放射性骨折

4 4.3 放射性骨折 4.3.1 此类骨折为继发于放射性骨损伤(骨质疏松、骨髓炎、骨坏死)的病理性骨折。 4.3.2 局部皮肤有放射性皮炎或溃疡存在。 4.3.3 骨折发生前一般有程度不同的活动过度、外力作用等诱因，但有时诱因不明显。 4.3.4 骨折多发生在持重骨(椎体、股骨颈、桡骨头、胫腓骨、锁骨和肋骨等)。 4.3.5 X射线征象:有骨质疏松基础，两断端有骨质疏松改变，骨折线一般较整齐 一,放射性骨损伤的机理研究明,骨组织是对损伤剂量电离辐射作用反应敏感的组织.对其损伤发生机理存在以下看法: (1)一种认为射线直接作用于骨组织.其理由是骨骼中的成骨细胞对射线比较敏感,骨骼中的钙质可使骨吸收的射线比周围软组织多30%～40%在照射条件下,骨组织脱钙的主导机理是骨有机质代谢障碍,表现为骨有机质主要成分(胶原和葡糖胺葡聚糖)台成代谢减低,葡糖胺葡聚糖破坏加重.指出,骨骼在50照射时骨组织细胞垒部迅速死亡,而这种变化发生在血管变化之前. (2)更多作者则认为,局部受照射后骨的营养血管发生变化在放射性骨损伤中起主导作用,在骨损伤的机理上具有重要意义.指出,线照射后由于吸收能量较高并在骨质内继发散射,骨内血管损伤比周围软组织血管损伤严重.大剂量照射后,骨的营养血管发生明显变化,可致骨细胞变性和死亡.血管的变化早期为微血管的功能性改变,例如张力减退型张力障碍,坠积性充血和溢血区形成,而后者是由于血管壁通透性明显增高及血管完整性破坏所致.晚期则发生血管壁增厚,管腔抉窄,血栓形成,最终导致血管腔闭塞,造成骨营养障碍. (3)近年有作者认为电离辐射作用下骨组织本身和血管损害两者不能断然分开.在急性大剂量照射时,骨损伤在伤后几个月就可以出现.小剂量累积致伤者,首先发现的是血管微循环的变化,而骨的变化到晚期才发现.因此认为电离辐射对不同组织起着不同的作用.在大剂量照射条件下.主要是射线直接作用于骨组织,造成骨组织细胞的死亡,骨组织成分和代谢变化.晚期同时伴有周围软组织及营养骨的血管的改变,加重骨损伤;在小剂量照射条件下,损伤较轻而缓幔,骨组织变化尚未发现,血管变化已观察到. 有作者观察到受照射部位骨骼改变与相应皮肤损伤的改变基本一致,皮肤放射损伤越明显,骨骼的变化就越严重,病程发展也越快.此外,局部软组织的溃疡,感染和外伤均可以加重骨损伤,活动量的增加有时会加速病变的发展.也有报道骨的神经支配变化在骨晚期辐射损伤的发生上起着重大作用. 二,放射性骨损伤的诊断岿须依照受照史,受照剂量的估算和逐渐显示出来的临床表现,线拭象进行综台,排除血行感染所致的化脓性骨髓炎,骨转移瘤或老年性脱钙症等疾病.1.照射剂■与骨损伤的关系骨损伤的程度与照射量,照射次数,间隔时间等因素有关.照射剂量大,间隔时间短,骨损伤出现时『白早,程度重;一次大剂量照射比分次小剂量照射损伤重.叶根耀等研究分析了长期追踪观察的4例急性放射病人的35张光片后提出,射线急性照射引起骨骼放射性损伤的闽剂量约为25～3.有文献报道成人骨的耐受剂量为30,50就会引起骨细胞死亡.在放射治疗5～60时发生骨损伤的机会最多.有作者报道发生锁骨骨折的总累积剂量为74～12,胸骨为55～7陈重等-23?报道5例引起骨髓炎的平均总累积剂量为70.报道引起胸骨和肩胛骨损伤的总累积剂量最低为15～18.在臀部大糙等皮下脂肪和肌肉较厚的部位造成骨损伤的剂量比手部,胫前等部位造成损伤的剂量大,这与照射时体表剂量大,而深部剂量显着减少有关.2.辐射所致骨损伤的时间有作者认为放疗后几乎所有骨骼都会发生变化.但只有当骨骼中钙盐含量丧失20%～25%以上时才有线异常表现,如果没有受到大的创伤,没有伴发骨髓炎时,骨骼在很长时间内可以维持自身的形态和功能,这也给早期诊断带来了困难.圆此,应对受照射部位定期摄片随诊,以便尽早发现骨损伤.有文献报道出现骨损伤改变的时间平均为4～6年,肋骨和锁骨骨损伤出现较早,约2～3年.但也有在受照射后7～个月出现骨损伤的报道.3放射性骨损伤的命名和分类目前尚无统一,以往有人称谓"放射性骨炎","放射性骨坏死",也有人主张以"放射后骨萎缩"来描述近年陈重等认为,放射性骨改变不单是骨萎缩,尽管骨吸收,骨髓炎,骨折等都发生在骨萎缩的基础上,但由于线表现的差异较大,因此,主张用"放射性骨损伤"概括放射后骨改变,用骨萎缩,骨吸收,骨髓炎和骨折进行分类,分别描述其病理改变的线特征,有利于临床诊断和治疗.4.放射性骨损伤的线表现(1)骨萎缩:轻者表现为骨质疏松,脱钙,骨小桀稀疏粗糙,重者骨皮质增厚,骨小粱呈网眼状稀疏,骨髓腔变窄或阻塞.指骨骨萎缩可见骨皮质呈板状,继而皮质白线消失.(2)骨吸收:指骨为多见,肋骨,.锁骨也常发生,出现时闾最早为受照射后个月,但一般多发生在骨折后一年左右.认为主要是辐射后肢端神经血管营养障碍所致.线表现为骨质明显疏松,呈蜂窝状骨折后发生骨吸收者表现为骨折线不规则增宽,断端边缘硬化,可有不规则的骨缺损.(3)骨髓炎:常在严重骨萎缩的基础上发生,表现为骨皮质密度减低,变薄,表面不光整,骨质稀疏,并可见不规则斑片状透明区,可有死骨形成.(4)骨折:辐射所致骨损伤中,骨折可占218%,以肋骨和锁骨多见.发生在持重骨骨折症状较重,而肋骨骨折常无症状.肋骨以前段和弓段为多,断端整齐呈裂隙状,但两断端有明显骨疏松.三,放射性骨损伤的治疗根据放射性骨损伤的机理,早期应用改善循环和促进骨组织再生,修复的药物:如复方丹参,谷胱甘肽,降钙素,维生素,康力龙等蛋白同化激素,可以延缓或减轻骨损伤的发生.注意避免骨损伤部位遭受到外伤或感染,如皮肤出现明显萎缩或溃疡时应及时采取手术治疗,以血循环良好的皮瓣或肌皮瓣覆盖剖面,以改善局部的血液循环,保护骨组织.同时,以高压氧治疗,可获得较好的疗效2,3,7,83.发生骨髓炎后,及时采取有效措施:应在有效抗生素控制下,及时采取手术治疗,彻底清除死骨,以带血管蒂的肌皮瓣充填腔穴或修复剖面,也可骨一肌皮瓣同时移植,既修复了骨缺损,又修复了创面,可以治愈一些难治性病例