蛋白尿的临床诊断思路

null蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的概念 定性标准 常规尿蛋白定性实验呈阳性反应者 定量标准 24小时尿蛋白定量超过150毫克 12岁以下 24小时尿蛋白定量超过75毫克 尿蛋白/尿肌酐超过100毫克/1克蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路尿蛋白的发生机制 正常尿蛋白的成分 白蛋白 1/3 肌红蛋白 微球蛋白 溶菌酶 泌尿系统分泌的组织蛋白 1/3 TH蛋白 正常情况下发生尿蛋白的机制 肾小球滤过膜 微小孔隙 和负电荷 肾小管的重吸收 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路异常尿蛋白的成分 血浆中正常蛋白 微球蛋白 溶菌酶 白蛋白 大分子蛋白 血浆中异常蛋白 免疫球蛋白的轻链 血红蛋白 组织性蛋白 肾小管代谢 肾组织破坏 泌尿系统分泌的蛋白 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的发生机制 肾小球电荷屏障和机械屏障受到破坏 肾小管的重吸收受到损害和代谢生成蛋白质过多 肾组织破坏分解的蛋白质过多 泌尿系统分泌蛋白过多 血中异常蛋白大量增多 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 按尿蛋白的来源和蛋白尿形成机理 肾小球蛋白尿 白蛋白增高为主或者大分子蛋白明显增加 肾小管蛋白尿 微球蛋白 溶菌酶等小分子为主 多在一克以下 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 混合性蛋白尿 肾小球和肾小管都受到损害 各种分子量的蛋白都有,以中小分子量为明显 溢出性蛋白尿 肾小球和肾小管功能正常 血中异常蛋白质的大量增加,小分子为主 蛋白质的量一般不多 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 组织性蛋白尿 肾小管代谢 肾组织破坏 泌尿系统的分泌 多在一克以下 淋巴性蛋白尿 肾盂和输尿管部位的淋巴管破裂,淋巴液入尿 假性蛋白尿 肾脏组织以下泌尿系统产生的大量脓血粘液等含蛋白质成分的物质 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 按蛋白尿的临床意义分类 功能性蛋白尿 一过性的暂时的蛋白尿. 常为轻度蛋白尿: 24小时尿蛋白的含量一般在0.5克以下,很少超过1克 原因去除后尿蛋白能迅速消失 原因 发热 寒冷 高温 运动 淤血等 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 体位性蛋白尿 直立位或者脊柱前凸位时出现的蛋白尿. 脊柱前凸压迫肾静脉,肾静脉循环障碍 24小时尿蛋白定量1克以下,成日卧床不超过150毫克 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 病理性蛋白尿 排除功能性和体位性蛋白尿,持续存在, 一般由肾脏病变引起 可分为: １．无症状性蛋白尿: ﹤2g/24h 无明显临床症状 　　一般不合并低白蛋白血症 　见于肾小球和肾小管间质病变． 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的分类 　２．大量蛋白尿　 ﹥３.５g/24h ，肾病综合征临床现． 　肾小球疾病，预后与病理有关．蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序 　１. 首先鉴别是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 　２ . 其次是区分是功能性蛋白尿　体位性蛋白尿　病理性蛋白尿 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　３ . 再次对病理性蛋白尿进行定位分析，是肾小球性的蛋白尿还是肾小管性的蛋白尿 　４ . 最后通过蛋白尿的分子量的分析结合临床表现及肾穿刺活检对病理性蛋白尿进行的病理病因确定 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 １ .是真性蛋白尿还是假性蛋白尿 　根据尿肾功能　２４小时尿蛋白定量　病史及临床可以排除假性蛋白尿 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 ２ .如何区分是功能性蛋白尿　体位性蛋白尿　病理性蛋白尿 　功能性蛋白尿　 　诱因明显　　　　诱因可去除 　蛋白尿可消除　　﹤５００mg/24h蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序 　体位性蛋白尿 　 与体位有关　立位出现　卧位消失 　﹤１g/24h　多见于青年 　部分病人可出现轻度系膜增生性肾小球肾炎 　很少高血压和肾功能不全 　宜随访无须治疗　预后好 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　病理性蛋白尿 　排除前两者可以确定 　持续存在　肾脏病变引起　难以明确者宜早肾脏活检穿刺病理检查蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　 ３.病理性蛋白尿的定位分析 　尿圆盘电泳或者尿肾功能的方法进行定位分析 　小分子量蛋白质　 　１００００～５００００道尔顿　 　溢出性蛋白　如血红蛋白　肌红蛋白　 　 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　　蛋白尿的临床诊断程序 　 ３.病理性蛋白尿的定位分析 　肾小管不能充分吸收肾小球的小分子蛋白质　如微球蛋白　溶菌酶 　肾小管性蛋白尿　　 　﹤１g/24h 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　 ３.病理性蛋白尿的定位分析 　中分子量蛋白质　 　５００００～１０００００道尔顿　 　白蛋白 　大分子量蛋白质　 　５００００～１０００００道尔顿 　IgG IgA TH蛋白 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　　蛋白尿的临床诊断程序 　 ３.病理性蛋白尿的定位分析 肾小球性蛋白尿 表现为中大分子量的蛋白质 以白蛋白增高为主 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　 ３.病理性蛋白尿的定位分析 　　混合性蛋白尿 　　小中大分子量的蛋白质皆有 　　球管损伤明显 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　　４.蛋白尿的定量及病因的确定 　　通过对尿蛋白的分子量进行分析对肾脏　　　　　　　　　病变进行初步定位 　通过对尿蛋白的定量对肾脏病变的范围进行初步估计 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　　４.蛋白尿的定量及病因的确定 　　　肾小管性的蛋白尿定量 　　　　通常﹤２g/24h 　　　肾小球性的蛋白尿定量 　　　　通常﹥２g/24h 　　　肾病综合征 　　　﹥３.5g/24h 并伴有低白蛋白血症 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序 　 ４.蛋白尿的定量及病因的确定 病理性蛋白尿的病因分析 继发性疾病 　结缔组织疾病　如ＳＬＥ 　代谢性疾病　如痛风　糖尿病 　血液系统疾病　如白血病　淋巴瘤　多发性骨髓瘤 　 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　蛋白尿的临床诊断程序 　 ４.蛋白尿的定量及病因的确定 病理性蛋白尿的病因分析 肿瘤相关性肾病　多发性骨髓瘤　实体瘤 遗传性肾病　如眼耳肾综合征 感染相关性肾病　如乙肝相关性肾病蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断程序 　 ４.蛋白尿的定量及病因的确定 病理性蛋白尿的病因分析 原发性肾小球疾病　排除继发结合肾穿刺活检病理检查 蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路临床对蛋白尿的分析的注意问题 　１.蛋白尿的多少与肾脏病变程度没有确切的对应关系 　 ２.长期大量的蛋白尿对肾小管有损伤，对大量蛋白尿应于重视 　蛋白尿的临床诊断思路蛋白尿的临床诊断思路　临床对蛋白尿的分析的注意问题 ３.蛋白尿由少变多时，通常表示病变加重；治疗后，尿蛋白由多变少时，有两种可能　治疗有效　或者肾脏病变恶化，可以通过肌酐清除率鉴别 ４.对于体位性蛋白尿宜长期随访观察