骨关节系统常见疾病的影像学

null骨关节系统常见疾病的影像学诊断骨关节系统常见疾病的影像学诊断Imaging diagnosis of common disease of osteoarticular system第一节 骨关节创伤（Osteoarticular trauma）第一节 骨关节创伤（Osteoarticular trauma）概论：包括 骨折（fracture） 关节脱位（dislocation of joint） 肌腱韧带损伤（injury of tendon and ligament）第一节 骨关节创伤（Osteoarticular trauma）第一节 骨关节创伤（Osteoarticular trauma）概论：影像学检查目的 确定有无创伤及其程度类型； 透视下复位及观察治疗情况； 判断有无病理性骨折（pathologic fracture）及其它情况；一 骨折一 骨折定义：骨骼结构断裂或不连续。 （一）长骨骨折 1.临床表现：外伤史。局部疼、肿、功能障碍和畸形。少数外伤史不明显者可能是骨骼异常疲劳或骨病基础上产生。null2.基本影像学表现：可见骨折线（fracture line）并可发生骨骼变形、错位和粉碎等。嵌入性或压缩性骨折不见骨折线，表现为骨小梁紊乱和横行的带状骨密度增高。 第一节 骨关节创伤：骨折null 右胫骨远端骨折，可见典型的骨折线：锐利，不规则，断端有一定程度的移位。null3.骨折分类：可按照不同的分类。可按照不同的标准分类，包括按照程度、病因、形态、部位、时间以及骨折碎片等。 第一节 骨关节创伤：骨折null4.骨折的对位和对线： 判断骨折的移位情况以长骨近端和下位椎骨为准。 横向和纵向移位称对位不良。断段成角称对线不良。 对线正常，对位达2/3以上为基本达到复位要求。第一节 骨关节创伤：骨折null5.儿童骨折的特点： 骺离骨折：表现为骨骺与干骺端对位异常和骺线增宽。 青枝骨折（green-stick fracture）：表现局部骨皮质皱褶、凹陷或隆起而不见骨折线。第一节 骨关节创伤：骨折null 左桡骨远端骺离骨折：可见骨骺相对于干骺端向背侧移位。null 右前臂尺骨桡骨中段青枝骨折。正位仅见骨皮质略隆起，侧位可见成角null6.骨折的愈合过程： 肉芽组织修复期：骨折2-3天，纤维骨痂和骨样骨痂形成，X线不显影。 原发骨痂连接期：骨折1-2周。骨折线模糊并可见高密度无定形骨痂。第一节 骨关节创伤：骨折null 骨折愈合期：骨折3-12月内。骨折线消失，骨痂致密边缘清楚断端有骨小梁通过。 塑型期：儿童1-2年，成人3-4年第一节 骨关节创伤：骨折null 左足第五跖骨骨折愈合中，可见骨痂形成，但仍可见骨折线7.骨折合并症（complications）7.骨折合并症（complications）延迟愈合或不愈合； 畸形愈合； 外伤后骨质疏松； 感染；骨缺血坏死； 气性坏疽； 骨化性肌炎； 关节强直； 关节退行性变； 第一节 骨关节创伤：骨折右胫骨腓骨骨折不愈合：断面吸收变尖，断端间有明显裂隙。右胫骨腓骨骨折不愈合：断面吸收变尖，断端间有明显裂隙。右尺骨骨折后骨化肌炎形成：尺骨旁软组织内斑片状高密度影。右尺骨骨折后骨化肌炎形成：尺骨旁软组织内斑片状高密度影。null8.常见骨折 （1）Colles‘ fracture： 又称伸展型桡骨远端骨折。常见受力情况为跌倒时手掌撑地导致，如雪天。 第一节 骨关节创伤：骨折null ABRAHAM COLLES (1773-1843) Colles was born in Kilkenny, Ireland, of humble origins. Nevertheless, he became professor of Surgery at the第一节 骨关节创伤：骨折College of Surgeons in Dublin from the age of 29. He is best known for his description of Colles' fracture, in 1814 .null Colles‘ fracture受力及骨折形成示意图null（1）Colles‘ fracture： 特点：桡骨远端2-3厘米处； 横行或粉碎骨折； 远侧断端向背侧或桡侧移 位，断端向掌侧成角畸形； 可伴尺骨茎突骨折；第一节 骨关节创伤：骨折null Colles‘ fracturenullColles‘ fracturenull（2）Smith‘s fracture：又称反Colles‘ fracture。