犬穿透性角膜移植术关键技术

犬 穿 透 性 角 膜 移 植 术 关 键 技 术 周庆国1 , 袁燕果1 , 林 　婷1 , 余殷兴1 , 侯加法2 (1. 佛山科学技术学院动物医学系 , 广东 南海 528000 ; 2. 南京农业大学动物医学院 , 江苏 南京 210095) 中图分类号 :S857. 6 　　　　文献标识码 :B 　　　　文章编号 :052926005 (2008) 1220065202 　　穿透性角膜移植术 (penet rating keratoplasty , P KP)又称全层角膜移植术 ,指用健康供眼全层角膜 置换患眼全层角膜的手术。人类角膜移植术的成功 率很高 ,其中 P KP 术后植片透明率可达到 65 %～ 90 % ,已成为人类眼科临床主要的复明手术之一[1 ] 。 近年来 ,随着我国宠物饲养数量的不断增多 ,小动物 临床接诊较多的角膜病例如角膜溃疡、后弹力层膨 出或角膜穿孔等 ,这类角膜病如能采用穿透性角膜 移植术治疗 ,便可以恢复角膜的透明性而不影响动 物的视力。国外以前曾对 P KP 进行过长期研究 ,但 犬的手术成功率不高。本试验研究目的旨在探索犬 P KP 的手术操作关键技术 ,以便为小动物临床开展 此项手术提供参考。 1 　与方法 1. 1 　实验动物 　小型犬 11 只 ,6～12 月龄 ,4. 0～ 6. 5 kg 体重 ,依次编为 1～11 号。单个笼养 ,饲喂 商品颗粒狗粮 ,观察 1 周无任何异常即开始试验。 1 号犬角膜供给 2 号犬 ,2 号犬角膜供给 3 号犬 ,依 此类推。所有受体犬编号依次为 2、3、4、5、6、7、8、 9、10、11 号 ,共 10 只犬。 1. 2 　角膜手术器械及器材 　包括常规眼科器械、 GSX 型大视野棱镜式手术放大镜、角膜环钻、角膜 剪、角膜镊、结扎镊、显微持针器、刀片夹持器、10/ 0 眼科铲形针单丝尼龙线及压陷式眼压计等。 1. 3 　眼科药品 　主要有 0. 5 %丁卡因、2 %盐酸利 多卡因、1 %硝酸毛果芸香碱眼药水、环孢霉素 A 眼 药水、常用抗生素眼药水 (膏)等。 1. 4 　术前准备与麻醉 　术前 ,实验犬肌肉注射 846 合剂 0. 5 mL/ kg 体重 ,术眼剪毛、缩瞳、降眼压和局 部消毒 ,侧卧保定 ,术眼在上。维持麻醉采用复合静 脉滴注氯胺酮与异丙酚[2 ] ,并配合用 0. 5 %丁卡因 眼表面麻醉和 2 %盐酸利多卡因 1～2 mL 球后麻 醉。术部无菌隔离。 1. 5 　术式 　上、下直肌作固定牵引线 ,以保持角膜 位于正上方。使用无菌6 . 5～7 . 5 mm环钻钻切角 膜制作植床 , 将大于植床 0. 25～0. 5 mm 的供 收稿日期 :2007210221 基金项目 :佛山科学技术学院重点学科基金 (2005 年度) 通讯作者 :侯加法 ,电话 : 025284396584 ; E2mail : jf hou @njau. edu. cn 体犬角膜植片 (事先保存于 4 ℃玻璃湿房)放入植床 并推移至合适位置 ,在进行四针定位缝合及环周连 续缝合后 ,将 5 号钝弯针头由植床边缘伸入前房 ,注 入生理盐水或消毒空气以形成前房。当确认前房充 盈良好 ,植床边缘不漏水、不漏气 ,于球结膜下注射 庆大霉素 2 万 IU 、地塞米松 2 mg 或曲安舒松 20 mg ,角膜表面涂四环素可的松眼膏。部分受体犬术 后作瞬膜瓣角膜覆盖术和部分眼睑缝合术 ,以保护 移植的角膜 ,维持 5 d 后拆除缝线。 1. 6 　术后护理 　术后 3 d 内受体犬常规肌肉注射 氨苄青霉素 0. 25 g ,每天 2 次 ,以预防感染。