中风的康复评定与治疗

中风的康复评定与治疗 北京康复中心 一、康复医学概述 1、现代康复医学的形成过程 ①史前期（1910 年以前） ②形成期（1910～1946年） ③确定期（1947～1970年） ④发展期（1970 年以后） 2、中国康复医学的发展历程 3、康复定义：康复是指应用各种有用的的减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。 4、康复医学与治疗医学的区别 治疗医学 康复医学 1、对象 患一般疾病的患者及其疾病 暂时和永久性的躯体残废及其功能障碍 2、目的 治愈疾病 最大限度地恢复功能为他们重返社会创 造基本的条件 3、 药物、手术、辅以其他 以物理方法作业疗法、言语疗法等功能 恢复训练方法为主，假肢、矫形器等代 偿和取代方法为辅，再补充的必要的药 物或手术。 4、负责人员 临床多科医护、技人员 康复医学、康复治疗和康复工程人员 5、现代康复医学的重要内容 一个目标：便残疾者的功能和能力得到恢复为他们重返家庭和社会创造基本条件； 两种手段：一是主要应用康复医学中的功能恢复训练、代偿和适应等手段；二是辅之以必要的药物 和手术； 三大类疾病及其功能恢复的理论：神经系统伤病及其功能恢复的理论；肌骨系统伤病及其功能恢复 的理论；心肺系统疾病及其功能恢复的理论； 四大评定：躯体功能、精神功能、言语功能和社会功能的评定 五大治疗：运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法和康复工程处理等； 二、（脑卒中）中风的康复评定与治疗 1、脑卒中的流行病学 脑卒中是指急性起病，迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件，可引起偏瘫， 感觉障碍偏者，言语障碍，认知障碍，行为异常，精神症状，性格改变吞咽困难等；我国 1986～1990 年大规模人群调查结果显示，脑文件卒中发病率为（109.7～217）10万，患病率为（719～7456）10万， 死亡率为（116～141.8）/10 万脑卒中发病率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，75岁以上者发病 率是 45～54岁组的 5～8倍，且男性发病率高于女性，男，女约为 1.3:1～1.7:1，我国脑卒中发病率总 体分布呈现北高南低，西高东低的特征，纬度每增高 50，脑卒中发病率则增高 64/10 万，死亡率增高 6.6/10 万，自 1993年后脑卒中成为城市各大疾病死亡之首，且幸存者中有 3/4遗留有不同程度的残疾， 我国每年花费在脑血管病的费用高达 100亿以上，给家庭和社会带来了沉重的负担。 2、康复评定概述 ①康复评定是用客观的量化的方法有效和准确地评定残疾者功能障碍的种类、性质、部位和范围、 严重程度和预后，它具有可信性、有效性、灵敏性和统一性。 ②康复评定目的：康复医疗的过程往往以康复评定开始，又以康复评定结束，它具有以下目的和作 用○a 了解残疾所致功能障碍的性质、部位、范围、严重程度、发展趋势、预后和结局○b 为制定康复治疗 2 提供客观的依据○c 动态观察残疾的发展变化○d 评定康复治疗的效果○e 开发新的更有效的康复治疗 手段。 