慢性肾功衰-张建鄂ppt

null慢性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 一、定义 一、定义 慢性肾功能衰竭(CRF)不是一种独立的疾病,是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10%左右时，出现一系列的综合症状。 由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。 由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。 氮质血症期：血肌酐（Scr）水平上升至于177umol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高，＞7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。 氮质血症期：血肌酐（Scr）水平上升至于177umol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高，＞7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。 肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9-21.4mmol/L（50-60mg/dl），Scr升至442umol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。 肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9-21.4mmol/L（50-60mg/dl），Scr升至442umol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。 尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，酸中毒明显，现出各系统症状，以至昏迷。 尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，酸中毒明显，现出各系统症状，以至昏迷。二 病 因二 病 因⑴慢性肾小球肾炎 ⑵肾小管-间质性肾炎，如慢性肾盂肾炎 ⑶高血压动脉硬化 ⑷狼疮性肾炎 ⑸糖尿病、痛风 ⑹慢性尿路梗阻 ⑺先天性肾脏病，如多囊肾、遗传性肾病 (8)其他⑴慢性肾小球肾炎 ⑵肾小管-间质性肾炎，如慢性肾盂肾炎 ⑶高血压动脉硬化 ⑷狼疮性肾炎 ⑸糖尿病、痛风 ⑹慢性尿路梗阻 ⑺先天性肾脏病，如多囊肾、遗传性肾病 (8)其他三 发 病 机 理三 发 病 机 理null1、肾小球过度滤过学说 近年来，Brenner等认为造成CRF病程进展的重要原因是由于残余肾单位肾小球的过度滤过，最终导致肾小球相继硬化。已知当肾实质减少如部分肾切除后，残余单位的单个肾小球滤过率（Single-Nephron Glomerular Filtration Rate，简写为SNGFR）增加。肾小球输入和输出小动脉的阻力减低，因而增加单个肾小球的血流率。同时，输入小动脉阻力减少之程度大于输出小动脉，促使肾小球跨毛细血管的水压梯度增加。这些都构成残余肾单位GFR升高。 这种过度滤过，虽然是一种代偿作用，但反过来，又引起残余肾单位肾小球损害。最后导致局灶性、节段性肾小球硬化。 另一方面，毛细血管压力和血流增高，促使巨噬细胞向毛细血管外移动和进入系膜区，这些都使小球硬化。出现新的病变和新的硬化，形成恶性循环。 这种过度滤过，虽然是一种代偿作用，但反过来，又引起残余肾单位肾小球损害。最后导致局灶性、节段性肾小球硬化。 另一方面，毛细血管压力和血流增高，促使巨噬细胞向毛细血管外移动和进入系膜区，这些都使小球硬化。出现新的病变和新的硬化，形成恶性循环。null2、矫枉失衡学说 是由于机体的一种平衡适应所带来的代谢紊乱。如以PTH为例，当GFR下降，尿磷排泄减少，出现高磷血症，刺激甲状旁腺分泌PTH，作用于肾小管，增加尿磷排出，促使血磷降低，恢复正常水平。