周围型肺癌的CT诊断及治疗分析

2009年 9月 第 31卷 第 l8期 Hebei Medical Journa1．2009．Vol 31 Seo No．18 周围型肺癌的 CT·诊断及治疗分析 崔书君 朱晓龙 朱月香 张志林 邹殿俊 李传贵 刘昭 【摘要】 目的 探讨 cT对3．0 cm以下周围型小肺癌的诊断价值。 收集186例孤立性肺结节 采用高分辨率CT(HRCT)扫描及配合增强扫描与多层螺旋 CT(MSCT)扫描，对经临床病理及 随访证实的 102例直径3．0 cm以下周围型小肺癌进行回顾性分析，观察恶性结节发生、发展规律，结节本身密度、增强 形式、与正常肺组织之间的关系等情况。结果 空泡征、细支气管充气征、分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征出 现率较高。结论 HRCT扫描及配合增强扫描与 MSCT扫描对诊断早期周围型小肺癌很有价值。 【关键词】 周围型小肺癌；HRCT和cT增强扫描；MSCT；诊断；治疗 【中图分类号】 R 734．2；R 814．42 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002—7386(20139)18—239r7—03 周围型小肺癌是指结节直径≤3 cm的肺癌 ，占孤立性结节 的 10％ 一70％。由于大部分患者无明显 自觉症状及体征 ，因此 周围型小肺癌的早发现、早诊断、早治疗对患者 的预后极为重 要 。近年来 ，随着 螺旋 cT(SCT)扫 描与 高分 辨率 cT (HRCT)的联合应用，以及配合增强扫描与多层螺旋 CT (MSCT)的强大后处理功能，明显提高了周围型小肺癌的检出 率，对结节内部结构、外部形态及肿瘤一肺交界面等方面有良好 的效果，为肿瘤的定性诊断提供了充分的依据。 1 资料与方法 1．1 一般资料 收集 2005年 8月至2008年 12月经我院x线 胸片或外院 CT显示的 186例孤立性肺结节采用 HRCT扫描与 增强扫描及 MSCT三维重建 ，其中男 120例，女66例；对经临床 病理及随访证实的 102例 3．0 cm以下周围型小肺癌进行回顾 性分析，临床表现无症状88例，咳嗽、痰中带血丝 8例，咳嗽伴 发热、胸痛 2例，其中肝转移致肝区疼痛 1例 ，肺内转移伴胸膜 转移 1例，脑转移3例 ，肋骨转移 1例。 1．2 扫描方法 采用 TOSHIBA Aquilion／VR型及 Aquilionl6 排、64排螺旋 CT机。乎扫层厚 10 mm，层距 10 mm；扫描条件 为 120 kV，200 mAs或 125 mAs。病灶中心作薄层扫描，层厚及 层距均为 2 mm或应用 64排 螺旋 CT机，层 厚及层距 均为 0．5 mm，增强为非离子型对比剂 300 mg／ml，采用 Vrstron CTrM 高压注射器及 Opti Vantage TMDH高压注射器，从肘静脉用 团 注法注入碘海醇 300或碘佛醇 320 80～100 ml，速度为 3．5～ 4 ml／s，第 20秒开始扫描主动脉期，第 36秒扫描肺动脉期，第 120秒扫描平衡期，于 5 rain后行延迟扫描。病灶局部放大采 集数据，通过工作站对病变进行后处理，采用窗宽 1 200 Hu，窗 位 70 Hu来观察病灶 CT值测量采用感兴趣层面多次测量取平 均值的方法。同时配合三维重建技术 ，如 MPR、SSD及 MIP等。 2397 · 论 著 · 血管征类型，并测量血管直径。所有图像由3位资深放射科医 师同时观察得出结果，与病理结果对照。 1．