中枢神经系统感染性疾病

中枢神经系统感染性疾病INFECTIONSOFTHECENTRALNERVOUSSYSTEM哈尔滨医科大学附属第二医院神经病学教研室概述—概念与分类中枢神经系统感染是各种生物体病原体侵犯脑或脊髓实质、被膜和血管等，引起急、慢性炎症(或非炎症)性疾病CNS病原体概述—概念与分类细菌病毒真菌寄生虫螺旋体朊蛋白脑膜脑实质脊髓脊髓膜血行感染直接感染神经干逆行感染(嗜神经病毒,neurotropicvirus,HSV)概述—CNS感染途径第一节病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎(herpessimplexvirusencephalitis,HSE)HSV病因及发病机制HIV---DNA病毒I型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童及青年为原发性感染II型疱疹病毒主要感染性器官病因及发病机制病因及发病机制病理病理可发生于任何年龄一般急性起病，也可亚急性起病有前驱症状，发热全身不适、头痛等1/4患者有口唇疱疹史脑实质改变的表现：意识障碍、精神症状、癫痫发作、定位体征临床表现脑电图辅助检查CT辅助检查MRI辅助检查CSF：压力正常或增高，细胞数增多CSF病原学检查：HSV抗原；HSV特异性IgM、IgG抗体；HSV-DNA脑组织活检：出血坏死电镜：CowdryA包涵体病毒分离、培养辅助检查发热、精神症状、意识障碍、抽搐及局灶性神经体征CSF：红、白细胞数增多EEG：额颞为主的弥漫性异常CT或MRI：额颞叶出血性病灶抗单纯疱疹病毒治疗有效诊断带状疱疹病毒性脑炎：胸腰部带状疱疹史、病变轻、预后好、CSF查出该病毒抗体肠道病毒性脑炎：夏秋、病初胃肠道症状、PCR急性播散性脑脊髓炎：感染或接种疫苗后、脑和脊髓受损巨细胞病毒性脑炎：少见、亚急性或慢性、体液、PCR鉴别诊断病因治疗：–无环鸟苷（阿昔洛韦）15~30mg/kg/d–刚昔洛韦疗效是阿昔洛韦的25~100倍临床在不排除HSE时，就应早期抗病毒治疗免疫治疗：干扰素、转移因子、肾上腺皮质激素对症治疗：全身支持疗法：治疗二、病毒性脑膜炎(viralmeningitis)病因及发病机制85%~95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起，该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个亚型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等。虫媒病毒和HSV也可引起本病，腮腺炎病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、带状疱疹病毒及流感病毒少见。病因及发病机制美国每年病毒性脑膜炎发病数超过其他病原体导致脑膜炎病人数的总和，我国尚缺乏有关的流行病学资料。肠道病毒主要经粪-口途径，少数通过呼吸道分泌物传播，大部分病毒在下消化道发生最初感染，肠粘膜细胞有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道入血后产生病毒血症，再经血液进入中枢神经系统。临床表现本病在夏秋季高发，但热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可罹患。多为急性起病，出现病毒感染全身中毒症状如发热、畏光、肌痛、食欲减退、腹泻和全身乏力等；以及脑膜刺激征如头痛、呕吐、轻度颈强和Kernig征等。患儿病程常超过1周，成年可持续2周或更长。临床表现可因患者年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等，颈强较轻甚至缺如；手-足-口综合征常见于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。诊断CSF：压力可能增高，细胞数增多达10~1000×106/L，早期以多形核细胞为主，8~48小时后淋巴细胞为主；蛋白可轻度增高，糖水平正常急性肠道病毒感染可通过咽拭子、粪便等分离病毒，PCR检查CSF病毒DNA具有高敏感性及特异性治疗本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持疗法和防治合并症对症治疗如严重头痛可用止痛药，癫痫发作可首选卡马西平或苯妥英钠抗病毒治疗可缩短病程和减轻症状，目前肠道病毒的试验性用药是免疫血清球蛋白(ISG)和leconaril(抗微小核糖核酸病毒药)。