null水、电解质代谢及酸碱平衡失调水、电解质代谢及酸碱平衡失调中山市中医院外科教研室 黄建龙Body water, electrolyte and acid-base imblanceBody water, electrolyte and acid-base imblance
体液容量
渗透压
电解质含量 第一节 概 述 第一节 概 述No water no life !null
体液分布(成人♂)
体重%—♀50%;婴儿80%;>1岁65%;过胖↓10%~20%;瘦↑10%。null
组织间液= 功能性细胞外液 + 无功能性细胞外液
(占体重1%~2%)
无功能性细胞外液:
结缔组织液和透细胞液(如脑脊液、关节液和消化液等)。
null细胞内、外液的电解质浓度(mol/L)null
K+ Mg2+
HPO42- Albumin Na+
Cl- HCO3-Na+
Cl-
HCO3-
Albumin ICF=intracellular fluid ISF=interstitial fluid
PV=plasma volume ECF=extracellular fluidBody fluid ICFISFPVECFExtracellular Osmolality=Intracellular Osmolality
=290~310mmol/L 水的出入平衡水的出入平衡正常人每日水出入量(ml)null体液平衡及渗透压的调节
体液平衡及渗透压的调节
nullADH的作用机理 渗透压↑-下丘脑渗透压感受器兴奋
血容量↓-左房胸腔大V容量感受器兴奋
动脉压↓-颈A窦压力感受器兴奋肾远曲小管重吸收水分↑
尿 量↓
尿 比 重↑ADH↑null肾素-AT-醛固酮系统循环血量↓入球小A感受器兴奋
致密斑兴奋
交感N兴奋近球细胞肾上腺皮质保Na+排 K+↑
血 容 量 ↑肾素↑肝脏→ AT原→ATⅠATⅡATⅢ醛固酮↑第二节 水、电解质平衡紊乱第二节 水、电解质平衡紊乱
容量失调
浓度失调
成分失调
一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱
(一)等渗性缺水(一)等渗性缺水
外科最容易发生的。水/钠=1:1 ;细胞外液渗透压正常。
细胞内液量基本不变组织间液减少 血浆减少
如果体液持续丧失细胞内缺水醛固酮远曲肾 小管重 吸收钠细胞外液量病理生理等渗性缺水等渗性缺水常见的病因:1、消化液的急剧丧失:
肠外瘘
大量呕吐、腹泻等
2、体液丧失在感染区或软组织区:
腹腔感染
肠梗阻
烧伤早期等等渗性缺水等渗性缺水
临床
现
1、缺水:舌干燥,眼窝凹陷,皮肤干燥、松弛、少尿等
2、缺钠:恶心、厌食、乏力,无明显口渴
3、血容量下降:短时间大量丧失达体重5%以上可出现休 克症状
4、可伴有酸碱平衡失调
5、实验室检查:
血浓缩、[Na+]、[Clˉ]无明显降低、尿比重↑等渗性缺水等渗性缺水
诊断
1、存在引起等渗性缺水的病因
2、临床表现 明确诊断
3、实验室检查等渗性缺水等渗性缺水
治疗
原则:1、去除病因
2、补充平衡盐溶液或等渗盐水
乳酸钠林格液
碳酸氢钠等渗盐水
0.9℅生理盐水 —— 含Na+、Cl- 各154mmol/L
需补液量(ml) =Hct上升值/Hct正常值×体重(kg) ×250+水2000ml和钠4.5g
含Na+154mmol/L,含Cl-103mmol/L
(二)低渗性缺水(二)低渗性缺水失钠多于失水
细胞外液呈低渗透状态
低渗性缺水低渗性缺水 病因:
钠丢失过多或补充过少
1.消化液持续性丢失
2.大创面慢性渗液
3.较长时间应用排钠利尿剂而未补钠
4.禁食病人补葡萄糖液多而补电解质液少null病理生理:
早期:ADH分泌减少---尿量增加
晚期:
.组织间液入血---部分补偿血容量
.血容量减少--肾素-醛固酮--吸收钠、氯、水↑
--尿量少,尿氯化钠降低。
.血容量减少--ADH增加--尿少。
.血容量明显下降----休克低渗性缺水临床表现:临床表现:低渗性缺水缺盐量
(g/Kg体重)0.50.5-0.750.75-1.25低渗性缺水低渗性缺水诊断:血清钠检测:<135mmol/L
尿液检测:
尿比重: <1.010
尿钠、尿氯↓
