卵巢功能与妇科内分泌检查070731

卵巢功能与妇科内分泌检查 卵巢功能与妇科内分泌检查 浙江医院 卵巢为女性的性腺，其主要功能为产生卵子并排卵和蜂蜜女性激素，这两种功能又被分别称为卵巢的生殖功能和内分泌功能。 我们可以通过各种检查手段来了解妇女的卵巢功能，主要包括基础体温测定、阴道上皮细胞检查、子宫颈粘液检查、子宫内膜检查、各种激素测定、B型超声测定卵胞子宫内膜情况以及腹腔镜直视了解卵巢发育及有无排卵等。现分述如下： 一、阴道上皮细胞检查 （一）原理 阴道上皮细胞受卵巢激素的影响，有周期性的改变，临床根据观察其脱落细胞的变化，间接地了解卵巢功能及性激素活动变化。阴道鳞状上皮对雌激素特别敏感，雌激素可使上皮增生，细胞成熟。脱落细胞成熟程度反应雌激素的水平，根据阴道脱落细胞的形态可推测卵巢的功能。 （二）检查方法： 暴露阴道上段，用刮板轻取阴道穹隆侧壁的分泌物，薄层涂片后立即以95%酒精固定10分钟，然后巴氏染色，显微镜下观察细胞形态和分布。 （三）评定用成熟指数（MI）、致密核细胞指数（KI）和嗜伊红细胞指数（EI）。 1、成熟指数（MI） 顺序记录底层、中层、表层细胞在总细胞计数中的百分率。如1/80/18表示底层细胞2%、中层细胞80%、表层细胞18%。卵巢功能低下时，左侧数字增加，称左移；雌激素水平升高则右侧数字增加，称右移。 1)​ 卵巢功能低落：轻度低落为底层细胞＜20%；中度低落底层细胞占20%～40%；高度低落底层细胞占40%以上。 2)​ 卵巢功能影响：轻度影响为MI的表层细胞数＜20%；中度影响表层细胞占20%～60%；高度影响表层细胞占60%以上。 2、致密细胞指数（KI） 这是以鳞状上皮细胞的表层致密核细胞的百分比来计数，它也表示雌激素的水平。在涂片中除了底层和中层细胞外，凡属表层细胞，不论其胞浆是红色还是蓝色，凡是核致密细胞都计数在内。 3、嗜伊红细胞指数（EI） 以鳞状上皮细胞表层细胞红染的百分率来计数。因红染的表层细胞通常是在雌激素影响下出现，可表示雌激素的水平。但阴道有炎症时红染细胞增多会影响其准确性。 4、正常妇女不同卵泡发育时期的MI、KI、EI值（表1） 期别 MI（底/中/表层） KI% EI% 卵泡早期 0/80/20 20 5～10 卵泡中期 0/60/40 20～40 30～35 卵泡晚期 0/40/60 40～60 40～60 排卵期 0/40/60 40～60 45～75 黄体早期 0/70/30±15 40～60 30～40 黄体中期 40～20 30～10 黄体晚期 20± 10～5 （四）注意事项 1)​ 检查前1～2天应禁止性生活、阴道灌洗、坐浴和机械刺激。 2)​ 取细胞时器械应该干燥，不能用任何润滑剂。 3)​ 取材部位应在阴道上1/3的侧壁。刮取标本时动作宜轻柔，防止混入阴道壁的深层细胞。 4)​ 取材应在妇科检查之前。 5)​ 阴道有炎症时应在治疗后检查为宜。 （五）临床应用 1、卵巢功能测定正常：涂片为正常月经变化。 2、卵巢功能低下：雌激素水平降低，涂片中无周期性变化，MI左移，以中层细胞为主，无表层细胞。 3、功能失调性子宫出血：无排卵型为雌激素为主，缺乏孕激素作用，MI右移；有排卵型功血，涂片有周期性变化，月经中期由高度雌激素影响，MI右移，EI达90%以上。 4、性早熟：出现表层细胞增多。 5、卵巢发育不全、早衰、双侧卵巢切除、放射治疗后、缺经后均缺乏雌激素，涂片以底层、中层细胞为主，仅有少量表层细胞。 6、鉴别闭经的原因：卵巢性闭经MI左移，脱落细胞无周期性变化。 