循证护理在直接动脉穿刺进行血液透析技术的应用

循证在直接动脉穿刺进行血液透析技术的应用 丁燕琴 � 范继青 � 黄小琴 � � 循证护理( evidence- baced- nuring , EBN )是指护士慎 重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据 ,结合 护理专业技能和多年的临床经验, 同时考虑患者的价值和愿 望,将三者完美地结合制定护理措施[ 1]。目前, 随着慢性肾功 能患者的增多,进行维持性血液透析治疗是维持他们生命的 重要手段,而有效的血管通路是血液透析顺利进行的前提,有 人将血管通路称之为尿毒症患者的生命线[2] , 但由于患者经 济条件受限,或出现各种急性并发症, 如高钾血症、急性左心 衰、严重酸中毒、药物中毒等急需透析,而未建立血管通路前 可直接动静脉穿刺,此法操作简便、经济、血流量充足, 血液无 重复循环,对心血管系统影响小。缺点是不能留置, 每次透析 需穿刺,难度大, 易损伤血管,易形成局部血肿、出血等, 给护 理人员带来了一定的困难。为保证一次穿刺成功, 我院于 2006 年 6 月~ 2008 年 10 月对 12 名患者直接动脉穿刺行血 液透析进行了循证护理 ( EBN)取得了良好的效果, 现如 下。 1 � 临床资料 1. 1 � 一般资料 � 选取我院 2006 年 6 月~ 2008 年 10 月维持 性血液透析患者 10 例,男 7 例, 女 3 例, 年龄 32~ 62 岁。其 中慢性肾功能不全 9 人, 急性慢性肾功能不全 1 人, 采用 EBN 的方法进行护理, 直接动脉穿刺行血液透析 1182 例次 其中桡动脉穿刺 1145 例次, 足背动脉 37 例次,血流量 250~ 270 ml/ min, 透析效果满意。 2 � 循证护理 2. 1 � 提出临床问 � 在血液透析中, 发现对直接动脉穿刺成 功率不能保证,特别是首次穿刺, 穿刺针眼渗血、血肿、患者因 紧张和疼痛刺激而致血管痉挛较常见,从而影响穿刺成功率。 2. 2 � 收集证据 � 评估患者的意识, 了解患者的心理状态, 对 疾病的了解,评估患者的动脉走行、血管弹性、对疼痛的耐受 性。向患者说明操作目的、注意事项, 消除其紧张情绪, 以取 得合作,有神经症状躁动者根据医嘱应用镇静剂。 2. 2. 1 � 提高动脉穿刺一次性成功率 � 患者取平卧位, 头部稍 抬高,四肢自然平放, 穿刺侧腕部或踝部垫脉枕, 使手掌或足 背斜向内上方,助手握住患者手掌或足背并稍用力向下 ,向前 绷紧皮肤。选择穿刺点,以动脉搏动最强处再向远端移动 0. 5 cm 左右作为穿刺点, 穿刺前以拇指轻揉桡动脉或足背动脉 1~ 2 min,感觉到动脉走行及弹性时, 严格消毒穿刺部位皮肤 及操作者左手食、中、无名指皮肤。操作者左手食、中、无名指 按压动脉搏动最强处,右手持 16G 空针, 帽拧紧, 夹子打开穿 刺。针头斜面向上, 针头与皮肤成 20�~ 30�角, 迅速刺入皮 下,沿左手食、中、无名指下动脉走向穿刺,进针速度应略快, 以防止滑过动脉或损伤动脉出血而增加穿刺难度, 刺入动脉 见有冲击力的回血或搏动后,固定针翼, 待患者心情放松, 血 作者单位:浙江省绍兴市中医院 邮 � � 编 � 312000 � � 收稿日期 � 2009- 03- 20 管痉挛缓解后, 关闭穿刺针夹子, 连接动脉管路开始透析治 疗。 2. 2. 2 � 穿刺针眼渗血、血肿的防护对策 2. 2. 2. 1 � 减轻穿刺对血管损伤,预防针头滑脱 � 根据患者年 龄, 血管条件选择不同的进针角度及穿刺方法, 针对老年患者 皮肤弹性差, 皮下脂肪少, 血管无支撑 ,易滑脱、血管硬,脆性 大易穿破的特点, 采用先刺入皮下, 沿皮下浅行 0. 5 cm, 再穿 刺动脉, 透析过程要固定妥善,防止穿刺针自血管滑脱。对皮 肤弹性好, 肌紧度高的年轻患者, 可直接穿刺动脉, 在血管上 方进针, 使针头与皮肤表面接触面积变小,增大进针压强, 减 少对皮肤血管的损伤。透析开始时出现如血肿可慢慢调大血 流量, 血肿部位立即冰敷,半小时后血肿可消退。