 =45 –(25+10) =10 mmHg) ＞0有滤液生成 出球端 有效滤过压 =45–(35+10) = 0 mmHg ≤0无滤液生成（一）有效滤过压的形成有效滤过压=毛细血管压-（血浆胶体渗透压+囊内压）特点：①正常时，毛细血管血压和囊内压基本不变，胶体渗透压易变（胶体物质滤不出）。特点：②正常时，出球段除血浆流量快时外，一般无滤出，故为滤过的贮备段（贮备面积）。null(二)肾小球滤过功能的度量指标 1.滤过率（glomerular filtration rate,GFR) ⑴概念：单位时间内两肾生成的超滤液量。 GFR＝两肾原尿量 ml/min/1.73m2 ＝125ml/min/1.73m2 = 180L/d/1.73m2 ⑵测定方法：用测定菊糖的（即菊芬，inulin)血 浆清除率代GFR。(见本章第六节) 2.滤过分数(glomerular filtration fraction GFF) 概念：GFR与肾血浆流量的百分比。 GFF＝ GFR÷肾血浆流量×100％ ＝ 125÷660 × 100％ ＝ 19％ GFR的大小取决于有效滤过压和滤过系数（filtration coefficient, Kf；即滤过膜的面积及其通透性的状态）。 GFR＝ Kf ×有效滤过压null 三、影响肾小球滤过的因素（一）有效滤过压 构成决定滤过的因素，也是影响滤过的因素。 (1)肾小球毛细血管血压 正常情况下, 由于自身调节作用,肾血流量仍较稳定。只有在某些疾病如休克引起动脉收缩压低于80mmHg时,导致有效滤过压下降, 病人可出现少尿或无尿。 (2)血浆胶体渗透压 正常情况下，血浆胶体渗透压不会有很大变动。但当血浆蛋白减少时，血浆胶体渗透压降低，有效滤过压随之升高，尿量增多。 (3)肾小囊内压 正常情况下,肾小囊内压是比较稳定的。只有在病理情况下,当肾盂或输尿管结石等原因引起输尿管梗阻,可导致囊内压升高,致使有效滤过压降低,滤过率也因此而减少。null有效滤过压肾小球 Cap.血压血浆胶体 渗透压囊内压有效 滤过压 → GFR → 尿量＝––※如：大失血→交感N+、NE↑→ Cap.收缩 高Bp病晚期→肾A入硬化而缩小如：快速大量输液→稀释胶渗压如：结石、肿瘤※※null（二）滤过膜的面积和通透性 ⑵面积⑴通透性机械屏障作用↓→血尿 （如：肾炎时因免疫反应蛋白分解酶的释放导致滤过膜孔、裂增大）静电屏障作用↓→蛋白尿 （如：肾炎时带负电荷的糖蛋白减少或消失）正常时肾小球都活动滤过面积=1.5m2 急性肾炎→毛细血管腔狭窄或阻塞→ 滤过面积↓→GFR↓→尿量↓null（三）肾血浆流量 ●由图可见：三条曲线分别代表不同肾小球血浆流量(RPF)时血浆胶体渗透压(COP)上升的斜率。 曲线A: RPF↓→ COP↑速快 曲线C: RPF↑→ COP↑速慢 曲线B:≈正常RPF时COP↑速 ●由图可见：沿着毛细血管全长，随着水和溶质的滤出，胶体渗透压渐↑→有效滤过压渐↓(=0时称滤过平衡)→滤过平衡的位置决定着毛细血管滤过的长度。 结论： RPF快→COP↑速慢→滤过平衡向近出球A端移动→GFR↑；反之则GFR↓。 null小结：影响滤过的因素null复习思考题 1.尿是如何生成的？ 2.简述影响肾小球滤过的因素。 null第三节 肾小管与集合管的重吸收及其分泌作用肾小管与集合管的转运功能是指重吸收和分泌作用。 ●重吸收:指小管上皮细胞将物质从原尿中重新转运到血液中的过程。 ●分 泌:指小管上皮细胞将自身代谢产物排入管腔中的过程。　　