二、基础体温测定 （一）原理 基础体温（basal body temperature，BBT）是机体处于静息状态下所产生的体温，故可称静息体温或基础体温，一般均称基础体温。它能间接反映卵巢功能。 成年妇女基础体温受卵巢内分泌激素的影响而变化，孕酮有致热作用使体温升高，在月经后及卵泡期基础体温比较低，常在36.6℃以下，而排卵后，由于孕酮的作用，使体温升高0.3～0.5℃，一直持续到经前1～2天，升高到37℃左右，所以逐日记录并连成线，可呈现卵泡期低水平，而排卵后黄体期高水平的双相基础体温。基础体温的测量虽然不能完全可靠，但能反映卵巢的功能，所以不失为一种简易的测定卵巢的某些功能的方法，至今仍被临床广泛应用。 （二）测定方法及记录表示例 于早晨起床前，不讲话、不起床解小便等即在未活动前，将已经准备好的体温表放在舌下，测口腔体温5分钟，并记录在基础体温表上，将每日测得的体温连接成曲线，即为基础体温曲线。一般妇女的基础体温在月经后稍低，排卵期可能更低，排卵后则升高，所以可以出现双相。 基础体温测定表示例（表2） （三）临床应用及意义 1、判断有无排卵 一般卵泡期基础体温为36.5℃，黄体期上升0.5℃，因而出现双相表现，表示有排卵；若单相型，无后期升高的体温曲线，提示无排卵，其准确率为70%～80%。 2、观察黄体功能 排卵后应立即上升，且持续在高水平≥11天。若BBT呈阶梯形（爬坡状）上升，曲线需3天才达到高水平，BBT上升＜11天，黄体期体温呈现两个峰状，前峰稍低，后峰稍高，或为相反的双峰状，或黄体期体温呈梯形下降，或黄体期体温波动呈锯齿状均可诊断为黄体功能不全。 3、诊断早孕 在未用孕激素或HCG的情况下，BBT上升18天以上表示早孕可能，≥20天可确定为早孕。 4、判断孕早期的安危 在孕早期BBT曲线逐渐下降，表示黄体功能不足或胎盘功能不足，有流产倾向或早期亚临床流产。 5、指导安全期避孕 BBT持续升高3天以后，到下次月经来潮前为安全期。反之，基础体温最低的前后各二天为最易受孕期。 6、指导不孕者受孕 精子在女性生殖道内可存活2～3天，而卵子排出后24小时即失去受精能力，BBT上升提示黄体形成，孕酮产生增加，卵子早已失去受精能力。因此应按照精卵细胞生命规律，并弄清排卵和BBT上升的关系，才能增加精子与卵子结合受孕的机会。根据精子生命周期比卵子长，应按照精子等待卵子的原则，指导不孕夫妇在排卵期前而不是在排卵后1～2天性交，才能提高妊娠率。所以根据BBT和（或）结合采用不孕症治疗的措施可指导不孕者受孕。 7、诊断子宫内膜异位症 在月经期间BBT仍不降低，且伴腹痛者，应疑有盆腔子宫内膜异位症可能，因子宫内膜异位症的病灶出血后会产生吸收热之故。 8、推算适宜的内膜活检时间 月经周期不规律的患者，要了解子宫内膜有无分泌反应和黄体功能，应在BBT上升后估计下次月经来潮前2～3天作内膜活检。 9、原发性闭经患者BBT呈双相型时，应考虑子宫性闭经，如先天性无子宫或生殖道结核，使子宫内膜破坏等。 三、子宫颈粘液检查 （一）原理 子宫颈粘液（CM）是精子从阴道到输卵管受精部位的必要途径部分，其中包括子宫内膜、输卵管液和卵泡液，还有子宫和宫颈上皮及白细胞的碎片。宫颈管内膜细胞包括分泌细胞和纤毛细胞，前者分泌粘液，后者的纤毛运动使粘液流向阴道。宫颈粘液的质和量受体内性激素的调节，在月经周期中呈现明显的规律性变化，因此临床可通过子宫颈粘液的检查来评价卵巢的功能、预测排卵、鉴别闭经类型、指导治疗不孕症等。而对宫颈粘液中的一些抗体、病毒、支原体的检测也可帮助临床了解宫腔及生殖道的感染情况。 （二）宫颈粘液的特点 1、宫颈的解剖特点 宫颈管长2.5～3.0cm，管腔呈纺锤状，内有多个葡萄状的凹陷，故腔面呈现羽毛状，高低不平。 