特发性三叉神经痛

特发性三叉神经痛 特发性三叉神经痛 首选治疗方法：药物治疗    治疗方法描述：目前有多种药物用于治疗三叉神经痛，包括抗癫痫药物如卡马西平、加巴喷丁、苯妥英钠、奥卡西平、拉莫三嗪，以及非抗癫痫药物巴氯芬、阿米替林。    一般适应证：初患、年迈或合并有严重内脏疾病，不适宜手术及不能耐受者。    实施细则    卡马西平  或：奥卡西平  或：加巴喷丁 或：巴氯芬 或：拉莫三嗪 或：苯妥英钠   ■卡马西平 剂量：首剂100mg，以后每天增加100mg，最大量不应超过1000mg/天 给药途径：口服 给药频率：每天2-3次 疗程：疼痛完全缓解6周以上可以考虑逐渐缓慢减量；如果症状复发，则减量需较第一次更加缓慢。由于患者害怕复发，所以药物减量往往是很难接受的。 禁忌症：孕妇，白细胞减少，或是出现眩晕、步态不稳等。 疗效与证据：该药是三叉神经痛的首选用药。1962年,Blom首先将卡马西平用于治疗三叉神经痛患者，并且发现其副反应较苯妥英钠少，而且更加有效[1,2]。研究明卡马西平的有效性高达90%[3]。为了预防清晨疼痛加剧，可以在夜间使用缓释剂型。血药浓度对于评价有效性是没有意义的，症状控制是唯一的金。多项随机双盲的临床试验结果表明卡马西平治疗三叉神经痛能够很好地缓解疼痛的程度和发作频率[3,4]。但同时也发现副反应的发生比较多，如困倦感、眩晕、共济失调、便秘以及皮疹等[4]。另外，还可以发生白细胞减少、肝功能异常以及影响其它药物的代谢。卡马西平用于治疗三叉神经痛的剂量较治疗癫痫小。但由于卡马西平诱导了肝酶，从而导致肝脏代谢速度加快，一定剂量治疗一段时间后其效果可能会下降，因此会需要适当上调剂量。   ■奥卡西平 剂量：300mg起始，每三天增加300mg,，增加到每天1200-1800mg/天 给药途径：口服 给药频率：每天2次 疗程：同卡马西平 禁忌症：对本药过敏者禁用。 疗效与证据：该药是卡马西平类似的一个复合物，但其药物相互作用较卡马西平少。有4个随机对照的临床试验表明其疗效与卡马西平相当，而其副反应的发生率远低于卡马西平[3]。 ■加巴喷丁 剂量：首剂300mg/次，最大剂量每天3600mg 给药途径：口服 给药频率：每天3次 疗程：同卡马西平 禁忌症：已知对该药中任一成分过敏的人群、急性胰腺炎的患者禁用。 疗效与证据：该药与1993年美国FDA批准用于部分性癫痫的治疗，2004年开始用于治疗疱疹后疼痛[5]。虽然药物说明上只有上述两种适应症，但实际有95%的处方是用于上述两种疾病之外的治疗的[6]。早在1997年就有加巴喷丁治疗特发性三叉神经痛的报道[7]。一项大型的开放新研究表明其有效性是43%，包括：疼痛完全缓解（17%）[6]，基本缓解（10%），大部分缓解（13%），部分缓解（7%）。在这些反应比较好的患者中，有将近2/3的患者能够长期获益[6]。有效控制疼痛的剂量范围很广，从700-1250mg，最大剂量可达2700mg/天。几乎没有严重副反应的相关报道，其副反应的发生率也很低。另外，加巴喷丁在抗癫痫药中是比较特殊的，它既不会被代谢，也不会与血清蛋白结合，这对于老年患者尤为重要。[6]因此，虽然缺乏确定的临床试验的证据，加巴喷丁还是成为了三叉神经痛的主要治疗用药。   ■拉莫三嗪 剂量：首剂25mg/天，每7天可增加25mg/天，最大剂量200-400mg/天 给药途径：口服 给药频率：每天2次 疗程：同卡马西平 禁忌症：对本药过敏者。 疗效与证据：小规模的随机对照临床试验表明，在卡马西平或苯妥英钠基础上加用拉莫三嗪治疗能够获得较好的疗效[3]。但必须缓慢增加剂量，以防致命性副反应的发生。   ■巴氯芬 剂量：首剂15mg/天，每3天增加5mg/天，最大剂量60-80mg/天 给药途径：口服 给药频率：每天3次 疗程：同卡马西平 禁忌症：①对本品过敏者；②癫痫、帕金森病、风湿性疾病引起的骨骼肌痉挛患者。 疗效与证据：巴氯芬是一种中枢GABA受体激动剂，这些研究虽然规模小，但均显示显著性疗效[3]。 ■苯妥英钠 剂量：首剂300mg/天 给药途径：口服 给药频率：每天2-3次 疗程：同卡马西平 禁忌症：①对本药及其它乙丙酰脲类药物过敏者；②阿-斯综合征患者；③Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、窦房阻滞、窦性心动过缓等患者；④低血压者。 疗效与证据：非对照性研究表明其有效率是50%[8]。在难治性三叉神经痛患者，卡马西平与苯妥英钠联用可以产生协同作用，更好地控制症状[6]。    次要治疗方法 ■神经阻滞疗法 治疗描述：取无水酒精或其它化学药物如甘油、维生素B12等直接注入到三叉神经分支或半月神经节内，使之发生凝固性坏死，阻断神经传导，可使局部感觉丧失而获止痛效果。 一般适应症：适于药物治疗无效或有明显副作用、拒绝手术治疗或不适于手术治疗者。 疗效：不持久。 并发症：治疗侧面部痛触觉丧失，麻木感、角膜炎。 ■半月神经节射频热凝治疗 治疗描述：射频通过机体时电磁波能转为热能，产生热效应和热电凝。 一般适应症：适用于长期用药无效或无法耐受者。 疗效：可选择性破坏三叉神经痛觉纤维，基本不损害触觉纤维，达到止痛作用。 并发症：治疗侧面部痛触觉丧失，麻木感、角膜炎。 ■γ刀放射性治疗 治疗描述：使用MRI定位，然后γ刀放射性定位治疗。 适应症：该治疗适用于老年患者以及comorbid病的患者。 疗效：一项研究表明缓解率可高达85%。 并发症：少数患者可以出现三叉神经功能异常[9]。 ■手术治疗 手术时机：对于何时选择手术治疗，目前还没有定论，往往在药物治疗效果不佳时可以考虑手术治疗，但一些对于手术患者的调查发现，很多患者认为自己应该更早进行手术。[10] 治疗描述：主要的治疗方法有：①微血管减压术；②颅外三叉神经周围支切断术；③颅内三叉神经周围支切断术；④三叉神经感觉根部分切断术；⑤三叉神经脊髓束切断术。 微血管减压术在1967年首先由Jannetta开展[11]。该手术在显微镜下移除血管袢，解除血管对神经的压迫。这个技术能够达到神经解压的作用而不破坏神经本身。研究表明该操作可以在术后立刻缓解患者的疼痛，82%的患者疼痛完全缓解，而16%患者部分缓解。近年来的血管减压术缓解三叉神经痛的10年有效率是71%[12]。 适应症：适用于药物和神经阻滞治疗无效者。对血管压迫所致三叉神经痛者效果较好。 疗效：多数患者能够获得持久的缓解。 并发症：手术侧面部感觉缺失、死亡、脑干梗塞、同侧听力丧失、脑脊液漏。