即桡骨远侧断端向掌侧倾斜。第一节 骨关节创伤：骨折nullSmith‘s fracture，桡骨远端骨折，断端远端向掌侧移位，尺骨茎突同时骨折null（3）肱骨髁上骨折：特点如下 儿童多见； 骨折线横行通过喙突窝或鹰嘴窝； 骨折远侧断端多向背侧移位；第一节 骨关节创伤：骨折null 肱骨髁上骨折：骨折线横行通过鹰嘴窝；骨折远侧断端向背侧移位null（4）股骨颈骨折：特点如下 老人多见，有时外伤并不严重； 断端常有错位或嵌入； 常影响股骨头血供导致缺血坏死或延迟愈合；第一节 骨关节创伤：骨折null 股骨颈骨折，可见股骨干内收。null 股骨颈骨折，可见股骨干外展，骨折线不明显，但骨皮质可见不连。null 股骨粗隆间骨折，大小粗隆将可见骨折线，股骨干移位不明显。null（5）三踝骨折：特点如下 腓骨远端（外踝）斜行或螺旋骨折； 内踝基底或尖端撕脱骨折； 胫骨远端后缘（后踝）骨折； 常伴距骨脱位；第一节 骨关节创伤：骨折null三踝骨折外踝内踝后踝null（6）骨盆骨折：特点如下 多为撞击或积压伤； 常为多发骨折； 耻骨上下支最多见； 可合并骶髂关节脱位或分离；第一节 骨关节创伤：骨折null 左图为骨盆骨折，左髂骨翼骨折并耻骨联合分离。右图为左髋臼粉碎性骨折。null（7）疲劳骨折（fatigue fracture）：又称行军骨折（march fracture）特点如下： 外力长期积累，常见于芭蕾舞演员、长跑运动员或战士； 好发于第二跖骨、胫骨中上1/3交界处和尺骨桡骨远端；第一节 骨关节创伤：骨折null临床表现为局部疼痛和硬结节； X线表现为边缘模糊的横行带状密度增高影，局部有小丘状骨膜反应；第一节 骨关节创伤：骨折null 左胫骨上段疲劳骨折：可见边缘模糊的横行带状密度增高影及其中的低密度骨折线，局部有丘状骨膜反应；null9.CT和MRI在骨折影像诊断中的作用 （1）CT: 复杂部位如骨盆、颌面等或细微骨折优于平片； CT重建可立体反映骨折整体情况。第一节 骨关节创伤：骨折null 骨盆骨折CT横断位扫描显示骶骨、耻骨及坐骨骨折。null 骨盆骨折CT重建显示骨折更直观。null（2）MRI: 显示骨折线不如CT敏感； 显示骨折断端间的水肿、血肿等明显优于CT，因此可诊断骨小梁骨折以及骨挫伤等； 显示骨折导致的软组织、肌腱、韧带损伤明显优于CT；第一节 骨关节创伤：骨折null舟骨骨折MRI:左为T2WI，可见骨折线周围明显的水肿高信号。右图骨折线明显可见null 左图平片未见异常。右为T1WI，可见胫骨平台内侧骨髓腔内异常低信号影，此为骨挫伤。同时显示内侧半月板撕裂。null10.骨折的鉴别诊断 （1）骨折线与骨滋养动脉影的鉴别 （2）骨折线与骺线的鉴别第一节 骨关节创伤：骨折null（二）脊柱骨折 1.临床和病理 （1）多为高处坠落足或臀先着地时； （2）易发生在活动度大的胸腰段和颈椎；单个椎体多见； （3）严重者合并脊柱后突和脊髓损伤第一节 骨关节创伤：骨折null2.影像学表现 （1）X线：脊柱骨折的直接征象： 椎体变扁为楔形及椎体前缘骨皮质断裂、凹陷； 椎体内密度增高或横行致密影（嵌入） 爆裂骨折椎旁骨折碎片；第一节 骨关节创伤：骨折null脊柱骨折的伴随X线征象： 脊柱畸形（后凸、错位等）； 椎体附件骨折； 椎间隙不窄（重要的阴性表现）或增宽；第一节 骨关节创伤：骨折null 高处跌落伤，胸12压缩骨折，可见椎体楔形变，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。null 腰1压缩骨折，正位可见椎体左侧压缩变扁及脱离的骨折碎片，侧位椎体楔形变，椎体内隐约可见带状高密度影，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。null（2）CT：基本表现类似X线征象 对于平片不易显示的椎体及其附件骨折可清晰显示骨折情况，即敏感性优于平片； 显示骨折片及血肿对椎管及椎管内的影响；第一节 骨关节创伤：骨折null椎体爆裂骨折CT轴位平扫及矢状位重建，骨皮质断裂和椎管内情况显示较平片准确。