2、颈管的开大 排卵期由于大量雌激素的作用，颈管口有1mm张大质3mm，原由粘液丝形成的网孔间歇有6～10μm扩大至60μm，有利于精子的穿过。 3、宫颈分泌的粘液量 腺体的分泌量和分泌物性状随着月经周期由很大的变化，正常生育年龄的妇女，宫颈每日可分泌粘液20～60mg，接近排卵期分泌量可增加10倍，第14天可达700mg。 4、成分 宫颈粘液约翰92%～95%的水分，排卵期水分增多可达98%，无机盐占1%，主要为氯化钠及少量的钾、镁、铜和磷等，低分子有机化合物，包括游离的单糖，氨基酸，还有大分子的蛋白质及多糖等。目前的研究发现，宫颈粘液中许多化学组成均有周期性变化。 5、PH值的变化 阴道呈酸性，PH值4～5，而宫颈粘液呈碱性，居7～8.5之间，精子在碱性溶液中活性增加。 6、性状 宫颈粘液有粘稠性，弹性，牵延性及羊齿结晶现象。其羊齿结晶广泛地用于测定排卵，以及在临床上作为粗略了解血循环中雌激素水平的指标，结晶主要由蛋白质和钠、钾结合所形成。羊齿状结晶并不是宫颈粘液所特有的，它可以出现在含电解质、蛋白质或胶态溶液中，如鼻粘液、唾液、羊水、脑脊液等，但唯独宫颈粘液有周期性变化。 基于核磁共振和扫描电镜的观察（odeblad,1968-1972），宫颈粘液分为两型： 1​ G型：孕酮型（gestagenic mucus），出现于黄体其，水含量低于85%～92%，粘蛋白2%～10%，蛋白丝直径细（d=0.2μm），构成浓密细网状结构。网眼直径0.2～0.5μm。不利于精子穿过。 2​ E型（Es或El）：雌激素型（estrogenic mucus, E or El），出现于排卵期前后，水含量95%～98%，粘蛋白0.5%～1.5%，其蛋白丝（d=0.5μm）平行稀疏排列，丝间距0.5～5μm，极利于精子穿过。 7、宫颈粘液中白细胞量 排卵期宫颈粘液中的白细胞量少。 （三）宫颈粘液功能 1、防御屏障作用 宫颈粘液栓除机械性阻塞颈管防止阴道病原体袭入外，其内含的溶菌酶，过氧化酶，免疫球蛋白等也可直接或间接地抑菌和杀灭病原体。 2、保护精子 宫颈粘液呈弱碱性，适于精子的穿过、存活，防止白细胞和巨噬细胞对精子的吞噬作用。 3、精子的筛选和储存 宫颈粘液的周期性和功能变化，可保证仅在排卵期精子的袭入，其特征性筛网状结构也可以筛选和允许活动性强的健康精子穿过，以保证精子的质量而呈现自然生物选择作用。另外，宫颈粘液网状结构和葡萄状腺体隐窝，也可允许精子暂时停留和储存，其所含的葡萄糖、果糖也可供给精子活动的能量，因而精子在宫颈粘液中可存活。 （四）影响宫颈粘液分泌的因素 性激素分泌紊乱、宫颈内膜细胞数量的改变及其功能的下降均可影响宫颈粘液的分泌，其中包括单纯宫颈因素、排卵障碍累及颈管内膜细胞功能，宫颈内膜本身疾病伴有卵泡发育异常等。不适当的雌激素水平也可导致卵泡发育障碍和宫颈粘液质量下降。 （五）宫颈粘液的收集 用阴道窥器暴露宫颈，以消毒棉签或小棉球轻轻擦净宫颈表面及宫颈外口的阴道分泌物，然后用1ml空针筒，将连接针头部的细玻璃管进入宫颈管内约1cm吸取宫颈管内粘液，观察宫颈外口的开大程度，吸出粘液的量、透明度、牵延性，酸碱度及结晶的形态等，并可作化学成分、抗体、细胞数、病毒的检测。 （六）临床应用 1、评价卵巢功能和预测排卵 1)​ 宫颈粘液评分（CMS）宫颈粘液评分根据宫颈粘液物理性和化学成分，随卵巢激素分泌变化而出现周期性改变的特点，临床常用宫颈粘液改良Insler评分预测体内雌孕激素水平以及排卵情况 表3 子宫粘液改良Insler评分表 评分 量（ml） 拉丝度 结晶 粘稠度 白细胞数 0 无 无 无 极粘稠 ≥11个/HP 1 0.1 1～4 不典型结晶 中间型 6～10个/HP 2 0.2 5～8 主干+分支 轻度 1～5个/HP 3 0.3 ≥9 主干+二级分支 稀薄 偶有 评分满分为15分，总分＞10分为雌激素水平反应佳；总分＜5分为雌激素水平反应差。 