如疑为肠道病毒感染应关注粪便处理，注意洗手三、其他病毒感染性脑病或脑炎(一)进行性多灶性白质脑病(progressivemultifocalleucoencephalopathy,PML)亚急性或慢性起病，表现偏瘫、感觉异常、视野缺损及其他脑局灶体征，脑神经麻痹、共济失调和脊髓病变较少见，随着病灶数量增加可出现痴呆临床表现CSF检查正常EEG：非特异的弥漫性或局灶性慢波CT：白质内多灶性低密度区，无增强效应MRI：T2均质高信号，T1低或等信号诊断主要根据病人进行性弥漫脑损害典型临床表现、EEG、血清学JCV抗体水平增高及神经影像学所见确诊有赖于脑活检病理检查或CSF检出JCV-RNA诊断PML缺乏有效治疗方法，a-干扰素对自然杀伤细胞有激活作用，可试用于本病治疗治疗(二)亚急性硬化性全脑炎(subacutesclerosingpanenecphalitis,SSPE)临床表现本病多见于12岁以下儿童，2岁前常患过麻疹，经6~8年的无症状期隐袭起病，缓慢进展，不发热。临床分为：①早期：认知和行为改变，如健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集中、性格改变和坐立不安等②运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛(响声常可诱发)、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，可有癫痫发作③强直期：出现肢体肌强直、腱反射亢进、Babinski征、去皮层或去大脑强直，可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭脑脊液：细胞数、蛋白和糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带，血清和CSF麻疹病毒抗体增高。EEG：可见2~3次/秒慢波同步性爆发，肌阵挛期5~8秒出现一次。CT：广泛性皮质萎缩、白质多数低密度灶和脑室扩张等。本病诊断主要根据临床典型病程、周期性同步放电EEG、CSF-IgG增高及寡克隆带、血清及CSF麻疹病毒抗体增高等，确诊根据脑活检发现细胞内包涵体或脑组织分离出麻疹病毒。鉴别诊断：需与儿童和青少年痴呆性疾病，如脂质沉积病、肾上腺脑白质营养不良、肌阵挛性癫痫、线粒体脑肌病等鉴别诊断及鉴别诊断SSPE目前无特效疗法，以支持疗法和对症治疗为主，加强护理，预防合并症治疗(三)进行性风疹全脑炎(progressiverubellapanencephalitis,PRP)本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，表现小脑性共济失调，肌阵挛不如SSPE明显，可有癫痫发作。无头痛、发热和颈强等，病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑干受累于数年内死亡。临床表现EEG：为弥漫性慢波，无周期性CT：可见脑室扩大CSF：淋巴细胞增多、蛋白增高血清和CSF抗风疹病毒抗体滴度升高，外周血分离出病毒可以确诊。诊断第二节朊蛋白病PrionDisease是一类由具传染性的朊蛋白所致的散发性中枢神经系统变性疾病人类朊蛋白病：CJD、Kuru病、GSS、FFI、朊蛋白痴呆动物朊蛋白病：羊瘙痒病、传染性水貂脑病、麋鹿和骡鹿慢性消耗病、牛海绵状脑病概述朊蛋白(Prionprotein,PrP)---既具有传染性又缺乏核酸的非病毒性致病因子概述概述一、Creutzfeldt-Jakob病又称为皮质－纹状体－脊髓变性1型和2型存在于散发性CJD3型Type-3为医源性(iatrogenic)4型是新变异型-与疯牛病(MCD)具有相似的种系特异性PrP基因突变形成遗传性家族型CJD概念及分类大体病理Microscopicpathology病理临床表现25~78岁，平均58岁，新变异型平均26岁隐袭起病，缓慢进行性发展初期：神经症表现，头痛、眩晕、共济失调中期：进行性痴呆、脊髓前角损害出现肌萎缩、肌阵挛(最具特征性)、锥体束征晚期：尿失禁、无动性缄默、昏迷与去皮层强直状态，可因褥疮或肺感染而死亡CSF：14-3-3蛋白可呈阳性血清S100蛋白：随病情进展而持续性增高脑电图：棘慢复合波辅助检查辅助检查EEG辅助检查在2年内发生的进行性痴呆肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默4项中具2项脑电图特征性改变诊断：具备3项为很可能CJD，仅具1、2项为可能CJD，确诊需靠脑活检诊断Alzheimer病进行性核上性麻痹橄榄脑桥小脑萎缩脑囊虫病肌阵挛性癫等鉴别鉴别诊断二、Kuru病Kuru病是人类发现的第一个致死性朊蛋白病，仅发生于新几内亚高原的土著居民，主要传播方式是生食感染本病的亡故亲人的肉。