胸部外伤常見紧急情况诊断处理原则

null胸部外伤常見紧急情况诊断处理原则胸部外伤常見紧急情况诊断处理原则胸部损伤 常見 紧急 须即时确诊 正确处理 常可危及生命胸部损伤 常見 紧急 须即时确诊 正确处理 常可危及生命 维持正常呼吸必要条件 [板书图] 呼吸中枢无病变 胸廓支持 完整胸膜腔以保证胸膜腔负压变化 肺舒缩功能正常 一次正常呼吸的完成过程 肋骨上举 膈肌下降 胸膜腔负压增大 肺被动扩张 空气经鼻气管入肺----------完成吸气 肋骨下降 膈肌上升 胸膜腔负压减小 肺组织回缩 空气经肺气管鼻腔排出---------完成呼气 .单纯性气胸.单纯性气胸 　　　病因 损伤 自发 　　　病理负压 肺 纵膈 　　　表现症状体征x--- 　　　诊断 　　　治疗 少量1—2w吸收 大量抽气或闭式引 流胸部损伤 常见紧急情况胸部损伤 常见紧急情况 损伤性窒息 反常呼吸(病理基础------多根多次肋骨骨折) 进行性血胸 张力性气胸 开放性气胸 胸腹联合损伤 (乳腺以下的部位的损伤有可能导致肝脾破’裂胃肠穿孔) 常见紧急情况有一 . 损 伤 性 窒 息一 . 损 伤 性 窒 息原因-----胸部、腹部钝性爆裂 胸膜腔压力骤然改变 末梢静脉及毛细血管 过度充盈 扩张 破裂 出血性损害 胸 ,颈部静脉无瓣膜 血液逆流 面部、颈部上胸部皮肤粘膜出血点(针尖-------粟粒）紫兰色瘀斑视网膜 颅内 外耳道出血 预后 取决承受压力大小 出血点可自行消退二 反 常 呼 吸 二 反 常 呼 吸 反常呼吸反常呼吸病理基础：多根多次骨折 胸壁软化 连枷胸 病理： 縱隔朴动 反常呼吸 诊断： 外伤病史 病理基础 临床表现 X线表现 [多根 两 次以上骨折] 治疗： 加压包扎 肋骨牵引 2-3Kg,1-2W。滑輪重力牵引， 支架固定 内固定 气管插管 切开固定 中医中药 活血化淤 理气止痛-----复元活血汤 宁络止血，止咳平喘——十灰散或止嗽散 续筋接骨，理气活血——接骨紫金丹 调补肝肾，强筋壮骨——六味地黄丸或八珍汤 三.张 力 性 气 胸三.张 力 性 气 胸正常呼吸， 胸膜腔 压力低于大气压 吸气 负压上升为-8- -10cmH2O 呼气 负压下降为-2- -4 cmH2O 病因 胸壁 肺表面有活瓣式裂口 外伤史 自发 病理 吸气——伤道——空气入胸膜腔 呼气——活瓣关闭——胸膜腔压力增高 周而复始——压力不断增高形成高压 纵隔移位 大血管扭 曲 纵隔摆动 肺胸膜休克 纵隔 皮下广泛气肿 诊断 外伤史/无 表现 发绀 缺氧表现 窒息 查体 X线 胸穿 治疗 十分紧急情况下 变高压为开放 直接穿刺/切开 橡皮指套[图] 闭式引流 [操作 注意点] 抗感染 对症处理 张 力 性 气 胸 张 力 性 气 胸 四.开 放 性 气 胸 四.开 放 性 气 胸 病因：刀刃 锐器 弹片 火器 病理：胸壁破口与胸膜腔相通 空气经伤道自由出入 伤口 吸吮声隨呼吸发出 破口大小与死亡成正比 肺萎缩 伤侧无负压 肺萎缩 健侧肺扩张受限 纵隔扑 动，肺胸膜休克 吸气——健侧负压升高，与伤侧压力差，增大，纵隔相健侧进一步移位 呼气——两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧， 此反常运动即为纵隔移动——回心血流障碍，刺激纵隔和肺门神经——休克 有效呼气量减少 吸气——外界空气 伤侧肺低含量气体——入健侧 呼气——健侧气体入上呼吸道也进入伤侧 结果 低氧气体在两侧肺交换——严重缺氧 开放性气胸纵隔扑动开放性气胸纵隔扑动开放性气胸开放性气胸诊断 外伤史 表现 伤道有气泡 随呼吸发出响声，缺氧 表现 体征 X线检查 治疗 解除气胸 紧急情况处理 [] 变开放为闭合——穿刺抽气 院内处理 闭合伤口 穿刺抽气/闭式引流 抗感染 控制并发症 注意合并血胸 三 种 气 胸 鉴 别三 种 气 胸 鉴 别 单纯气胸 张力性气胸 开放性气胸 病因 病理 负压测定 胸穿抽气 表现 症 状 抽气前后 表现------症状 体征 压力测定 查 体 X 线 诊断 治疗 五. 