null 血浆、原尿和终尿主要成分比较(g/L) 成 分 血浆 原尿 终尿 浓缩倍数 水 900 980 960 1.1 蛋白质 80 微量 0 - 葡萄糖 1 1 0 - Na+ 3.3 3.3 3.5 1.1 Cl- 3.7 3.7 6.0 1.6 K+ 0.2 0.2 1.5 7.5 尿酸 0.02 0.02 0.5 25.0 尿素 0.3 0.3 20.0 67.0 肌酐 0.01 0.01 1.5 150.0 氨 0.001 0.001 0.4 400.0●重吸收和分泌的证据： ①比较下表原尿与终尿中成分的质和量可见： 蛋白质、葡萄糖原尿中有→终尿中无(=重吸收)； 肌酐、氨原尿中微量→终尿中大量(=分泌)。②比较原尿与终尿量： 原尿量=125ml/min×60 ×24=180L/d 终尿量＝1.5(1～2)L/d 重吸收量=180L/d-2L/dnull一、肾小管和集合管的重吸收作用 被动转运： 渗透 单纯扩散 易化扩散 溶剂拖曳 主动转运： 原发主动: 泵 继发主动： 逆向转运 同向转运 转运途径： 跨细胞转运 细胞旁转运null（二）几种物质的重吸收K+Na+小管上皮细胞内基底膜侧 膜 1、Na+、Cl-和水的重吸收 近端小管 约吸收滤过量的65％～70％(定比重吸收），其中2/3跨细胞转运，1/3细胞旁途径。 管腔膜：小管液中Na+的浓度高于细胞内，顺浓度梯度进入细胞内。 管周膜：进入细胞内的Na+，由Na+-K+泵泵入组织液，再进入血液而被吸收。 null Na+重吸收特点：存在泵-漏现象。 (即：净Na+重吸收量＝主动重吸收量－回漏量)细胞间隙内[Na+]↑→渗透压↑细胞间隙内静水压↑部分Na+和H2O回漏入管腔内上皮细胞的紧密连接被撑开管腔膜Na+易化扩散入上皮细胞内管周膜Na+泵将Na+泵出上皮细胞H20顺渗透压进入上皮细胞间隙nullK+Na+小管上皮细胞内基底膜侧 膜 Na+吸收分别带动了葡萄糖、氨基酸、HCO3-、Cl-等物质的吸收，null 2、Cl-的重吸收 ●机制:被动过程。 在近端小管，由于Na+、葡萄糖、氨基酸等物质已在近曲小管的前半段主动重吸收→后半段的管内外Cl-的浓度差↑(高20～40%)→Cl-顺浓度差经紧密连接处(称细胞旁路途径)进入细胞间隙。 由于Cl-的被动重吸收→后半段的管内外电位差↑→Na+在后半段顺电位差被动重吸收。 null （3）H2O的重吸收 ●重吸收机制:被动过程（渗透作用）。 ●重吸收途径：①细胞旁路； ②H2O通道。 　 ●重吸收特点： ①类同Na+，具有球-管平衡现象，即重吸收量始终为滤过量的70%（定比重吸收）。 ②重吸收量不随机体的需要而被调节，故近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。null(4）HCO3-的重吸收 1.重吸收的机制：被动过程。 2.重吸收的特点：HCO3-的重吸收 ⑴不是以HCO3-的形式而是以CO2的形式重吸收的； ⑵HCO3-的重吸收优先于Cl-的重吸收； ⑶HCO3-的重吸收与Na+-H+逆向交换呈正相关(H+分泌↑→重吸收HCO3-↑)。null(5）K+的重吸收 原尿中的K+绝大部分(65％～70％)在近端小管被重吸收入血，终尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。 K+重吸收的机制:主动过程(机制尚不清楚)。 实验证明：管内[K+]∶ 管外[K+]＝1∶40(4mol/L)(150mol/L) 所以是逆浓度差进行的，故认为是主动的。 有文献报道， K+是在管腔侧膜被主动转 运的，在组织侧管周膜是被动转运的。null (6)葡萄糖的重吸收 重吸收部位:仅限于近端小管(尤其前半段)。 