null 椎体单纯压缩骨折CT二维矢状位重建三维重建，骨皮质断裂和椎体压缩明确可见，脊柱后凸畸形明显，椎管不狭窄。null（3）MRI： 最主要的作用是显示脊髓是否损伤及其程度； 其次，MRI能诊断CT很难诊断的椎体挫伤和骨小梁断裂，表现为椎体内异常信号出现，尤其是在脂肪抑制序列；第一节 骨关节创伤：骨折null左为单纯压缩骨折，右为爆裂骨折MRI矢状位，脊髓是否受压清晰可见null（4）关于椎体单纯压缩和爆裂骨折：从影像学角度，后者可见椎体碎裂，多个骨折碎片分布于椎体四周，椎旁组织和椎管、脊髓受累。是比较严重的情况。而前者是比较简单的情况。第一节 骨关节创伤：骨折null（5）鉴别诊断：主要与其它引起椎体楔形变的情况鉴别（详见下文）。第一节 骨关节创伤：骨折null（三）颅骨骨折：详见中枢神经系统。第一节 骨关节创伤：骨折二、关节外伤二、关节外伤（一）关节脱位（Dislocation of joint） 1.肩关节脱位:根据肱骨头位置 （1）前脱位：常见，包括喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位； （2）后脱位：null右肩关节前脱位null2.肘关节脱位：儿童和青壮年多见。 （1）后脱位：儿童常合并肱骨内上髁骨骺分离。有时合并尺骨鹰嘴骨折。 （2）后外方脱位 （3）侧方脱位 （4）前方脱位第一节 骨关节创伤：关节外伤null 肘关节后脱位：尺桡骨向肱骨下端的后上方移位。null3.桡骨小头半脱位：4岁以下儿童，用力牵拉小孩伸直的前臂时易发生。X线表现为桡骨小头向前外方移位，桡骨轴线不能通过肱骨小头骨骺。 第一节 骨关节创伤：关节外伤null4.髋关节脱位和腕月骨脱位：请阅读教材。 第一节 骨关节创伤：关节外伤null（二）其它：包括关节内软骨〔半月板（meniscus）〕、关节软骨（articular cartilage）和肌腱(tendon)、韧带(ligment)损伤。通常应用MRI诊断。下面以膝关节为例说明。 第一节 骨关节创伤：关节外伤null1.膝关节半月板损伤： （1） MRI敏感性和特异性最好； （2）半月板在MRI各序列上均为低信号，一旦出现高信号表示异常。 （3）半月板损伤分为三度； （4）半月板非外伤性退变的分度及MRI表现同上；第一节 骨关节创伤：关节外伤null 除了直接暴力外伤，膝关节半月板在剧烈的体育运动中也容易损伤。null半月板后角撕裂MRInull半月板后角撕裂脂肪抑制序列显示更佳null2.膝关节交叉韧带损伤： （1） MRI敏感性和特异性好于其它影像方法； （2）韧带和肌腱均为低信号，一旦出现高信号表示异常。 （3）分为完全和部分撕裂；第一节 骨关节创伤：关节外伤null膝关节前交叉韧带撕裂MRI表现null膝关节前交叉韧带撕裂MRI表现第二节 骨关节感染性疾病（Infection of Osteoarticular system）第二节 骨关节感染性疾病（Infection of Osteoarticular system）概论：包括 化脓性骨髓炎（pyogenic osteo- myelitis）； 化脓性关节炎（pyogenic arthritis）； 骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint）；一、化脓性骨髓炎一、化脓性骨髓炎1.概述： （1）致病菌为金葡多见； （2）感染途径有三； （3）青少年多见，男性多见； （4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；null2.急性化脓性骨髓炎 （1）临床表现：全身和局部表现。 （2）病理：请详细阅读教材并注意以下三点： 病变好发于干骺端的原因； 病变的扩散途径有三； 骺板与病变扩散的关系；第二节 骨关节感染性疾病null（3）X线表现： 早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。第二节 骨关节感染性疾病null（3）X线表现： 进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折（请回顾骨髓炎的扩散途径）。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。