流量不足可 调整针头位置, 调整后流量不佳血肿迅速加大应重新穿刺。 透析结束后血肿处, 当天宜冷敷, 次日予热敷,注意保持清洁, 防止感染。 2. 2. 2. 2 � 防患于未然, 穿刺成功后, 在传统固定方法的基础 上, 对于易渗血者加用无菌线绳及邦迪医用创可贴, 预防穿刺 针眼渗血[ 3]。动静脉穿刺术是进行血液透析的常规操作, 长 期反复穿刺导致穿刺处皮肤组织逐渐被增生结缔组织取代, 皮肤缺乏弹性, 使穿刺针与皮肤不能紧密结合, 两者之间形成 空隙, 血液透析时,血液便自此空隙渗出。打结的无菌线绳紧 紧围绕穿刺进针处, 堵塞皮肤与穿刺针之间的空隙防止血液 渗出。同时无菌线绳的网状结构使流经此处的血液受阻逐步 形成血凝块, 阻塞出血部位,达到止血的目的, 邦迪医用创可 贴有加压止血的作用。两者功效合一,起到防患未然的作用。 2. 2. 2. 3 � 专人穿刺, 同一操作者对患者的血管走向, 针眼的 位置较熟悉, 一次穿刺成功率高, 血管损伤少。 2. 2. 2. 4 � 加强巡视, 上机后护士每 30 min 巡视一次,注意观 察穿刺针是否固定妥当, 尤其老年患者, 因其皮肤松弛,皮下 脂肪少, 穿刺针易由血管内滑出, 因此需密切观察,加强巡视。 2. 2. 2. 5� 拔针的护理 � 1)拔针的方法:血液透析用内瘘穿刺 针管径大, 针刃锋利似一个双面刮刀, 穿刺后, 若用力按压穿 刺点快速拔针, 锋利的针头会对较薄的血管壁造成切割性损 伤。若血管壁出现机械性损伤, 会导致血液漏出, 出现局部血 肿, 淤血渗出。因此,结束血液透析时, 护理人员左手持灭菌 硬纸卷或纱布卷(长度为 3~ 4 cm, 直径为 2. 5~ 3 cm) ,沿针 眼走行轻放于穿刺针上, 右手持针柄的上下面, 针头纵轴与血 管纵轴平行, 慢慢向外拔针,当针头拔出体外, 左手压住穿刺 点。此种方法, 保持针尖在管腔内与之平行, 明显减轻针刃对 血管造成机械性切割性损伤[4] , 从而减小针眼渗血。2)按压 技巧: 右手拔针后,左手(或用弹力绷带)持无菌纸卷或做好的 纱布卷压迫2~ 4 小时,注意保持血液循环正常。 2. 3 � 应用查询实证,制定护理措施 2. 3. 1� 为保证一次穿刺成功,护士要耐心细致地做好心理护 理, 消除其紧张情绪, 以取得合作。护士要有娴熟的穿刺技 术, 熟悉四肢常用穿刺动脉的走行及临近血管的解剖结构, 要 1407 齐齐哈尔医学院学报 2009年第 30卷第 11期 17例骨筋膜室综合征的早期护理观察与体会 韩丽芬 � 塔怀新 � � 骨筋膜室综合征是四肢骨筋膜室内的肌肉和神经组织因 急性严重缺血而发生的不同程度的肌肉坏死和坏疽, 造成肢 体残疾和危及生命。尤其是合并骨折及严重软组织挫伤的患 肢最常见并发症。因病情发展快, 如处理不当, 可致严重伤 残,甚至危及生命。早期观察护理得当, 及时早期发现, 可有 效防止或延缓并发症发生。 手术切开是治疗骨筋膜室综合征的最有效手段 ,对可疑 之症,宁可失之于过早, 不可失之于延误观察,一般要求发病 后 6~ 8 h 切开减张,特殊病例最迟不得超过 12 h。可见早期 观察对骨筋膜室综合征的重要性。现将我科早期护理观察体 会总结报道如下。 1 � 临床资料 我院自 2002 年 3 月~ 2005 年 8 月共收治小腿骨折 230 例,其中 17 例在院间发生了骨筋膜室综合征,均早期观察发 现,及时采取了手术治疗, 经换药、植皮预后良好。 2 � 早期观察护理 2. 1 � 观察患肢疼痛情况 � 创伤后患肢持续性烧灼状剧烈疼 痛,且进行性加剧, 为本综合征早期症状, 是骨筋膜室内神经 受压和缺血的重要表现。骨筋膜室引起的肢体疼痛多难以忍 受,应用一般止痛药无效, 疼痛与损伤程度不成比例。因此, 护理人员应结合患者体征对疼痛进行评估。神经组织对缺血 最敏感,感觉神经纤维出现症状最早, 一般来说, 神经组织缺 血 30 min 即发生感觉异常或过敏, 完全缺血 12~ 24 h 即可发 生不可逆性损害。此时神经功能丧失,感觉随之消失, 表现为 作者单位:黑龙江省讷河市第一人民医院外科 邮 � � 编 � 161300 � � 收稿日期 � 2009- 03- 10 无痛。