最高的CMS值与LH峰同步，故CMS≥9分时，可人为预测排卵的信号，排卵当日CMS可下降30%，排卵后24小时，CMS急剧下降，故一般CMS下降，CM变稠表明排卵已发生（LUFS周期除外）。排卵后孕激素有抑制宫颈粘液量、拉丝及结晶形成的作用，故此时评分应下降，如居高不下，说明孕激素不足。 宫颈粘液检查简便易行，便于掌握具有可靠性和良好的可重复性，可与其他卵巢功能测定方法综合进行。宫颈粘液检查评估体内激素水平，预测排卵时间，也是生殖辅助技术中，促排卵治疗过程的观察指标，CMS≥8分表示宫颈成熟，对选择受孕期及避孕也具有一定价值。 2)​ 宫颈粘液结晶 临床把粘液结晶分为四型： 1​ 典型羊齿状结晶：主干垂直，分支密而长，示最佳雌激素作用。 2​ 较典型羊齿状结晶：枝粗，分支少而短，或臂不直，主干与分支之间不互相垂直。分支较小、支短。 3​ 不典型结晶：形态较多。有的分支少，如秃的枯树枝状，或呈金鱼草状，或呈苔状，小的结晶个体散在分布，互不相连。 4​ 椭圆形：顺长轴向同一方向排列，椭圆形较白细胞长2～3倍，较狭，透光度大，有亮感，常见于黄体期和孕早期。 月经周期中出现以上变化，示有排卵。同时，宫颈粘液酶、葡萄糖、果糖、CA-125均有周期性的变化，对于预测排卵，选择受孕期有一定价值。 2、在不孕中的应用 1)​ 宫颈粘液PH值的变化与不孕 经测定宫颈粘液PH值在7～8.5之间，宫颈粘液PH是精液——宫颈粘液间相互作用的重要因素之一，对精子在宫颈粘液中的活动有显著的影响，雄激素可降低宫颈粘液PH，PH降低可减弱精子——粘液相互作用，降低生育力，当PH下降到一定程度时，粘液中糖蛋白的电离度增加，改变了粘液流变学特性而阻碍精子穿透。另外，当宫颈粘液PH＜6时，不仅可直接影响精子的穿透，还可通过改变粘液的组成成分间接影响精子功能。因PH值与外周血激素水平有关，并受口服雌激素的影响，故可通过碳酸氢盐灌洗阴道或口服雌激素使PH值得到纠正而明显改善生育力，宫颈粘液PH可经PH试纸测得，方法简单，不孕症患者在做性交后试验时刻常规进行宫颈粘液PH测定。 2)​ 宫颈粘液中抗精子抗体的检测 临床检测发现不孕女性宫颈粘液中抗精子抗体明显高于生育组，抗精子抗体干扰精子获能及顶体反应，影响精子活动，抑制精子在女性生殖道内运动，尤其是通过宫颈粘液，阻碍精子接触和穿过透明带，促进巨噬细胞和白细胞杀伤和吞噬精子，阻断精卵融合的作用可导致免疫性不孕。所以，宫颈粘液中抗精子抗体的存在是原因不明不孕的主要原因。因此对一些不明原因的不孕可行宫颈粘液抗精子抗体的检查，以期发现不孕的原因。 3)​ 性交后精子穿透力试验 3、鉴别闭经的类型 宫颈粘液有周期性变化的闭经，原因多在子宫即子宫性闭经；宫颈粘液不出现羊齿植物叶状结晶的闭经，其原因都在性腺及以上部位；若月经过期而宫颈粘液出现椭圆体常表示有早孕的可能，但对更年期月经过期，但宫颈粘液良好者，可排除早孕。 4、宫颈粘液中STD病原体的检测 5、预测早产 宫颈阴道分泌物中催乳素（PRL）的含量可作为预测早产的标志物，及时采取措施可降低早产率等。 6、宫颈粘液酶 CM中有过氧化酶（PX）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（AKP）也均有周期性变化，围排卵期活性低。另外，还有超氧化物歧化酶（SOD），在排卵前2天降至低值，所以也可对排卵进行监测。 