在Kuru病首先发现含异常朊蛋白的淀粉样斑块，称为Kuru斑。该病已极罕见，不赘述 三、Gerstmann-Straussler-Scheinker综合征Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)综合征是朊蛋白引起的家族性神经变性疾病，为常染色体显性遗传。病变为小脑、大脑和基底节海绵状变性，显著的淀粉样斑块沉积，合并脊髓小脑束和皮质脊髓束变性。发病年龄19~66岁，平均40岁，发病及进展缓慢。病初主要表现小脑性共济失调，最终合并痴呆、缓慢进展的痉挛性截瘫，脑干受累出现橄榄脑桥小脑变性症状。病程持续2~10年。EEG为弥散性慢波，无周期性改变。无特效治疗。四、致死性家族性失眠症致死性家族性失眠症(fatalfamilialinsomnia,FFI)是罕见的常染色体显性遗传病，至1998年为止仅发现9个家系23例FFI病人。本病由Lugaresi(1986)首先报告。病变特点是丘脑变性。发病年龄18~61岁，病程7~36个月。睡眠障碍是本病突出的早期症状，病人总睡眠时间不断地显著减少，严重者一昼夜睡眠不超过1小时，催眠药无效。本病早期征象也包括自主神经功能障碍，可出现锥体束征、小脑体征、痴呆和肌阵挛等。同一家族某些病人可出现CJD临床表现，EEG可见弥散性慢波，周期性异常波罕见。FFI临床表现多变，基因型检查有助于诊断。本病无特效治疗。第三节艾滋病的神经系统病变病原体HIV是一种逆转录病毒(retrovirus)，是有包膜的RNA病毒，含RNA依赖的DNA聚合酶(逆转录酶)。有两种亚型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布；HIV-2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及性伴中发生，很少引起免疫缺陷和AIDS。本病高危人群包括同性恋、杂乱性交及异性性接触、药瘾、血友病、多次输血和HIV感染者的婴儿病毒与细胞表面CD4受体结合，破坏CD4+淋巴细胞，引起机体严重细胞免疫缺陷，病毒藉胞饮或融合作用进入细胞内，细胞膜通透性改变，发生溶解坏死，使辅助性T细胞(Th)减少和细胞免疫功能受损，导致真菌、病毒、寄生虫等病原体机会性感染，淋巴瘤发病率明显增加，肺孢子虫Carinii导致Kaposi肉瘤。HIV不仅是引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒，也是危险的嗜神经病毒，尸检发现90%的艾滋病患者可见神经系统病变。病毒通常不直接损害神经组织，可通过持续性胞内感染和免疫介导的间接损伤、受染的单个核细胞和巨噬细胞释放细胞因子、兴奋毒性氨基酸、胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质(花生四烯酸和血小板活化因子)、HIV基因产物如膜糖蛋白GP120的间接细胞毒性等引起组织炎症损害。促使HIV感染后疾病发作因素包括HIV生物学变异、强毒力病毒株、宿主免疫机制与伴随感染相互作用，伴随感染包括巨细胞病毒、人类单纯疱疹病毒、乙型和丙型肝炎病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒-1型(HTLV-1)等。病因及发病机制HIV脑炎病理特征是多核巨细胞形成多数神经胶质，遍布大脑白质、皮质和基底节，以及小脑、脑干和脊髓。死亡病例多见半卵圆中心弥漫性髓磷脂苍白和神经胶质增生。成人艾滋病常见空泡性脊髓病，胸髓后索、侧索明显白质空泡形成。全身HIV感染引起免疫抑制，导致单纯疱疹病毒性脑炎、进行性多灶性白质脑病、新型隐球菌脑膜脑炎、弓形体病和中枢神经系统原发淋巴瘤等相应病理表现。病理艾滋病神经综合征可为首发症状出现，临床根据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统部位、伴其他病原体感染等，分为以下三类。