精神障碍绪论

null精神病学绪论精神病学绪论湖南中医药大学精神病学教研组 陈 列 电话：13974988093内容提要内容提要概述 脑与精神活动 精神障碍的病因学 精神医学的展望概述概述精神病学（Psychiatry） 任务和研究对象：是临床医学的分支，它研究精神疾病的病因、发病机理、临床表现、疾病发展规律以及治疗和预防的一门学科 。概述概述精神疾病的特点和复杂性： 1、涉及到其他方面的问题 社会问题（社会精神病学、跨文化精神 病学） 司法问题（司法精神病学） 特殊人群（妇女、儿童、老年精神病学）概述概述2、精神药理学 新药层出不穷，改善病人的治疗与预后 精神药理学形成自己的研究范围和特色 概述概述3、精神病理学 是精神病学最基础的部分，以心理学为基础 对异常思维、情感体验、行为等予以描述、命名、归类等等 研究精神现象之间的内在联系及其与深层心理活动等的关系 概述概述社会文化、经济的发展，精神卫生需求的增加，其服务与研究对象变化大 重点从传统的重型精神障碍（精神分裂症）→轻型精神障碍（神经症性障碍、适应不良行为） 服务模式从封闭式管理→开放式、半开放式管理概述概述精神药物的出现、对康复及复发预防的重视 精神障碍的预后大为改观 当代精神病学的概念已远远超过传统的精神病学概念所覆盖的范围 精神病学改称精神医学（涵盖的内容更广、误解与歧视更少）概述概述精神障碍（Mental disorders） 定义：是一类具有诊断意义的精神方面的问题。其特征为认知、情绪、行为等方面的改变，可伴有痛苦体验和（或）功能损害。 其核心部分是失去现实检验能力、存在明显幻觉妄想的精神病性障碍 概述概述其外围是一些神经症性疾病如焦虑症等，再外围可能包括一些人格方面、适应不良等问题。 如阿尔茨海黙病有典型的记忆方面的损害 抑郁症有明显的抑郁体验 儿童注意缺陷障碍的主要特征是多动 ……概述概述国内： 精神病性障碍约1600万? 抑郁症患者约3000万 且识别率及治疗率均低 国外 10%的人一生中会住进精神病医院 1/3~1/4的人群因精神健康问题会寻求专业人员的帮助概述概述根据世界卫生组织（WHO）《2001年世界卫生》估计，在我们个体生命中的任何阶段，大概会有25%左右的人会出现精神和行为等方面的一些障碍；在18岁以下的青少年中，20％会出现发育、情感或行为方面的问题， 12.5%会出现精神疾病。而根据我国浙江省（2001年）、河北省（2004年）的流行病学调查结果，他们推算全国15岁以上成人中精神疾病的总患病率约15%左右。概述概述精神疾病既是一类严重危害人类健康的疾病；同时也是一种高负担的疾病，它将造成巨大的疾病负担。 2000年公布的资料统计亦显示，仅精神神经类疾病就占伤残调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的12%，预计到2020年此数值将会增加到15%。其中在所有年龄段，单相抑郁障碍占第4位；而在 15岁～44岁年龄段，单相抑郁障碍高居第2位，分裂症则位居第8位。概述概述而在全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）的统计数据中，精神障碍及相关心理卫生问题所致的疾病负担比例也在逐年升高：1990年为10.4%，1998年达11.5%；我国1990神经精神疾病占疾病总负担的14.2%，1998年为15.1%（如果加上自伤自杀在内则为19.3%）；估算到2020年此数值升至15.5%，加上自伤自杀将达20.2%。 