重吸收机制:继发主动。葡萄糖小管上皮细胞内K+Na+1）管腔膜： 葡萄糖与Na+依赖载体的同向偶联转运入细胞内。2）管周膜： 葡萄糖顺浓度差经载体易化扩散进入细胞间隙(单一转运)。 Na+被管周膜Na+泵泵出→[Na+]i↓→为管腔膜葡萄糖协同转运提供动力。 因此，将管周膜Na+泵的活动称原发主动；将葡萄糖在管腔膜的协同转运称继发主动转运。○管周膜泵载体null葡萄糖 3）葡萄糖重吸收的特点： 具有一定的限度(这与胞膜上协同转运载体的数量有关)。 ▲肾糖阈（renal threshold for glucose):尿中刚要出现糖时的血糖浓度(或不出现尿糖的最高血糖浓度)。 正常值：160～180mg％（8.9～10.1mmol/L）。 ▲葡萄糖吸收极限量(TMG):当全部肾小管对葡萄糖的吸收能力都达到极限(即最大转运率),尿中的糖量与滤出的增多量相等时的血糖浓度。 正常值：成人男性为375mg(2.68mmol)/min/1.73m2, 成人女性为300mg(1.67mmol)/min/1.73m2。null(7)其它物质的重吸收和分泌 1.氨基酸的重吸收同葡萄糖。 肾小球滤过的微量蛋白质通过肾小管上皮细胞的吞饮作用被重吸收。 2.HPO42-、SO42-是与Na+同向转运重吸收的。 3.进入体内的某些物质如青霉素、酚红和大多数利尿药等，由于与血浆蛋白结合而不能通过肾小球滤过，均在近曲小管被主动分泌。null2.水的重吸收⑵特点: ①重吸收量根据机体的需要而被调节； ②重吸收量对终尿量的影响很大。水通道水通道⑴机制: ①远曲小管初段：同髓袢升支一样，对水仍不通透。 ②远曲小管后段和集合管：管腔膜有ADH调控的水通道(当ADH作用时，水通道便从胞浆镶嵌到管腔膜上)，调节水的重吸收。null （三）影响肾小管和集合管重吸收的因素 1、小管液中溶质的浓度 ∵小管液中溶质浓度所形成的渗透压,是对抗肾小管对水重吸收的力量(排出1g溶质，约需溶解于15ml水)。 ∴当[溶质]↑→渗透压↑→肾小管(尤其近曲小管)对水的重吸收↓→ (打破球-管平衡)→尿量↑。 这种由于肾小管内渗透压增高引起的利尿作用，称为渗透性利尿(晶体性利尿)。 如:糖尿病的多尿； 渗透性利尿剂-甘露醇、山梨醇(可被滤过而不被重吸收)。null 2、肾小球滤过率 1.概念 近端小管的重吸收量/滤过量≈65～70% ，这种近曲小管对溶质、水的重吸收量与肾小球滤过量之间保持一定平衡关系的现象，称为球－管平衡。实验证明，无论GFR↑or↓ ，近曲小管对溶质和水的重吸收量是定比重吸收的。 2.机制 除与近曲小管对Na+、H2O重吸收的泵-漏现象有关外，主要与管周毛细血管血压和胶体渗透压的改变有关。如： null在肾血流量不变的前提下：当GFR↑时管周毛细血管压↓小管旁组织间液的静水压↓→Na+、H2O回漏↓Na+、H2O重吸收↑重吸收率/滤过率≈65～70％ （球-管平衡）胶体渗透压↑小管旁组织间液入毛细血管量↑null 3.意义 使尿中排出的溶质和水不会因GFR的增减而出现大幅度的变动。 但球-管平衡在某些情况下可能被打乱。 如： 渗透性利尿就可打破球-管平衡， 也是尿量增多的原因之一null二、肾小管和集合管的分泌作用 （一）H+的分泌⑴H+分泌机制 是主动分泌。 ∵①Na+-H+交换 ②H+泵H+NH3 +NH4+↑H+的分泌H+泵①泌H+与重吸收HCO3-、Na+呈正相关产生泌H+助碱贮 (∵泌H+→促HCO3-重吸收→排酸保碱)。 ②泌H+与泌K+呈负相关(∵竞争抑制)。 ③泌H+是有限度的:当小管液pH值＜4.5时,泌H+则停止。