1．HIV原发性神经系统感染HIV急性原发性神经系统感染：初期无症状或首发症状是神经系统表现，包括：①急性可逆性脑病：表现意识模糊、记忆力减退和情感障碍；②急性化脓性脑膜炎：头痛、颈强、畏光和四肢关节疼痛，偶见皮肤斑丘疹，可见脑膜刺激征；③单发脑神经炎(如Bell麻痹)、急性上升性或横贯性脊髓炎、炎症性神经病(Guillain-Barré综合征)(2)HIV慢性原发性神经系统感染包括：①AIDS痴呆综合征：是皮质下痴呆，隐袭进展，见于约20%的AIDS患者；早期出现淡漠、回避社交、性欲降低、思维减慢、注意力不集中和健忘等，可见抑郁或躁狂、运动迟缓、下肢无力、共济失调和帕金森综合征等，晚期出现严重痴呆、无动性缄默、运动不能、截瘫和尿失禁等；CT或MRI可见皮质萎缩、脑室扩张和白质改变等；②复发性或慢性脑膜炎：表现慢性头痛、脑膜刺激征，可伴三叉、面和听神经损害，CSF呈慢性炎性反应，HIV培养阳性；③慢性进展性脊髓病：胸髓后索、侧索病变明显，可见脊髓白质空泡样变性(空泡样脊髓病)，表现进行性痉挛性截瘫，伴深感觉障碍、感觉性共济失调和痴呆，多在数周至数月完全依赖轮椅，少数在数年内呈无痛性进展；颇似亚急性联合变性，原位杂交或HIV分离培养可证实；④周围神经病：可表现远端对称性多发性神经病、多数性单神经病、慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病、感觉性共济失调性神经病、进行性多发性神经根神经病和神经节神经炎(ganglioneuritis)等，多发性神经病最常见。HIV引起肌病少见2．机会性中枢神经系统感染自广泛应用抗逆转录病毒药物以来，AIDS患者各种机会性感染发病率降低或病情减轻。①脑弓形体病：是AIDS常见的机会性感染，广泛应用抗弓形体药如甲氧苄啶-新诺明后已减少；病情缓慢进展，出现发热、意识模糊状态和局灶性或多灶性脑病症状体征，如脑神经麻痹或轻偏瘫、癫痫发作、头痛和脑膜刺激征等；MRI可发现基底节一或多处大块病灶，有环形增强；PCR可检出弓形体DNA；确诊有赖于脑活检；②真菌感染：6%~11%的病例可见新型隐球菌脑膜炎；③病毒感染：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病；④细菌感染：分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等引起各种脑膜炎，结核性脑膜炎较多见3．继发性中枢神经系统肿瘤AIDS细胞免疫功能破坏使肿瘤易感性增加，常见原发性淋巴瘤，发生率为0.6%~3%；与弓形体病不易区分，表现意识模糊、头痛、脑神经麻痹、轻偏瘫、失语和癫痫发作等；脑脊液蛋白增高，单个核细胞轻度增多，糖含量可降低；MRI可见单发或多发增强病灶。Kaposi肉瘤罕见。临床表现辅助检查活检：皮肤、淋巴结、骨髓和胸膜病毒、真菌血培养CSF病原学EEG：局灶性异常CT和MRI：弥漫性脑损害病灶MRS和铊-SPECT：与肿瘤鉴别诊断及鉴别诊断1．诊断艾滋病神经综合征可根据患者流行病学资料、临床表现、免疫学和病毒学检查综合判定，CT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆诊断，确诊有赖于脑活检、HIV抗原及抗体检测，可行立体定向脑活检，ELlSA法测定p24核心抗原。钆-增强MRI可检查脊髓病，CSF检查可帮助诊断脊髓病、周围神经病，肌电图和神经传导速度可诊断周围神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检2．鉴别诊断儿童须与先天性免疫缺陷鉴别，前者常见腮腺炎及血清1gA增高，后者少见，病史和HIV抗体有助于鉴别。成人须与应用激素、血液或组织细胞恶性肿瘤等引起获得性免疫缺陷区别。治疗HIV感染联合药物治疗通过抑制HIV复制和增强免疫功能延长生命。目前临床常用药物包括：①核苷逆转录酶抑制剂(NRTI)：如阿波卡韦(abacavir)、去羟肌苷(didanosine)、拉米夫定(lamivudine)、司他夫定(stavudine)、扎西他宾(zalcitabine)和齐多夫定(zidovudine)等②非核苷逆转录酶抑制剂(NNRTI)：如甲磺酸地拉韦定(delavirdinemesylate)、依非韦伦(efavirenz)和奈韦拉平(nevirapine)等③蛋白酶抑制剂(PI)：如安泼那韦(amprenavir)、印地那韦(indinavir)、奈非那韦(nelfinavir)、利托那韦(ritonavir)和沙奎那韦(saquinavir)等。