概述概述在所有的神经和精神疾患中，抑郁症占的比例最高，全世界导致残疾的10个原因中的其他4种精神疾患为酒精滥用、双相情感障碍、精神分裂症、强迫症……21世纪的竞争日趋激烈，工业化进程日益加剧，各种精神障碍和心理卫生问题将大幅度增加。有人惊呼：人类已由躯体疾病时代进入精神障碍时代。精神障碍将会成为21世纪的“流行病”，其防治任重道远。 概述概述越来越多的资料表明：重性精神病是一大类反复发作的慢性迁延性的疾病，它不仅严重危害人民群众的身心健康，而且其高患病率、高致残率、高肇事率等这些问题既给社会带来了经济负担，同时也给个体家庭的生活质量带来了巨大的负面影响。概述概述现阶段我们国家正在大力提倡构建社会主义和谐社会，实际上全方位的和谐是构建和谐社会的基础，而心理和谐则是构建社会和谐的基本保证，这已成为我国政府及国际社会的共识。因而，我们可以负责任的讲：目前精神卫生业已成为重大的公共卫生问题和较为突出的社会问题。精神卫生工作将关系到社会的和谐与发展，促进精神健康和防治精神疾病已是全社会共同承担的责任。 概述概述现代医学认为，健康与疾病不是截然对立的，而是同一序列中的两极，如下的描述即显示为此两极间的各种变化： 健康的顶峰（完满康宁）→适应自如（健康良好）→适应较好（健康较好）→适应（正常健康）→陷入疾病状态（健康欠佳）→存在疾病状态（极度不良）→疾病的极限（死亡）。概述概述精神医学与其他相关学科 1、医学心理学 医学与心理学是研究人类科学的两门主要学科，而医学的是重点主要是研究生物学的改变，即从解剖、生理、病理、生化等方面来探讨疾病的原因和治疗方法，也就是人们经常提到的“生物医学模式”。在人类历史上，这一模式的确立为医学的发展建立了不可磨灭的功勋，使医学理论更加地丰富、合理、科学、实用。 概述概述以下就是这一模式的不断变化及更新发展的一次次转变、替代甚至超越的过程： 神灵主义医学模式 自然哲学医学模式 机械论医学模式 生物医学模式 生物心理社会医学模式概述概述 生物医学模式在现代医学发展中具有难以比拟的功能，这点是毋须置疑的，但这并不等于是万能的。时至今日，人类的许多疾病的发生、发展、治疗转归等过程总是千变万化，用生物医学模式仍然难以完全解决、治愈及预防等现代医学中所遇到的一系列问题。但从发展的眼光来看，我们坚信：随着社会的进步、医学科学的发展，这一模式会逐渐适应社会的发展、现代医学的需要。 概述概述行为医学 它将健康和疾病有关的行为科学技术和生物医学技术整合起来，并将这些技术应用于疾病的诊断、治疗、预防、康复的边缘学科。 其整合的内容包括人类学、社会学、流行病学、心理学、临床医学、预防医学、健康教育学、精神医学、神经生物学等学科的知识 。 它涵盖的范围广，但仅整合上述学科的一部分且不可替代上述学科。概述概述心身医学 研究由精神因素引起或参与引起的、表现为躯体疾病的学科，其主要研究范围为： 1、研究特殊的社会、心理因素余正常或异常生理功能之间的关系； 2、研究社会、心理因素与生物因素在疾病的病原学、症状学、病程和预后中的相互作用； 3、提倡医疗照顾的整体观念，即生物-心理-社会医学模式； 4、把精神医学与行为医学的方法运用于躯体疾病的预防、治疗和康复之中。脑与精神活动脑与精神活动人类的精神活动是每个人清醒时所经历的。它是人脑对客观现实的能动反映，是大脑各部分的整合功能，概括起来讲精神活动包括认知活动、情感活动和意志活动等过程。它是一个极其复杂、相互联系又相互制约的过程。脑与精神活动脑与精神活动正常的精神活动必须具备以下三个特征： 1、与客观现实的和谐一致性； 2、精神活动自身的协调性； 3、个性心理特征的相对稳定性。 