上消化道出血

null 上消化道出血 上消化道出血上消化道出血上消化道出血目的要求： 一、掌握上消化道出血的概念、临床现 二、熟悉上消化道出血的常见病因 三、掌握上消化道出血的诊断与治疗 讲课时数：2学时 部位与范围部位与范围一、概念：一、概念：概念：上消化道出血系指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道出血而言。 临床表现：呕血及/或黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环改变，病情危重，如不及时诊治，常可危及生命，因此，及时的诊断，有效合理的治疗是成功救治的关键。病死率8.0~13.7%。临床上常见三种表现形式： 临床上常见三种表现形式： 1、慢性隐性出血：肉眼不能观察到便血又无明显临床症状，仅粪便隐血试验阳性 2、慢性显性出血：肉眼能观察到鲜红或咖啡色呕吐物或黑色的粪便，临床上无循环障碍表现 3、急性大量出血：肉眼观察到呕血、黑便或红色血便伴循环障碍，可出现低血压或休克症状，需紧急处理 二、中医：呕血、黑便二、中医：呕血、黑便呕血是指血由胃来，经口呕吐而出，血色紫暗或鲜红 ，或夹有食物残渣，并伴有黑便的病证。 三、病因病机 三、病因病机 （一）中医病因病机 （一）中医病因病机1、胃热伤络：1、胃热伤络：饮酒过度或嗜食辛辣炙烤之品→而致燥热蕴结于胃，胃热内炽，迫血妄行； 忧思恼怒，情志失调→肝郁化火，横逆犯胃，损伤胃络； 久病后阴虚火旺，迫血妄行致吐血。 2、脾虚不摄：2、脾虚不摄：劳倦过度，伤及脾胃 —— 脾虚统摄无权 胃病、肝病日久→脾胃虚弱 3、胃络瘀阻:3、胃络瘀阻:胃病或肝病日久不愈→胃络瘀阻，血不循经而致吐血。（二）西医病因：常见原因（二）西医病因：常见原因食管疾病： 食管胃底静脉破裂（占25%）、食管贲门粘膜撕裂症、食管裂孔疝、反流性食管炎、食管溃疡、食管癌 胃、十二指肠疾病：胃、十二指肠溃疡（占40-60%）、急性糜烂出血性胃炎（15%）。胃癌、胃粘膜脱垂、胃粘膜下小动脉畸形 胆管、胰腺、肝脏： 胆道出血、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠，肝硬化伴门脉高压性胃病 全身性疾病：过敏性紫癜，遗传性毛细血管扩张症，血液病。 门脉高压性胃病门脉高压性胃病食管贲门黏膜撕裂综合征:食管贲门黏膜撕裂综合征:剧烈呕吐、腹内压骤增 贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血 急诊内镜可发现 食管溃疡 食管溃疡胃溃疡胃溃疡幽门前区溃疡幽门前区溃疡 溃疡腐蚀血管 溃疡腐蚀血管胃癌：胃癌：很少大量出血，多为少量持续出血 有时溃疡型胃癌可引起大量出血 年龄多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大溃疡型胃癌溃疡型胃癌肠型胃癌肠型胃癌胆道出血：胆道出血：由胆囊炎、胆石症引起者多有右上腹剧烈疼痛，继以呕血、黑便 由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引起者以黄疸为主要表现 出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛的胆囊 胆道出血胆道出血 四、临床表现 四、临床表现（一）呕血与黑便：（一）呕血与黑便：一般来说幽门以下出血易致黑便，而幽门以上出血易致呕血 如出血量少，血液在胃内未引起恶心、呕吐，则全部向下排出呈黑便 如出血量大，在幽门以下血液反流到胃内引起恶心、呕吐，亦可产生呕血 有黑便者可无呕血，但有呕血的病人均有黑便 呕出血液的性质取决于血液在呕出前，是否经过酸性胃液的作用 粪便的颜色取决于血液在肠道内停留时间的长短（一）呕血与黑便：（一）呕血与黑便：呕血前常有上腹部不适及恶心，随之出现呕血。 出血量多，在胃内停留时间长→呕吐物呈咖啡渣样，呕血的同时可致便血或黑便。 