进 行 性 血 胸 五. 进 行 性 血 胸 病因：血胸来源：心大血管 肋间循环（胸廓内动脉 腹主动脉形成循 环） 肺 病理；血胸分类：少 量 小于0,5升 中等量 0.5—1,0 大 量 大于1,0升 进行性血胸 感染性血胸-----脓胸 血气胸 凝固性血胸 诊断；进行性血胸 内出血征象：症状、体征： [ 引流量---- 每小时超过200毫升持 续三小时 引流液---与外周血液同 ] 可有休克 X线 血常规 胸穿 （浊音界-----穿刺------浊音界 胸透-----穿刺-----胸透） 应注意感染性------ 1 ) 红白细胞计数比 500; 1-----正常 感染性血胸为100; 1 2) 胸血液 1 毫升加蒸镏水 5毫升淡红透明-----正常 混浊或混浊------为感染] 治疗：抗休克 止血（手术结扎） 闭式引流 避免凝固血胸 闭式引流 闭式引流 六 胸腹联合损伤六 胸腹联合损伤 乳腺连线以下的胸部埙伤都要考虑同时有腹部脏器损伤的可能 [同时或相继出现空腔器官损伤 尤其应注意迟发性損伤] 临床表现---除注意胸部外伤紧急情况外更应注意腹部有无损伤 [有无空腔器官穿孔或实质器官破裂出血 ] 查体-------注意移动性浊音 气腹征 腹膜刺激征 或 内出血征象 胸腹透视[立位] 动态生命体征变化 腹穿有无不凝固血液-----特征性 处理 ---- 应特别注意胸部腹部伤熟重熟輕 以救命第一的观点来处理 按輕重缓急 不同损伤器官状况作相应处理------修補 切除 应注意支持 抗休克 抗感染 腹腔引流 急 诊 室 处 理急 诊 室 处 理 　　　　　　　　　急诊室 　　　　　　　　　　　　　↓ 伤情稳定 　　　　　　　不稳定 ↓ 　　　　　　　　　 ↓ 完成查体 低血压 　　　　　　　　　　呼吸窘迫 辅助检查 　↓ 　　　　　　　　　　　↓ 　　　　↓ 　　　↓ 　　　↓　↓ 　　　↓ 　　 ↓ 　 ↓ 　　　　　CVP升高， CVP降低 　　气管移位 　　　反常呼吸 颈部外伤 胸部吸吮声 　　　　　颈静脉怒张 扩容反应 　　颈静脉怒张 　　　喘鸣音 　　　　　心音遥远 　不佳 　　　　吸气困难 　　　　　　↓ ↓ 　　　　　↓ 　　　　　↓ 　 ↓ 　　↓ 　　　　　心包填塞 进行性 胸腹 　　张力性气胸 　　　连枷胸 　呼吸道阻塞 　开放性气胸 　　　　　　　　　　血胸 联合伤 　　　　　↓ 　↓ 　　　　　↓ 　　　　　　 ↓ 　　　↓ 　　↓ 　　　　　心包穿刺 闭式引流 　　立即穿刺 　　　　　加压包扎 　　环甲膜穿刺 闭合伤口 　　　　　量>300ml/h 減压 　　　或气管插管 　　　或手术肋骨固定 　　　　　闭式引流 　　　　　开胸手术 　　 　剖腹探查病案讨论病案讨论 張某．男．５８岁．干部． 反复咳嗽伴呼吸困难1２年，伴突发性气紧呼吸困难５小时，无外伤史 急症入急診室． 紧急查体：严重紫绀，缺氧 面部前胸有豆大汗珠，呼吸十分微弱 １２次／分，心音弱而遥遠，烦躁不安，考虑慢支炎急性发作伴肺部严重感染，立即给氧 静脉应用抗生素，呼吸中枢兴奋剂等抢救， 病情未见好转，且进一步恶化．缺氧状况不断进加重 旋即呼吸心跳停止 死亡．