3、具体评定与治疗 运动功能障碍的评定 ①Brunnstrom 运动恢复法 阶段 上肢 手 下肢 Ⅰ 无任何运动 无任何运动 无任何运动 Ⅱ 仅出现协同运动模式 仅有极细微的屈曲 无任何运动 Ⅲ 可随意发起协同运动 可有匀状抓握，但不能伸指 坐和站位上，有髋、膝踝的协同性屈曲 Ⅳ 出现脱离协同运动的活动： 1、肩伸展 0 度，肘屈 90 度的情 情况下前臂可旋前，旋后 能侧捏及松开拇指手指 在坐位上，可屈膝 90 度以上，可 2、在肘伸直的情况下，肩可 有半随意的小范围伸展 使足后滑到椅子下方，在足跟不离 前屈 90 度 地情况下能背屈踝 3、手背可触及腰骶部 Ⅴ 出现相对独立于协同运动的活动： 可作球状和圆柱状抓握 健腿站病腿可先屈膝后伸髋，在伸 1、肘伸直时肩可外展 90 度 指可作集团伸展，但不能 直膝的情况下，可背屈踝，可将踵 2、在肘伸直时肩前屈 30-90 度的 独立伸展 放在向前迈一小小的位置上 情况下，前臂可旋前和旋后 3、肘伸直，前臂中立位臂可上举过头 所有抓握均能完成，但 在站立上可便髋处展到超出站起该 Ⅵ 运动协调近于正常手指指鼻无明显 速度和准确性化健侧差 侧骨盆所能达到的范围，在坐位上， 辨距不良，但速度比健侧慢(≤5 秒) 可伸直膝的情况下可内外旋下肢合 并足的内外翻 ②瑞典学者 Fugl-meyer 等人在 Brunstrom 法的基础上设计了更细致和全面的运动分级，测试运动和 能力的 50 个不同方面，包括肌力、反射和协调性，评分 0～226分，本测试方法可靠、有效，重复测试 可反映运动功能恢复情况。在科研中应用较多。 上肢运动功能 Fugl-Meyer 评定法 部位 运动功能评定（该项最高分） 评 定 标 准 上肢 1、上肢反射活动 (坐位) i. 肱二头肌腱反射（2） 0 分：不能引出反射活动 ii. 肱三头肌反射（2） 2 分：能够引出反射活动 Ⅱ. 屈肌协同运动 i .肩关节上提（2） 0 分：完全不能进行 ii.肩关节后缩（2） iii.外展（至少 90°）（2） 1 分：部分完成 iv.外旋（2） v. 肘关节屈曲（2） vi. 前臂旋后（2） Ⅲ. 伸肌协同运动 2 分：无停顿充分完成 i. 肩关节内收/内旋（2） ii. 肘关节伸展（2） 0 分：完全不能进行 iii. 前臂旋前（2） 1 分：部分完成 Ⅳ. 伴有协同运动的活动 2 分：无停顿充分完成 i. 手触腰椎（2） 0 分：没有显明活动 部位 运动功能评定（该项最高分） 评 定 标 准 1 分：手必须通过髂前上棘 2 分：能顺利进行 ii. 肩关节屈曲 90°(肘关节胂直)（2） 0 分：开始时手臂立即外展或肘关节屈曲 1 分：在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲 2 分：能顺利充分完成 iii. 肩 0°，肘屈 90°，前臂旋前旋后（2） 0 分：不能屈肘或前臂不能旋前 1 分：肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后 2 分：顺利完成 Ⅴ. 分离运动（指与协同运动分离的运动） i. 肩关节外展 90°，肘关节伸直，前臂旋前 0 分：一开始肘关节就屈曲、前臂偏离方向不能旋前 （2） 1 分：可部分完成这个动作或者在活动时肘关节 屈曲或前臂不能旋前 2 分：顺利完成 ii. 肩关节屈曲 90°～180°，肘于伸直位，前 0 分：开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展 臂于中立位（2） 1 分：在肩部屈曲时，肘关节屈曲，肩关节外展 2 分：顺利完成 iii. 在肩关节屈曲 30°～90°、肘关节伸直位时 0 分：前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确 前臂可旋前旋后（2） 1 分：能在要求肢位上部分完成旋前、旋后 2 分：顺利完成 Ⅵ. 