目前主张高效抗逆转录病毒疗法治疗，患者外周血CD4细胞≤350106/L时开始治疗，采用“鸡尾酒疗法”，各类药物通过合适的组合用以增强药效。例如，两种NRTI与一种NNRTI组合、两种NRTI与一种PI组合等。由于抗HIV药物抗病毒能力、依从性、耐药性和毒性，药物不能将病毒完全从体内清除，最近有学者主张采用间断疗法。目前，大部分组成鸡尾酒疗法的药物已经国产化，如去羟肌苷、司他夫定和奈韦拉平等，可以组成四种鸡尾酒处方，药品费用已大幅度降低药物副作用不同，核苷类可引起致命性乳酸酸中毒，伴肝脏脂肪变性；非核苷类可伴皮疹；蛋白酶抑制剂引起胃肠道障碍和血转氨酶水平增高。治疗HIV药物的神经副作用包括肌病(齐多夫定)，神经病(司他夫定、地拉夫定、扎西他宾)，感觉异常(利托那韦、安泼那韦)及梦魇和幻觉(依非韦伦)等治疗机会性感染药物，如脑弓形体病用乙胺嘧啶和磺胺嘧啶，单纯疱疹病毒感染用阿昔洛韦，真菌感染用两性霉素B。巨细胞病毒导致神经根病进行性疼痛早期可用更昔洛韦(ganciclovir)及三环类抗抑郁药如阿米替林等治疗。第四节结核性脑膜炎TBM约占全身性结核病的6%，结核分枝杆菌感染经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节；结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM病理主要表现颅底脑膜单核细胞渗出为主，脑膜和脑表面可见结核结节，脑积水可导致脑室扩张，可有室管膜渗出或肉芽肿室管膜。动脉炎可导致脑梗死，颅底部炎症和纤维化可压迫脑神经病因及病理1．常为急性或亚急性起病，慢性病程，常缺乏结核接触史。早期表现发热、头痛、呕吐和体重减轻，通常持续1~2周。如早期未及时治疗，4~8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎糜、淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如为结核性动脉炎可引起卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫、四肢瘫和截瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现类似肿瘤的慢性瘫痪2．体检常见颈强、Kernig征和意识模糊状态，合并症包括脊髓蛛网膜下腔阻塞、脑积水、脑水肿引起颅内压增高，表现头痛、呕吐、视力障碍和视乳头水肿；可见眼肌麻痹、复视和轻偏瘫，严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。3．老年人TBM症状不典型，如头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者CSF改变不典型。在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎引起脑梗死较多。临床表现约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线平片可见活动性或陈旧性结核感染证据。脑脊液压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；单个核细胞显著增多，常为50~500×106/L，早期可见多形核细胞增多，易误诊细菌性脑膜炎；蛋白增高，通常为1~2g/L，脊髓蛛网膜下腔阻塞时可超过5g/L；糖及氯化物下降，CSF典型改变可高度提示诊断。脑脊液抗酸涂片仅少数病例阳性，CSF结核分枝杆菌培养可确诊，但需大量脑脊液和数周时间；也可用PCR检出。CT可显示基底池和皮层脑膜对比增强或脑积水等。辅助检查诊断根据结核病史或接触史，出现头痛、呕吐、脑膜刺激征，结合CSF淋巴细胞增多及糖含量减低等特征性改变，CSF抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可做出诊断鉴别诊断(1)亚急性意识模糊状态伴CSF淋巴细胞增多也见于其他许多情况，例如，隐球菌脑膜炎临床经过、表现和CSF改变与之极为相似，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据；其他包括病毒性脑膜炎、部分治疗的细菌性脑膜炎、梅毒和肿瘤等，可通过涂片、培养、血清学及细胞学检查等鉴别(2)极少数患者可合并脑结核瘤，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴癫痫发作和急性局灶性脑损伤体征，检查可见视乳头水肿、外展神经麻痹(继发于高颅压)、偏瘫、视野缺损等；可出现假脑瘤样颅内压增高症状；CT增强显示大脑半球单发病灶，CSF检查通常正常。