第二节 骨关节感染性疾病null 右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。null 左胫骨急性骨髓炎早期，发病22天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。null 左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。null 左胫骨化脓性骨髓炎，此为发病80天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。死骨null（4）CT和MRI： CT的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。 MRI的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。第二节 骨关节感染性疾病null3.慢性化脓性骨髓炎 （1）X线表现： 骨质破坏仍存在但范围减小，死骨仍存在； 骨质破坏周围形成骨质增生硬化；第二节 骨关节感染性疾病null3.慢性化脓性骨髓炎 （1）X线表现： 骨膜反应更明显，在骨外膜处厚且多层使骨干增粗，在骨内膜可使骨髓腔狭窄或闭塞，骨密度明显升高。第二节 骨关节感染性疾病null 左胫骨慢性化脓性骨髓炎，此为发病3个半月照片。胫骨仍见骨质破坏，开始出现骨质增生硬化，骨干密度开始增高骨膜反应明显。null 左胫骨慢性化脓性骨髓炎，胫骨仍见骨质破坏区，骨干骨质增生硬化明显，骨干密度明显增高，骨干增粗变形，表明呈波浪状。null（2）CT和MRI CT表现类似平片； MRI不如CT和平片；第二节 骨关节感染性疾病二、化脓性关节炎二、化脓性关节炎1.概述： （1）致病菌为金葡多见； （2）感染途径有三，类似骨髓炎； （3）好发于髋、膝关节，常单发；null2.临床和病理 （1）临床表现以局部症状为主； （2）病理请注意以下两点： 病变始自滑膜； 软骨和骨质破坏始自关节持重部位；第二节 骨关节感染性疾病null3.X线表现 （1）早期 关节周围软组织和关节囊肿胀； 关节间隙增宽——关节积液导致； 骨质疏松明显——急性炎症充血和废用导致；第二节 骨关节感染性疾病null（2）进展或晚期 关节持重面骨质破坏和死骨； 关节间隙变窄或关节强直； 儿童可出现脱位、半脱位或骨骺分离； 关节周围软组织钙化；第二节 骨关节感染性疾病null 右髋化脓性关节炎，可见股骨头和髋臼骨质广泛破坏，合并股骨头半脱位。null4.CT和MRI （1）CT类似平片征象，但更细致； （2）MRI对滑膜、关节软骨和周围软组织的显示佳；第二节 骨关节感染性疾病null三、骨与关节结核（Tuberculosis of bone and joint)三、骨与关节结核（Tuberculosis of bone and joint)1.概述： （1）一般为继发结核，血行播散； （2）首先累及血管丰富的松质骨如椎体，以及骨骺、干骺端和滑膜； （3）好发于髋、膝、脊柱； （4）临床为慢性过程（对比骨髓炎的急性过程）；null2.骨结核（不包括脊柱结核） （1）临床表现 常见于儿童； 局部肿痛等局部症状为主；第二节 骨关节感染性疾病null（2）影像学表现（平片） 长骨结核： 好发于干骺端并进一步越过骺板累及骨骺，很少单独累及骨骺，也很少向骨干方向发展； 单发多见； 早期为局限性骨质疏松； 第二节 骨关节感染性疾病null病变进展出现局限性骨质破坏，圆形或椭圆形，边缘模糊无硬化缘； 1/3病例可见泥沙样死骨； 1/3病例可见轻度骨膜反应； 病变穿破皮肤形成瘘管后继发骨髓炎可形成相应表现；第二节 骨关节感染性疾病null 胫骨干骺端结核：类圆形骨质破坏区超过骺线达骨骺。边缘不甚清楚无硬化缘，内部隐约可见密度稍高的小片状死骨。null短骨结核： 好发于骨干； 多发多见； 早期为骨质疏松； 病变进展形成骨质破坏，骨皮质变薄，骨干膨胀呈囊状（骨气鼓）； 第二节 骨关节感染性疾病null可见平行层状骨膜反应； 很少累及关节；第二节 骨关节感染性疾病null短骨结核：左环指近节指骨膨胀性骨质破坏，周围软组织肿胀明显。null（3）CT和MRI作用：对于大多数骨结核，平片即可诊断。 CT和MRI仅作为补充或鉴别诊断。