新生儿缺血缺氧性脑病（2011年修改）

nullnull 新生儿缺氧缺血性脑病hypoxic-ischemic encephalopathy HIE湘雅二医院新生儿科 吴丽元重 点重 点 掌握新生儿缺氧缺血性脑病的 护理措施 案例 案例 女婴，12小时，第1胎，因胎儿宫内窘迫急症剖宫产。出生体重2500g，出生时Apgar评分1分钟为5分，5分钟为10分。出生后12小时出现烦躁不安，长期睁眼。体查：烦躁不安，唇周发绀，前囟2×2cm大小，稍隆起，R68次/分，双肺未闻干湿罗音，心（-），吸吮，拥抱、觅食反射未引出、握持反射减弱。问：1.该患儿的诊断是什么？2.为明确诊断，需进一步的检查有哪些？3.护理要点？null由于各种围产期因素引起缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的脑损伤 是新生儿窒息后严重并发症之一。严重者可造成永久性神经功能损害 概 述null缺氧：围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭 缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭病 因发病机制发病机制 目前尚未完全明了,可能由于: 缺氧缺血直接引起的损害 再灌流引起的损害null脑血流改变： 缺氧：血流重分配，脑血管扩张，血流增加 加重：血压波动，脑血流量减少，脑缺血  脑组织生化代谢改变： （1）无氧代谢：导致低血糖和代谢性酸中毒 （2）氧自由基损伤：细胞膜裂解、坏死 （3）钙内流：细胞信息传递，能量代谢紊乱,死亡 （4）兴奋性神经递质：释放、细胞坏死 神经病理学改变：足月儿表现为皮质梗死及深部灰质核坏死;早产儿则表现脑室周围－脑室内出血发病机理null 临床表现临床表现临床表现 主要表现为意思改变及肌张力变化，严重者可伴有脑干功能的变化。根据病情不同可分为轻、中、重 3度。null临床表现临床表现轻度 上述症状一般在生后24小时内明显，三天内逐渐消失。预后良好 中度 症状一般在生后72小时内明显，病情恶化者甚至出现昏迷、反复抽搐，可留有后遗症 重度 死亡率高，成活者多数留有后遗症nullnullnull ► 头颅B超或CT检查可帮助确定病变的部位、范围及有无颅内出血等情况 ►脑电图可显示低电压、等电位等改变。脑电诱发电位可显示异常波辅助检查 null→高脚杯样出血灶头皮血肿脑水肿37周HIE生后第一天，脑水肿、颅内出血→→null低密度灶37周HIE、颅内出血，治疗8天后，脑水肿消失，出血吸收，低密度明显→null低密度灶脑沟回消失34周早产、缺氧，治疗4周后→→null34周早产、HIBD住院4周时null37周HIE，治疗10天后null 治 疗null► 三大对症 1.止惊 -- 苯巴比妥、安定 2.降颅压 -- 控制液体入量，有颅内高压者可 用速尿或用甘露醇 3.消除脑干症状--钠洛酮 ► 三大支持 1.维持良好的通气换气功能，使血气和PH保持 在正常范围 --给氧 、机械通气、纠酸 2. 维持循环 ，使心率、血压保持在正常范围 --多巴胺 3.维持血糖正常高值 治疗要点-三大对症三大支持治疗要点-亚低温治疗 治疗要点-亚低温治疗 采用人工诱导方法将体温下降2-4度,减少脑组织的基础代谢,保护神经细胞 降温的方法可采用全身性或选择性头部降温，前者能迅速稳定的降低头部温度，但易出现硬肿症，后者能避免其缺点，又能发挥脑保护作用。 目前临床均尚未广泛应用null ►潜在并发症 颅内压增高 ►有废用综合征的危险 与缺血、缺氧导致的后遗症有关 常见护理诊断 null►加强监护，控制惊厥 给氧,根据缺氧程度予选择适当的给氧方式 严密监护患儿的呼吸、心率、血压、氧饱和度等，注意观察患儿的、瞳孔、前囟张力、肌张力及抽搐等症状 遵医嘱予镇静、脱水剂 护理措施 护理措施护理措施 新生儿抽搐： 非常不典型，可表现为： 双眼凝视、斜视、眼球上转困难、眼震颤 阵发性发绀拌心率下降、肌张力下降null►观察药物治疗效果和副作用 应用多巴胺维持循环时应定时测量血压，检查有无血压升高，心率增快等副作用并注意观察输液局部，防药物外漏致皮肤坏死 应用脱水剂、利尿剂时观察有无水电解质平衡紊乱等副作用 ►注意保暖 置暖箱或辐射抢救台上 护理措施 null►早期康复干预 进行新生儿行为神经测定(NBNA),在新生儿期第7天、14天、28天动态测定，1-2周内评分<35分(满分40分,正常>37分), CT检查提示低密度灶等缺氧改变时应早期进行干预治疗,包括应用胞二磷胆碱、脑活素、纳络酮等促进脑细胞恢复的药物并配合婴儿抚触等治疗,以促进神经系统功能恢复 护理措施 护理措施护理措施NBNA ： 即新生儿20项行为神经测定，对窒息预后有很高的预测价值，其检查工具经济简便。 包括测行为能力6项，主动及被动肌张力各4项，原始反射3项，一般状态3项。如听“格格声”，转头次数；看红球和人脸；有无脚踏反应；对安抚的反应等nullnullnull►心理护理 向家长介绍本病的发生、 临床治疗、护理方法及顽后，以得到家长的理解与配合 ►定期随访 及早发现和处理后遗症。指导家长康复护理的方法 健康教育 案例案例 女婴，12小时，第1胎，因胎儿宫内窘迫急症剖宫产。出生体重2500g，出生时Apgar评分1分钟为5分，5分钟为10分。出生后12小时出现烦躁不安，长期睁眼。体查：烦躁不安，唇周发绀，前囟2×2cm大小，稍隆起，R68次/分，双肺未闻干湿罗音，心（-），吸吮，拥抱、觅食反射未引出、握持反射减弱。问：1.该患儿的诊断是什么？2.为明确诊断，需进一步的检查有哪些？3.护理要点？ null谢谢大家!