诊断及鉴别诊断本病治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使CSF抗酸涂片阴性亦应立即开始抗痨治疗。1．抗痨治疗异烟肼(isoniazidum,INH)、利福平(rifampicinum,RFP)、吡嗪酰胺(pyrazinamidum,PZA)或乙胺丁醇(ethambutolum,EMB)、链霉素(streptomycin,SM)是TBM最有效的联合用药(表9-1)，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素的听神经毒性作用应尽量不用WHO建议应至少选择三种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺，轻症患者治疗3个月后停用吡嗪酰胺，继续用异烟肼和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺丁醇，利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18~24个月。由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者日剂量可加至900~1200mg。药物副作用包括肝功能障碍(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺)，多发性神经病(异烟肼)，视神经炎(乙胺丁醇)、癫痫发作(异烟肼)和耳毒性(链霉素)等。应注意保肝治疗，异烟肼可合用吡哆醇(维生素B6)50mg/d2．皮质类固醇用于脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症病人。常选用泼尼松，成人60mg/d或儿童1~3mg/(kg.d)口服，3~4周后逐渐减量，2~3周后停药。须特别注意，若不能排除真菌性脑膜炎时激素应与抗真菌药物合用3．重症患者在全身用药同时可鞘内注射地塞米松5~10mg、a-糜蛋白酶4000u、透明质酸酶1500u，每隔2~3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体征消失后1~2周1次，直至CSF正常，CSF压力增高病人慎用。颅内压增高可用渗透性利尿剂如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时须注意及时补充水电解质和保护肾脏治疗第五节新型隐球菌脑膜炎新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类和土壤等，为条件致病菌，当宿主免疫力低下时致病。新型隐球菌CNS感染可单独发生，更常见于全身性免疫缺陷疾病、慢性衰竭性疾病，如获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和粘膜，经上呼吸道侵入体内病因及发病机制大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池小肉芽肿、结节和脓肿，蛛网膜下腔内胶样渗出物，脑室扩大等。病变早期镜下可见脑膜淋巴细胞浸润，脑膜、脑池、脑室和脑实质有大量隐球菌，但脑实质很少炎症反应。病理1．本病起病隐袭，进展缓慢，早期常有不规则低热或间歇性头痛，后变为持续性并进行性加重；免疫功能低下病人可急性发病，发热、头痛、呕吐常为首发症状，也可无发热。仔细检查皮肤、眼眶、鼻窦及胸部可发现全身性真菌感染证据，糖尿病酸中毒患者出现面部或眼部疼痛、眼球突出、视力丧失时常提示真菌感染可能性2．神经系统检查多数患者可见明显的颈强和Kernig征，少数出现精神症状如烦躁不安、人格改变、记忆衰退、昏睡或意识模糊、癫痫发作等，大脑、小脑或脑干较大的肉芽肿可引起轻偏瘫、共济失调等局灶性体征。大多数病人出现颅内压增高体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，脑室系统梗阻出现脑积水。