⑵H+分泌特点nullnull （二）NH3的分泌 ⑴机制 单纯扩散 小管上皮细胞内 谷氨酰氨脱氨NH3(氨)脂溶性肾小管腔：NH3＋H+NH4+＋Cl-→NH4Cl单纯扩散谷氨酰胺酶null⑵NH3分泌特点 ①泌NH3与泌H+呈正相关：即泌NH3促进H+-Na+交换，促进排酸保碱（肾脏分泌的H+ ，约有50％由NH3缓冲；同时每排出1个H+ ，就重吸收1个 HCO3- ）,调节机体酸碱平衡。 ②NH3扩散的量决定于管腔液与管周液的pH值：管腔液pH值较低时，NH3较易扩散。 ③正常时NH3只在远曲小管和集合管分泌;酸中毒时,近曲小管也分泌。 null（三）K+的分泌 管壁的主细胞泌K+ ⑴K+分泌机制: 　是Na+-K+交换。∵ ①[K+]管内＜[K+]管外 ②管周膜Na+-K+泵的主动重吸收→管外为正 管内为负的电位差 ↓ K+顺电-化学梯度分泌(易化扩散)入小管液K+通道Na+通道Na+-K+泵Na+-K+交换null ⑵K+分泌特点: ①泌K+与泌H+呈负相关。 ∵ Na+-K+交换与Na+-H+交换具有竟争抑制。 酸中毒:Na+-H+↑,Na+-K+↓→泌K+↓→高血钾症 高血钾症:Na+-K+↑,Na+-H+↓→泌H+↓→酸中毒 ②细胞外组织液K+浓度升高，使小管顶端膜对K+通透性增高，亦能刺激醛固酮分泌，促进的K+分泌。 ∴当大量使用利尿药时,应注意适当补钾，以防止低血钾症的发生。Na+-K+交换与Na+-H+交换null（四）其他物质的排泄 体内的某些代谢产物如肌酐和进入体内的物质如青霉素，酚红等，它们均可在近球小管被主动排泄到小管液中。鉴于此理，临床上采用可经静脉注入酚红，然后通过测定尿中排出的酚红量，即酚红排泄试验来判断肾小管的功能。null 肾小管和集合管物质重吸收的总结一、Na+重吸收null 肾小管和集合管物质重吸收的总结二、H2O重吸收 近曲小管水的重吸收量对终尿量的影响不大，而终尿量主要取决于远曲小管和集合管对水的重吸收量。null复习思考题 1.用泵-漏模式解释近球小管对Na+的主动重吸收。 2.在近球小管葡萄糖是如何被重吸收的？其特点是什么？ 3.简述尿生成的过程。null 第四节 尿液的浓缩和稀释 ▲尿渗压＞血浆渗压＝高渗尿＝尿浓缩 如：大量出汗、呕吐、腹泻→缺水 ▲尿渗压＜血浆渗压＝低渗尿＝尿稀释 如：大量输液、饮水→多水； 抗利尿激素或其受体缺乏→尿崩症 ▲尿渗压＝血浆渗压＝等渗尿≈肾功↓ 如：肾衰正常尿液的渗透压：50～1200mOsm/(Kg·H2O)null一、尿液浓缩、稀释的基本过程 尿液的浓缩和稀释决定于： ①髓袢、集合管U形结构的逆流系统（结构基础）； ②肾髓质高渗梯度的状况(先决条件)； ③血液ADH的浓度（对水重吸收的调节作用）。null尿液在逆流系统髓质高渗梯度集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)即：↓ADHADH↑null表8-1 髓袢、远曲小管和集合管的通透性 二、肾髓质高渗梯度的形成和保持 髓袢、远曲小管和集合管的通透性null①形成肾髓质高渗梯度的物质： ●外髓质： 主要是NaCl。 ●内髓质： 主要是NaCl+尿素 ②形成肾髓质高渗梯度的决定因素： ●逆流系统+各段对物质的选择性通透→逆流倍增现象。null水出钠进水进钠出3.