正常反射活动（2） 0 分：至少 2～3 个反射明显亢进 肱二头肌腱反射 1 分：一个反射明显亢进或至少 2 个反射活跃 指屈肌反射 2 分：活跃反射不超过一个并且无反射亢进 肱二头肌腿反射 （患者只有在 v 项得 6分，第 vi 项才有可能得 2 分） Ⅶ.腕稳定性 i. 肩关节 0°，肘关节屈曲 90°时腕的活 0 分：患者不能背屈腕关节达 15° 动（2） 1 分：可完成腕背屈，但不能抗拒阻力 2 分：施加轻微阻力仍可保持腕背屈 i i. 肩头节 0°，肘关节 90°时腕关节屈伸（2） 0 分：不能随意运动 1 分：患者不能在全关节范围内主动活动腕关节 2 分：能平滑地不停顿地进行 iii. 肘关节伸直，肩关节前屈 30°时（2） 评分同 i 项 iv. 肘关节伸直，肩关节前屈 30°屈伸腕（2） 评分同 ii 项 v. 环行运行（2） 0 分：不能进行 1 分：活动费力或不完全 2 分：正常完成 Ⅷ. i. 手指集团屈曲（2） 0 分：不能屈曲 1 分：能屈曲但不充分 2 分：（与健侧比较）能完全主动屈曲 ii. 手指集团伸展（2） 0 分：不能伸 1 分：能放松主动屈曲的手指（能够松开拳） 2 分：能充分地主动伸展 iii. 勾状抓握：掌指关节伸展并且近端和远 0 分：不能保持要求位置 端指间关节屈曲，检测抗阻握力（2） 1 分：握力微弱 2 分：能够抵抗相当大的阻力抓握 iv. 侧捏：所有指关节伸直时，拇指内收（2） 0 分：不能进行 1 分：能用拇食指捏住一张纸，但不能抵抗拉力 2 分：可牢牢捏住纸 v. 对捏：患者拇食指可挟住一支铅笔（2） 评分方法仿 iv vi. 圆信状抓握：患者能握住一个圆筒状物 评分方法仿 iii 体（2） 部位 运动功能评定（该项最高分） 评 定 标 准 vii. 球形抓握：抓握球形物体，如网球（2） 评分方法仿 iii Ⅸ. 协调性与速度：指鼻试验（快速连续进行 5 次） i. 震颤（2） 0 分：明显震颤 1 分：轻度震颤 2 分：无震颤 ii. 辨距不良（2） 0 分：明显的或不规则辨距障碍 1 分：轻度的或规则的辨距障碍 2 分：无辨距障碍 iii. 速度（2） 0 分：轻健侧长 6s 1 分：较健侧长 2～5s 2 分：两侧差别少于 2s 下肢运动功能 Fugl-meyer 评定法 体位 运动功能评定（该项最高分） 评 定 标 准 仰卧位 Ⅰ.反射活动 i. 跟健反射（2） 0 分：无反射活动 ii. （髌）膝腱反射（2） 2 分：反射活动 Ⅱ.协同运动 屈肌协同运动 i. 髋关节屈曲（2） 0 分：不能进行 ii. 膝关节屈曲（2） 1 分：部分进行 iii. 踝关节背屈（2） 2 分：充分进行 伸肌协同运动 iv.髋关节伸展（2） 0 分：没有运动 v.髋关节内收（2） 1 分：微弱运动 vi.膝关节内收（2） 2 分：几乎与对侧相同 vii.踝关节跖屈（2） 坐 位 Ⅲ.伴有协同运动的活动 i.膝关节屈曲大于 90°（2） 0 分：无主动活动 1 分：膝关节能从微伸位屈曲，但不超过 90° ii. 踝背屈（2） 0 分：不能主动背曲 1 分：主动屈曲不完全 2 分：正常背屈 站 位 Ⅳ. 分离运动（髋关节 0°） i. 膝关节屈曲（2） 0 分：在髋关节伸展位不能屈膝 1 分：髋关节不屈曲的情况下，膝能屈曲，但 不能过到 90°，或在进行时髋关节屈曲 2 分：能自如运动 ii. 