脑底部蛛网膜下腔渗出常导致蛛网膜粘连，引起多数脑神经受损，如视力丧失、睑下垂、眼球突出、动眼神经麻痹、面瘫和听力下降等；如脊髓受压可出现脊柱触痛、轻截瘫及锥体束征、双下肢和躯干感觉缺失等。临床表现1．脑脊液：澄清，有大量隐球菌时粘稠，压力正常或增高。淋巴细胞增高至10~500×106/L，常达1000×106/L，早期细胞数可正常或多形核细胞增多，免疫抑制患者细胞数也可正常。蛋白含量增高通常不超过2g/L，含量更高提示蛛网膜下腔梗阻。糖降低(15~35mg/dl)。CSF离心沉淀后涂片墨汁染色检出隐球菌可确诊。CSF隐球菌抗原检查较墨汁染色敏感，怀疑隐球菌感染如艾滋病患者应同时检查CSF和血清。脑脊液、尿液、血、粪便和唾液等隐球菌培养常为阴性，通常需2~4天，最迟10天才出现隐球菌菌落2．CT和MRI可证实与隐球菌可能有关的颅内占位性病变、邻近眶周或副鼻窦的感染源和脑积水等。肺部X线检查多数患者可见肺门淋巴结病、斑片样或粟粒样浸润、空洞或胸膜渗出等，类似结核病灶、肺炎样改变或肺占位病变。辅助检查诊断根据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病史(如癌症、艾滋病、应用皮质类固醇治疗)，慢性隐袭病程，临床表现脑膜炎症状体征等，CSF墨汁染色检出隐球菌可确诊鉴别诊断由于本病临床表现、CSF常规检查颇似其他亚急性或慢性脑膜炎，如结核性脑膜炎或梅毒脑膜炎，临床常易误诊，CSF病原体检查可鉴别；也要注意与脑脓肿及部分治疗的化脓性脑膜炎鉴别，CSF检查和CT增强扫描有助于鉴别。诊断及鉴别诊断1．抗真菌治疗(1)两性霉素B：是目前药效最强的抗真菌药物，先用试验剂量1mg加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，2小时滴完；翌日用0.3mg/kg加入5%葡萄糖500ml静脉滴注，6小时注入，之后每日增加剂量2~5mg，直至1mg/(kg.d)，通常维持12周。也可经椎管、小脑延髓池和侧脑室给药，增加脑局部或脑脊液药物浓度。因常见肾脏毒性，可能迫使中断治疗2~5天，或与氟康唑或5-氟胞嘧啶合用减少用量，或改用肾毒性较小的脂-基剂型(如两性霉素B脂质复合物、两性霉素B硫酸胆固醇)；该药副作用还包括高热、寒战、血栓性静脉炎、头痛、呕吐、血压降低、低钾血症和氮质血症，偶可出现心律失常、癫痫发作、白细胞或血小板减少等。(2)氟康唑(fluconazole)：对隐球菌脑膜炎有特效，口服吸收良好，脑脊液及血药浓度高，200~400mg/d，每日1次口服，5~10日达稳态血浓度，疗程6~12个月。副作用包括恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气和皮疹等；或用伊曲康唑(itraconazole)200mg，2次/日，餐时口服。(3)5-氟胞嘧啶(flucytosine,5-FC)：与两性霉素B合用可增强疗效，单用疗效差，初始剂量400mg/d，之后200mg/d口服或静脉给药，再用100~200mg/d口服，维持数周至数月，可减少艾滋病患者隐球菌脑膜炎治愈后复发可能性。主要副作用是骨髓抑制引起白细胞、血小板减少，常为可逆性，以及恶心、厌食、皮疹和肝肾功能损害等。2．对症及全身支持治疗颅内压增高患者可用脱水剂，防治脑疝形成；脑积水可行侧脑室分流减压术，并注意水电解质平衡。本病病程较长、病情重、机体慢性消耗大，应注意患者全身营养、全面护理和防治肺感染、泌尿系感染等。治疗第六节螺旋体感染性疾病一、神经梅毒早期是脑膜炎症、脑膜血管周围淋巴细胞浸润，可见脑膜小动脉炎性闭塞导致脑、脊髓局灶性缺血坏死，颅底蛛网膜炎引起脑脊液循环障碍。脊髓痨可见脊髓后索、后根变性萎缩，腰骶段明显。麻痹性痴呆可见淋巴细胞、浆细胞侵入皮质小血管或大脑皮质，炎症反应导致皮质神经元丧失及胶质细胞增生，仅麻痹性痴呆病人大脑皮质可查到梅毒螺旋体。可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化。病理本病常见无症状型、脑膜炎型和血管型，脑实质型如脊髓痨和麻痹性痴呆已少见。1．无症状型神经梅毒瞳孔异常是唯一提示本病的体征，根据血清学试验和CSF细胞数>5×106/L可诊断，MRI可发现脑膜增强信号。2．脑膜神经梅毒常见于原发性梅毒感染1年内，发热、头痛和颈强等症状颇似急性病毒性脑膜炎，无异常体征，偶见双侧面瘫或听力减退、阻塞性或交通性脑积水3．