肾髓质高渗梯度的维持 ——直小血管的逆流交换作用null●直小血管的逆流交换作用： ∵直小血管通透性高+降支与升支彼此靠得很近+与髓袢并行； ∴当直小血管的血液逆流时： 降支 升支同水平组织间液的渗透压 ∨ ∧ 直小血管 直小血管 尿素和NaCl 尿素和NaCl 入直小血管 出直小血管 水出直小血管 水入直小血管当升支离开外髓时→带走的溶质＜水→维持髓质高渗梯度null尿液在逆流系统内流动髓质高渗梯度↓ADHADH↑集合管对水通透性↓集合管对水重吸收↓低渗尿(尿稀释)集合管对水通透性↑集合管对水重吸收↑高渗尿(尿浓缩)(二)尿液浓缩和稀释的过程尿液渗透压的变化为：髓袢降支细段由等渗→递增式高渗；→髓袢升支细段为递减式高渗；→髓袢升支粗段为递减式低渗；→远曲小管为低渗；→皮质部集合管由低渗→高渗；→髓质部集合管为递增式高渗。null复习思考题 1.简述肾髓质形成的原理。 2.简述髓袢升支粗段重吸收的特点，并阐明与尿浓缩的关系。 3.影响尿浓缩与稀释的因素有哪些？ 4.简述尿浓缩与稀释的过程。null 第五节 尿生成的调节 尿的生成由：肾小球的滤过、肾小管和集合管的重吸收与分泌三个环节构成。机体对尿生成的调节是通过上述三个环节实现的。null 前文已述影响肾小球的滤过因素，本节主要讨论调节肾小管和集合管的重吸收和分泌因素：即肾内自身调节和神经-体液调节。 一、体液调节 主要讨论抗利尿激素、醛固酮和心房钠尿肽三种激素的作用及其机制null (二)抗利尿激素（血管升压素） 抗利尿激素(antidiuretic homone,ADH) 也称为血管升压素（vasopressin,VP） ，是由下丘脑视上核（supraoptic nucleus)和室旁核(paraventricular nucleus)神经细胞分泌的肽类激素(9肽)，经下丘脑-垂体束运输到神经垂体储存并释放。 抗利尿激素作用于远曲小管后半段和集合管管壁上皮细胞膜上的V2受体，通过第二信使cAMP，最终引起管壁水通道开放（增加远曲小管和集合管对水的通透性），使得水重吸收增加，尿液浓缩，尿量减少。null1.刺激ADH分泌的因素血浆晶体渗透压↑ (1-2％)循环血量↓ (5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖 疼痛、应激中枢 渗透压感受器心房容量 感受器动脉压力 感受器下丘脑 视上核 (主) 室旁核 (次)中枢 渗透压感受器血浆晶体渗透压↓ (1-2％)循环血量↑ (5-10％)心房容量 感受器动脉压力 感受器ABp↑心房钠尿肽+++++++———————下丘脑-垂体束A D H垂体后叶（神经垂体） →释放ADH →血循环 null2. ADH对尿生成的调节作用ADH与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合激活 腺苷酸环化酶c-AMP↑激活 蛋白激酶A水通道从胞浆 镶嵌到管腔膜上水重吸收↑内髓集合管尿素通透性↑ 袢升粗段主动重吸收NaCl内髓高渗梯度↑尿浓缩↑小管液血液适宜刺激下丘脑 释放 A D HADH尿 量 ↓null血浆晶渗压↑ (1-2％)循环血量↓ (5-10％)ABp↓AⅡ、低血糖 疼痛、应激中枢渗感器心房容感器动脉压感器下丘脑: 视上核 (主) 室旁核 (次)++——+A D H+下丘脑-垂体束与远曲小管和集合管的管周膜V2受体结合激活腺苷酸环化酶c-AMP↑激活蛋白激酶A水通道从胞浆镶嵌到管腔膜上内髓集合管尿素通透性↑ 袢升粗段主动重吸收NaCl内髓高渗梯度↑尿浓缩↑尿 量 ↓水重吸收↑+注： ADH缺乏↓ 垂体性尿崩症null3.ADH的作用特点:●高渗性脱水⑴ADH的有效刺激主要是: 晶体渗透压↑ (尤为主)循环血量↓⑵循环血量与晶体渗透压可相互拮抗或协同：晶体渗透压↓晶体渗透压↑循环血量↓→ADH↑↑(单独之和)●低渗性脱水循环血量↓→ADH↑(循抗渗)●先给高渗盐水 再给右旋糖酐晶体渗透压↑循环血量↑→ADH↑(渗抗循)null 一次分别饮清水与生理盐水各一升尿量为何不同？ 