出血量大→鲜红或夹有血块 上消化道出血在肠内停留时间较长→柏油样便 出血量大→粪便可呈暗红色甚至鲜红色 （二）周围循环衰竭：（二）周围循环衰竭：头昏、心慌、乏力、站立性晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等 严重患者呈休克状态：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促、血压下降、脉压差变窄等。（三）氮质血症：（三）氮质血症：① 肠道性氮质血症：出血后由于血红蛋白分解产物在肠道中分解吸收引起，一次出血数小时内血中尿素氮即可增加，24~48h达高峰 （约10.7~14.3mmol/L），一般3~4天内降至正常。 ②肾性氮质血症：在严重失水和血压降低的情况下，由 于缺血、缺氧和低血容量、肾血流量、肾小球滤过率和 肾排泄功能均降低而产生氮质血症。特点：血尿素氮>17.9mmol/L，无重复或持续出血情况下氮质血症持续4天或更长。（四）贫血和血象变化 （四）贫血和血象变化 红细胞、血红蛋白及红细胞压积在急性出血后3~4小时开始减少； 白细胞在出血后2~5小时升高，可达1万~2万；血止后2~3 天才恢复正常； 血小板略升高 但在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血患者，如原有脾功能亢进，则白细胞、血小板计数可不增高（五）发热 （五）发热 出血24小时内发烧，多数在38.5℃以下，可持续3~5天。 发热尚不清楚，一般认为是循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍，与肠道积血、代谢产物吸收无关。（六）其他：原发病的症状 （六）其他：原发病的症状 上腹痛：反复发作的周期性和节律性上腹痛→ 老年人出现无规律上腹痛、纳差和消瘦者→ 肝脾大：肝脏明显肿大，质地硬并结节不平，AFP升高→ 黄疸：黄疸寒战发热伴右上腹绞痛而呕血者→ 皮肤粘膜出血：呕血或便血伴皮肤粘膜出血者→ 五、诊断要点：五、诊断要点：有引起上消化道出血的原发病史 出现粪便隐血试验阳性或呕血、黑便等。（一）辅助检查：（一）辅助检查：血液检查：Hb、RBC反映出血程度； 血尿素氮↑ ：提示肠源性氮质血症； 粪便隐血试验阳性：提示出血； 内镜检查 ：在出血后24-48小时内进行，诊断正确率高达80%~94% 。 X线钡餐检查：一般主张在出血停止、病情稳定3天后进行，其时粘膜病变可能已愈合，故其诊断阳性率较低（二）出血量的估计：（二）出血量的估计：①大便潜血阳性（+）时，表示出血量大于5ml/d； 大便呈柏油便时，出血量>50-70ml/d； ③出现呕血症状，在胃出血时，表示胃内积血量>250-300ml； ④出血量<400-500ml时，一般不引起全身症状； 出血量的估计 出血量的估计 ⑤出血量＞500ml时，可出现全身症状，如头晕、出汗、乏力、心悸等； ⑥短时间内出血量大于1000ml可产生休克症状（三）观察出血是否停止的参考（三）观察出血是否停止的参考①经数小时观察，无新的呕血与便血，且血压、脉搏平稳者提示出血停止； ②一次上消化道出血后48h之内未再有新的出血，可能出血停止； ③中心静脉压（CVP）监护时，其值>5cmH20，考虑出血停止； ④病者自然状态良好者。（四）继续出血的征象（四）继续出血的征象①经内科积极治疗不能止血而仍呕血者，黑便次数↑且色暗红、肠鸣音亢进者； ②中心静脏压（CVP）监护正常后又下降至零时者； ③红细胞、血红蛋白继续下降者； ④周围循环衰竭，虽经输血、补液而不能改善者。（五）再出血的危险因素（五）再出血的危险因素①第一次出血量大者，易于再出血 ②呕血比仅有便血者易于再出血 ③门静脉高压所致的食管静脉曲张或胃底静脉曲张再出血 ④老年患者的上消化道出血易再出血 六、急救处理 六、急救处理 （一）西医急救措施 （一）西医急救措施上消化道出血抢救程序上消化道出血抢救程序1、一般处理：1、一般处理：卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息 开放静脉通路，查配血。 