第二节 骨关节感染性疾病null3.关节结核 （1）临床表现 常见于儿童和青年； 局部肿痛等局部症状为主； 第二节 骨关节感染性疾病null（2）分型 临床分型：骨型和滑膜型，前者为继发，后者相当于原发于滑膜。完期无法区分。 镜下病理分型：渗出型和增殖型。 第二节 骨关节感染性疾病null（3）影像学表现（平片） 骨型：骨结核的影像学基础上有 关节周围软组织肿胀； 关节间隙不等度狭窄； 关节骨质破坏；第二节 骨关节感染性疾病null滑膜型： 好发部位：髋、膝、肘、腕、踝； 早期：关节周围软组织肿胀、密度增高、关节间隙正常或增宽，以及骨质疏松；此期可持续数月至一年以上。第二节 骨关节感染性疾病null进展期：关节面边缘或非持重面虫蚀状骨质破坏，关节间隙狭窄的出现明显较骨质破坏出现得晚。肌肉萎缩和骨质疏松非常明显； 晚期：关节间隙狭窄，纤维性关节强直；第二节 骨关节感染性疾病null 骨型关节结核：尺骨鹰嘴局限性类圆形骨质破坏，累及关节面。null 滑膜型关节结核：胫骨上端内侧关节面边缘虫蚀状骨质破坏，关节间隙外侧份略窄。null（4）CT和MRI作用：以MRI作用更加明显，可以直接观察滑膜增厚、结核肉芽组织、关节软骨情况及关节周围软组织脓肿等，对定性诊断帮助较大。第二节 骨关节感染性疾病null4.脊柱结核 （1）临床表现 是最常见的骨关节结核； 以脊柱活动受限、局部肿痛以及脊髓压迫症状为主； 多见于青少年；第二节 骨关节感染性疾病null（2）影像学表现（平片） 骨质破坏：以椎体型最多见，表现为溶骨性骨质破坏，椎体变扁呈楔形，内有小死骨。骨质破坏累及椎体附件者少见；第二节 骨关节感染性疾病null（2）影像学表现 椎间隙变窄甚至上下椎体融合； 椎旁寒性脓肿形成：颈椎表现为椎前咽后壁软组织增厚，胸椎表现为椎体两侧梭形软组织影，腰椎表现为腰大肌影模糊或弧形膨大。第二节 骨关节感染性疾病null颈椎结核，颈6椎体骨折破坏变扁，椎间隙变窄。null 胸椎结核，胸9椎体骨质破坏呈楔形变，椎旁见梭形脓肿。仔细观察侧位胸8、10椎体前缘骨质破坏，边缘不规则。null（3）CT和MRI作用：要点同平片 可更精确的表现骨质破坏情况和死骨（CT更佳）； 可直接观察椎间盘情况（MRI更佳）； 可更精确的观察椎旁脓肿和直接观察椎管内情况；第二节 骨关节感染性疾病null 胸椎结核CT平扫。可见骨质破坏、死骨及椎旁寒性脓疡。nullL5及S1结核MRI矢状位。nullL5及S1结核MRI冠状位，与上图为同一患者。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变（Tumor and Tumor-like lesion of bone）第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变（Tumor and Tumor-like lesion of bone）一、概论一、概论1.骨肿瘤影像诊断的目的： （1）确定有无肿瘤； （2）明确肿瘤的大小、部位、毗邻关系； （3）定性诊断：良恶性，原发或转移。注意临床、影像、病理三结合null2.骨肿瘤影像诊断要点 （1）发病部位：根据肿瘤的好发部位进行诊断和鉴别诊断； （2）病变数量：原发和转移； （3）骨质改变：良恶性不同；瘤骨； （4）骨膜增生：良恶性不同；Codman三角；第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（5）周围软组织改变：良恶性不同； （6）结合临床： 年龄：肿瘤的好发年龄； 发病率： 症状和体征：良恶性不同； 实验室检查：有些肿瘤有相关实验室检查特点；第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变二、各论二、各论1.骨软骨瘤（osteochondroma）：是最常见的良性骨肿瘤，影像诊断要点如下： （1）好发年龄性别：青少年男性； （2）好发部位：膝关节； （3）骨质改变：长骨干骺端骨性突起，皮质和松质骨与母体骨相连，宽基底或窄蒂，表面软骨可钙化。null（4）可单发或多发，后者属遗传性骨软骨发育异常； （5）肿瘤可恶变：1％ 生长加快； 钙化增多； 边缘不规则和软组织肿块；第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null腓骨骨软骨瘤：可见腓骨近端外侧带蒂骨性突起，背向关节方向。