上下眼 睑隔天注射庆大霉素 4 万 IU 和地塞米松 5 mg ,连 用 5 次。术后第 5 天拆除眼睑与瞬膜瓣缝线 ,观察 实验犬角膜片生长情况 ,并改用复方硫酸新霉素眼 药水滴眼 ,每次 2～3 滴 ,每天 3～4 次 ,持续 1 个月 左右。如角膜水肿、浑浊、出现新生血管 ,且有加重 趋势 ,及时静脉或肌肉注射地塞米松 2. 5 mg ,同时 术眼滴环孢霉素 A 眼药水 ,每天 2 次 ,至症状好转。 1. 7 　免疫排斥反应评分 　术后每日观察术眼 角膜混浊、水肿及新生血管情况。依据 Holland 评 分标准[ 3 ] ,以角膜浑浊、水肿和新生血管 3 项评分之 和为排斥反应指数 ( rejection index ,RI) ,当 RI ≧ 6 时 ,为角膜排斥反应阳性。 2 　结果 实验犬术后体温多数无显著变化 ,少数实验犬 体温轻度升高伴精神沉郁 ,经术后常规用药后 ,精 神、食欲于术后第 2 天或第 3 天恢复正常。术后 1 周内所有实验犬泪液及黏液性分泌物增多 ,多见抓 挠或摩擦术眼 ,1 周后抓挠或摩擦现象有所减少。 术后第 2 天角膜水肿及浑浊 ,之后约半数犬角膜出 现新生血管。术后 5～6 d 部分犬角膜轻度浑浊或 接近透明 ,其中 3 号、4 号和 8 号犬术后 20～25 d 中 央透明或完全透明。2 号、5 号犬分别于术后 10 d 再次出现较严重的炎症反应 ,即角膜血管增多、水 肿、浑浊加重。根据 Holland 评分标准[3 ] ,2 号犬术 后 10 d 和 15 d 的 RI 分别为 4 分、6 分 ;5 号犬术后 10 d 和 20 d 的 RI 均为 5 分。经过及时治疗 ,两犬 角膜于术后 30 d 时转为透明 ,45 d 后基本透明 ,其 中 2 号犬连续观察达 131 d 而淘汰。其他 5 只犬 ,即 6 号、7 号、9 号、10 号和 11 号犬先后发生缝线松脱 , 前房泄漏和虹膜前粘连 ,分别于术后 20～40 d 淘汰。 56　　Chinese Journal of Veterinary Medicine 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中国兽医杂志 2008 年 (第 44 卷)第 12 期 3 　讨论 3. 1 　保定与麻醉方法 　与人类角膜移植相比 ,犬的 角膜移植难度明显增大。首先 ,人接受角膜移植手 术时保持仰卧体位 ,术眼自然向上有利于手术操作 ; 而对犬须行侧卧保定并施加头部保定 ,方能保证术 眼向上以方便操作。其次 ,人角膜移植只须术眼局 部麻醉或配合安定镇静即可 ,而犬则须可靠的全身 麻醉并配合术眼局部麻醉才能接受手术。试验中发 现 ,在钻切植片、植床或缝合角膜等精细操作中 ,犬 稍有骚动或头位改变 ,不仅手术无法进行 ,而且引起 眼内压增高 ,极易导致晶状体脱出的严重后果。因 此 ,此项手术不能采用麻醉时间短的肌肉给药麻醉 法 ,避免在缝合植片的关键时期 ,犬只苏醒挣扎对手 术带来严重威胁。本试验采取异丙酚2氯胺酮复合 静脉滴注麻醉法 ,能够获得理想的麻醉深度和时间 , 确保角膜移植手术顺利进行。如果有条件采取吸入 麻醉 ,相信更有利于角膜移植手术的开展。 3. 2 　术前缩瞳与降眼压 　术前缩瞳 ,是为了防止制 备植床时环钻和角膜剪造成晶体损伤 ,也有利于术 终重建前房。试验显示 ,滴用硝酸毛果芸香碱可以 达到比较理想的缩瞳效果 ,但此药发挥作用较慢 ,需 要滴用多次和等待较长时间 ;若手术时间延长 ,还须 适时滴用硝酸毛果芸香碱 ,才能维持瞳孔缩小状态。 据谢立信介绍 ,应用卡巴可 (carbachol , 氯化氨甲酰 胆碱)缩瞳 ,瞳孔会在数秒种内缩成 1～2 mm 大 小[4 ] 。