急性肾衰竭—张建鄂

null 内科学 急性肾衰竭 Acute Renal failure 十堰市太和医院肾病内科 张建鄂 内科学 急性肾衰竭 Acute Renal failure 十堰市太和医院肾病内科 张建鄂太和医院肾内科 定义 任何原因在短期内引起肾功能急剧下降，不能维持体液、电解质平衡和排泄代谢产物，导致高钾血症、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，统称为急性肾衰竭（acute renal failure ARF） 定义 任何原因在短期内引起肾功能急剧下降，不能维持体液、电解质平衡和排泄代谢产物，导致高钾血症、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征，统称为急性肾衰竭（acute renal failure ARF）太和医院肾内科nullSource:National Center for Health Statistics,National Hospital Discharge SurveyNumber of ARF Hospitalizations:1982 to 2002 Rates per 1000 persons太和医院肾内科ARF--发病率 1：住院病人83.6%， 2：社区病人16.4%Source:national center for health statistics,national hospital discharge survey12太和医院肾内科ARF--发病率 Frequency of ARF in selected settingsUniversity Hospital, Ghent Belgium太和医院肾内科ARF--发病率 ARF--发病率 ARF--发病率 近20年来ARF的年发病率逐年上升 住院病人ARF发病率高于非住院人群 外科高于内科 ICU高于普通病房太和医院肾内科流行病学变化 ARF的疾病谱变化流行病学变化 ARF的疾病谱变化 创伤减少、创伤后救治中加强ARF的防治 医源性损伤增加 各种代谢性疾病的肾脏损害隐匿存在 使用药过多，药物间的相互作用不明 人口老龄化使慢性肾脏病发生率上升 各种中毒的成功救治发现肾脏损害不一样太和医院肾内科ARF的疾病谱变化ARF的疾病谱变化 肾小管坏死（ATN）↓ 药物源性、医源性ARF （ AIN ） ↑ 慢性肾脏病基础上的ARF（A/C） ↑ DM ↑、EH ↑、X-Sy ↑ 太和医院肾内科nullSource:national center for health statistics,national hospital discharge surveyNumber of ARF Hospitalizations:1982 to 2002 ATN and OtherPercent ATN 1982:19 % 2002:10.4%太和医院肾内科 Stafford-Smith及其合作者：肾功能不全是常见的心脏手术并发症。高达5％的手术患者发生需要透析的肾衰，8％～15％的患者出现中度肾损害 American Journal of Kidney Disease 2005.3. Stafford-Smith及其合作者报告：肾功能不全是常见的心脏手术并发症。高达5％的手术患者发生需要透析的肾衰，8％～15％的患者出现中度肾损害 American Journal of Kidney Disease 2005.3. 病因太和医院肾内科nullResults of the Madrid studyLiano et al, kidney int 50:811-818,1996病因太和医院肾内科nullResults of the Madrid studyLiano et al, kidney int 50:811-818,1996病因太和医院肾内科慢性肾脏病基础上的急肾衰 Acute-on-Chronic （A/C）慢性肾脏病基础上的急肾衰 Acute-on-Chronic （A/C）已知的肾脏病病史（原发或继发） 原有SCr＞1.5mg/dl并在原有基础上迅速↑1 mg/dl 肾脏体积不增大、正常、稍小（除外糖尿病、多囊 肾、肾淀粉样变等） 病因太和医院肾内科Causes of acute-on-chronic renal failureCauses of acute-on-chronic renal failureDehydration Surgery Drugs Disease relapse Disease acceleration InfectionObstruction hypercalcemia