老年人糖尿病性眼肌麻痹的临床观察

InternationalJournalofOphthalmology,Vol.7,No.2,Apr.2007 Tel:029-82245172 Email:IJO.2000@163.com www.IJO.cn 作者单位:(201200)中国上海市浦东新区人民医院眼科 作者简介:匡大立,男,副主任医师。 通讯作者:匡大立.kuangdali2005@163.com 收稿日期:2006-10-12 修回日期:2007-03-06 Clinicalobservationofophthalmoplegiain theagedwithdiabetes Da-LiKuang,Zhong-GuiYin DepartmentofOphthalmology,PeoplesHospitalofPudongNewDis- trict,Shanghai201200,China Correspondenceto:Da-LiKuang,DepartmentofOphthalmology, PeoplesHospitalofPudongNewDistrict,Shanghai201200,China. Received:2006-10-12 Accepted:2007-03-06 Abstract ·AIM:Toobserveclinicalsituationandtherapeuticefficacyof ophthalmoplegiaintheagedwithdiabetes,andtodiscussits pathogeneticmechanism. ·METHODS:Inadditiontoroutineophthalmologicexamina- tionandocularmuscleexamination,generalcheck-upand bloodbiochemicalexaminationwerealsoincluded.Twenty casesofophthalmoplegiawithdiabetesweretreatedwithvi- taminB1andB12andprednisoneanddrugsofvasculardi- latation,meanwhileconcentrationofbloodsugarandhyper- tensioninwhichwerealsocontrolled. ·RESULTS:After20caseshadbeentreatedfor6~12weeks, theirocularmovementbecamenormalandthediplopiadisap- peared,2casesofwhichrecurredduringfollow-up6~8 months. ·CONCLUSION:Mainmanifestationsofophthalmoplegiain theagedwithdiabetesarediplopiaandblepharoptosis,oph- thalmoplegiacanbecuredbydrugs,butafewofwhichwill recur. ·KEYWORDS:diabetes;ophthalmoplegia;theaged KuangDL,YinZG.Clinicalobservationofophthalmoplegiaintheaged withdiabetes.IntJOphthalmol(GuojiYankeZazhi),2007;7(2):573-574 摘要 目的:观察老年人糖尿病性眼肌麻痹的临床现及治疗 效果，并探讨其发病机制。 方法:对20例眼肌麻痹的老年患者行常规眼科检查和眼 肌功能检查，并进行全身及血生化检查确诊为糖尿病后， 给予降血糖、对伴高血压者控制血压，同时肌注维生素 B1、B12并口服血管扩张剂和小剂量皮质类固醇。 结果:所有患者治疗6~12wk后眼球运动正常，复视消失， 随访6~8mo，有2例分别在3mo和5mo时复发。 结论:老年人糖尿病性眼肌麻痹的主要表现为复视及上 睑下垂，经控制血糖及其它对症支持治疗后，眼肌麻痹均 能治愈，但有少数患者在治愈后复发。 关键词:糖尿病；眼肌麻痹；老年人 匡大立,尹忠贵.老年人糖尿病性眼肌麻痹的临床观察.国际眼科 杂志,2007;7(2):573-574 老年人糖尿病性眼肌麻痹的临床观察 匡大立,尹忠贵 ·临床· 过大,以最大可能减少TTT对色素上皮及神经上皮的损 伤。我们采用 1.0nm,75～100mW;2.0nm100～150mW; 3.0nm,150～175mW。治疗参数能量要比以往小,范围窄[6]。 