7、宫颈分泌型免疫球蛋白A CM中SIgA含量对慢性盆腔炎可作为诊断的一项指标。炎症时SIgA分泌明显升高，正常妇女为6.9～16.7ng/L，平均为9.8±6.9ng/L，盆腔炎时SIgA可升高10倍，病情好转又明显下降。 8、吸烟妇女宫颈粘液中检出尼古丁和可铁宁（cotinine）含量增高，与宫颈CIN和宫颈癌发病有关。 宫颈粘液在生殖中起着极为重要的作用，尤其对迅猛发展的生殖技术，而且宫颈粘液检查无创伤，取材方便，可重复多次检查，是妇产科内分泌学者注目的课题之一。 四、子宫内膜检查 （一）原理 子宫内膜受卵巢激素的影响而发生周期性的变化，因此通过子宫内膜的检查可以了解卵巢功能及估计雌孕激素水平。 （二）正常子宫内膜的周期性变化 子宫内膜分基底层和功能层，前者不受月经周期中激素变化的影响，后者受卵巢激素的影响而呈周期性变化，以28天为月经周期分述如下： 1、增生期 1)​ 增生期早期：在月经周期第5～7天，内膜的增生与修复在月经期即已开始，此期内膜较薄，仅1～2mm，腺上皮呈立方或低柱状，间质中动脉较直。 2)​ 增生期中期：在月经周期第8～10天，此期特征是间质水肿明晰那个，腺体数增多、弯曲，腺上皮增生活跃，细胞呈柱状，有分裂象。 3)​ 增生期晚期：在月经第10～14天，此期内膜增厚至2～3mm，便面到底不平，略呈波浪形。上皮细胞呈高柱状，核分裂现象增多。腺体更多弯曲，间质相互结合呈网型，组织水肿，小动脉略呈弯曲状、宫腔增大。 2、分泌期 1)​ 分泌期早期：在月经周期第15～19天，此期内膜腺体更长，屈曲明显。间质水肿，螺旋动脉继续增生。 2)​ 分泌期中期：在月经周期第20～23天，内膜较前更厚并呈锯齿状，腺体内分泌，上皮细胞顶端胞膜破碎，细胞内的糖原溢入腺体，间质更水肿、疏松，螺旋小动脉增生卷曲。 3)​ 分泌期晚期：在月经周期第24～28天，为月经来潮前，子宫内膜达10mm，并呈海绵状。 3、月经期：在月经周期第1～4天，此时雌、孕激素水平下降，小动脉痉挛，内膜血流减少，组织变性、坏死、剥落，内膜与血液相混而排出，形成月经。 （三）子宫内膜检查的方法 1、子宫内膜吸收 2、诊断性刮宫 3、分段刮宫 4、宫腔镜下子宫内膜形态学观察 5、个别可从切除子宫的内膜进行病理检查 （四）检查适应证和禁忌证 1、适应证 1)​ 月经不调：经量过多、过少及月经稀发。 2)​ 异常子宫出血：引导不规则出血，绝经后出血，子宫内膜息肉等。 3)​ 子宫内膜增生验证、结核等。 4)​ 怀疑子宫内膜恶性病变。 5)​ 不孕不育怀疑卵巢内分泌异常引起内膜异常以及宫腔病变。6、取出宫内节育器同时作子宫内膜活检。 2、禁忌证 1)​ 凡引导有各种炎症，如白色念珠菌、滴虫性和细菌性阴道炎和细菌性阴道病未治愈前。 2)​ 急性和亚急性盆腔炎。 3)​ 近期使用过性激素者。 （五）临床应用 1、卵巢功能失调的子宫内膜变化 无排卵型子宫内膜变化常为早期增生呈晚期增生变化，月经后半期仍呈增生形态，甚至为单纯增生或复合增生或不典型增生。 1)​ 子宫内膜单纯增生：间质与腺体同时增生，腺体大小不一，轮廓较平滑，腺上皮细胞形态与正常的晚期增生相似。 2)​ 子宫内膜复合增生：腺体成分的局灶性增生而不累及间质，腺体轮廓不规则或弯曲呈锯齿状。 3)​ 子宫内膜非典型性增生：子宫内膜腺体、腺上皮细胞异型增生，细胞排列极向紊乱或消失，细胞核增大变圆、不规则。 轻度：腺体轮廓稍不规则，腺上皮细胞异型轻微； 中度：病变介于轻、重之间； 重度：腺体轮廓明显不规则，分支状，腺腔内有出芽和乳头状结构，腺上皮细胞异型明显。 