Hypertension Heart failure Interstitial nephritis ……太和医院肾内科病因ARF成为ESRD的病因ARF成为ESRD的病因RPGN、MPGN、IgA 血栓性微血管病 肿瘤的化、放疗 脏器移植相关治疗太和医院肾内科病因 发病机理 ATN的发病机理 （一）肾内血液动力学因素 （二）肾小管上皮细胞代谢障碍 （三）肾小管上皮细胞脱落 发病机理 ATN的发病机理 （一）肾内血液动力学因素 （二）肾小管上皮细胞代谢障碍 （三）肾小管上皮细胞脱落 太和医院肾内科 肾内血液动力学因素 发病机理1 （1）交感神经的作用 （2）肾素、血管紧张素系统（ren-inangiotensin system，RAS）激活，导致入球小动脉强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率显著降低是 ANT 发病机制中的一个重要环节 （3）肾前列腺素的作用 （4）肾血管缺血后内皮损伤，细胞因子活跃 （5）管-球反馈使肾血流、GFR下降 肾内血液动力学因素 发病机理1 （1）交感神经的作用 （2）肾素、血管紧张素系统（ren-inangiotensin system，RAS）激活，导致入球小动脉强烈收缩，肾血流量和肾小球滤过率显著降低是 ANT 发病机制中的一个重要环节 （3）肾前列腺素的作用 （4）肾血管缺血后内皮损伤，细胞因子活跃 （5）管-球反馈使肾血流、GFR下降太和医院肾内科 肾小管上皮细胞代谢障碍 发病机理2 缺血-缺氧 1、ATP含量下降-细胞肿胀 2、Ca2+-ATP下降发生Ca超载-线粒体肿胀 3、细胞膜功能失常-1-2 4、细胞内酸中毒-1-2-3 肾小管上皮细胞代谢障碍 发病机理2 缺血-缺氧 1、ATP含量下降-细胞肿胀 2、Ca2+-ATP下降发生Ca超载-线粒体肿胀 3、细胞膜功能失常-1-2 4、细胞内酸中毒-1-2-3 太和医院肾内科 肾小管上皮细胞脱落 发病机理3 肾小管阻塞学说:认为急性肾缺血或肾中毒损害肾小管上皮细胞，脱落的细胞及其碎片、蛋白质和色素等在小管腔内铸成管型，使小管腔闭塞。肾小管内液压增高，肾小球滤过压梯度消失，滤过极度降低或停止。 肾小管上皮细胞脱落 发病机理3 肾小管阻塞学说:认为急性肾缺血或肾中毒损害肾小管上皮细胞，脱落的细胞及其碎片、蛋白质和色素等在小管腔内铸成管型，使小管腔闭塞。肾小管内液压增高，肾小球滤过压梯度消失，滤过极度降低或停止。太和医院肾内科 病理改变 急性肾小管坏死 肾脏体积— 肾小管上皮细胞混浊肿胀、脂肪变性及空泡变性，细胞由立方形变为扁平形，上皮细胞发生坏死，细胞核浓缩、破裂或溶解，管腔扩大。 基膜断裂呈破碎性病变 间质充血、水肿及炎性细胞浸润 远端小管内有较多的管型形成，可使管腔阻塞 病理改变 急性肾小管坏死 肾脏体积— 肾小管上皮细胞混浊肿胀、脂肪变性及空泡变性，细胞由立方形变为扁平形，上皮细胞发生坏死，细胞核浓缩、破裂或溶解，管腔扩大。 基膜断裂呈破碎性病变 间质充血、水肿及炎性细胞浸润 远端小管内有较多的管型形成，可使管腔阻塞大？ 正常？太和医院肾内科 太和医院肾内科 临床表现 少尿性急肾衰 起始期（incipient phase） 维持期（少尿无尿型、非少尿型） 恢复期（多尿期） 临床表现 少尿性急肾衰 起始期（incipient phase） 维持期（少尿无尿型、非少尿型） 恢复期（多尿期）太和医院肾内科null起始期 (原发病症状) 败血症、感染性休克、挤压伤、烧伤、大出血、手术、严重感染病史，化脓性胆管炎、急性胰腺炎、暴发性肝炎、流行性出血热、流行性脑脊髓膜炎及暴发性菌痢……太和医院肾内科临床表现null ARF来源科室与预后：46例ARF分别来源于 13个科别 病因分别有22种 ---2004年 科别　　　总例数　 愈　　放弃　　死亡 肾病科　　　18　　 18　　　0　　　0 心内科　　　 3　　　1　　　1　　　1 肝病科　　　 4　　　0　　　1　　　3 肿瘤科　　　 3　　　1　　　0　　　2 消化科　　　 1　　　1　　　0　　　0 呼吸内科　　 1　　　1　　　0　　　0 血液科　　　 1　　　0　　　1　　　0 神经内科　　 1　　　1　　　0　　　0 ICU　　　 　5　　　1　　　1　　　3 骨科　　　　 1　　　1　　　0　　　0 泌外科　　　 3　　　2　　　1　　　0 肝胆外科　　 5　　　3　　　1　　　1 总例数　　　46　　 30　　 6　 　 10太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 24小时内尿量少于400ml（或小于17ml/h）称为少尿（oliguria） 