一次饮清水一升后尿量增加，这种现象称水利尿。 其原因是：大量饮清水→血容量↑ →血液稀释→血浆晶体渗透压↓→对下丘脑渗透压感受器的刺激↓ →ADH释放明显↓→肾小管对水的重吸收↓→尿量↑；同时因血容量↑ →肾血浆流量增多→血浆胶渗压降低→ GFR↑→尿量↑。。 而饮等量的生理盐水后，因仅改变血容量和胶渗压，对ADH释放抑制程度轻，故尿量不会出现如饮清水后的水利尿现象，尿量增多不明显。null循环血量↓ 等适宜刺激(三)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)该系统包括： 1. 肾素分泌的刺激因素； 2.血管紧张素对尿生成的调节； 3. 醛固酮分泌的刺激因素 4.醛固酮对尿生成的调节。null1. 肾素分泌的刺激因素:循环血容量↓ 肾动脉压↓入球小动脉 牵张感受器致密斑感受器肾动脉压↓ 肾血流量↓ 球 旁 器 细 胞 肾交感N兴奋↑GFR↓远曲小管 Na+、Cl-负荷↓NE和E PGE2循环血容量↓心房容量感受器 动脉压力感受器肾 素→血循环反射性—++++++NEΒ受体null肾上腺皮质球状带血[K+]↑、[Na+]↓肾素2.血管紧张素对尿生成的调节血管紧张素原血管紧张素Ⅲ血管紧张素Ⅰ血管紧张素Ⅱ ①最小浓度→刺激近曲小管重吸收NaCl； ②中等浓度→进一步刺激肾上腺皮质合成与释放醛固酮； ③较高浓度→进一步收缩血管、升高血压； ④另外：刺激肾上腺髓质和交感N分泌释放NE、E；刺激ADH、ACTH释放。醛 固 酮→血循环ACTH肺血管紧张素转换酶null管腔膜通道数量↑ 管周膜上Na+-K+泵活动↑3.醛固酮对尿生成的调节醛固酮小管上皮细胞内单纯扩散胞浆内形成 激素-受体复合物细胞核内调节 特异mRNA转录醛固酮诱导蛋白远曲小管和集合管排2K+、保3Na+、保H2Onullnullnull4.RAAS的调节特点: ⑴肾素的适宜刺激: ①少量失血(血压未变):肾交感N兴奋； ②中量失血(血压↓): ＋牵张感受器兴奋； ③大量失血(血压＜80mmHg):＋致密斑兴奋 。 ⑵醛固酮的适宜刺激： ①肾素-血管紧张素的刺激能力＞血[K+]↑； ②肾上腺皮质球状带对血[K+]的变化敏感，对血[Na+]不敏感；而致密斑对[Na+]十分敏感； ③正常时ACTH不起重要作用。 ⑶血管紧张素的作用比较： ①AⅠ：刺激ADH、交感N、肾上腺髓质的分泌释放； ②AⅢ：缩血管作用＜AⅡ，但对醛固酮的合成与分泌＞AⅡ。null(四)心房钠尿肽（ANP）对尿生成的调节：适宜刺激： 来源： 作用： 抑制肾素的分泌 抑制ADH的释放 抑制醛固酮的分泌血容量↑、VP、NE、Ach、血K+↑心 房 肌合成释放 心 房 钠 尿 肽 利 尿、排 钠抑制集合管 重吸收NaCl (Na+通道关闭)舒张A出、A入(尤其A入) 肾血浆流量↑和GFR↑ 原尿生成↑水钠重吸收↓nullnull 二、神经调节 (一)肾交感神经的作用 肾交感N兴奋(运动、高温、大出血、缺O2、剧痛)→释放NE： ①激活α受体→入球与出球小A收缩(收缩程度：A入＞A出)→肾小球毛细血管压↓、肾血浆流量↓→有效滤过压↓→GFR↓； ②激活α受体→近端小管和髓袢上皮细胞重吸收水和 NaCl↑ ； ③激活β受体→近球细胞释放肾素→血管紧张素-醛固酮系统↑→远曲小管和集合管对水、Na＋的重吸收↑，并促进K＋的分泌。null第六节 血 浆 清 除 率一、概念 指两肾在单位时间内能将多少mL血浆中的某一物质完全清除（排除），被完全清除了该物质的血浆mL，为该物质的血浆清除率（clearance,C）。 