脊柱及四肢

null脊柱及四肢脊柱及四肢西安交通大学第一医院 苌新明 教授脊 柱脊 柱 一、脊柱弯曲度 脊柱是维持正常立位姿势的主要支柱※正常人 四个弯曲，s型 ※检查方法一、脊柱弯曲度一、脊柱弯曲度（一）脊柱后凸：胸椎多发（驼背） 小儿 —— 佝偻病 儿童、青年——胸椎结核（成角畸形） 胸椎弧形后凸,脊柱强直固定——类风湿性关节炎 老年人——骨质退行性变 （二）脊柱前凸：腰椎多见 （三）脊柱侧凸：佝偻病，慢性胸膜肥厚nullnull（二）、脊柱活动度（二）、脊柱活动度颈椎腰椎活动度，胸椎活动度小 骶椎几乎不活动 检查方法 活动受限：软组织损伤、骨质增生、骨质破坏、椎间盘脱出 三、脊柱压痛、叩击痛三、脊柱压痛、叩击痛叩击痛： 直接叩击法 间接叩击法 压痛 脊柱压痛 椎旁压痛四 肢四 肢一、形态异常 （一）腕关结变形 园形软质包块——腱鞘纤维脂肪瘤 结节状隆起——滑膜炎 囊状突起——腱鞘囊肿 （二）指关节变形 梭状变形——类风湿性关节炎 爪形手——尺神经损伤、进行性肌萎缩null四 肢四 肢（三）膝关节变形 红肿热痛，运动受限——风湿性关节炎 关节肿胀，浮髌现象——关节腔积液 （四）膝内外翻——佝偻病、大骨节病 内翻——o形 外翻——X形 （五）足内外翻 先天畸形指端肥大——垂体瘤、脊髓灰质炎后遗症null四 肢四 肢 （七）杵状指（趾） 远端指（趾）节呈杵状膨大。与指端缺氧、代谢障碍及中毒性损害有关 支气管肺癌、支气管扩张、肺脓肿、脓胸 发绀型先心病 吸收不良综合症、潰疡性结肠炎、肝硬化null四 肢四 肢 （八）匙状指 指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，面粗糙 常见病： 缺铁贫 （九）平板脚 （十）下肢静脉曲张四 肢四 肢 二、运动功能障碍 神经肌肉损伤 关节损害神经反射 神经反射是通过反弧射的形成来完成的 神经反射 神经反射是通过反弧射的形成来完成的 一、浅反射 刺激皮肤和粘膜引起 （一）角膜反射 方法 神经 传入——三叉； 传出——面神经 直接间接反射均消失：三叉神经病变（传入障碍） 直接存在，间接消失：对侧面神经病变（传出障碍） 直接消失，间接存在：患侧面神经病变 完全消失：深昏迷 （二）腹壁反射（二）腹壁反射上部消失： 胸7、8脊髓病变 中部消失： 胸9、10 脊髓病变 下部消失： 胸11、12脊髓病变 （三）提睾反射（三）提睾反射 反射中枢： 腰1、2 双側消失——腰1、2 脊髓病变 一側消失——椎体束损害二、深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反射二、深反射 刺激骨膜、肌腱引起的反射（一）肱二头肌反射 反射中枢： 颈髓5、6 （二）肱三头肌反射（二）肱三头肌反射 反射中枢 颈髓7、8节（三）挠骨膜反射（三）挠骨膜反射反射中枢 颈髓5——8节（四）膝腱反射（四）膝腱反射 反射中枢 腰髓2——4节（五）跟腱反射（五）跟腱反射 反射中枢 骶髓1——2节注意点注意点深反射减弱或消失多系器质性病变，如末梢神经炎、神经根炎等，使反射弧遭到破坏。 深反射易受精神紧张影响，应嘱病人尽量放松肌肉，并转移注意力。三、病理反射三、病理反射是指锥体束病变时，失去了对脑干和脊髓的抑制作用，而释放出的踝和拇指背伸的反射作用。 1岁半以内的婴幼儿由于锥体束尚未发育完善，可出现上述反射，成人若出现即为病理反射。