24小时内尿量少于100ml称为无尿（anuria） 症状：水中毒、高血钾、高血镁、低血钠、低血钙、代谢性酸中毒、尿毒症 少尿期一般为7-14天，短者2-3天 ，长者可达1月 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 24小时内尿量少于400ml（或小于17ml/h）称为少尿（oliguria） 24小时内尿量少于100ml称为无尿（anuria） 症状：水中毒、高血钾、高血镁、低血钠、低血钙、代谢性酸中毒、尿毒症 少尿期一般为7-14天，短者2-3天 ，长者可达1月 太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （一）电解质紊乱 （二）体液过多 (三）代谢性酸中毒 （四）尿毒症 （五）贫血及出血倾向 （六）ATN合并感染 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （一）电解质紊乱 （二）体液过多 (三）代谢性酸中毒 （四）尿毒症 （五）贫血及出血倾向 （六）ATN合并感染太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （一）电解质紊乱 1、高血钾症 严重者每日增高1mmol/L（1mEq/L）以上 （1）神经系统症状 （2）循环系统表现 2、低血钠症 3、低血钙症 4、高血镁症 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （一）电解质紊乱 1、高血钾症 严重者每日增高1mmol/L（1mEq/L）以上 （1）神经系统症状 （2）循环系统表现 2、低血钠症 3、低血钙症 4、高血镁症太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （二）体液过多 1、心血管表现 （1）高血压 （2）肺水肿和心力衰竭 2、急性水中毒表现 (三）代谢性酸中毒 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （二）体液过多 1、心血管表现 （1）高血压 （2）肺水肿和心力衰竭 2、急性水中毒表现 (三）代谢性酸中毒太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （四）尿毒症 人每日血清尿素氮增高约3.6mmol/L（10mg/dl），肌 酐 增 高 约 44.2μmol（0.5mg/dl）。Parson按每日血尿氮增高数值，将ARF和尿毒症分为三度： 轻度：每日增加＜5.4mmol/L（15mg/dl） 中度：每日增加 5.4 - 10.7mmol/（15~30mg/dl） 重度：每日增加＞10.7mmol/L（30mg/dl） 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （四）尿毒症 人每日血清尿素氮增高约3.6mmol/L（10mg/dl），肌 酐 增 高 约 44.2μmol（0.5mg/dl）。Parson按每日血尿氮增高数值，将ARF和尿毒症分为三度： 轻度：每日增加＜5.4mmol/L（15mg/dl） 中度：每日增加 5.4 - 10.7mmol/（15~30mg/dl） 重度：每日增加＞10.7mmol/L（30mg/dl）太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期——尿毒症表现 1、消化系统 2、心血管系统 3、神经系统 4、皮肤表现 少尿期或无尿期——尿毒症表现 1、消化系统 2、心血管系统 3、神经系统 4、皮肤表现太和医院肾内科临床表现 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （五）贫血及出血倾向： 尤其是上消化道大出血（60%） （六）合并感染 少尿期或无尿期 少尿性急肾衰 （五）贫血及出血倾向： 尤其是上消化道大出血（60%） （六）合并感染太和医院肾内科临床表现 恢复期 尿量开始增加800ml 3-5天 3000ml 酸中毒、高钾、低钾、低钠、低血压、脱水、感染、营养不良 恢复期 尿量开始增加800ml 3-5天 3000ml 酸中毒、高钾、低钾、低钠、低血压、脱水、感染、营养不良太和医院肾内科临床表现 实验室检查 （1）血、尿常规 （2）尿沉渣检查 （3）尿量、尿比重、尿钠测定 （4）尿肌酐及尿素氮测定 实验室检查 （1）血、尿常规 （2）尿沉渣检查 （3）尿量、尿比重、尿钠测定 （4）尿肌酐及尿素氮测定太和医院肾内科 实验室检查 血清化学检查肾衰指数（renal failure index，RFI）： RFI=尿钠×血浆肌酐/尿肌酐 （1）FENa＜1% 肾前性衰竭、急性肾小球炎和血管炎 （2）FENa＞1% ATN、非少尿型ATN及肾后性衰竭 实验室检查 血清化学检查肾衰指数（renal failure index，RFI）： RFI=尿钠×血浆肌酐/尿肌酐 （1）FENa＜1% 肾前性衰竭、急性肾小球炎和血管炎 （2）FENa＞1% ATN、非少尿型ATN及肾后性衰竭太和医院肾内科肾前性：尿比重相对增高、尿检正常、沉渣稀少 肾后性：尿比重1.010，轻微血尿改变（结石） 肾小球肾炎/血管炎：尿比重可变；血尿/蛋白尿，管型 AIN：等渗尿、白细胞/管型、嗜酸性粒细胞，血尿 ATN：浑浊棕色尿、等渗尿、血尿/Hb尿肾小管上皮细胞肾前性：尿比重相对增高、尿检正常、沉渣稀少 肾后性：尿比重1.010，轻微血尿改变（结石） 肾小球肾炎/血管炎：尿比重可变；血尿/蛋白尿，管型 AIN：等渗尿、白细胞/管型、嗜酸性粒细胞，血尿 ATN：浑浊棕色尿、等渗尿、血尿/Hb尿肾小管上皮细胞 不同病因引起急性肾衰的尿改变太和医院肾内科实验室检查1、B超（超声显像） 2、CT（计算机数控断层X光扫描） 3、核磁共振断层扫描 4、肾图1、B超（超声显像） 2、CT（计算机数控断层X光扫描） 3、核磁共振断层扫描 4、肾图 影像学检查 太和医院肾内科1、病因未明的ARF 2、考虑肾小球肾炎、系统性疾病orAIN 3、ATN在4～6周透析后没有恢复迹象1、病因未明的ARF 2、考虑肾小球肾炎、系统性疾病orAIN 3、ATN在4～6周透析后没有恢复迹象 肾活检术 太和医院肾内科ARF--诊断 ARF--诊断标准 2004年美国肾脏病学会继续教育项目推荐急性透析质量建议（ADQI）第二次会议提出根据ARF危害性、病变程度的ARF分层诊断标准（RIFLE） 太和医院肾内科 RIFLE------AKI 急性肾损伤 第①级：高危阶段 Risk SCr↑×1.5 or GFR↓＞25％，尿量＜0.5/kg/h×6小时 第②级：损伤阶段 Injury SCr↑×2 or GFR↓＞50％，尿量＜0.5/kg/h×12小时 第③级：衰竭阶段 Failure SCr↑×3 or SCr＞4mg/dl or GFR↓＞75％，尿量＜0.3/kg/h or 无尿12小时 第④级；丢失阶段 Loos 肾功能丧失持续4周以上 第⑤级：终末期肾脏病.ESRD 肾功能丧失持续3个月以上 太和医院肾内科 鉴别诊断 （一）肾后性ARF （二）肾前性ARF （三）肾实质性ARF 鉴别诊断 （一）肾后性ARF （二）肾前性ARF （三）肾实质性ARF太和医院肾内科 预防和治疗均缺乏化 ARF的治疗强调早期治疗 早期治疗 早期预防性治疗 早期进行HD治疗 预防和治疗均缺乏规范化方案 ARF的治疗强调早期治疗 早期治疗 早期预防性治疗 早期进行HD治疗 ARF--预防和治疗 预防重于治疗！太和医院肾内科防治原则分为3个环节防治原则分为3个环节①ARF的一级预防，尤其针对高危人群早期采取预防措施 纠正可逆病因、防止额外损伤 ②维持平衡、支持治疗 ③替代治疗（血液净化）太和医院肾内科少尿期的治疗 在少尿期主要威胁生命的是高血钾症、体液过多、继发性感染和尿毒症，少尿期治疗的重点在于维持水和电解质平衡、控制感染和排除尿毒症毒素少尿期的治疗 在少尿期主要威胁生命的是高血钾症、体液过多、继发性感染和尿毒症，少尿期治疗的重点在于维持水和电解质平衡、控制感染和排除尿毒症毒素太和医院肾内科ARF治疗1、保持体液平衡 2、高钾血症:血清钾＞6.5mmol/L 3、低钠血症:血清钠＞ 132 mmol/L 4、纠正代谢性酸中毒 5、透析疗法1、保持体液平衡 2、高钾血症:血清钾＞6.5mmol/L 3、低钠血症:血清钠＞ 132 mmol/L 4、纠正代谢性酸中毒 5、透析疗法太和医院肾内科ARF治疗措施1、保持体液平衡 ----水 每日入液量 = 基础补液量+显性失液量 基础补液量 = 不显性失液—内生水1、保持体液平衡 ----水 每日入液量 = 基础补液量+显性失液量 基础补液量 = 不显性失液—内生水太和医院肾内科ARF治疗措施 不显性失液量是指一日内呼气失去的水约500 ml 及皮肤蒸发失水约 300-400 ml，也可按12ml/kg.d计算。但应注意体温、气温及湿度等的影响。如体温每升高1℃，失水0.1ml/kg.h,室温在30℃以上,每增高1℃则不显性失水量增加13%，湿度从0增至50%，不显性失水减少50%。呼吸加深加快及气管切开均可大大增加水分的丢失。 