但由于肾功能丧失较多，PTH在细胞外液水平不断升高，仍难以纠正高磷血症，同时引起血清钙磷乘积升高，细胞内钙增加，造成钙磷在全身多系统广泛沉积。高磷血症使血浆PTH水平不断增高，如此循环出现矫枉失衡。 再如GFR下降，钠排泄有减少倾向，此时利钠激素分泌增加，使钠排泄分数（FENa fractional excretion of Sodium）增高，近曲小管钠重吸收减少。 但利钠激素对钠-钾-ATP酶有抵制作用，故其升高又可使许多组织细胞对钠和其它一些物质的主动转动发生障碍，形成一些新的损害。 PTH、利钠激素形成一种新的“毒素”。 再如GFR下降，钠排泄有减少倾向，此时利钠激素分泌增加，使钠排泄分数（FENa fractional excretion of Sodium）增高，近曲小管钠重吸收减少。 但利钠激素对钠-钾-ATP酶有抵制作用，故其升高又可使许多组织细胞对钠和其它一些物质的主动转动发生障碍，形成一些新的损害。 PTH、利钠激素形成一种新的“毒素”。3、“毒素”学说 小分子（分子量＜500dal）,中分子（分子量500-5000 dal）和大分子（分子量＞5000 dal）3、“毒素”学说 小分子（分子量＜500dal）,中分子（分子量500-5000 dal）和大分子（分子量＞5000 dal）①尿素。②胍类 胍基琥珀酸的作用有：抵制血小板的粘着性和聚集性，对血小板因子Ⅲ有抵制作用； 促进自家溶血；抵制淋巴细胞功能；引起脑组织酶活性障碍。③胺类 可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血作用，还可抵制某些酶的活性。高浓度多胺可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抵制促红细胞生成素的生成，抵制Na-K-ATP酶和Mg-ATP酶活性，还能增加微循环的通透性，促进尿毒症肺、急性肺水肿、腹水及脑水肿的产生。 ①尿素。②胍类 胍基琥珀酸的作用有：抵制血小板的粘着性和聚集性，对血小板因子Ⅲ有抵制作用； 促进自家溶血；抵制淋巴细胞功能；引起脑组织酶活性障碍。③胺类 可引起肌阵挛、扑翼样震颤及溶血作用，还可抵制某些酶的活性。高浓度多胺可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抵制促红细胞生成素的生成，抵制Na-K-ATP酶和Mg-ATP酶活性，还能增加微循环的通透性，促进尿毒症肺、急性肺水肿、腹水及脑水肿的产生。 4、中分子物质 ①高浓度正常代谢产物。②结构正常，浓度增高的激素。③细胞代谢紊乱所产生的多肽。④细胞或细菌裂解产物。 4、中分子物质 ①高浓度正常代谢产物。②结构正常，浓度增高的激素。③细胞代谢紊乱所产生的多肽。④细胞或细菌裂解产物。 5、PTH的作用 PTH的“毒素”作用表现有以下几方面： ①脑电图因血PTH升高而改变。运动神经传导速度延缓。脑内Ca含量增加。 ② PTH水平升高，是贫血重要原因之一，其主要途径由于PTH抵制红细胞生成、减少红细胞存活期、引起骨钙游离和骨髓纤维化。 ③ PTH对心肌影响。心脏是PTH重要靶器官之一，可以影响心脏功能和心肌细胞代谢。 5、PTH的作用 PTH的“毒素”作用表现有以下几方面： ①脑电图因血PTH升高而改变。运动神经传导速度延缓。脑内Ca含量增加。 ② PTH水平升高，是贫血重要原因之一，其主要途径由于PTH抵制红细胞生成、减少红细胞存活期、引起骨钙游离和骨髓纤维化。 ③ PTH对心肌影响。心脏是PTH重要靶器官之一，可以影响心脏功能和心肌细胞代谢。 四、临 床 表 现 四、临 床 表 现 1、水、电解质紊乱 ①突出的表现为夜尿多，尿比重低，常在1。016以下。以至少尿。 1、水、电解质紊乱 ①突出的表现为夜尿多，尿比重低，常在1。016以下。以至少尿。 null ②钠 但CRF时，钠的平衡 ，有一定限度如急性负荷时，正常人可以立即通过尿来排泄钠，而CRF患者，不能在短时间内使尿钠增多，致使钠在体内细胞外液中增多，出现水肿 、心力衰竭、高血压等 。另一方面，当钠摄入急剧减少或丢失，患者也不能及时减少尿钠，体内钠继续下降，加重病情。 null ③钾 晚期CRF常风血钾升高，主要由于：少尿。损伤的肾单位细胞内钾外溢。