3 统计学分析 应用 SPSS 11．0统计软件，计量资料以 ±s 表示 ，采用 t检验 ，P <0．05为差异有统计学意义。 2 结果 2．1 186例孤立性结节中，良性结节 84例，其中结核球 56例： 密度大多不均匀，出现钙化 36例 ；伴小卫星灶 22例 ，边界较光 整，边缘见细长毛刺 49例，胸膜凹陷征 38例 ；气管前 一腔静脉 后间隙淋巴结肿大 12例，直径／>2．0 cm，纵隔及肺门淋巴结钙 化41例；54例复查(复查时间为3个月)病灶无明显变化。炎 性假瘤 21例：密度较均匀，均无钙化，仅 1例直径大于 3 cm，周 围可见短毛刺 2O例 ，伴胸膜凹陷征 l9例 ，经抗炎治疗 3周 20 例，休息1周后复查明显缩小，抗炎效果不佳行手术切除1例。 错构瘤7例：具有典型的爆米花样钙化3例，不典型钙化 2例， 无钙化 2例。边缘光整，伴毛刺及胸膜凹陷征 3例，无纵隔及 肺门淋巴结肿大。周围型肺癌 102例：空泡征39例，细支气管 充气征 l7例 ，分叶征99例 ，边缘多发细小毛刺85例，空洞形成 19例(空洞直径与结节直径比≥50％)，内壁凹凸不平，可见壁 结节 ，血管集束征 44例，出现胸膜凹陷征 89例 ，26例 3个月 后复查病灶体积较前约增大2倍。HRCT扫描观察小叶问隔结 节样增厚76例，光滑样增厚22例，无增厚4例，邻近胸膜结节 样增厚 69例，无增厚 33例；与病变相同侧胸水 6例，无胸水所 见 96例。 2．2 增强前后结节CT值及强化程度比较，见表 1。 表 l 增强前后结节 CT值及强化程度比较 Hu，i±s 项目来 源：河 北 省科 学 技 术 研究 与发 展 计 划 项 目 (编 号： 3 ． 1 周围型肺癌具有定性诊断价值的 cT征象主要有：结节内 o ：⋯⋯⋯ ⋯⋯， r． 、 ¨， ～ ．搴 部征象如小结节征、空泡征、细支气管充气征、小叶间隔结节样 者单位’。 0。。河北省张家口市 ’河北北方学院附属第一医院 ： 言 、 、 。、C T宦 ⋯ ⋯⋯⋯⋯⋯ ⋯⋯⋯一⋯⋯⋯ 胸膜凹陷征等。(1)小结节征：CT表现为聚集成堆或互相融合 2398 2009年 9月 第 31卷 第 18期 Hebd Medical JoumM。2009，V01 31 Sep No．18 的颗粒性病灶，其病理基础为肿瘤组织堆集式生长或伴有病灶 内肺小叶阻塞性不张及炎症，被充气肺组织所衬托。(2)空泡 征：CT表现为结节内的点状气泡影 ，直径多为 1—2 lnlTl，位于 小结节的中央或边缘区。病理基础是癌组织小灶性坏死少量 排出形成小空腔时或坏死组织脱水体积缩小形成真空而形成。 多见于腺癌或细支气管肺泡癌。当结节 >3 cm时，出现率降 低。(3)细支气管充气征：CT表现为结节内管状气体影，病理 基础是由于癌组织沿细支气管及肺泡表面生长不充填管腔所 致，另外，支气管管壁由外向内的肿瘤管壁产生的纤维性 、增殖 性反应，使支气管管壁增厚 、僵硬，加上肿瘤内纤维化反应的牵 拉，使肿瘤内的支气管保持通畅，甚至有所扩张，从而形成恶性 肿瘤特有的含气支气管征。(4)分叶征：CT表现为肿块表面凹 凸不平，呈分叶状 ，病理基础为肿瘤不同部位的不均匀性生长 或受支气管、血管阻挡所致。(5)毛刺征 ：CT表现为结节边缘 向周围伸展呈放射状细短毛刺影，其病理基础为肿瘤组织向邻 近血管、支气管或局部淋巴结浸润生长，或肿瘤的促结缔组织 增生反应的结果，部分学者认为毛刺征对周围型肺癌的诊断价 值不大。(6)胸膜凹陷征：表现为结节与胸膜间有线状影相连， 脏层胸膜受牵拉向瘤体内凹陷，呈指向肺野的小三角软组织密 度影。