RBC、Hb 计数、HCT、BUN等↑低渗性缺水低渗性缺水治疗:
原则
积极处理原发病
分次补充高渗盐水或含盐溶液
随时检测、及时调整
1.积极治疗原发疾病
2.纠正低渗,补充血容量
⑴轻、中度缺钠: 口服盐水或静脉输入生理盐水
⑵重度缺钠休克
①首先补足血容量
(晶体:胶体=2~3:1)以改善循环 ② 酌情给高渗盐水(5℅NS、5℅GNS)。 ③ 监测血气和电解质,尿量>40ml/h补钾。 ④ 纠正酸中毒null需补钠量(mmol)=【血钠正常值(mmol/L)-血钠测得值
(mmol/L)】×体重(Kg)×0.6(女性为0.5)
按17 mmol Na+=1g钠盐病例
:
女性病人,体重55Kg,血清钠浓度为118mmol/L,请计算病人第一天需补液量及选择液体种类。(三)高渗性缺水
(三)高渗性缺水
失水多于失钠
细胞外液呈高渗透状态
高渗性缺水高渗性缺水病因:
1.水分摄入不足:如吞咽困难、高渗溶液补充过多。
2.水分丧失过多:如高热出汗,大面积烧伤暴露疗法等。 病理
病理
细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水
ADH ↑ 水重吸收↑ 尿量↓ 继续缺水 血容量↓ 醛固酮↑
故出现口渴,尿少,尿比重高。 由于脑细胞内的脱水,故临床上常出现中枢神经系统症状。null
分 度 缺水量
(占体重%)
轻 2—4% 口 渴
中 4—6% 烦渴、唇舌干燥、皮肤
弹性差、眼窝凹、尿少、
比重高
重 >6% 神经症状、躁狂、幻觉、
谵妄、昏迷,低血容量
性休克临床表现血清钠变化不大增高明显增高临床表现:高渗性缺水
诊断:
诊断: 病史
临床表现
实验室检查: ①血液浓缩
②尿比重↑
③血Na+>150mmol/L高渗性缺水高渗性缺水治疗二、钾代谢失调二、钾代谢失调正常血浆钾浓度:3.5~5.5mmol/L
钾在人体的主要生理作用钾在人体的主要生理作用
(1)参与细胞内的正常代谢
(2)维持细胞内容量、离子、渗透压及
酸碱平衡
(3)维持神经肌肉细胞应激性
[Na+]+[K +]+[HCO3-]
[Ca2+]+[Mg2+]+[H+]
(4)维持心肌的正常功能
[Na+]+ [Ca2+] +[HCO3-]
[K +] +[Mg2+]+[H+]
(一)低钾血症 血钾浓度<3.5mmol/L(一)低钾血症 血钾浓度<3.5mmol/L
病因 :
① 摄入不足
② 丢失过多
经肾、肾外途径
③ 分布异常
大量输注葡萄糖和胰岛素合用;
碱中毒
低钾血症低钾血症临床表现:
①骨骼肌(肢体、躯干、呼吸肌)
②胃肠道平滑肌
③心肌
T波低平或倒置,ST段降低,Q-T间期延 长,出现U波
④低钾性碱中毒
反常性酸性尿
*ECF减少时缺水、缺钠明显,低钾不明显
补液后低钾加重null低钾 碱中毒 反常性酸性尿
高钾 酸中毒 反常性碱性尿null治疗 治疗 ⑴积极治疗原发疾病 ⑵补钾 原则⒈能口服者尽量口服
临床常用10%氯化钾
⒉静脉补钾切忌推注
⒊静脉补钾注意:
①不宜过浓(<0.3%) ②不宜过快(<60滴/分) ③不宜过早(尿量>40ml) ④不宜过大(3-6g/d;<8g/d分次补给) (二)高钾血症 (二)高钾血症 (>5.5mmol/L) (一) 病因: (一) 病因: ⑴摄入过多
如:输库血,输入钾太多 ⑵排泄少 如:肾衰、应用保钾利尿剂、盐皮质激素不足
⑶细胞内移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、组织损伤 (二) 临床表现
无特异性
(二) 临床表现
无特异性
⑴可有神志淡漠,感觉异常,肢体软弱 ⑵严重者有微循环障碍的表现 ⑶心律变慢并心律不齐,最危险时可心跳骤停 ⑷心电图改变:
T波高尖,QT间期延长,QRS波增宽,P-R间期延长。 nullnull (三) 诊断: (三) 诊断:1.有引起高血钾的病因,出现无法用原发病解释的临床表现应考虑高血钾
2.查血钾>5.5mmol/L而确诊 3.心电图有辅助作用
(四)治疗: (四)治疗: ㈠ 停止钾的进入 ㈡ 迅速降血钾: ⑴ 促进钾进入细胞内: ①5%NaHCO3
②胰岛素5g糖/1U静脉滴注