肾脏失去排酸能力，出现代谢性酸中毒，细胞外氢离子进入组织细胞内，与钾交换，钾移至细胞外，每当血PH降低0.1时，血清钾可以相应升高0.4-1.2mmol/L。 ④钙 CRF低血钙的机理，即钙的摄入不足，磷在体内蓄积，骨的抗PTH高血钙作用，维生素D代谢改变。由于酸中毒使游离钙保持基本正常而不发生手足抽搐。 ④钙 CRF低血钙的机理，即钙的摄入不足，磷在体内蓄积，骨的抗PTH高血钙作用，维生素D代谢改变。由于酸中毒使游离钙保持基本正常而不发生手足抽搐。 ⑤磷 残余肾单位不能维持正常磷的排出，磷在体内蓄积，出现高磷血症。 ⑤磷 残余肾单位不能维持正常磷的排出，磷在体内蓄积，出现高磷血症。 ⑥镁 CRF病人常有高镁血症，主要原因为蓄积。 ⑥镁 CRF病人常有高镁血症，主要原因为蓄积。 ⑦铝 对于长期服用氢氧化铝病人应加以注意。 ⑦铝 对于长期服用氢氧化铝病人应加以注意。null 2、酸、碱失衡 正常人每天每公斤体重产生氢离子约1mmol(1mEq),当GFR下降到20ml/min以下时，肾脏每日仅能排出部分酸性产物，则体内出现潴留，发生酸中毒。null3、消化系统 厌食、恶心、呕吐、腹泻以及胃肠道出血等。口腔有尿味，结肠也可见肠壁溃疡、出血、坏死、感染。 null 4、贫血 贫血是CRF病人重要症状之一。大多数是正细胞性正色素型贫血，肾性贫血，常有多种因素，主要机理为红细胞存活期缩短、红细胞生成素（FP）产生减少及尿毒症体内存在抵制红细胞生成的物质。 null5、心血管系统 心包炎 心功能不全与尿毒症心肌病 代谢改变引起心肌损害 高血压null 6、呼吸系统 出现大而深的呼吸或潮式呼吸。肺水肿，一般有两种类型，充血性心力衰竭；肺微循环通透性增加，微细血管中溶有质和液体与肺间质之间的交换出现不平衡，净水滤过进入肺间质量超过其出量，结果引起水在肺内潴留。胸膜炎，表现为胸痛、胸腔积液。null7、神经系统 ① 尿毒症脑病 临床表现非特异，初期表现为淡漠、注意力减退、乏力、失眠等。定向力、计算力障碍。以至精神错乱。扑击样震颤是诊断尿毒症脑病的重要指标，常与意识障碍同时出现。癫痫发作可为局灶性或全身性大发作，后者可以引起突死亡。 ②周围神经性病变 下肢深部出现异样感，蚁走样， 以及刺痛，活动后可减轻，常称为不安腿综合征。 8、内分泌功能改变 甲状腺 垂体、性功能矢调 醛固酮 8、内分泌功能改变 甲状腺 垂体、性功能矢调 醛固酮 null9、代谢紊乱 脂代谢、极低密度脂白浓度增高，高密度脂白胆固醇并无增高，高甘油三酯血症。 糖类代谢 葡萄糖耐量降低。蛋白和氨基酸代谢 营养不良。氨基酸代谢紊乱，其主要特点是必需氨基酸（EAA）水平下降，而非必需氨基酸（NEAA）水平升高。 null10、肾性骨病 由于钙、磷代谢改变，维生素D代谢障碍，继发性甲状旁腺功能亢进均可导致骨酪改变，称为肾性能超群骨病或肾性骨营养不良（renal osteodytrophy）包括骨软化症、纤维性骨炎、，有硬化及骨质疏松。 null慢性肾功能衰竭的诊断 ： 有慢性肾脏病史和肾功能改变，出现CRF症状，诊断下困难。慢性肾功能衰竭的治疗 CRF治疗涉及面广，而且病和不同，治疗措施也不相同，如早期、中期主要防治目的为延缓病和的进展，而晚期则主要依靠代替疗法，如维持性血液透析和肾移植。慢性肾功能衰竭的治疗 CRF治疗涉及面广，而且病和不同，治疗措施也不相同，如早期、中期主要防治目的为延缓病和的进展，而晚期则主要依靠代替疗法，如维持性血液透析和肾移植。一、CRF的一般治疗 水的平衡 二、CRF的非透析治疗 非透析疗法，包括透析治疗以外的各种疗法，如营养治疗、中医药治疗、吸附剂治疗等。1）低蛋白饮食（LPD） 2）必需氨基酸（EAA）+LPD疗法一、CRF的一般治疗 水的平衡 二、CRF的非透析治疗 非透析疗法，包括透析治疗以外的各种疗法，如营养治疗、中医药治疗、吸附剂治疗等。1）低蛋白饮食（LPD） 2）必需氨基酸（EAA）+LPD疗法三、透析治疗 当CRF已出现尿毒症症状，经一般治疗和非透析治疗无效，血肌酐达707.2~884umol/L（8~10mg）上者（Ccr≤10ml/min），应争取早期进行透析治疗。三、透析治疗 当CRF已出现尿毒症症状，经一般治疗和非透析治疗无效，血肌酐达707.2~884umol/L（8~10mg）上者（Ccr≤10ml/min），应争取早期进行透析治疗。四、肾移植四、肾移植