严重出血时吸氧。 活动性出血期间尤其呕血者宜暂禁食。 严密观察生命体征（心率、血压、呼吸、尿量及神志变化）2、迅速补充血容量：2、迅速补充血容量：应立即配血，在配血过程中，快速输入盐水，代血浆。大出血后，病人血容量不足，可处于休克状态，此时应首先补充血容量。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，补液量根据失血量决定，但右旋糖酐24小时内不宜超过1000ml，应尽早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。最好保持血红蛋白不低于80～100g/l 输血：Hb的治疗目标是80---100g/L 库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血。输血指征： 输血指征： ①体位性晕厥、血压下降、心率增快 ②失血性休克 ③ 血红蛋白低于70g/L或红细胞压积低于25% 血容量补足的指征：血容量补足的指征：四肢末梢由湿冷转为温暖、红润； 脉搏由快、弱转为正常、有力； 收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg； 尿量大于20ml/小时。3、止血：3、止血：应针对不同病因，采取相应的止血措施。null 食管胃底静脉曲张出血的治疗null（1）降低门脉高压药物： ①垂体后叶素（可与硝酸甘油同用），开始剂量0.1-0.2u/min，12-24h后改为0.05-0.1u/min，维持72h。 null②生长抑素：施他林250mg iv,每小时1次，持续24-48h;善得定0.1mg缓慢iv,继以25-50ug/h持续 ivgtt。null③硝酸甘油：常与垂体后叶素同时应用，每15-30min舌下含服0.4-0.6mg，或ivgtt10-40ug/min，应根据患者血压调整剂量。null④酚妥拉明：常在ivgtt垂体后叶素的同时ivgtt0.1-0.3mg/min，出血控制后减量维持，出血12h后停药。 null（2）三腔二囊管压迫止血 （3）手术治疗null非食管静脉曲张的治疗（1）制酸药物的应用：（1）制酸药物的应用：中和胃酸药：氢氧化铝凝胶60ml经胃管注入，控制胃内PH值在7.0；硫糖铝用冷生理盐水灌洗使出血暂时停止后，首日经胃管每2h给药12g，第二天每2h给药4g，第三天每4h给药2g，止血效果理想。 组织胺H2受体拮抗剂（西咪替丁300mg，雷尼替丁50mg，法莫替丁20mg iv）：急性期应静脉给药。 质子泵抑制剂（奥美拉唑）；null（2）去甲肾上腺素胃内灌注:8mg加入冷生理盐水100ml，每次30-50ml，经胃管注入，半小时1次，共2-4次。非食管静脉曲张的治疗非食管静脉曲张的治疗（3）孟氏液：一种碱式硫酸铁溶液，有收敛作用，可使局部蛋白凝固，血栓形成而止血。5%的孟氏液20-100ml胃管内注入。 null（4）凝血酶：经胃管注入 （5）立止血 （6）内窥镜直视下止血（二）中医辨证论治：（二）中医辨证论治：中药止血：生大黄粉，每次3g，每日3次；云南白药，每次1g，每日3次；三七粉，每次3g，每日3此；十灰散每次3-6g，每日3次；以上药物口服或鼻饲冲服。或十灰散水煎20ml，由口或鼻管分服给药；地榆15g研末冲服，每日3次；白茅根100g水煎服，每日1次。针灸疗法：针灸疗法：针法：取上脘、郗门、神门、鱼际、大陵；任选其中三穴。如见气随血脱之危象：取内关、人中、关元、足三里、气冲、涌泉，以回阳固脱。 灸法：取中脘、关元、足三里，中脘、关元可隔姜灸，每次2-3壮，每日2次。也可温针灸，适用于脾胃虚寒型。 冷敷：对火热毒邪炽盛导致的吐血，可于胃脘部、脐腹部，用毛巾包裹冰袋冷敷，以凉血止血。 null胃热壅盛---泻心汤合十灰散 肝火犯胃---龙胆泻肝汤 气虚血溢---归脾汤 胃络瘀阻---膈下逐瘀汤合花蕊石散 null上述四种证候的吐血，若出血过多，导致气随血脱，表现面色苍白、四肢厥冷、汗出、脉微等症者，亟当益气固脱，可用独参汤合甘草干姜汤。null