脑与精神活动脑与精神活动脑结构与精神活动 大脑的结构是最复杂的 包涵约1000亿神经细胞和更多的神经胶质细胞 神经细胞种类繁多如视网膜上的间质细胞就有23种脑与精神活动脑与精神活动更复杂的是神经细胞间的联系和细胞内的信号传递 研究发现平均每个细胞与其他神经元形成的突触联系由1000多个，有的达10万~20万，人脑的突触联系会有几万亿~10万亿。通过这些联系，使大脑形成各式各样、大大小小的环路，构成了我们的行为和精神活动的结构基础。另外单个的神经元可能是多个环路的一部分。大脑就是通过不同的环路以各种复杂的方式处理信息。 脑与精神活动脑与精神活动大脑结构的完整性受到破坏，势必影响正常的精神活动。如额叶损伤导致认知能力受损，患者很难在时间、空间上完成复杂的行为。 丘脑是接受信息并传至大脑的其他部位。 慢性酒精中毒导致B族维生素缺乏，使内侧丘脑和乳头体损伤，使患者近记忆力受损并出现定向障碍。 丘脑通过感觉获取信息，然后过滤并传递信息到脑部，有发现早期分裂症的丘脑小于正常人（也许可解释此类患者出现幻觉等精神症状）脑与精神活动脑与精神活动脑神经化学与精神活动 神经元的电信号在突触处转化为化学信号，然后又转化为电信号。在这些非常复杂的转化过程中，神经递质起关键作用。脑内的神经递质约100多种，大致可分为两大类：小分子类如单胺类（NE、DA、5-HT）；大分子类如内源性阿片肽（脑啡肽、内啡肽、强啡肽）、P物质等脑与精神活动脑与精神活动神经递质只有与相应的受体结合，才能产生生物学效应。 受体可分为两大类： 配体门控通道 G蛋白偶联受体脑与精神活动脑与精神活动一般认为，神经递质介导的突触反应快速而短暂，时程以毫秒计；若经第二信使系统介导，则时程以秒或分计。后又揭示如有第二、第三信使的参与，并参与转录水平的调节，其时程以天计。 脑与精神活动脑与精神活动多巴胺（DA） DA及其受体是精神医学研究最广泛的神经递质和受体之一 分裂症患者阳性症状（幻觉、妄想、攻击行为等）可能与皮层下边缘系统DA功能亢进有关 脑与精神活动脑与精神活动 5-HT的功能活动降低与抑郁症患者的抑郁心境、食欲减退、失眠、昼夜节律紊乱、内分泌功能紊乱、性功能障碍、焦虑不安、不能应付应激、活动减少等密切相关；5-HT功能增高与躁狂症的发病有关。 抗抑郁药的抗抑郁作用主要是通过阻滞5-HT、NE的回收。 脑与精神活动脑与精神活动脑可塑性与精神活动 脑的复杂性更在于其结构与化学活动处于变化中（可塑性，Plasticity）。可塑性是神经系统的重要特征，无论是发育阶段、成年期甚至包括老年期，也不管是外周神经还是中枢神经系统，从神经元到神经环路可能存在可塑性变化。 在宏观上表现为脑功能；微观水平有神经元突触、神经环路的微细结构与功能的变化。脑与精神活动脑与精神活动以记忆为例 经历的记忆最初保存在海马，运动记忆主要在纹状体，情绪记忆则在杏仁核编码。 人有意或无意的学习，学习过程会改变脑的结构。 神经递质仅能表现当前的信息。但环境刺激合适、强度足够，就会有新的突触联系（也可强化和弱化的）。 如果应激太强、药物滥用、疾病等均可使神经元死亡。脑与精神活动脑与精神活动现在的研究表明：成人的大脑仍有新的神经元产生，以适应处理和储存信息的需要。 脑的可塑性与记忆的关系至少有两个水平: 1、分子和细胞变化，形成新的突触联系； 2、突触间信息循环、交流，产生行为改变。精神障碍的病因学精神障碍的病因学与躯体疾病不同，对大多数所谓“功能性精神疾病”，至少我们暂时还没有找到其确切病因与发病机制，同时也未找到敏感、特异的体征和实验室异常指标。但有一点可确定：精神障碍与躯体疾病一样，都是生物、心理、社会因素相互作用的结果。