小动物骨折内固定手术进展_骨折生物学内固定

《养犬》2008年第1期（总第69期） （接上期） 4临床应用 BO原则指导的技术大致可分为以下几种： 4.1微创接骨板固定((MinimallyInvasivePlateOs- teosynthesis，MIPO)：在远离骨折区域自骨折远近段各 做小切口，在肌肉下做隧道插入接骨板，C形臂下牵 引骨折远近端使之间接复位，然后自两端小切口处 拧入螺丝钉固定。此方法跨越骨折断端固定，不剥离 骨折部位软组织，同时通过载荷分散，避免由于应力 集中所造成的内固定断裂。近几年来，该技术已发展 成为微创固定系统(LISS)，已形成一整套用于内固定 的手术器械。手术中接骨板置于骨膜外肌肉下，使接 骨板与骨膜之间有一层间隙，同时将接骨板与螺丝 钉锁定在一起，既保护了局部血运，又增加了固定的 稳定性，因而被称为“内置的外固定架”。 4.2带锁髓内钉(InterlockingNailing)闭合复位治 疗长骨干骨折：带锁髓内钉将传统的接骨板偏心固 定转变为更符合生物学特点的“中央应力分享”式轴 向固定，这样的固定更加稳定。术中配合C形臂机及 骨科牵引器械，可以使大多数骨折闭合复位，而两端 的交锁钉均固定在长骨远离骨折部的两端，避免了 对骨折区血供的破坏和对附近软组织的侵袭，从而 更有利于骨干骨折的愈合。虽然这种固定方法对前 肢骨折及部分开放骨折的治疗中还存在争议，但实 践已经证明，在肱骨使用带锁髓内钉有很高的成功 率。对GustiloII至IIIA型的开放骨折、使用带锁钉技 术可以更加有效确切的固定骨折部位并降低术后感 染率。而对有骨质疏松的病犬的骨折病例中应用带 锁髓内钉技术，可避免接骨板固定中较多螺钉对疏 松骨质把持力较弱的缺点，提高骨折固定的成功率。 而且带锁髓内钉经过一系列技术改进，在长骨的干 骺端骨折中也可应用，其固定强度可满足生物学固 定要求，能够达到早期负重的要求，可明显减少手术 损伤，降低一期植骨及术后感染、骨不连等并发症的 发生率。 4.3生物学接骨板(BiologicalPlate)固定：因为和 接骨板紧密接触的骨皮质会由于血液供应的损伤， 从而继发哈佛管的重塑而导致骨质疏松。所以在BO 的原则的指导思想下重新设计了一系列的接骨板，因 为有资料明，在破坏骨血供的因素中，接骨板的贴 骨面形状和面积最为重要，而接骨板的材料性质对骨 皮质的血供则无足轻重。它们的主要改进之处是增加 了一系列有助于保护骨骼血液循环供应的设计。 4.3.1锁定加压接骨板（LCP）：这种接骨板的板 孔是均匀对称分布于接骨板上的，具有一个对称中 心点，而且其板孔包括了一个为常规的动力加压单 位的板孔和一个带有螺纹的板孔，即是其可以使用 带螺纹的自锁螺钉进行固定，不会让在接骨板板孔 中的螺钉头发生任何的移动，所以锁定加压接骨板 比目前常用的动力加压接骨板和有限接触动力加压 接骨板都要坚固，所以对于要求更高固定程度的兽 医骨科而言，这种接骨板是最适合也最应该被推广 使用的。 4.3.2有限接触动力加压接骨板(LC—DCP)：接骨 板与骨之间的接触面有多个凹陷沟槽，可减少与骨的 接触面积，减轻对血供的影响，消除应力遮挡效应。 4.3.3点接触接骨板(PC—Fix)：接骨板与骨之间 以点状接触，相当于位于皮下的骨外固定架，可避免 应力集中，促进骨愈合。 4.3.4桥接接骨板：接骨板跨过粉碎骨折部位远 近端分别用螺丝钉接骨板固定，维持骨的长度及对 线，可以充分保护粉碎骨折块的血供，以期骨折二期 愈合。 此外，近年还有很多生物学接骨板相继问世， 如：梯形接骨板，波形接骨板，轴动滑移接骨板及滑 槽接骨板等。其设计都是以低弹性模量为材料，尽量 减少内固定物与骨皮质的接触。 4.4结合固定技术(CombinedFixationTechniques， CFT)：CFT是非常有效和必要的固定技术，这种技术 是在治疗骨折中将2种或2种以上创伤小的简单固 定结合使用，相互取长补短，从而更加有效的固定骨 折部位。例如对开放性胫骨骨折治疗中，骨折区有限 小动物骨折内固定手术进展 ———骨折生物学内固定 侯加法 南京农业大学动物医学院，江苏南京210095 22 《养犬》2008年第1期（总第69期） 切开，拉力螺钉固定碎骨块，再辅以外固定架固定骨 折，可以使固定更加稳定，手术操作难度大大降低。 5生物学接骨存在问题 虽然生物学接骨术有着诸多的优点，但还存在 诸多问题有待解决，如:许多生物学接骨板的强度和 刚度都比较低，固定效果值得怀疑；为小动物临床使 用而设计的器械还相当缺乏，而且其所需要的内固 定材料及加工工艺，费用昂贵，主人往往难以承受， 不利于推广和普及；生物接骨术对C一臂机依赖较 高，而目前我国宠物医院难以购置，短期内难以推广 等。