③肾功能不全者:10℅葡萄糖酸钙100ml+11.2℅乳钠50ml+25℅GS400ml+ 20U胰岛素,24h静滴
⑵ 促进钾的排泄: ①阳离子交换树脂、加导泻药 ②透析
⑶ 积极预防心律失常: 10%葡萄糖酸钙三、低钙血症三、低钙血症低钙血症:血清钙低于2mmol/L
病因:急性重症胰腺炎,甲状旁腺受损伤、肾功
能衰竭、胰瘘或小肠、维生素D缺乏。
临床表现:神经肌肉兴奋性增强
手足抽搐、耳前叩击试验﹙+﹚、Trousseau征﹙+﹚
治疗:纠正原发病,同时用葡萄糖酸钙或氯化钙
静注,以缓解症状。四、低镁血症四、低镁血症
正常成人体内镁总量约23.5g。
血清镁浓度正常值为0.7—1.1mmol/L。
镁缺乏 (Magnesium deficiency)
原因:
长时期的胃肠道消化液丧失,如肠瘘或大部小肠切除术后,加上进食少,长期应用无镁溶液治疗,
急性胰腺炎等。
低镁血症低镁血症诊断:
记忆力减退、精神紧张、易激动、神志
不清、烦躁不安、手足徐动症样运行等。
病人面容苍白、萎顿。严重缺镁者可有癫痫发作。
某些低钾血病病人中,补钾后情况仍无改善
时,应考虑有关镁缺乏;发生抽搐并怀疑与缺钙
有关关的病人,注射钙剂不能解除抽搐时,也应
怀疑有镁缺乏。
镁负荷试验,有助于镁缺乏的诊断。
低镁血症低镁血症治疗:
按0.25mmol/(kg•d)的剂量补充镁盐。
常用氯化镁溶液或硫酸镁溶液静脉滴注。
一般量为50%硫酸镁2.5∼5ml,肌肉注射或稀释后静脉注射。
null第三节 酸碱平衡失调nullpH=6.1+ lg[HCO3-/(0.03×PaCO2)] 酸碱平衡公式的意义
正常动脉血的pH为(Hnderson-Hasselbach) =6.1+ lg[24/(0.03 ×40)]
=6.1+ lg[20/1]
=7.4pH 7.35-7.45null 酸碱平衡紊乱的类型null一、代谢性酸中毒= 20:1HCO-3H2CO3外科最常见的酸碱平衡失调null
①代酸的原因null= 20:1正常pH7.35~7.45HCO-3↓H2CO3呼出CO2↑HCO-3重吸收↑肾小管上皮细胞中
碳酸酐酶、谷氨酰酶活性↑H2CO3↓②机体的代偿null ◆轻症者无明显表现
◆最明显是呼吸深快 R=40-50次/分
◆呼出的气体带酮味
◆面色潮红
◆心脏代偿——HR↑,BP ↓ ,心律不齐
◆神经反应性↓ ——腱反射↓ ,嗜睡、神志不清 = 20:1HCO-3H2CO3③代酸的临床表现
㈣ 诊断
㈣ 诊断 病史
临床表现 血气分析确诊:
PH↓,HCO3-↓,CO2CP↓ ㈤ 治疗:
㈤ 治疗:
⑴ 治疗原发病(首位) ⑵ 纠酸 原则:边治疗边纠酸边观察。 轻度(HCO-3 >16~18mmol/L) 消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药。 重度(HCO-3<10mmol/L) 立即输液和给碱性药: 临床上常首次给5%NaHCO3 100-250ml,
2-4小时复查血气、电解质
⑶ 注意避免高钠、预防低钙、低钾
二、代谢性碱中毒 二、代谢性碱中毒 概念 概念原发改变为血中HCO-3增多,PH值升高null
(一) 代碱的原因null= 20:1正常pH7.35~7.45HCO-3H2CO3呼出CO2↓HCO-3重吸收↓肾小管上皮细胞中
碳酸酐酶、谷氨酰酶活性↓H2CO3 ↑(二) 机体的代偿null= 20:1HCO-3H2CO3(三)代碱的临床表现 ◆一般无明显表现
◆可表现为是呼吸浅慢——使排出的CO2 ↓ ,使H2CO3 ↑
◆神经反应性↓ ——嗜睡、精神错乱、谵妄 (四) 诊断 (四) 诊断病史
临床表现 血气分析确诊 PH↑、HCO-3↑ (五) 治疗: (五) 治疗:⑴ 治疗原发病
⑵严重碱中毒,迅速中和过量的HCO-3
(HCO-345-50mmol/L、PH>7.65) 用0.1mmol/L的稀盐酸, 纠正不宜过于迅速。 三、呼吸性酸中毒 三、呼吸性酸中毒PaCO2升高、PH值下降
(一)病因:
1、急性呼酸
呼吸道梗阻、呼吸中枢受抑制、呼 吸机麻痹、急性肺部疾病
2、慢性呼酸