随着科学技术的进步，从生物学、心理学、社会学等方面来寻找精神疾病的病因，证实精神障碍的病因变得错综复杂。精神障碍的病因学精神障碍的病因学生物学因素 大致可分为遗传、神经发育、环境、感染、躯体疾病、创伤、营养不良、毒物等。精神障碍的病因学精神障碍的病因学1、遗传与环境 精神障碍的家系调查中发现，精神障碍有家族的聚集性。表现在患者亲属之中发生同类精神障碍的，比普通人口中普查所得的发病率有明显增高，而且血缘愈近，发病率愈高。例如，调查中发现精神分裂症在普通人群中的患病率为0.85％，而患者子女患病率为16.4％，同胞为10.8％，孙辈为3％。精神障碍的病因学精神障碍的病因学情感性精神障碍在普通人群中患病率为0.06％，而患者亲属中患同种疾病的，在一级亲属(父母、同胞、子女)中为8.44％，二级亲属中为0.66％。对精神发育迟滞患者的家系调查发现家系中有同种疾病者占10.6％，而普通人群中精神发育迟滞患病率仅为0.9。而在癔症患者的一级亲属中患同种疾病的为1.7％～7.3％，高于普通人群0.5％的发病率。以上种种精神障碍的家族聚集性现象，证实了精神障碍发生中有遗传倾向的存在，且是多个基因的相互作用。（不能排除环境的作用） 精神障碍的病因学精神障碍的病因学2、神经发育异常 此学说已逐渐成为精神疾病发病机理的前沿研究领域。神经发育异常可能是重大精神障碍的共同发病机理。其共同表现是脑结构和功能的可塑性改变（额叶、颞叶内侧、海马等），临床表现为发育迟滞、认知功能损害等 。精神障碍的病因学精神障碍的病因学3、感染 感染会影响中枢神经系统，产生精神障碍。 梅毒螺旋体导致神经梅毒，出现麻痹性痴呆。 HIV出现进行性认知行为损害、痴呆。 其他：单纯疱疹性脑炎、麻疹性脑脊髓炎、慢性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎等均可引起精神障碍。 精神障碍的病因学精神障碍的病因学心理、社会因素 1、应激与精神障碍 应激是影响人类精神健康的一个重要因素，是身体对各种刺激的非特异性反应。它能引起人们的内心冲突，造成精神紧张，从而影响到身体功能。 人体对外来的各种刺激（应激源）常划分为有利的、无关的与有害的。对有利的出现趋向行为，对有害的出现回避行为。⑶精神障碍的病因学精神障碍的病因学这些应激源主要来自三方面： （1）外部物质环境：自然(寒冷、酷热、潮湿等可以致病)和人为（大气、噪声等方面的污染）的两类 （2）个体的内环境：人为区分的（营养缺乏、内分泌激素增加等） （3）心理社会环境：压力、亲人的离丧、人际关系处理等 精神障碍的病因学精神障碍的病因学作为应激源的社会心理因素则可作如下划分： ⑴、恋爱婚姻与家庭内部问题（失恋、离婚、相互性格不合、子女淘气、就业问题、婆媳关系、家庭经济管理、遗产纠纷等） ⑵、学校与职业场所的问题（人际关系紧张、晋升晋级受挫、工作学习负担过重、受批评及处分、升学失败、退休等） ⑶、社会生活中的共同问题与个人的特殊遭遇（自然与人为灾害、精神压抑、意外伤残、经济破产、法律纠纷、被虐待等） 精神障碍的病因学精神障碍的病因学 应激源的分类精神障碍的病因学精神障碍的病因学2、人格特征 我们接触的每一个人中，他们的性格可能不完全一致的。因为每一个人的才能、能力、兴趣、爱好、理想、信念等都有差别，而这些心理现象又是构成性格的主要成分。性格的不同，一方面与遗传和身体状况有关，但更重要的是在生活、劳动、学习中不断被塑造和发生变化。性格好的人表现为有才能，工作能力强，兴趣爱好广泛，有理想，为自己的信念去奋斗，注重道德品质修养，对工作和家庭都有责任心、荣誉感等。