不显性失液量是指一日内呼气失去的水约500 ml 及皮肤蒸发失水约 300-400 ml，也可按12ml/kg.d计算。但应注意体温、气温及湿度等的影响。如体温每升高1℃，失水0.1ml/kg.h,室温在30℃以上,每增高1℃则不显性失水量增加13%，湿度从0增至50%，不显性失水减少50%。呼吸加深加快及气管切开均可大大增加水分的丢失。太和医院肾内科ARF治疗措施水 内生水是指一日内组织代谢及食物氧化所生成的水，组织代谢所生成的水=18.75ml（6.25×3）×血尿素氮（g/L）×全身体液量kg×60% 食物氧化所生成的水，以蛋白质1g产生0.43ml，脂肪1g产生1.07ml及糖产生0.55ml水计算 实际应用上，一般以400-500ml为基数，加前一日的显性失水量 内生水是指一日内组织代谢及食物氧化所生成的水，组织代谢所生成的水=18.75ml（6.25×3）×血尿素氮（g/L）×全身体液量kg×60% 食物氧化所生成的水，以蛋白质1g产生0.43ml，脂肪1g产生1.07ml及糖产生0.55ml水计算 实际应用上，一般以400-500ml为基数，加前一日的显性失水量太和医院肾内科ARF治疗措施水 2、高钾血症：对高血钾的治疗，应重在预防。当血清钾＞6.5mmol/L（6.5mEq/L）首先选HD。 3、低钠血症 补钠量（mmol）=（132-测得血清钠量（mmol/L））×体重（kg）×6 4、纠正代谢性酸中毒 5、透析疗法 开展透析之后死于高血钾及体液过多的病人已大大减少。 2、高钾血症：对高血钾的治疗，应重在预防。当血清钾＞6.5mmol/L（6.5mEq/L）首先选HD。 3、低钠血症 补钠量（mmol）=（132-测得血清钠量（mmol/L））×体重（kg）×6 4、纠正代谢性酸中毒 5、透析疗法 开展透析之后死于高血钾及体液过多的病人已大大减少。太和医院肾内科ARF治疗措施透析中避免低血压的发生 治疗中感染或病原菌的发现和正确治疗 针对原发病的及时治疗 避免肾损害药物的使用！（抗生素、ACEI和NSIDA药物同时使用、高敏体质）透析中避免低血压的发生 治疗中感染或病原菌的发现和正确治疗 针对原发病的及时治疗 避免肾损害药物的使用！（抗生素、ACEI和NSIDA药物同时使用、高敏体质）太和医院肾内科替代治疗 目前认为ARF的透析指证如下： （1）血清钾＞6.5mmol/L（6.5mEq/L） （2）血清尿素氮＞28.7 mmol/L（80mg/L） 或肌酐＞530.4μmol/L（6mg/dl） （3）体液过多，有心力衰竭用水肿先兆。 （4）严重代谢性酸中毒 血HCO3—＜12mmol/L（12mEq/L） （5）高代谢性ATN 目前认为ARF的透析指证如下： （1）血清钾＞6.5mmol/L（6.5mEq/L） （2）血清尿素氮＞28.7 mmol/L（80mg/L） 或肌酐＞530.4μmol/L（6mg/dl） （3）体液过多，有心力衰竭用水肿先兆。 （4）严重代谢性酸中毒 血HCO3—＜12mmol/L（12mEq/L） （5）高代谢性ATN太和医院肾内科ARF治疗措施nullPercent of all “Discharge Dead” Hospitalizations With a Diagnosis of ARFSource:national center for health statistics,national hospital discharge survey太和医院肾内科预后nullARF Hospitalizations 1981-2001 Average Length of StaySource:national center for health statistics,national hospital discharge survey太和医院肾内科预后null瑞金医院1998年太和医院肾内科预后nullPercent of Hospitalizations with ARF %Source:national center for health statistics,national hospital discharge survey太和医院肾内科预后nullIncidence of dialysis-requiring ARF post cardiac surgery Ghent 1997-2001太和医院肾内科预后 复旦大学中山医院 190例ARF死亡分析1998年太和医院肾内科预后null北大一院太和医院肾内科预后null 问 1、透析治疗指证 2、高钾血症的诊断和治疗措施 3、高容量负荷是的临床表现 4、非少尿型ARF的特点 5、Acute-on-Chronic （A/C）