能量根据光斑大小做适当的增加,一般在25～50mW左 右。另外黄斑水肿、渗出减轻对判断光斑的大小准确性有 一定的提高。因为仅靠 FFA+ICGA判断 CNV的范围,因 条件不同,偏差较大,不易掌握。另外球内注射曲安奈德 结果是否会更加理想,有待进一步观察探讨。 总之,TTT治疗黄斑CNV疗效肯定,加曲安奈德球后 注射后而行TTT参数较易掌握,因本组病例数少,观察时 间短,有待更进一步的观察研究。 参考文献 1Schmidt-ErfurthU,MillerJM,SickenbergM.Photodynamictherapywith verteporfinforchoroidalneovascularizationcausedbyage-erlatedmaculardegen- eration:resultsofretreatmentsinaphase1and2study.ArchOphthalmol,1999; 117:1177-1187 2MacularPhotocoagulationStudyGroup.Argonlaserphotocoagulationforneo- vascularmaculopathy:five-yearresultsfromrandomizedclinicaltrias.ArchOph- thalmol,1991;109:1109-1114 3ShieldsC,ShieldsJ,CaterJ,LoisN,EdelsteinC,GunduzK. Transpupillary thermotherapyforchoroidalmelanoma:tumorcontrolandresultsin100consecu- tiveeases.Ophthalmology,1998;103:2142-2151 4NewsomRSB,McalisterJC,SaeedM.Transpupillarythermotherapy(TTT)for thetreatmentofchoroidalneovasculerization.BrJOphthalmol,2001;85:173-178 5王丽丽,朱忠桥,王勇,王海燕.曲安奈德预防术后增殖性玻璃体视网膜病变 临床观察.国际眼科杂志,2005;5(4):685-687 6胡丹,惠延年,张鹏,白建伟.经瞳孔温热疗法治疗中心性渗出性脉络膜视网 膜炎.中华眼底病杂志,2002;3:184-186 573 国际眼科杂志 2007年4月第7卷 第2期 电话:029-82245172 电子信箱:IJO.2000@163.com 0引言 糖尿病是一种以糖代谢紊乱为主要表现的内分泌疾 病,此类患者并发眼肌麻痹的情况临床上较少见,我们总 结 1997-03/2005-08在门诊治疗的老年人糖尿病性眼肌 麻痹患者20例,现报告如下。 1对象和方法 1.1对象 收集 1997-03/2005-08在门诊诊治的糖尿病性 眼肌麻痹患者共20例,其中男8例,女12例;年龄61~75 (平均 66.5)岁;既往有糖尿病史 11例、病程 5~21(平均 11.3)a;另有9例出现眼肌麻痹后经检查发现有糖尿病, 10例合并糖尿病性视网膜病变,其中6例在出现眼肌麻 痹前已确诊为糖尿病性视网膜病变;4例在出现眼肌麻痹 后检查时发现糖尿病性视网膜病变,全身检查伴有高血 压者15例。临床表现:18例以复视为首发症状,2例因突 然出现上睑下垂来就诊,其中12例伴头痛及病侧眼眶或 眼球后疼痛,1例同时伴有复视和上睑下垂,20例患者均 为单眼发病,其中右眼11例、左眼 9例,受累的颅神经有 动眼神经12例、外展神经7例,两者同时受累1例。单独 外展神经受累的表现:患眼于内收位,向外直肌作用运动 方向受限,复视像检查;水平复像距离加大;完全性动眼 神经麻痹 1例,表现为上睑下垂,眼球外下斜、向内、上、 下运动受限,瞳孔散大约5mm,对光反射迟钝,其余11例 不完全性动眼神经麻痹表现为内直肌麻痹6例,下直肌 麻痹5例,1例外展神经和动眼神经同时受累的表现为上 睑下垂、外直肌麻痹。血糖检查:20例患者空腹血糖为 7.3～18.2mmol/L,平均12.6mmol/L。头颅CT检查:脑萎缩 1例,脑梗塞1例,其余未见异常。 1.2方法 所有患者经化验血糖确诊为糖尿病后,嘱其去 内科就诊,积极控制血糖,对伴有高血压者用药物控制血 压,同时给予维生素 B1100mg,B120.5mg,肌注,1次 /d,强 的松15mg,口服,1次/d,同时口服血管扩张剂,伴有眼球 疼痛者适当给予镇痛剂。 2结果 所有患者于 6~12wk后眼位恢复正位,眼球运动正 常,复视消失,上睑下垂治愈,随访 6~8mo,有 2例分别在 3mo和5mo时复发。 