这种性格能很好地适应社会生活，保证身心健康，做到事业有成。与此相反，性格不良的人却容易发生某些精神疾病（分裂症、神经症、酒精与药物滥用、人格障碍等）精神障碍的病因学精神障碍的病因学 医学家把性格特征表现为孤僻、内向、怕羞、敏感多疑、思想缺乏逻辑性、好幻想等称为分裂人格。发现精神分裂症病人病前约有50％～60％具有这种不良性格。患偏执性精神障碍的病人在病前大多数具有主观、固执、敏感、多疑、容易激动、自尊心强、自我中心、自命不凡、自我评价过高、爱幻想等。这些性格缺陷使他们不能虚心接受批评，不能实事求是地对待生活中的各种遭遇。在这些不良个性的基础上逐步发展成偏执性精神障碍。精神障碍的病因学精神障碍的病因学神经衰弱表现为心胸狭窄、不开朗、好疑虑、过分主观、急躁的占病人总数的半数以上。而癔症病人的个性特点为情感丰富、生动，带有夸张和戏剧性色彩，但肤浅、幼稚；很容易接受周围人言语、行动态度的暗示影响；具有自我中心倾向，过分夸耀自己，喜欢当众表现，成为大家注意的中心。 精神障碍的病因学精神障碍的病因学若其人格自幼就明显的偏离正常、适应不良，达到害人害己的程度，我们称之为人格障碍。部分人格障碍与精神障碍的关系十分密切。 精神障碍的危险因素多种多样且相互交织，有些危险因素起的作用可能更大，有些则可能是附加的或派生的。精神障碍的病因学精神障碍的病因学因认识的局限性和方法学问题，很难确定导致常见精神障碍的确切病因，但新技术、新方法的利用将加速这方面的研究并最终取得进展（如脑影像学的运用、动物模型的研究等）。精神医学的展望精神医学的展望21世纪是“脑”的世纪，WHO也在积极倡导和推进全球性的“脑10年”研究计划（精神病学、神经病学、老年医学） 世界卫生日（1950年起WHO每年4月7日都会确定一个主题，2001年主题为“精神卫生：消除偏见，勇于关爱”） 精神卫生日我国每年均有不同的主题（1992年由WPA发起，2009年10月10日的主题是“行动起来，促进精神健康”、2010的主题为“沟通理解关怀，心理和谐健康”）精神医学的展望精神医学的展望《精神卫生法》已数易其稿，正在紧锣密鼓的修订中，即将出台 《精神卫生条例》已有北京、上海、宁波、杭州、无锡、武汉、台湾、香港等地开始实施精神医学的展望精神医学的展望随着科学技术的不断发展、方法学的创新，生物精神病学将出现重大突破，精神疾病的遗传学研究将从细胞水平向分子水平过渡 精神疾病的相关基因可望被克隆 精神医学将出现多个相互联系又互相独立的分支学科精神医学的展望精神医学的展望疗效更好、副作用更少的新型精神药物会不断推出 心理卫生知识将得到普及（专业人士、大众） 精神疾病的康复与社区服务也将得到充分的发展 精神卫生的服务对象、服务重点也将有所转移 精神医学的展望精神医学的展望我国当前重点防治的精神疾病是精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神障碍、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、严重精神发育迟滞 精神卫生工作关系到社会的和谐与发展，促进精神健康和防治精神疾病是全社会的责任。 精神医学的展望精神医学的展望目前精神卫生业已成为重大的公共卫生问题和较为突出的社会问题——国际社会的共识 精神卫生工作的重点：对重型精神疾病患者进行治疗和管理、促进全民精神健康 精神障碍的防治工作是任重道远思考题思考题1、如何从医学模式的转变理解精神障碍？ 2、精神障碍的生物学因素包括哪些？ 3、简述与精神障碍关系密切的神经递质种类。