病理基础为肿瘤对胸膜 的直接浸润及播散或脏层胸膜 随增厚的小叶间隔被牵拉所致，但结核球及慢性炎症所形成的 纤维化也可出现此征象，需注意鉴别。(7)血管集束征：表现为 病灶周围的血管向结节聚集，在结节处中断或贯穿结节，是因 反应性纤维缔组织增生显著将附近血管牵拉靠向结节或将其 卷入结节而形成，病理为扩张、增粗的血管为主并伴有增粗的 淋巴管。 3．2 HRCT及MSCT在周围型小肺癌的应用HRCT具有较高 的空间分辨率及较小的容积效应，能更好的显示结节性病变的 形态学特征，对小泡征、小结节征显示明显强于常规 CT扫描。 Lwano等 通过对多例结节病变分别应用 1、3、5 mm层厚进行 HRCT扫描，并由有经验的医师阅片，认为 1 mm层厚比 3或 5 mm层厚能更准确的鉴别良恶性结节。 而 MSCT的应用及后处理功能 ：三维重建(主要包括 MPR、 SSD、MIP)在周围型肺癌的基本形态特征方面显示了极大的优 越性 。MPR可以多平面、多角度显示病变，对分叶征、毛刺 征及细支气管充气征的检出率高于横断薄层。SSD可以直观、 立体显示病变及周围关系，对胸膜凹陷征显示最佳。MIP在显 示病变周围血管的改变优于其他方法。 3．3 CT增强扫描和动态增强扫描 CT增强扫描和动态增强 扫描来评价结节的良、恶性，已经被证实为一种有效的鉴别诊 断方法。有学者把 15 Hu定为区分结节良恶性的最佳临界值。 而炎性结节强化显著，增强峰值最高可达 102 Hu[日]，而恶性结 节国内、外学者研究未见强化峰值超过 6O Hu的。Yamashita 等 报道恶性结节的增强值高于良性结节而低于炎性结节，增 强程度为20—60 Hu是恶性结节的诊断指标。 3．3．1 动态增强扫描对周围型小肺癌诊断具有重要意义：在 检查方法上薄层或HRCT比普通 cT扫描更易显示增强后 cT 值的细微变化。病灶呈均匀强化，有一部分早期不均匀强化， 而延迟扫描趋向均匀，这在其他肺内小结节中很少见。动态强 化曲线为快升缓慢下降型，峰值到达时间1 min内，最大增强值 为 20—60 Hu。 3．3．2 鉴别诊断方面 ：部位：结核球和炎性结节多位于上叶尖 后段和下叶背段 ，周围型小肺癌多位于上叶前段及下叶前、后 段；结节内情况：结核球和炎性结节钙化较多见 ，且多位于病灶 周围，周围型小肺癌钙化多呈点状，多位于病灶中央，可出现空 泡征。边缘：结核球和炎性结节的边缘光滑、清楚、无分叶或浅 分叶，周围型小肺癌表现为深分叶，并可有毛刺。病灶周围情 况 ：结核球及炎性结节可有钙化和纤维化的卫星灶，周围型小 肺癌可出现血管聚集征和胸膜凹陷征。强化：结核球增强表现 为不强化或包膜样强化，炎性结节的特点是晕征、邻近胸膜增 厚、强化峰值时间快于肺癌且峰值高于肺癌、中央液化区始终 不强化且大小范围不变 ，周围型小肺癌病灶呈中度均匀强化， CT值增幅为 20～70 Hu。强化峰值到达时间为 1 min内，动态 曲线为快升缓慢下降型。 HRCT与增强扫描以及配合 MSCT的强大后处理功能能更 细致的观察到周围型肺癌的多种征象，从而为肿瘤的定性诊断 提供了充分的依据。 3．4 诊断 周围型小肺癌诊断的注意事项：(1)多种影像检查 相结合：多种影像结合应以x线胸片为基础，胸部正侧位平片、 断层摄片，结合平扫 CT、HRCT增强 、CT扫描、结节供血血管 CTA、3D重建很重要，即可以观察结节的密度，又可测量增强后 的供血贫富；PET—CT扫描，正电子发射计算机断层显像(posi— tron emission tomography—computed tomography，PET-CT)是一种 新的、用于影像学诊断的、将人体生物学信息与解剖信息结合 的分子影像设备，具有更好的空间分辨力和早期的肿瘤探测能 力；通过静脉注射 18F-FDG后，在葡萄糖转运蛋白的帮助下通 过细胞膜进入细胞，细胞内的 18F．