解绑异议申请书

盛大安全卡解绑申请书 传真号码 021- 50809781、50809782、50809783、50809776 解除 绑定异议申请表 上海盛大网络发展有限公司： 本人 对其他用户提出的解除盛大通行证 　的 绑定申请提出异议，不同意解除绑定，如因该行为而导致的任何损失（包括但不限于盛大通行证、元宝/ 点券、游戏装备丢失或被盗），本人自愿承担。 特此申请和保证 异议人（需亲笔签名，打印无效）： 年 月 日 申请异议的盛大通行证： 真实身份资料： 本人保证以下内容完全真实准确，并同意任意一项内容失效均有可能导致我丧失用户权利。 姓名： 身份证号码： 家庭地址： 邮箱： 固定电话和手机：（请留常用号码，以便我司联系告知结果）： 盛大通行证注册资料（未填项请填“无”） 姓名： 身份证号码： 生日： 年 月 日 邮箱： 电话： 手机： 密码提示问题1： 回答1： 密码提示问题2： 回答2： 您最后一次成功登录的时间： 您曾用过的密码(密码请用/ 隔开)： 请将您的身份证复印件粘贴于下面的空白处：       请您签名（需亲笔签名，打印无效）：