肺部感染性疾病

null第三章 肺部感染性疾病 第三章 肺部感染性疾病 第一临床学院内科教研室 涂明利 概念 概念终末气道、肺泡和肺间质的炎症 病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致 本章学习病原微生物所致肺炎 区别于上呼吸道感染、下呼吸道感染（声门以下的气道感染，包括急性气管-支气管炎、慢支合并感染、支扩并感染。通常也包括肺炎） 第一节 肺炎概述流行病学流行病学20年代90世纪欧美CAP12/1000人口，HAP5~10/1000住院病人。近年发病率在 病死率：门诊患者<1%~5%，住院患者12%，ICU患者40% 发病率和病死率高的原因：人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下；病原体变迁、HAP增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加、贫困病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理病原体和宿主因素 感染途径： 空气吸入 血流播散 临近感染蔓延 上呼吸道定植菌的吸入 误吸胃肠道的定植菌 经人工气道吸入环境中的致病菌 肺炎治愈后多不留瘢痕解剖分类解剖分类大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎病因分类病因分类细菌性 非典型病原体所致肺炎 病毒性 真菌性 其他病原体所致肺炎 理化因素患病环境分类患病环境分类社区获得性肺炎(community  acquired  pneumonia,  CAP) 医院获得性肺炎(hospital  acquired  pneumonia,  HAP) 又称医院内肺炎(nosocomial  pneumonia,  NP)社区获得性肺炎社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体   CAP的临床诊断依据  CAP的临床诊断依据1.  新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 2.  发热。 3.  肺实变体征和（或）湿性罗音。 4.  WBC>10×109／L或<4×109/L，伴或不伴核左移。 5.  胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 　　以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断 医院获得性肺炎医院获得性肺炎入院时不存在、也不在潜伏期，而于入院48小时后在医院、老年护理院、康复院内发生的肺炎 诊断依据同CAP，但现多不典型 常见病原体：1）无高危因素者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、大肠杆菌、肺克。2）有高危因素者：金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺克临床表现临床表现咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难、呼吸窘迫 发热 体征诊断程序诊断程序确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体一、确定肺炎诊断一、确定肺炎诊断与AURI、急性气管-支气管炎、慢支、支扩区别 鉴别疾病： 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润二、评估严重程度二、评估严重程度意义 因素 决定因素 局部炎症程度 肺部炎症的播散速度 全身炎症反应程度 影响因素 年龄 基础疾病及相关因素 R>30次/分，P>120BPM, BP<90/60mmHg，神志 PaO2＜60  mmHg、PaO2/FiO2＜300  、BUN、Cr X线胸片 重症肺炎重症肺炎需密切观察，积极救治。 　　1.  意识障碍。 　　2.  呼吸频率＞30次／min。 　　3.  PaO2＜60  mmHg、  PaO2/FiO2＜300  ，需行机械通气治疗。 　　4.  血压＜90／60mmHg  。 　　5.  胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50％。 　　6.  少尿：尿量＜20ml/h，或＜80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗 入住ICU指征入住ICU指征½条主要指标： 需要机械通气 感染性休克 2/3条次要指标： 收缩压＜90mmHg PaO2/FiO2＜250   多肺叶受累 三、确定病原体三、确定病原体正常菌群和抗生素的干扰 痰：要求和 经纤支镜吸引 PSB和BAL 血和胸腔积液培养 据临床特征和放射学特征估计治疗和预防治疗和预防抗感染 对症 支持 加强锻炼、戒烟酒、治疗基础疾病第二节 细菌性肺炎第二节 细菌性肺炎肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia 肺炎球菌或肺炎链球菌→急性肺部感染； 临床上有突起高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛等症状 占院外CAP50％以上，青壮年多见，男：女 2~4：1 X线呈肺段或肺叶急性炎性实变 近年来不典型病因、发病机制病因、发病机制 病因：肺炎球菌：革兰氏阳性球菌（成对或短链列），菌体外有荚膜，荚膜多糖体具有特异抗原性；有86个亚型 成人致病菌：多属1－9及12型，以第3型毒力最强 发病机制：诱因：机体全身抵抗力↓,呼吸道防御机能↓ 细菌→下呼吸道→肺泡内繁殖（侵袭）→充血、水肿,WBC、RBC渗出（Cohn孔）→邻近肺泡蔓延 致病力是有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用 病理改变病理改变充血期：肺泡充血、大量浆液渗入肺泡 红色肝变期：发病第2天,渗出纤维蛋白、中性粒细胞、大量RBC 灰色肝变期：第5天,大量白细胞、吞噬细胞 消散期：第7－12天,纤维蛋白溶解、吸收 特点：没有肺泡壁和其它结构损伤 临床表现 临床表现 症状： 1. 