即从理论上讲，血浆清除率相当于单位时间内肾能够将多少ml血浆中所含的某物质完全排出体外的能力。 二、方法和意义 (一)方法血浆清除率(C)血浆某物质浓度(P)尿中某物质浓度(U)每分钟尿量(V)×＝null (二)意义 血浆清除率是评价肾对某一物质排泄功能的一个重要指标。 由于尿生成是通过肾小球滤过、肾小管重吸收与分泌的过程完成的。因此，应用不同特性的测定工具药物(标记物)，就可推算出肾小球滤过率、肾血流量和肾小管的功能。如：null 1.菊糖 只能自由滤过，既不被重吸收也不被分泌，故菊糖的血浆清除率=肾小球滤过率(GFR)。 2.内生肌酐: 临床常用内生肌酐清除率代表GFR。内生肌酐指体内组织代谢产生的肌酐。试验前禁食肉类和禁剧烈运动(避免因摄入和产生过多外来肌酐对测定结果的影响)。以代替因菊糖试验操作的繁琐。 3.葡萄糖 既能自由滤过，又能全部重吸收，故葡萄糖的血浆清除率=0时的最大血糖浓度为肾糖阈。null 4.碘锐特、对氨基马尿酸(PAH) 既能自由滤过，又能被分泌(肾血流量约10％不通过肾小球，90%流过肾小球)，故PAH的血浆清除率=肾小球血浆流量。 如肾血液中的PAH有90%被排出，已测得CPAH为594mL/min,则 肾血浆流量＝CPAH /0.90 ＝594mL/min/0.90 ＝660mL/minnull 4.酚红(PSP) 由于PSP与血浆蛋白结合不能被肾小球滤过,而是通过近曲小管主动分泌排出体外，故PSP试验可检查肾小管的分泌功能是否正常。null第七节 尿液及其排放 正常：1000～2000ml/24h 尿量 多尿：尿量长期保持在2500ml/24h以上 少尿：100～500ml/24h 无尿：少于100ml/24h 肾尿的生成是连续不断的，经输尿管进入膀胱而储存，当达一定量时，引起排尿反射（micturition reflex),将尿排出体外。null 一、膀胱和尿道的神经支配 腰髓发出交感神经，其兴奋引起： 膀胱逼尿肌松弛，膀胱内括约肌收缩，储尿。 骶髓2-4段发出副交感神经（盆神经），其兴奋引起： 膀胱逼尿肌收缩，膀胱内括约肌松弛，排尿。 骶髓发出阴部神经（躯体运动神经），其兴奋引起 膀胱外括约肌收缩，阻止尿排出。 以上神经都有传入感觉神经纤维，将相应部位的感觉信息传入中枢 null 当膀胱内尿量＜300ml时，膀胱内压基本保持稳定； 当膀胱内尿量＞400～500ml时，膀胱内压急剧上升。 正常成人，当膀胱贮留尿液100～150ml→充盈感，150～250ml→尿意，300～400ml→不适感，700ml→胀痛感。一般膀胱内尿液达400～500ml时，可引起排尿反射。(一)膀胱内尿量与膀胱内压的关系 二、排尿反射 尿的生成是连续性的,但尿的排放是间断性的,因有膀胱的贮存和排尿反射的活动。 null盆N盆N阴部N膀胱内尿量↑→内压骤然↑膀胱壁牵张感受器兴奋骶髓初级排尿中枢膀胱逼尿肌收缩盆N（副交感纤维）盆N感觉传入纤维正反馈膀胱颈和内括约肌松驰尿液进入尿道阴部N传出冲动↓尿道外括约肌松弛尿液排出体外脑桥、中脑和皮层(二)排尿反射null(三)几种排尿异常 排尿反射是个自动过程，如反射弧任何部位受到损 伤，可导致排尿异常。 1.溢流性尿失禁：膀胱传入神经受损，出现无张力膀胱；当膀胱过渡充盈时，发生尿道溢出尿液的现象。 2.尿频:排尿次数多叫尿频，常伴有尿急(膀胱炎症或膀胱结石)。 3.尿潴留:膀胱充满尿液而不能排出叫尿潴留(损伤初级排尿中枢或排尿反射通路、尿路受阻造成)。 4.尿失禁:主观意识不能控制排尿叫尿失禁(初级排尿中枢与大脑皮层失去功能联系)。