2、黄体功能障碍子宫内膜变化 黄体功能障碍是指排卵后形成的黄体功能不健全，合成和分泌孕激素不足，使子宫内膜分泌转化受影星，胚胎不能着床，易引起不孕或早期流产。 黄体功能障碍是一种使子宫内膜分泌反应不足，使子宫内膜较一般分泌期子宫内膜薄，显微镜下子宫内膜可具有分泌正常、分泌不足或具有增生反应的腺体，黄体生成期不足8天。另一种使子宫内膜不规则脱落，子宫内膜脱落不正常，在行经第5天后仍见到分泌期子宫内膜，临床常为经期延长，子宫内膜脱落不全，修复不佳，这样孕卵也不能着床怀孕。 3、卵泡期功能障碍子宫内膜变化 卵泡期功能障碍可使分泌期雌激素不足，使子宫内膜腺体与间质发育不同步或腺体中出现早期增生反应，但排卵后又有黄体形成，或不排卵而又卵泡膜细胞黄素化，分泌少量孕激素，使内膜呈现分泌反应，可表现为不规则出血。 4、激素药物引起的内膜变化 激素药物能影响子宫内膜，雌激素可使子宫内膜增生（单纯型、复合型或不典型增生），甚至可引起子宫内膜癌。 五、常用性激素测定 （一）原理 激素水平是和内分泌有关的妇产科疾病的重要诊断依据，也是观察疗效和估计预后的重要手段。测定方法有生物测定法、生物化学法和放射免疫测定法等。妇产科常用的激素测定有卵泡雌激素（FSH）、黄体生成素（LH）、催乳激素（PRL）、胎盘生乳素（HPL）、雌激素、孕激素和雄激素。以下简介上述激素在不同生理阶段的正常值。 （二）FSH和LH测定正常值和临床应用 表4 血FSH和LH测定生理值 各生理阶段 FSH LH mu/mL u/L mu/mL u/L 青春期前 5＜ 5＜ 卵泡期 5～30 5～30 排卵期 75～150 75～150 黄体期 3～30 3～30 绝经期 ＞40 ＞40 30～130 30～130 FSH和LH测定用于 1、​ 闭经原因的判断：如二者均低于正常水平，提示闭经原因在垂体以上，应做垂体兴奋试验； 2、​ FSH与LH均升高，甚或达绝经期水平，而雌激素水平低下，则提示卵巢功能衰退； 3、​ LH/FSH≥3，结合其他指标，应考虑多囊卵巢综合征可能； 4、​ 测LH可预计排卵时间，有助于不孕症诊治和避孕指导。目前多用酶联免疫法测尿LH峰，作为监测排卵指标，方法简单、反应迅速、结果可靠，但精确性不如放射免疫测定法。 （三）PRL与HPL测定生理值与临床应用 表5 PRL与HPL测定生理值与临床应用 项目 样本 来源 生理期 临床应用 非孕期 孕期 PRL 血 垂体分泌蛋白激素 9～14μg/L 200～400μg/L（孕晚期） 垂体肿瘤、空蝶鞍、颅咽管瘤、甲低、闭经溢乳综合征、多囊卵巢综合征、酚嗪类、口服避孕药等PRL均上升。 HPL 血 胎盘合体滋养细胞分泌 ＜0.5mg/L 2.8～5.8mg/L（孕30周） 监测胎盘功能，35孕周后HPL多次在4ng/L以下或突然下降50%示胎盘功能减退。 注意事项：PRL为应激激素，睡眠、进食、哺乳、性交、精神心理因素等均可影响测定结果，并有明显的昼夜变化，故应在上午空腹9～10时，情绪稳定状态下抽血较为可靠。 （四）甾体激素测定正常值与临床应用 1、El和E2测定 1)​ E1、E2 不同生理阶段正常值（表6） 各生理阶段 Pg/L Pmol/L E1 E2 E1 E2 青春期前 0～80 0～296 卵泡期 20～150 10～90 74～555 37～330 排卵期 100～500 367～1835 黄体期 50～240 184～881 绝经期 31.4～36.2 10～30 116～134 37～110 2)​ 临床应用：目前多借El和E2了解卵巢功能。 