各种病理反射各种病理反射1、Bbinski征 2、Oppenheim征 3、Gordon征 4、Chaddock征 5、Conda征 各种病理反射各种病理反射 6、Hoffmann征 意义 颈髓病变各种病理反射各种病理反射 7、阵挛 在深反射亢进时肌肉发生的节律性收缩 踝阵挛 髌阵挛四、脑膜刺激征四、脑膜刺激征 意义： 脑膜受刺激 常见病： 各种脑膜炎症、蛛网膜下 腔出血脑膜刺激征脑膜刺激征1、颈强直 2、Brudzinski征 脑膜刺激征脑膜刺激征3、Knigers征五、Lasegues征五、Lasegues征方法： 30度以内出现由上而下 的放射性 疼痛 意义： 神经根受刺激——坐骨 神经痛、 腰椎间盘脱出 null书写和诊断方法病历书写和诊断方法§概念：病历是记载疾病发生、发展和转归的 诊疗记录。包括病史、体格检查、实 验室检查、辅助检查等。 §意义： ♠ 是临床医生在医疗工作中的一份全面记录和总结。 ♠ 是确定诊断、制定治疗和预防措施的依据。 ♠ 是总结医疗经验、充实教学内容、进行科学 研究的重要资料。 ♠ 为法律提供真实可靠的素材。病历的基本要求病历的基本要求§内容确切完整、重点突出、主次分明、 条理清楚。 §格式、语句通顺、精炼，字迹工 整、清楚，不得随意涂改和剪贴。标点 符号、简化字规范 §一般项目齐全，签名正规。 §病历摘要简练、重点突出，可作为初步 诊断的依据。格式与内容格式与内容§门诊病历：简明扼要、重点突出。 内容－－病史、查体、检查项目及结 果、初步诊断、用药名称、计量和用 法、签名。 §住院病历：主诉、现病史、既往史、个 人史、婚姻史、生育史、家族史、体格 检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断、诊 疗。格式与内容格式与内容§病程记录： ♠ 记录病人住院期间的全部病情经过。记录及时、内 容确切、重点突出、避免流水帐。有分析、有综 合、有判断、有预见、有计划、有总结。 ♠ 记录实事求是，不夸大，不缩小，不编造，不断反 映对疾病的认识。 内容：自觉症状的变化、特殊检查的结果及分析、诊疗技术操作情况、治疗效果、重要医嘱的更改及理由、病情分析及诊疗意见、各级医师查房意见、会诊意见、诊断的修正补充。一月以上者写病程小结。首次病程记录当天完成。格式与内容格式与内容§会诊记录： 由会诊医师书写，包括对病史、体征的补充，病情分析、诊断及进一步检查治疗意见。 §转科记录： 主要病情、诊治经过、转出理由、注意 事项格式与内容格式与内容§出院记录：即病人的住院小结。 出入院日期、入院时情况、住院期间病 情变化、治疗经过、出院时情况、出院 诊断、出院后注意事项等。 §死亡记录： 入院时情况、治疗情况、病情转危原因 及过程、抢救经过、死亡时间、死亡原 因、 最后诊断。诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法 诊断就是把问诊、体格检查、实验室检查等所得的资料，经过分析、综合、推理和判断，作出合乎客观实际的结论。 §确定诊断的步骤 ♠ 收集资料：病史、体检、实验室检 查、器械检查结果 真实性 系统性 全面性诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法 ♠ 分析综合、提出诊断 去伪存真、去粗取精、由表及里、由此及彼、归纳整理总和考虑。 1、现相与本质 6、原发与继发 2、主要与此要 7、器质性与功能性 3、局部与整体 8、常见病与少见病 4、个性与共性 9、病源性与医源性 5、典型与不典型诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法 ♠ 反复实践，验证诊断： 特殊检查 治疗反应 疾病发展 病历资料 §确立诊断的注意事项： ♠ 最好用一个病解释 ♠ 器质性与功能性疾病不易区别时，多考虑器 质性疾病 诊断步骤和思维方法诊断步骤和思维方法§诊断内容： 病因诊断—风湿、结核、病毒 病理解剖诊断—二尖瓣狭窄、肝硬化、 胸膜炎 病理生理诊断—心功能不全、呼吸衰 竭、肾功能衰竭null