寒战、发热、伴头痛、全身肌肉酸痛、 2. 胸痛（75％） 3.咳嗽（＞90％）、咳痰、痰血（铁锈色）（75％） 4.呼吸困难 5.呼吸系外症状： 神经系统－神志模糊、烦躁不安、嗜睡； 消化系统－恶心、呕吐、食欲↓、黄疸; 体征：体征：全身－面颊绯红，皮肤干燥，口角和鼻周热性疱疹（30％），败血症－皮肤粘膜可有出血点，巩膜黄染；呼吸频数表浅；心率↑；上腹压痛。 呼吸系统： 早期－无明显异常 ； 典型－视诊：呼吸动度↓； 触诊：语颤↑； 叩诊：浊音； 听诊：管状呼吸音、湿罗音、呼吸音减弱、摩擦音； 消散期－湿罗音。 并发症并发症 1.感染性休克 2.心肌炎 3.胸膜炎 实验室检查实验室检查 血：WBC10~20×109／L，N80％以上， 核左移，胞质内毒性颗粒； 痰 凃片：G＋C（成对或短链状）； 培养：病原体； PCR荧光标记→AbX线检查 X线检查 充血期－肺纹理增多，受累肺段及肺叶稍模糊 实变期－大片均匀致密的阴影。由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征 消散期－散在大小不一斑片阴影 肺实变X线特征肺实变X线特征肺泡内的气体被渗出的液体、细胞及蛋白所代替片状密度均匀增高影 密度均匀 边界模糊 叶间裂为界 大支气管气相肺实变（图示）肺实变（图示）nullnullnull诊断和鉴别诊断 诊断 典型症状和体征＋胸部X线—初步诊断 确诊靠病原菌检测 鉴别诊断 1.干酪性肺炎 2.其它病原体肺炎 3.急性肺脓肿 4.肺癌治疗治疗1.抗菌药物治疗 首选：PG，过敏者－红霉素；重症－头孢菌素 疗程：5－7天或在退热后3天停药 2.支持疗法 应卧床休息，足够蛋白质、热量、维生素等的摄入 3.并发症处理 用适当药物后，高热一般在24h内消退、或数日内逐渐下降。体温再升或3天后的不退者，考虑肺炎球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎、关节炎等感染性休克 （休克型肺炎，中毒性肺炎） 感染性休克 （休克型肺炎，中毒性肺炎） 临床表现： 1.肺炎表现: 2.休克表现:发病24-72h→Bp突然下降80/50mmHg以下,四肢厥冷、尿少或无尿,高热或体温下降,代酸、呼碱,DIC,肾功能不全 感染性休克的治疗感染性休克的治疗1.补充血容量：（低分子右旋糖酐、平衡盐液，维持有效血容量、血粘度、预防DIC）纠酸5％NaHCO3 2.血管活性物质的应用（如Dapamine 、 Aramine 目的：SBp90－100Hg ） 3.抗感染 （强、大剂量、联合） 4.激素 （＜3天，病情重、抗生素和血管活性药物、Bp不升） 5.纠正水电解质、酸碱紊乱 6.补液过多、过速或伴中毒性心肌炎→心衰，减慢输液，用毒K或西地兰 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 1.葡萄球菌（G＋C）→急性肺部化脓性感染 2.病情较重，死亡率高，常发生于免疫功能已经受损病人（如DM、血液病、COPD、营养不良、艾滋病等） 3.感染途径：吸入性和血源性 4.病理（吸入性）一侧或二侧近肺门处大小不等絮状密度不均阴影； （血源性）原发灶→两侧肺多发性小片阴影→阴影扩大、融合→空洞、胸腔积液、脓胸 null5.临床表现：起病急骤、高热、寒战、胸痛、脓痰、量多、血痰（粉红色乳状痰）；较早出现周围循环衰竭 6.实验室检查：血象：WBC50×109／L，N↑，核左移，毒性颗粒。痰：G＋C不规则呈葡萄串状 7.X线：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸、脓气胸不同组合，易变、多变、快变特点7.X线：肺浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸、脓气胸不同组合，易变、多变、快变特点null8. 治疗原则：原发灶清除、引流＋抗菌 院外感染: PG 院内感染＋部分院外感染: 耐酶的β－内酰胺类抗生素。对MRSA用万古霉素 疗程4－6周 第三节 其他病原体肺炎 第三节 其他病原体肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 卡氏肺囊虫肺炎nullSARS实变征（1）nullSARS实变征（2）SARS磨玻璃影SARS磨玻璃影SARS肺间质改变SARS肺间质改变密度较低的磨玻璃影像内可见肺血管较细的分支，有的在磨玻璃影像可见小叶间隔及小叶内间质增厚，表现为胸膜下的细线影和网状结构。磨玻璃影像内的较为广泛的网状影像形成“碎石铺路” 征SARS死亡病例SARS死亡病例肺内有多发大片及弥漫肺实变阴影几种常见病原体肺炎比较几种常见病原体肺炎比较（见内科学第五版）nullnullnullnull谢 谢！