1​ E2为测定卵巢功能的激素指标之一； 2​ E2克作为诊断性早熟的指标之一； 3​ El /E2比值＞1提示雌激素的外周转化增加，可见于PCOS患者 4​ E2作为诱发排卵和超促排卵时卵泡成熟和过度刺激的监测指标之一； 5​ E2可作为卵巢颗粒细胞癌的诊断指标之一。 2、孕酮测定 孕酮主要来自卵巢和胎盘，用放射免疫法测定，月经周期前半期甚低，排卵前有一小低波，排卵后由黄体分泌大量孕酮，妊娠中晚期由胎盘分泌并随孕周增加而稳定上升。 1)​ 孕酮在不同生理阶段的正常值（表7） 各生理阶段 ng/mL nmol/L 卵泡期 0.2～0.6 o.6～1.9 黄体期 6.5～32.2 20.7～102.4 绝经期 ＜1.0 ＜3.2 孕7周 24.5±7.6 76.4±23.7 孕35周 202.0±47.0 63.2±146.6 2)​ 临床应用 1​ 血孕酮＞16nmol/L，结合其他指标，可作为排卵指标之一； 2​ 观察药物促排卵效果； 3​ 了解黄体功能，可在排卵后第5、7、9日各采血一次，测定孕酮，评估黄体功能。 3、睾丸酮测定 女性血循环中主要有4种雄激素，即睾丸酮（T）、雄烯二酮（Δ4A）、脱氢表雄酮（DHFA）和硫酸脱氢表雄酮（DHEAS），其中睾丸酮的雄激素活性最高。正常情况下，卵巢分泌的T仅占循环总量的25%，肾上腺分泌的占25%；Δ4A的外周转化占50%。其测定方法多采用放射免疫法。 1)​ 血中睾酮不同生理阶段的正常值（表8） 各生理阶段 ng/mL nmoL/L 卵泡期 ＜0.4 ＜1.4 排卵期 ＜0.6 ＜2.1 黄体期 ＜0.5 ＜1.7 绝经期 ＜0.35 ＜1.2 2)​ 临床应用 1​ T测定作为卵巢男性化肿瘤的辅助诊断方法之一，患睾丸母细胞或门细胞瘤时，血T明显上升； 2​ 两性畸形的鉴别诊断方法之一； 3​ 多囊卵巢综合征的诊断指标之一，结合肾上腺皮质抑制试验，确定雄激素来源，有助于该病的诊断和治疗方法的确定和疗效观察。 六、常用内分泌功能试验 （一）孕激素试验 孕激素试验又称黄体酮试验，主要可诊断闭经的原因和病变部位，推测卵巢雌激素水平。 1、方法 黄体酮20mg，每日肌肉注射1次，共5日，停药3～7天后出现撤退性阴道出血，为阳性反应。提示体内有一定量的雌激素水平。黄体酮能使已增生的子宫内膜起分泌反应，这种称Ⅰ度闭经。若注射黄体酮后无出血，即为阴性反应，提示体内雌激素水平低，对黄体酮无反应，应进一步作雌激素试验。 2、临床意义 孕激素试验阴性提示体内雌激素水平过低，如原发性闭经、继发性闭经、卵巢早衰、卵巢发育不全等；也可提示子宫内膜因缺乏雌激素刺激增生不良，对黄体酮反应不良，临床可见月经稀发或闭经；此外，若子宫内膜先天发育不良、子宫内膜已遭破坏、幼稚型子宫等，对黄体酮无反应，所以无阴道出血。 （二）雌激素试验 临床上当孕激素试验阴性后，为进一步寻找闭经原因，须作雌激素试验。 1、方法 口服结合雌激素（倍美力）0.625mg，每日1片，共20天，撤药后一般3～5天出现阴道流血，为阳性反应，否则为阴性反应。 2、临床意义 阳性反应说明子宫内膜功能正常，对雌激素有反应，则属于Ⅱ度闭经。说明体内雌激素水平低下，闭经原因是由于卵巢、垂体或下丘脑功能不足所致，需进一步鉴别和查明原因。停药后无阴道出血为阴性反应，则表示子宫内膜有缺陷或遭破坏，闭经原因在子宫，故称子宫性闭经。 （三）垂体功能检查 雌激素试验阳性提示患者体内雌激素水平低下，须进一步确定原发病因在卵巢、垂体或下丘脑，须作如下检查： 1、​ 血清FSH、LH、PRL的放射免疫测定：PRL的正常值为0～20μg/L，PRL＞25μg/L时称为高泌乳素血症，PRL升高应进一步作头颅X摄片或CT检查，排除垂体肿瘤。