null 骨软骨瘤：肩胛骨外缘菜花状骨性突起，表面致密为钙化影null2.骨巨细胞瘤（Giant cell tumor of bone）：病理上有良性、低度恶性和恶性之不同类型。典型者影像诊断要点如下： （1）好发年龄：20-40岁。 （2）好发部位：股骨远端、胫骨近端和桡骨远端的骨端。一般为单发。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变：偏心性溶骨性骨质破坏，膨胀明显，骨皮质变薄呈包壳状，内可见纤细的骨嵴呈分房或皂泡状。 （4）三无：无瘤内钙化、无骨膜反应、无骨性硬化缘。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（5）关于恶变：骨包壳不完整，出现筛孔状或虫蚀状骨质破坏。骨嵴残缺紊乱。出现软组织肿块。 （6）CT和MRI：基本同上述平片表现。但CT上骨包壳可不完整，内部也没有真正的骨嵴。MRI无更多特征。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null 骨巨细胞瘤：桡骨远端偏心性透亮区，骨皮质膨胀呈皂泡状。内可见骨嵴。无骨膜反应。null3.骨肉瘤（Osteogentic sarcoma）是最常见的原发性恶性骨肿瘤。影像诊断要点如下： （1）好发年龄性别：10-25岁男性。 （2）好发部位：股骨下端、胫骨上端和肱骨上端的干骺端。绝大多数为单发。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变： 肿瘤新生骨：是诊断骨肉瘤的最重要的依据。有三种形式①棉絮状②象牙质样：密度极高③针状：软组织肿块内出现。 骨质破坏：不规则（虫蚀状、筛孔状、斑片状），进展快，无硬化。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变： 骨膜反应：有两种形式①多层葱皮状：可形成Codman三角②垂直针状：均匀一致较细垂直骨皮质。 软组织肿块：骨皮质被破坏后即形成，其内可有瘤骨。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变： 骨肉瘤均有上述四种基本表现。但根据主要的改变分为①成骨型（硬化型）：以象牙质瘤骨形成为主；②溶骨型：以骨质大范围破坏为主，葱皮样骨膜反应明显；③混合型：同时有成骨和溶骨。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（4）CT和MRI： CT诊断要点同上述平片表现。 MRI的主要优势是发现早期病变和明确病变范围和周围软组织情况。 （5）血管造影与介入治疗第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null股骨下段溶骨型骨肉瘤：可见大面积片状骨质破坏，Codman三角及软组织肿块。null 右肱骨近段成骨型骨肉瘤：可见象牙样高密度瘤骨形成，分布于髓腔内并向周围软组织内放射状伸出。null 股骨下段混合型骨肉瘤：同时可见骨质破坏、棉絮状瘤骨形成，轻度骨膜反应。null 右股骨下段骨肉瘤：本图主要示意放射状瘤骨形成。null 左胫骨上端骨肉瘤CT，可见巨大软组织肿块和明显骨质破坏null左胫骨骨肉瘤MRI冠状位。null骨肉瘤MRI增强扫描，同上病例。null 股骨下端骨肉瘤血管造影表现，可见明显增多迂曲扩张的肿瘤血管，肿瘤染色等征象。null4.骨转移瘤（Metastatic tumor）：是最常见的恶性骨肿瘤。常见的原发肿瘤包括：乳癌、肺癌、甲状腺癌、前列腺癌等。诊断要点如下： （1）好发年龄：中老年； （2）好发部位：椎体、骨盆、肋骨、胸骨、颅骨、肱骨和股骨近端，常多发。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变： 溶骨型骨质破坏： 多来自乳癌、肺癌、甲状腺癌、肾癌、神经母细胞瘤等； 常见于长骨骨干和脊柱；第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null骨质破坏形式包括虫蚀状、大片状和囊状或膨胀性，边缘不清，无硬化缘，可累及骨皮质； 软组织肿块； 一般无骨膜反应； 长骨可伴病理骨折，椎体可伴压缩骨折。