FDG在已糖激酶作用下的磷 酸化，生成6-PO4．18F-FDG，由于 6：PO4-18F—FDG的与葡萄糖 的结构不同，不能进一步代谢。但绝大多数恶性肿瘤细胞具有 高代谢特点，特别是恶性肿瘤细胞的细胞分裂增殖比正常细胞 快，能量消耗相应增加 ，葡萄糖为组织细胞能量的主要来源之 一 ，恶性肿瘤细胞的异常增殖为组织能量的主要来源之一，恶 性肿瘤细胞的异常增殖需要葡萄糖的过度利用，其途径是增加 葡萄糖膜转运能力和糖代谢通路中的主要调控酶活性。肿瘤 细胞内可积聚大量18F-FDG，经 PET显像可显示肿瘤的部位、 形态、大小、数量及肿瘤内的放射性的分布。同时肿瘤细胞的 原发灶和转移灶有相似的代谢特性，一次注射 18F．FDG就能方 便地进行全身显像，18F-FDG PET全身显像对于了解肿瘤的全 身累及范围具有独特价值。全身代谢显像对肺癌诊断及临床 分期的准确率具有较高的价值。(2)影像诊断与临床结合：比 如年龄、临床症状、实验室检查、有无吸烟史及家庭人员的吸烟 情况。(3)多种征象结合：小结节、小切迹、小空泡、胸膜凹陷、 结节周围是否伴有卫星灶等。一般而言，2种或 2种以上恶性 征象同时存在时，则肺癌的可能性明显增大。(4)动态观察：在 影像上不具备肺癌的诊断依据，应短期内定期复查，多数周围 型肺癌在 1—3个月其大小可有变化，所以复查的时间就在 3 刊 E医药2009年 9月 第 31卷 第 l8期 Hebei Medical Journal，2009．Vol 31 Seo No．18 个月之内。总之，只要提高对周 围型小肺癌的认识，发现可疑 病灶短期动态观察，密切结合临床 ，充分发挥多种影像学互补 的优势，周围型小肺癌的早期诊断一定能上一个新的台阶。 3．5 周围型小肺癌的治疗 手术在周围型小肺癌的治疗中有 重要的作用，对能够承受肺叶切除的患者应尽早行肺叶切除手 术。另外应注意有20％左右的患者有微小淋巴结转移 ，所以手 术中要同时行淋巴结清除术。目前，对于没有淋 巴结转移 、又 实行根治术的早期小肺癌患者是否实行术后化疗 尚有争议。 但对肿瘤局部切除或有淋巴结转移的患者，术后化疗是必 须的。 早期肺癌能不能治好，也一定程度上与患者身体机能有 关 ，身体机能好 ，免疫力强 ，才能抵抗癌肿的发展 ，耐受各种治 疗。因此，提高免疫机能，增强对肿瘤的抵抗力对早期肺癌患 者极为重要。 对于不愿接受手术并有细胞学或病理学诊断证实为非小 细胞肺癌，无远处转移，首次接受放疗且无剧烈咳嗽、可平卧的 患者，可用 一刀治疗。患者 cT下定位，确定病变的范围，肿瘤 外放 15～20 mm包括预防性淋巴引流区设定照射野，采用铅挡 块或多叶光栅，给予常规剂量 1．8～2 Gy／次，每周 5次，放疗至 45—46 Gy缩野 ，GTV增量照射至总剂量6O～65 Gy。肿瘤直径 越小，伽玛刀治疗效果优势越明显。 分子靶向治疗是近年内治疗肺癌的一个新途径，并 已崭露 头角。所谓分子靶向治疗是指针对参与肿瘤发生、发展过程的 2399 细胞信号传导和其他生物学途径的一种治疗手段。 随着科学的发展 ，医疗水平的提高 ，早发现 、早诊断、早治 疗是治愈肺癌的有效手段 ，已被临床广泛应用及证实。 参考文献 l 刘士远，肖湘生．孤立性肺结节的处理策略．中华放射学杂志，2005， 39：6． 2 周旭辉，李子平，谭国胜，等．高分辨率 CT正向概率判别法在肺结节 鉴别诊断中的应用研究．中华放射学杂志 ，2005，39：29． 