踝背屈（2） 0 分：不能主动活动 1 分：能部分背屈 2 分：能充分背屈 坐 位 Ⅴ. 正常反射（2） 膝部屈肌 0 分：2～3 个明显亢进 膝反射 1 分：1 个反射亢进或 2 个反射活跃 跟腱反射 2 分：活跃的反射不超过 1 个 体位 运动功能评定（该项最高分） 评 定 标 准 仰卧位 Ⅵ.协调/速度：跟胫膝试验（连续重复 5次） i. 震颤（2） 0 分：明显震颤 1 分：轻度震颤 2 分：无震颤 ii. 辨距障碍（2） 0 分：明显的不规则辨距障碍 1 分：轻度的或规则的辨距障碍 2 分：无辨距障碍 iii. 速度（2） 0 分：轻健侧长 6s 1 分：较健侧长 2～5s 2 分：比健侧长 2s 下肢运动功能 Fugl-meyer 评定法 评定内容（该项最高分） 评 分 标 准 平 衡 Ⅰ.无支撑坐位（2） 0 分：不能保持坐位 1 分：能坐但不多于 5min 2 分：能坚持坐位 5min 以上 Ⅱ.健侧伸展防护反应（2） 0 分：肩部无外展，肘关节无伸展 1 分：反应减弱 2 分：正常反应 Ⅲ.患侧伸展防护反应（2） 评分同第Ⅱ项 Ⅳ.支持站立（2） 0 分：不能站立 1 分：需他人最大的支持方可站立 2分：一人稍给支持就能站立 1min Ⅴ.无支持站立（2） 0分：不能站立 1分：不能站立 1min 或身体摇晃 Ⅵ.健侧单足站立（2） 0 分：不能维持达 1～2s 1分：平衡站稳达 4～9s 2分：平衡站立超过 10s Ⅶ.患侧单足站立（2） 评分同第Ⅵ项 四肢感觉功能 Fugl-meyer 评定法 感觉评定 （该项最高分） 评 分 标 准 1、 轻触觉 I. 上臂（2） 0 分：麻木，无感觉 1 分：感觉过敏或感觉减退 2 分：正常 ii. 手掌（2） iii.股部（2） iv. 足底（2） 感觉评定 （该项最高分） 评 分 标 准 Ⅱ.本体感觉 i.肩部（2） 0 分：无感觉 ii.肘 （2） 1 分：4 次回答中有 3 次是正确的，但与健侧 iii.腕 （2） 仍有相当的差别 iv.拇指（2） 2 分：所有回答正确，两侧无差别 v.髋关节（2） vi.膝关节（2） vii.踝关节（2） viii.趾关节（2） 部 位 关节活动度评定 评 分 标 准 运动分 疼痛分 肩关节 屈曲（4）* 运动积分 外展 90°（4） 0 分：活动度只有几度 外旋（4） 1 分：被动关节活动受限 内旋（4） 2 分：被动关节活动度正常 肘关节 屈曲（4） 伸展（4） 腕关节 屈曲（4） 疼痛积分 伸展（4） 指关节 屈曲（4） 伸展（4） 前 臂 旋前（4） 1 分：有些疼痛 旋后（4） 2 分：无疼 髋关节 屈曲（4） 外展（4） 外旋（4） 内旋（4） 膝关节 屈曲（4） 伸展（4） 踝关节 背屈（4） 跖屈（4） 足 外翻（4） 内翻（4） Fugl-meyer 评定积分总 入院日期及积分 出院日期及积分 最大积分 运动 上肢 36 腕和手 30 上肢总积分 入院日期及积分 出院日期及积分 最大积分 下肢总积分 34 总运动积分 以上共 100 分 平衡总积分 14 感觉总积分 24 关节活动度 运动总积分 44 疼痛总积分 44 总 Fugl-meyer 积分 以上共 226 分 各项的积分及其所占的百分比 项 目 积 分 占百分比（%） 运动功能 肩-臂 36 腕-手 24 下肢 28 44.2 上肢/四肢协调 6 下肢/四肢协调 6 平 衡 14 6.2 感 觉（触觉和头节位置觉） 24 10.6 关节活动 44 19.5 关节疼痛 44 19.5 总 积 分 226 100.0 附：Fugl-Meyer 运动