3讨论 颅神经病变是糖尿病常见的并发症之一[1],糖尿病性 颅神经病变中主要是动眼神经和外展神经受累引起的眼 肌麻痹,其中以动眼神经最常见[2],多见于中老年人,国内 报道65岁左右,日本统计平均年龄为58岁[3]且发生率随 年龄增加而增加,但与糖尿病的年限无关。 本病起病突然,多单眼发病,多数患者以复视为首发 症状,约半数以上 1d或数天前有先兆症状,如上唇小针 刺感或发麻,同时伴眼球后或眼眶疼痛,部分患者还伴有 同侧额部疼痛,提示病变累及三叉神经第一支,检查可发 现相应的眼肌运动障碍。动眼神经麻痹一般不影响瞳孔, 文献报道[4]糖尿病性微血管病变主要影响神经的中央部 分,而支配瞳孔运动的纤维位于动眼神经的上方周边部, 缺血对其造成的影响比中央部轻;本组仅1例瞳孔受累, 故多数动眼神经麻痹患者的瞳孔是正常的,这与颅内肿 瘤动脉瘤压迫所引起的动眼神经不同,后者90%以上有 瞳孔散大。 本病的发病机制目前尚未完全阐明,一般认为糖尿 病特有的微血管病变导致神经缺血缺氧以致变性,从而该 神经所支配肌肉的功能障碍。研究表明,高血糖使正常糖 酵解途径受阻,激活山梨醇通路,毛细血管周细胞内山梨 醇堆积,同时干扰肌醇磷脂代谢,导致细胞内多种代谢的 异常,在高血糖的影响下,细胞内和细胞外基质内的一些 重要的蛋白质发生非酶性糖基化,改变了蛋白质的生物 特性,影响细胞和酶的功能。这些病理变化导致了毛细血 管周细胞变性死亡,内皮细胞增生,基底膜增厚,毛细血 管闭塞。Dreyfus等[4]通过对合并眼肌麻痹且因其他脏器并 发症而死亡的糖尿病患者的尸检发现:受损神经肿胀增 粗为正常时的2～3倍,其横断组织切片可见中心部呈脱 髓鞘样改变,而周边部正常,相应的神经滋养血管内腔肥 厚狭窄甚至闭塞。以上均支持微循环障碍导致神经缺血 性病变的观点。 糖尿病是引起和加重高血压的危险因素之一,近年 来的基础医学证明,高胰岛素血症是高血压的重要发病 因素之一,胰岛素可以增加交感神经的兴奋性,并直接作 用于血管平滑肌,且高血糖导致高血容量,从而导致了血 压升高[5],高血糖可加重动脉硬化,糖尿病患者的脑动脉 硬化明显高于非糖尿病患者,其并发的脑血管意外常累 及锥底动脉系支配的脑干区域,支配眼球运动的颅神经 位于脑干,一旦受累可出现核性眼肌麻痹。 由于老年人糖尿病多数为隐匿性,对于那些既往无 糖尿病史及症状的中老年人突然出现复视、上睑下垂等 症状而来眼科就诊时,应想到糖尿病性眼肌麻痹的可能, 但需要详细询问病史、仔细进行眼部及全身检查和影象学 检查,与颅内占位性病变、甲状腺相关性眼病、眼外伤、眶 内占位性病变及重症肌无力等引起的眼肌麻痹相鉴别[6]。 治疗及预后:(1)控制糖尿病和高血压;(2)大剂量补 充B族维生素(如:弥可保);(3)使用血管扩张剂,以改善 微循环减少血液淤滞;(4)止痛剂,对有明显头痛及眼眶 疼痛者,可适当给予止痛药;(5)小剂量短期皮质类固醇 治疗,能减轻神经肌肉水肿,改善临床症状。本病预后较 好,多数于 6～12wk内痊愈,大部分患者有自愈趋势,但 有少数患者在治愈后复发。 参考文献 1BeckerR,LaubeH,LaubeH,LinnT,PabstW,DamianMS.Impairedglucose effectivenessinchronicprogressiveexternalophthalmoplegia.Metabolism,2002; 51(6):796-800 2张承芬,张惠蓉.糖尿病的眼部并发症及治疗.北京:人民卫生出版社,2003: 253-254 3衡先培.糖尿病性神经病变诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2002:51-52 4DyekPJ,KratzKM,KamesLJ,LitchyWJ,KleinR,PachJM,WilsonDM,O, BrienPC,MeltonLJ,ServiceFJ.Theprevalencebystagedseverityofvariousof diabeticneuropathy,retinopathy,andnephropathyinapopulation-basedcohort: theRochesterdiabeticNeuropathyStudy.Neurology,1993;43:817-824 5李立明.老年保健流行病学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出 版社,1996:34-35 6李养军,严宏,王为农,高黎梅.以复视为首发症状的急性眼外肌麻痹病因分 析及治疗.国际眼科杂志,2004,4(6):1140-1141 574