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变： 成骨型转移瘤：表示肿瘤生长缓慢 多来自前列腺癌、乳癌、肺癌、膀胱癌等； 常见于骨盆和脊柱，单发少见；第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null骨质改变表现为松质骨内斑片状、结节状或棉絮状高密度影，边缘模糊无硬化缘，骨皮质受累少见； 无骨膜反应； 椎体一般不伴压缩骨折；第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（3）骨质改变： 混合型转移瘤：多来自乳癌，兼有上述两种表现第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null（4）CT：敏感性明显好于平片。能显示病灶详细的范围。诊断基本要点同上述平片表现。 （5）MRI：能发现未引起明显骨质破坏的骨转移瘤。第三节 骨肿瘤及肿瘤样病变null骨盆多发成骨性转移瘤null 溶骨性转移瘤：腰2椎体左半椎弓及左侧横突溶骨性破坏。左股骨粗隆下骨质破坏伴软组织肿块null 腰4椎体溶骨性转移瘤：可见骨质破坏致使椎体楔形变，椎间隙正常。null 胸腰椎多发转移瘤第四节 全身性骨关节疾病（Systemic Osteoarthropathy）第四节 全身性骨关节疾病（Systemic Osteoarthropathy）概论：包括 慢性骨关节病（Chronic osteoarthritis or osteoarthropathy）； 代谢性骨病（Metabolic bone disease） 内分泌性骨病（Endocrine osteopathy） 骨质改变本身平片即可显示良好，无需CT和MRI。一 退行性骨关节病（Degenerative osteoarthropathy）一 退行性骨关节病（Degenerative osteoarthropathy）1.临床和病理：分为原发和继发。前者的真正原因不明，由关节软骨退行性变引起。后者可见于外伤和炎症后改变。主要临床表现包括局部疼痛，关节变形，运动障碍等。常见于中老年人，退行性改变比较明显的部位包括颈椎、腰椎、膝关节等。null2.影像学表现（平片）： （1）骨性关节面硬化，边角锐利或骨赘形成。 （2）关节间隙可变窄。 （3）骨性关节面下骨内可见圆形或不规则透亮区（退行性假囊肿）。null（4）晚期可出现关节半脱位和关节内游离体。 （5）一般无软组织肿胀或萎缩、关节强直等。null左膝关节退行性骨关节病null3.颈椎腰椎退行性骨关节病 （1）概述：颈椎腰椎退行性骨关节病非常常见。由于颈椎腰椎活动度比较大，腰椎负重较大，因此比胸椎更容易退变。由于退变影响神经根和脊髓，因此对患者影响较大。null（2）临床表现： 局部疼痛，活动受限； 神经根压迫症状； 脊髓压迫症状； 颈椎尚有椎动脉压迫症状； 可同时具有其中一项或几项；null（3）病理： 椎间盘退变：包括①椎间盘脱水变性②纤维环裂隙或断裂③椎间盘膨出、疝出（脱垂、突出、游离）和髓核压迹等； 椎体和椎小关节骨质增生； 小关节退变；null（4）影像学检查方法： 平片：常用，包括颈椎腰椎正侧位，颈椎还可摄斜位。主要通过骨质增生情况和椎间隙狭窄情况推断各种压迫情况； 脊髓造影：少用，已基本被MRI代替；nullCT：诊断腰椎退行性病变时常用。由于能够直接显示椎间盘、硬膜囊、神经根及椎管，因此诊断效能明显优于平片。颈椎由于椎间盘薄于腰椎，行CT检查时必须进行薄层扫描（2mm），而薄层CT的噪音较大，观察椎间盘及硬膜囊等软组织结构欠佳。nullCTM：即CT脊髓造影，将造影剂注入蛛网膜下腔后行CT扫描。CTM结合脊髓造影和CT的优点，在MRI应用于临床之前是诊断最准确的方法（接近MRI）。随着MRI的日益普及，这种有创的方法已经很少应用。nullMRI：比较常用。除了能够直接显示椎间盘、硬膜囊、神经根外，还能显示脊髓等硬膜囊内结构，同时MRI多角度成像的优势使诊断更加准确。除了价格，在颈椎腰椎退行性病变的诊断中，MRI比CT有优势。null（5）影像学表现： 平片： 骨质增生硬化：椎体后缘的骨质增生有意义。