虽然问题较多，但生物学固定正处于一个发展阶 段，虽不能视为成熟的体系，但已成为多数临床医生 所能接受的一种新的治疗观念。 6AO与BO的相互关系 生物学固定的提出是包括AO学派在内的学者 对原有骨折治疗技术的优势和精华加以提高归纳的 结果，不可错认为AO已被BO所取代。BO只是对 AO的改良，而非取代。AO的原有许多原则仍是正确 的，许多方法仍可用。生物学固定的概念是在 AO30年来基础后得出的新观念，在某些方面弥补了 AO技术的不足，并不说明AO技术是错误的。而且 AO技术虽然存有缺陷，但更多的是我们小动物临床 医生对AO技术的了解不到位，未严格按AO手术要 求操作。其中有的是由于手术方法问题，例如：无端 省略了攻丝步骤，不用导钻钻孔就进行动力加压接 骨板的固定；有的是适应症选择不当，例如：碟形骨 折不采用平衡固定；有的则是不遵循AO特定的原 则，例如：接骨板未放置在张力侧等；当然也有些是 内固定器械不合格。因此，我们必须反思并检查自己 对AO体系是否真正掌握。临床如何正确应用AO或 BO技术，关键在于对二者的深入认识，对适应症的 科学选择，以及对各自方法的严格掌握和正确使用。 对于AO理论所面对的理论困惑，如应力遮挡效应、 骨延长愈合机制等，BO同样无法给予合理完备的解 释。不但如此，BO还有许多观念并不是经循证医学 所证实的成熟理念。虽然AO所提倡的加压固定无直 接的促进骨折愈合的作用，但加压固定后减小了骨 折间的缝隙，缩小了需要骨痂桥接的空间，有利于骨 折的愈合，对于这一点不应轻易否定，更不能把不加 压固定作为BO的原则，否则很容易产生误导。另外， 对新鲜骨折是否进行一期植骨取决于多种因素，如 现今宠物医院的器材条件，宠物医生的手术技能，并 在此基础上所决定的手术固定方式等。并且在进行 接骨板固定的同时，对接骨板对侧的不稳定部位进 行植骨固定已经被循证医学证明是必要的措施，但 BO原则却对此表示否定，这就需要我们进行更深层 次的考虑和研究。此外，复位与稳定仍然是骨折的最 重要的原则，不应把BO在特定条件下的治疗经验不 加限制的推而广之，因为解剖复位是取得良好功能 复位的前提，不应忘记使用加压接骨板、普通髓内针 在治疗简单骨折方面已经积累了大量的行之有效的 成熟经验。所以说到目前为止，BO还只能说是一种 治疗手段和理念，而不是一个成熟理论体系，其具体 的应用还需要结合具体的病例进行多方面的考虑。 7BO应用与展望 前面已经说过，BO属于发展中的新概念，而非 成熟的理论体系，虽然目前多种与BO应用相关的基 础和临床研究日见增多，但真正被认为可以推广的 方法并不多，更多的是探索性的，许多现行的方 法还存在技术和理论上的缺陷。例如，应用间接复位 和MIPO技术时，术者面临的最大困难是在术中如何 确认骨折端的对位、对线和长度达到了功能复位的 要求。虽然Krettek等介绍了一些简单的方法，例如在 冠状面，利用图像增强器在股骨头、膝关节和踝关节 中心三点连线，判断有无内外翻畸形；在矢状位，利 用膝关节过度伸展试验、Blumensaat试验和胫骨平台 坡度等，防止下肢过屈和反屈畸形；下肢长度主要靠 图像增强器定位结合刻度杆测量；利用髋关节旋转 试验和小转子图像大小、骨皮质台阶征等，判断下肢 有无旋转畸形等。但这些方法并非在术中可用，而且 目前小动物手术的临床操作条件还远远达不到这样 的要求。并且目前进行MIPO手术时所用接骨板均为 为常规切开复位所设计，而且本来为小动物设计的 接骨板就已经非常少，小动物专用的MIPO手术接骨 板更是罕有，这样就给手术操作带来很大困难和术 后风险[35]。此外，从文献报告的BO技术应用情况来 看，普遍存在着例数较少、缺乏对照、手术时间偏长 等问题；而且手术对象多限于后肢的股骨和胫骨，其 对术者、术中x线透视和器械的要求也比较高等，即 使在欧美小动物诊疗水平很高的国家，BO手术在小 动物的临床应用也非常稀少。 尽管有这么多的不足之处，虽然BO技术进入国 外小动物的临床应用只有短短的几年时间，但是其 促进骨折愈合，降低骨不连、延迟连接、骨髓炎及内 固定断裂，减少自体骨移植的几率等方面，已经显示 出其同传统AO方法的显著优越性。因此，随着对骨 生物学特性作用认识提高及国内小动物诊疗技术水 平的提升，BO技术必将在未来的小动物骨折治疗中 扮演越来越重要的角色。 （责任编辑：徐玉生） 23