第七章 肾系疾病1

null第七章 肾系疾病第七章 肾系疾病第一节 急性肾小球肾炎（中医属阳水） 教学要求： 1、掌握急性肾炎临床特征。 2、掌握急性肾炎的诊断与鉴别诊断。 3、掌握急性肾炎的中西医治疗。null一、含义与特征 1、含义：是病因不一引发的急性免疫损伤性肾小球疾病。 2、特征：轻症：A、以血尿为主症：开始2/3为肉眼血尿，1/3为镜下血尿，经1-2周肉眼血尿转为镜下血尿。一般经治疗6个月内消失，若超过6个月不消失则提示有转慢肾的可能（血尿持续时间决定急性肾炎的预后）。null B、常伴轻、中度高血压<140/90mmHg与浮肿（多为非凹陷性水肿）→经利尿剂使用后，可消失。 重症：严重循环充血，高血压脑病、急性肾衰。 3、发病年龄3岁以上。null二、病因与发病现 病因：溶血性链球菌致肾炎菌株为抗原（上感与脓皮病史、青霉素类肌注清除残留病灶）通过3方面。A、与lgG抗体结合形成循环免疫复合物+B、原位免疫复合物+C、诱发自身免疫→激活补体（急性期血清补体C3↓，治疗后6～8周可恢复正常）→导致肾小球炎性病变（引发2种病理改变）。null1、肾小球基底膜（毛细血管中间层）破坏→蛋白尿<（++）、血尿（+-+++）、管型尿。 2、血管内皮细胞肿胀、增生、系膜细胞增生→毛细血管管腔狭窄→肾小球滤过率↓（球管失衡）→少尿、无尿（利尿剂）→水钠潴留，血容量↑→水肿、高血压（利尿后可消失）null3、严重水钠潴留、血容量↑→严重表现（发病2周内）A、严重循环充血（心衰、肺水肿、强利尿剂与硝普钠静滴5～7gtt/分）。B、高血压脑病（惊厥、昏迷、视物不清、硝苯地平开始剂量0.25mg/kg·d或利血平0.07mg/kg·次肌注）C、急性肾衰（高血钾、酸中毒、氮质血症、强利尿剂、5%NaHCo3，10%糖水量出为入及透析疗法）。null三、诊断与鉴别 1、诊断：A、病史 B、轻证或重证 C、实验室：血尿、蛋白尿、管型尿、血清总补体及C3-过性↓（为最有意义的诊断指标）。 2、鉴别：①肾病综合征：三高一低症 ②慢肾急性发作：A、蛋白尿为主 B、伴贫血 C、生长发育落后null四、治疗 开鬼门、洁净府（发汗利小便） 基本方：浮萍、连翘、赤小豆、石苇、白毛根、黄芪 加味：1、血尿者+大小蓟、紫草、茜草炭、焦生地 2、腰痛者+桑寄生、炒杜仲 3、高血压者+菊花、双丁、枯草 null 4、蛋白尿者+大黄、益母草、虫衣 5、咽红肿者+射干、牛子、二花 6、脓疱疮者+地丁、公英 7、肌肤甲错者+泽兰、益母草 8、水肿甚者+泽泻、猪苓 9、若肾功衰竭者致用：大黄15g、槐花15g、生牡蛎30g、黄柏15g、黄连15g煎后过滤保留灌肠。第二节 肾病综合征（中医属阴水）第二节 肾病综合征（中医属阴水）教学要求： 1、掌握本病的临床特征 2、掌握本病的诊断。 3、掌握本病中西医治疗。 null一、含义与特征 1、含义：是指由于多种原因引起肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白从尿中流失而引发的临床症候群。 2、临床特征：三高一低症（以大量蛋白尿与低蛋白血症为诊断主要依据）。 3、小儿肾病以单纯性（类脂性）肾病为主占90%。null二、病因、发病、表现 西医：多种原因→肾小球基底膜通透性↑（国内、国际通用激素疗法可改变其通透性）→血液中蛋白从尿中流失→①大量蛋白尿（尿蛋白定性>+++，定量>0.1g/24小时）→②低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L适当予高蛋白饮食）null③由于低蛋白血症→刺激机体合成脂蛋白↑，其中大分子脂蛋白不能从肾脏排出→高脂血症（儿童>5.7mmol/L ） ④由于低蛋白血症→A、血浆区胶体渗压↓水分流向间质液+B、血容量↓刺激渗透压感受器，促使肾素、血管紧张素→醛固酮分泌↑，水钠潴留+C、低血容量→交感神经兴奋性↑→近端肾小管重吸收↑→（上述3种因素）导致水肿。 null中医认为：本病病本在脾肾，随其病情发展可累及其他脏。 1、本病发生：脾肾阳虚证为本（阴水证）本②证→重证为水湿证（标②证白蛋白<15g/L）。 2、日久不愈：由脾及肺→肺脾气虚证（本①证脾虚+肺气虚自汗易感冒） 3、日久不愈：由肾及肝→肝肾阴虚证（本③证利尿或过服温燥或激素副作用）null4、日久不愈：由脾及肾→气阴两伤证（本④证。反复发作，激素副作用为脾气虚+肾阴虚） 5、日久不愈：水病及血→水停血瘀证（标④证。本病易致血栓形成、潘生丁可用） 6、日久不愈：若外感风邪（标①证，可致病情加重或湿热内侵（标③证，可致病情加重）诱发湿浊（标⑤证，急性肾衰）。 null三、诊断与鉴别 1、诊断：①单纯性肾病：三高一低症 ②肾炎性肾病：上证+下列之一者 A、明显血尿 B、持续高血压 C、持续氮质血症 D、血总补体（CH50）或血C3反复降低。 2、鉴别：急性肾炎见前述。null四、治疗 1、西医：激素疗法参照讲义 2、中医治疗（加强治疗作用或纠正西药副作用） ①脾肾阳虚（因长期使用激素导致下丘脑→垂体→肾上腺皮质系统受抑制的现象） 主证：阴水+形寒肢冷、神倦+舌淡、舌体胖大有齿痕。 主方：黄芪、桂枝、炮附片、酒白芍、茯苓、车前子、泽泻、川朴、大腹皮。null②脾肺气虚证： 主证：肺气虚证+脾气虚证 主方：苓桂术甘汤+玉屏风散+五苓散去滑石 ③肝肾阴虚证 主证：轻微浮肿+阴虚内热证+舌红少苔、消谷善饥 主方：熟地、山药、山芋肉、知母、黄柏、旱连草、女贞子、生白芍、甘草、车前子、茯苓。null④气阴两虚证 主证：脾气虚证+肾阴亏虚证 主方：玉屏风散+四君子汤+生地、知母、黄精、杞果、女贞子 ⑤瘀阻水停证 主证：水肿或轻或重反复不愈，面、唇、舌色暗滞或肌肤甲错。 主方：川芎、当归、丹参、泽兰、益母草、大腹皮、红花、香附null⑥中药使用注意点：不论上述任何证型，若标证突出可加： A、瘀血者+益母草、泽兰、丹参 B、外感风邪者+浮萍、连翘、赤小豆汤 C、气虚者+黄芪、西洋参 D、湿热舌苔黄腻+滑石、茵陈、生苡米、炒苍术 E、胸腹水+大腹皮、炒葶力子 F、肝功损伤+白芍当归、西药保肝药 G、骨质脱钙+补充钙剂 H、易感冒、多汗+玉屏风散 J、雷公藤副作用+黄芪、当归、鸡血藤、大枣 K、阳虚：炮附片、桂枝