3 Yankelevitz DF，Reeves AP，Kostis WJ，et a1．Small pulmonary nodules： volumetrically determined growth rates based on CT evaluation．Radiolo— gY，2000，217：251． 4 Lwano S，Makino N，Lkeda M，et a1．Solitary pulmonary nodules：optimal slice thickness of high—resolution CT in differentiating malignantfrom benign．Clin Imaging，2004，28：322—328． 5 刘国荣，黄饶生，钟兰生，等．多层螺旋 CT二维(2D)及三维(SSD)在 周围型肺癌的l临床应用．实用放射学杂志，2004，20：895． 6 陈广，马大庆，李铁一．多层螺旋 CT多平面重建对小肺癌的基本征 象检出．临床放射学杂志，2004，23：109． 7 张建华，甘新莲，漆剑频，等．多层螺旋 CT三维重建技术在孤立性肺 结节的l临床应用价值．中国医学影像技术 ，2004，20：1907． 8 李相生，肖湘生 ，张挽时，等．周围型肺癌的动态增强曲线的诊断价 值．中国医学影像学杂志，2002，10：13． 9 Yamashita K，Matsunobe S，Tsuda T，et a1．Solitary pulmonary nodual： preliminary study of evaluation with incremental dynamic CT．Radiology， 1995，194：399-405． (收稿 日期：2009—05—09) 超声引导下胃冠状静脉联合脾动脉栓塞术治疗 肝炎肝硬化上消化道出血的临床应用 黄桂芹 王志杰 徐航 徐福芹 【摘要】 目的 评价超声引导下超声胃冠状静脉联合脾动脉栓塞术治疗在肝硬化上消化道出血中的 应用价值。方法 100例上消化道出血病例随机分成 内科药物保守治疗组(对照组)50例 ，与超声引导下 胃冠状静脉联合脾动脉栓塞术治疗组(治疗组)5O例。结果 治疗组 50例患者 ，49例患者止血成功，成功 率98％，其中30例行脾动脉栓塞术。术后随防 3个月至 3年至无并发症及复发。而对照组 50例患者，止 血成功 26例，死亡 24例，止血成功率52％。术后 3个月随防出现再出血住院2例。6个月随防患者再次 出血住院5例。3年随访再次出血而行超声引导下胃冠状静脉联合脾动脉栓塞术治疗1O例。与对照组比 较差异有统计学意义(P<0．05)。结论 在超声引导下胃冠状静脉联合脾动脉栓塞术在肝炎肝硬化上消 化道出血治疗中具有较高的应用价值，手术创伤小、安全、可靠、经济，临床前景广阔。 【关键词】 肝硬化；上消化道出血；超声引导；胃冠状静脉联合脾动脉栓塞术 【中图分类号】 R 573．2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1002—7386(2009)18—2399—02 食管胃底静脉曲张破裂出血为肝硬化门脉高压常见而严 作者单位：061001 河北省沧州市传染病医院(黄桂芹、王志杰、徐 福芹)；河北省沧州市卫生监督所(徐航) · 论 著 · 重的并发症，起病急且出血量大，尽管近年来出现了许多新的 治疗方法和手段，但其病死率仍高达15％ 一35％⋯，如何有效 地控制大出血和预防再次出血是一个重要的临床课题，我院对 50例上消化道出血患者进行了超声引导下胃冠状静脉联合脾