因此, 胫腓骨骨折后, 当患者述患肢疼痛时, 不能只简 单的给予止痛药, 需密切观察疼痛的性质特点, 与创伤症状是 否相符, 有无进行性加重, 以便早期发现本综合征的临床症 状。 2. 2 � 观察足趾情况 � 如伤侧足趾呈屈曲状, 肌力减弱, 被动 牵伸足趾时, 引起剧痛, 是肌肉缺血的早期表现, 肌肉缺血 2~ 4 h出现功能障碍 , 8~ 12 h 即发生不可逆性损害, 应提高 警惕。 2. 3 � 观察伤肢肿胀情况 � 肢体创伤后常有不同程度的肿胀, 发生本综合征时, 患肢明显肿胀, 有严重的压痛,触诊可感到 室内张力增高。故胫腓骨骨折后, 应及时除去被浸透变硬的 敷料, 松解变紧的石膏, 以减轻压迫, 防止骨筋膜室综合征的 发生。小腿正常的组织压为 15 mmHg , 可使供给组织肌肉血 运的小动脉关闭, 肌肉开始缺血, 此时压力虽低于收缩压, 不 影响肢体主要动脉血流, 远侧动脉搏动仍存在, 足趾毛细血管 充盈时间尚正常, 但肌肉已缺血,不能把足趾毛细血管充盈时 间和远端搏动作为观察本征发生与发展的指标, 应结合其他 临床表现密切观察, 尤其是伤肢感觉的变化, 因小腿每个骨筋 膜室内可有一条神经通过, 神经对缺血极敏感, 故感觉变化才 是较可靠的观察指标。 2. 4 � 注意与动脉损伤相鉴别 � 大动脉损伤者皮肤苍白、皮温 低、脉搏减弱或消失;骨筋膜室综合征皮肤略红,温度稍高, 肌 肉虽已发生缺血, 机体远端搏动仍存在。 2. 5 � 传统的骨筋膜室综合征的! 5P∀征 � 对早期诊断帮助不 大, 特别是出现感觉障碍和运动障碍时, 已距发病 12 h 以上。 如疑有本综合征, 应立即放低肢体,及时通知医生, 做好切开 减压的准备。 认真评估患者的动脉走行、血管弹性、对疼痛的耐受性。通常 我们首选桡动脉,由于它对心脏负担轻, 操作简单,便于固定, 血肿消散快,可反复操作, 血流量够,透析效果好, 患者易于接 受,其次选足背动脉, 尽量不选肱动脉,因肱动脉血管深 ,不易 穿刺和压迫止血,易造成肘部大出血。 2. 3. 2 � 针眼渗血、血肿的防护措施 � 1)针对不同的患者采用 不同穿刺方法,方法同 2. 2. 2. 1。2)加强巡视每 30 min 巡视 穿刺部位 1 次。3)拔针方法: 同 2. 2. 2. 5 1)。4)按压技巧:同 2. 2. 2. 5 2)。4) 5渗血、血肿处理同上。 2. 4 � 应用效果评价 � 经采取上述护理措施, 直接动脉穿刺成 功率达到 98. 9% ,渗血率下降到 1. 5%。 3 � 体会 桡动脉和足背动脉位置表浅, 走行平直, 搏动明显, 触摸 方便,且在肌腱周围脂肪少, 组织紧密,血管不易滑动, 易穿刺 和固定[5]。动脉穿刺血流量均可达到 200~ 270 ml/ min,每次 穿刺动脉均逐渐远离动脉穿刺点 ,避免定点穿刺, 患者无任何 并发症发生, 既达到了充分透析的目的, 也为患者节约了费 用。通过以循径护理理论为指导的临床护理实践, 提高直接 动脉穿刺成功率, 提高护理质量, 满足患者及家属要求,提高 患者生存质量。 参 � 考 � 文 � 献 [ 1] � 胡雁,杨英华.关于! 以实证为基础的护理∀的理论与实践[ J ] .中 华护理杂志, 2001, 36: 27 [ 2] � 伍丽珍,邱晶,王维红.连续性血液净化验在危重病患者救治中 的护理[ J] .中华现代护理, 2006, 12( 16) : 1 511- 1 512 [ 3] � 王云燕,余红艳.减轻周围静脉穿刺疼痛方法及技术的研究进展 [ J] .中国实用护理杂志, 2005, 21( 8A) : 72- 74 [ 4] � 肖丽佳,李亚洁.血液透析血管通路的护理研究进展[ J] . 中国实 用护理杂志, 2005, 21( 8A) : 72- 74 [ 5] � 刘文静,庄敏.桡动脉穿刺行血气分析的方法与体会[ J] . 齐鲁护 理杂志, 2005, 11( 20) : 1 514 1408 Journal of Qiqihar M edical College, 2009, Vol. 30, No. 11