此外颈椎小关节骨质增生因可能压迫椎动脉而有意义。 椎间隙狭窄，椎体相对缘硬化，间接反映椎间盘退行性变。null椎间孔狭窄：颈椎小关节骨质增生可致椎间孔狭窄，压迫其中走行的神经根。腰椎椎间孔较宽大，一般狭窄不致压迫神经根，故临床意义小 其它：脊柱曲度变直或侧弯；椎间盘或韧带钙化等。null颈椎正侧位：颈椎退行性骨关节病null颈椎双斜位：颈椎退行性骨关节病null 腰椎正侧位：腰椎退行性骨关节病nullCT表现： 骨质增生； 椎间盘膨出：椎间盘弥漫性膨大超过椎体边缘。 椎间盘突出：椎间盘局限性舌状突出于椎体边缘。 神经根和硬膜囊受压表现。null腰5/骶1椎间盘突出CT表现：可见椎间盘组织向后方及左侧后方突出，硬膜囊受压，椎间孔狭窄，后者将导致神经根受压。nullMRI表现： 骨质增生：轻度骨质增生和小关节骨质增生的细节表现不如CT； 椎间盘变性：T2加权像上椎间盘信号降低，原因是椎间盘水分减少。nullMRI表现： 椎间盘膨出： 椎间盘突出：突出的椎间盘T2加权像信号可以升高，可能和炎性水肿有关。nullMRI表现： 神经根和硬膜囊受压表现：较CT显示得更清楚。 脊髓受压及变性：脊髓受压可变细，长期受压结果形成变性，表现为T2加权像脊髓内出现高信号影， T1加权像为低信号。null腰5/骶1椎间盘突出MRI矢状位null腰5/骶1椎间盘突出MRI轴位L5/S1椎间盘突出null（6）颈椎腰椎退行性病变的影像和临床表现诊断的关系 影像表现不一定和临床表现平行； 影像诊断对临床较有意义的是神经根、脊髓是否受压及受压的部位、程度，椎管是否狭窄等。无需拘泥于膨出、突出等概念的区别。二 类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis）二 类风湿关节炎（Rheumatoid arthritis）1.临床表现： （1）好发年龄和性别：中年女性； （2）好发部位：对称性累及近侧指间关节、掌指关节腕关节等小关节，环枢关节，也可累及髋膝等大关节等。 （3）主要局部症状：关节梭形肿胀和疼痛null2.病理：原因不明的泛发性结缔组织病，在关节累及关节滑膜，致滑膜增厚形成滑膜血管翳。null3.影像学表现（平片）： （1）骨质改变： 关节面边缘骨侵蚀：滑膜血管翳直接侵犯结果； 骨性关节面模糊中断或囊变：滑膜血管翳侵入骨内的结果； 邻近骨骨质疏松，层状骨膜反应；null（2）关节间隙： 早期增宽：因关节积液； 随后变窄：关节软骨破坏所致； 最晚期：关节骨性融合或强直；null（3）关节周围软组织梭形肿胀：因软组织充血肿胀和关节积液； （4）其它晚期改变：关节脱位或半脱位、手指尺偏畸形、肌肉萎缩等。null 双手RA：可见骨质疏松，病变累及全部腕、掌、指关节，关节面模糊，关节间隙狭窄。三 佝偻病（Rickets）三 佝偻病（Rickets）1.概述：维生素D缺乏→血钙降低和血磷降低→骨内钙盐沉积不足。 2.临床表现：好发于六个月到一岁的幼儿，好发于冬春季节；主要症状； 3.实验室检查：null4.影像学表现（平片）： （1）主要累及部位：尺桡骨远端、肱骨近端、胫骨和肋骨前端； （2）早期：临时钙化带模糊、变薄，周围骨密度减低；null（3）进展期： 临时钙化带消失； 干骺端呈杯口状，边缘模糊呈毛刷状 骨骺和干骺端间距增大； 骨骺出现延迟且密度低；null（4）晚期： 干骺端骨小梁稀疏增粗； 下肢长骨弯曲畸形，X形腿，O形腿 骨干青枝骨折或假性骨折；null（5）恢复期： 临时钙化带出现； 干骺端杯口消失，边缘清晰； 骨干皮质呈层状改变； 干骺端出现数条横行的致密带即生长障碍线；null 佝偻病活动期：普遍性骨密度减低，双侧尺桡骨干骺端杯口状及毛刷状改变。附：常见鉴别诊断附：常见鉴别诊断1.化脓性关节炎和滑膜型关节结核比较null1.化脓性关节炎和滑膜型关节结核比较null2.类风湿关节炎和退行性骨关节病比较 null2.类风湿关节炎和退行性骨关节病比较 null3.椎体楔状变性的鉴别诊断null3.椎体楔状变性的鉴别诊断总结总结一、骨关节创伤是临床常见情况，尤其是一些常见类型的骨折。 二、骨关节感染型病变中，结核需要注意鉴别诊断。 三、骨肿瘤病变要注意区分原发和继发，良性和恶性。 四、全身性骨关节病中，退行性病变是临床最常见情况，类风湿也较常见。nullThanksThanks