月经周期中FSH正常值为5～20u/L，LH为5～25u/L，LH为5～25u/L，若FSH＞40u/L，提示卵巢功能衰竭；若干LH＞25u/L，高度怀疑多囊卵巢；若FSH、LH均≤5u/L，提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。 2、​ 垂体兴奋试验（又称GnRH刺激试验） 1)​ 典型方法：将LHRH100μg溶于生理盐水5ml，30秒钟内静脉注射完毕，注射前及注射后15、30、60、120分钟分别采取2ml静脉血，用放射免疫法测定LH含量。若注射后15～60分钟LH值较注射前高2～4倍以上，说明垂体功能正常，对LHRH反应良好，病变在下丘脑；若多次重复试验，LH值仍无升高或升高不显著，提示病变在垂体。 2)​ Combes法：将LHRH100μg静脉滴注4小时，正常情况在滴注后30～45分钟LH上升，60～90分钟时下降，2～4小时内LH第二上升。双相型分泌可用垂体促性腺激素存在两个功能池的理论来解释：即分泌池在LHRH刺激下立即释放LH；合成、储存池在LHRH大量或长期刺激下释放已储存与新合成的LH。此法的优点在于可准确区别下丘脑或垂体病变。若病因在下丘脑而引起垂体惰性，则LHRH推注试验可能阴性，而滴注试验可在2小时左右出现延迟反应。若垂体功能有缺陷，LH虽有第一次上升，但不能维持，且不出现第二次上升，提示垂体合成LH的功能受限。 （四）克罗米酚试验 又称氯米酚试验，主要估计闭经患者下丘脑—垂体—卵巢的功能。克罗米酚具有弱的抗雌激素作用，能使GnRH分泌增加，促使垂体分泌FSH、LH，对有一定内源性雌激素水平者有效。 1、​ 月经来潮第5天开始口服克罗米酚10～100mg，连服5天，服药后LH可增加85%，FSH增加50%，停药后LH、FSH即下降。如以后出现LH达排卵期水平，诱发排卵，则为排卵型反应，排卵一般出现在停药后的第5～9天。如停药后20天不再出现LH上升，则为无反应。在停药第1天、3天和5天测LH和FSH，第3周或经前抽血车孕酮。 2、​ 临床意义 1）​ 下丘脑病变：下丘脑病变时对GnRH兴奋试验有反应而对克罗米酚试验则无反应。 2）​ 青春期推迟：可通过GnRH兴奋试验判断青春期延迟是否为下丘脑、垂体因素导致。 七、腹腔镜检查和B超监测 1、腹腔镜可以检查卵巢上有无排卵孔以推测有无排卵。 2、B超科监测卵泡的发育，有无排卵以及子宫内膜的厚度变化。 1）无排卵周期卵巢、卵泡发育的一些现象 a.​ 卵泡不发育：连续动态观测均无明显的卵泡或持续存在＜1cm，无周期性变化。 b.​ 不排卵而形成卵泡囊肿：动态追踪观测的卵泡，直径达到2cm仍不排卵，继续发展成卵泡囊肿。超声表现为壁薄、囊内液清、后壁增强效应的囊性块，5～6cm直径较为常见。 c.​ 无排卵黄素化综合征：较小卵泡，滞留卵泡或持续生长卵泡均可表现为不排卵，囊性暗区内还有稀细的光点和稀疏网络状回声。 2）卵泡及排卵的监测 月经周期监测卵泡发育及排卵：与月经周期的第5天超声观察卵巢的基础情况，排除已有的卵巢异常情况，如卵巢非赘生性囊肿、残余卵泡等。第10～11天开始卵泡的发育，当一侧的卵巢的优势卵泡直径≥15mm时，可每天超声观察，卵泡直径＞20mm时，基本为成熟卵泡，应排卵是瞬间的现象，超声观察到的大多是排卵以后的现象：追踪的成熟卵泡消失、皱缩、血体形成、后陷凹内液体。 诱发卵泡的监测根据不同药物的不同特点，超声观察的时间和内容也不同。如用HMG诱发排卵，除用药前检查外，要注意卵泡的多少和生长速度，增加检查的密度，注意卵巢的大小以及腹水的情况，及时发现卵巢过度刺激现象。