表明卡巴可是一种速效缩瞳药 ,非常适合穿 透性角膜移植术选用。 眼内压是影响植床制备和植片缝合过程的重要 因素。如不将正常眼压降低 ,制备植床或缝合植片时 容易损伤虹膜与晶状体 ,同时钻切好的植床下虹膜明 显前凸 ,给缝合植片带来困难。本试验采用手掌鱼际 肌按摩降眼压法效果可靠 ,一般可在半小时左右使眼 压降低。但移植试验显示 ,眼压并非降得越低越好 , 犬的正常眼内压为 15～25 mmHg (2～3. 33 kPa) [5 ] , 术前一般使眼压降到 5～7 mmHg (0. 67～0. 93 kPa) 即可。如果眼压过低 ,在制备植床时角膜缺乏张力 , 环钻也容易碰到虹膜 ,造成虹膜损伤而出血。 3. 3 　缝合技术与前房重建 　在穿透性角膜移植中 , 角膜缝合的深度应当均匀地达到角膜厚度的 2/ 3 或 4/ 5 ,接近后弹力层。本试验使用 5 倍头戴式手术放 大镜 ,通过反复多次的缝合训练 ,可以较好地掌握角 膜显微缝合法 ,从而完成角膜移植术的各项操作。 试验结果显示 ,如果角膜缝合深度不一致 ,在术终重 建前房时角膜不能均等地适应眼压上升 ,部分创缘 容易撕裂 ;而补针缝合的结果使角膜创缘瘢痕组织 增多 ,以致于角膜中央透明区缩小。如果角膜缝合 偏浅 ,术后虹膜很容易被嵌夹于植片植床间 ,结果引 起虹膜前粘连而致角膜植片不能恢复透明。有关资 料指出 ,均匀的缝合深度不仅有利于创口愈合 ,而且 可以减少手术性散光[6 ] 。本试验没有涉及犬角膜移 植术后的散光问题 ,但表明良好的缝合深度和均匀 一致的缝线张力对减少角膜瘢痕、防止前房渗漏和 虹膜前粘连至为重要。 角膜缝合完毕后 ,成功地重建前房意味着手术 成功了一半。人类角膜移植术重建前房的方法包括 向前房注入林格氏液、平衡液或无菌空气。本试验 对向前房注入林格氏液和消毒空气进行了比较 ,发 现注入消毒空气要比注入液体更易检验前房的密闭 性 ,因为注入消毒空气后如未达到气密状态 ,肉眼容 易发现有气泡冒出 ,而注入液体后若不能达到水密 状态 ,肉眼较难观察到渗出部位 ,通常需要佩带手术 放大镜才容易发现渗漏点。 3. 4 　术后疼痛与动物“自残”　角膜手术引起术眼 的炎症及疼痛反应 ,所以术后 1 周内实验犬多有抓 挠或摩擦术眼行为。随着眼部炎症缓和或消退 ,这 种行为明显减少。有部分实验犬抓眼或擦眼现象持 续时间较长 ,认为与间断缝合的线结未能全部埋入 针道引起刺激有关。因为按照穿透性角膜移植手术 常规 ,完成植片与植床吻合后应将线结埋入植床一 侧针道。本试验使用国产 10/ 0 单丝尼龙缝线 ,包埋 线结比较困难 ,特别是固定植片的四针间断缝合线 结常常被迫留在角膜表面。本试验有 5 只犬移植失 败 ,虽然缝线松脱或角膜创缘撕裂存在缝合技术因 素 ,但术犬的持续不安、烦躁、频繁抓眼或擦眼的“自 残”行为 ,与造成创缘渗漏、前房消失和虹膜前粘连 密切相关。有关医学研究发现 , P KP 术后创口稳定 性和抗张能力差 ,较小的外力打击可引起破裂 ,P KP 术后外伤性创口裂开常合并更严重的眼内容物脱 出、玻璃体出血或脉络膜视网膜脱离 ,比普通眼外伤 程度更严重 ,预后更差[7 ] 。因此认为 ,犬 P KP 术后 的“自残”行为可对角膜手术造成严重威胁 ,必须重 视将角膜表面的缝合线结埋入针道 ,防止受体犬术 后抓挠和摩擦术眼 ,这也是犬穿透性角膜移植术的 关键技术操作。 参考文献 : [ 1 ] 　邢怡桥 ,李庆言. 现代实用眼科问答[ M ] . 湖北 :武汉大学出版 社 ,2001 :1452148. 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