COPD、矽肺、限制性通气障碍呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒⒈ 血液中的H2CO3与Na2HPO4结合,形成
NaHCO3和NaH2PO4,后者从尿排出,使H2CO3减少, HCO3-增多。
同时,肾小管上皮细胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高,H+和NH3的生成增加。 H+与Na+交换, H+与NH3形成NH4+,使H+排出增加, NaHCO3的再吸收增加。
⒉ 细胞外液H2CO3增多,可使K+由细胞内移出,Na+和H+转入细胞内,使酸中毒减轻。(二)机体代偿
呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(三)临床表现和诊断
呼吸困难,换气不足和全身乏力;气促、紫绀、头痛、胸闷血压下降、谵妄、昏迷等。
病史、症状,
急性呼吸性酸中毒时,血液pH值明显下降,PCO2增高,血浆[HCO3-]正常。
慢性呼吸性酸中毒时,血液pH值下降不明显,PCO2增
高,血浆[HCO3-]有增加。呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(四)治 疗
尽快治疗原发病因和改善病人的通气功能。
气管插管、气管切开术,使用呼吸机,
单纯给高浓度氧,对改善呼吸性酸中毒的帮助不大,反可使呼吸中枢对缺氧刺激不敏感,呼吸更受抑制。四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒
呼吸性碱中毒系指肺泡通气过度,体内生成的CO2排出过多,以致血的PCO2降低,引起低碳酸血症。
病因:
癔病、精神过度紧张、发热、创伤、感染、中枢神经系统疾病、轻度肺水肿、肺栓塞、低氧血症、肝功能衰竭和使用呼吸机不当等。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒机体代偿:
PaCO2的降低,起初虽可抑制呼吸中枢,使呼吸减慢变浅,CO2排出减少,血液中[H2CO3]代偿性增高。
肾小管上皮细胞泌H+减少,以及NaHCO3的再吸收减少,排出增多,使血液中[HCO3-]降低,HCO3-/H2CO3比值接近于正常,维持pH值在正常范围。呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒临床表现和诊断:
眩晕,手、足和口周麻木和针刺感,肌震颤,手足抽搐,心跳加速。
危重病人发生急生呼吸性碱中毒,常提示预后不良,
或将发生急性呼吸窘迫综合征。
诊断:病史,临床表现,血液pH值增高,PCO2和[HCO3-]下降。
治疗:处理原发疾病。减少CO2的呼出和丧失,以提高血液PCO2。可给病人吸入含5%CO2的氧气。
null第四节 诊断酸碱平衡的常用指标
null
第五节 临床处理的基本原则
Principles of clinical management ★ 体液失衡的评估
★ 体液失衡的防治★ 体液失衡的评估★ 体液失衡的评估仔细的询问病史
仔细的体格检查
认真的记录液体的出入量
全面的化验检查
血常规、尿常规、血生化、血气分析、心电图
客观的分析评估
有无液体的丢失或摄入不足?有无失调?何种失调?程度如何?★ 体液失衡的防治★ 体液失衡的防治去除病因
确定输液量
建立输液通道
制定治疗计划和
null 去除病因
积极治疗原发病
增加液体摄入
减少体液排出和丢失null 确定输液量
1.生理需要量:液体 2000—2500ml,NaCl 4.5g,KCl 3.0g,Mg 10—15mmol,P 10ml
2.已丧失量:液体失衡所应补充的量,先给 1/2
3.额外丧失量:呕吐、腹泻、出汗、各种引流管的引流量,丧失多少补充多少
生理需要量+已丧失量+昨日额外丧失量=每日输液量null建立输液通道
*周围静脉(浅静脉)途径
*中心静脉(深静脉)途径
*动脉途径
*门静脉途径
*腹腔途径
*直肠途径
*皮下途径null 输液计划的制定
分清主次急缓
遵循输液的原则:先快后慢,先浓后淡,先盐后糖,先晶后胶,液种交替,纠酸补钙,见尿补钾,宁少勿多
计划应适应变化
注意营养支持:肠内营养,肠外营养 null
The End