脑膜血管梅毒脑膜与血管联合病变出现于原发感染后5~30年，内囊基底节区Huebner返动脉、豆纹动脉等最常受累，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲和失语等，颇似脑梗死的症状体征，发病前可有持续数周的头痛、人格改变等前驱症状。诊断根据年轻患者有罹患性病危险因素、血清学及脑脊液检查、MRI显示脑膜增强信号等。4．脊髓膜血管梅毒表现横贯性(脊膜)脊髓炎如运动、感觉及排尿障碍等，需注意与脊髓痨鉴别。5．麻痹性神经梅毒也称为麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎，常见记忆丧失、精神行为改变，后期出现严重痴呆、四肢瘫和癫痫发作等6．脊髓痨见于梅毒感染后15~20年，表现脊髓症状，如下肢针刺或闪电样疼痛、进行性感觉性共济失调、括约肌及性功能障碍等，阿-罗瞳孔是重要体征，可见膝反射和踝反射消失、小腿震动觉和位置觉缺失。10%~15%的患者出现内脏危象，胃危象表现突然胃痛伴呕吐，持续数日，疼痛可迅速消失，钡餐透视可见幽门痉挛；肠危象为肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象为吞咽和呼吸困难；排尿危象为排尿痛和排尿困难。病情进展缓慢，可自发或治疗后缓解，针刺样疼痛和共济失调常持续存在。7．先天性神经梅毒妊娠期4~7月时梅毒螺旋体由母体传给胎儿，可见除脊髓痨以外的所有类型，出现脑积水及哈钦森三联征(间质性角膜炎、畸形齿和听力丧失)。临床表现CSF：淋巴细胞数显著增多、蛋白含量增高、糖含量减低或正常确诊：血清VDRL和FTA-ABS(荧光密螺旋体抗体吸附试验)产前诊断：羊水，单克隆抗体检测辅助检查诊断性乱交、艾滋病和先天性梅毒感染史、脑膜、脑血管损害症状体征、阿-罗瞳孔、CSF淋巴细胞增多，血清和CSF梅毒试验阳性鉴别诊断其他原因脑膜炎、脑血管病、痴呆和脊髓病等血清密螺旋体抗体效价增高有重要价值诊断及鉴别诊断1．病因治疗治疗应尽早开始①青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防发生晚期神经梅毒；1200~2400万U/d，静脉滴注，4h一次，每疗程10~14d②氨苄青霉素：240万U/d，肌肉注射，每疗程10~14d；可口服丙磺舒2g/d，减少肾脏排泄，增加血药浓度③头孢曲松钠：1g肌注，1次/d，连用14日；或强力霉素200mg，2次/d，连用30日；或四环素500mg口服，4次/d，持续14日。治疗后第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清梅毒试验，6个月时CSF细胞数仍增高、血清VDRL试验仍4倍增加者，可重复用大剂量青霉素静脉滴注2．对症治疗闪电样疼痛可口服卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效治疗二、神经莱姆病病原体Borreliaburgdorferi通过蜱咬虫媒传递，感染人和动物，但感染蜱咬后不一定发病。蜱叮咬后伯氏疏螺旋体侵入皮肤并在局部孵育播散，形成慢性游走性红斑，受损皮肤可培养出螺旋体(Ⅰ期)。数日至数周螺旋体经淋巴管进入淋巴结或经血液播散到各器官，形成循环免疫复合物导致血管损伤，引起心肌、视网膜、肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变，病理可见脑血管周围淋巴细胞、浆细胞浸润及内膜增厚，可查到螺旋体(II期)；约10%患者变为严重慢性病变(III期)时治疗效果不佳病因及发病机制本病多发生在夏季，病程分三期：Ⅰ期是蜱叮咬后3~32天，除慢性游走性红斑(erythemachronicummigrans,ECM)，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痪，ECM常在3~4周后消失。Ⅱ期自发生股部、腹股沟或腋窝ECM后数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现脑膜刺激征如头痛、颈强，常同时或先后出现双侧面神经麻痹，以及畏光、眼球活动疼痛、疲劳、易怒、情绪不稳、记忆和睡眠障碍、关节或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周围神经、单个或多数神经根，出现剧烈根痛或肢体无力；CSF淋巴细胞增多。可出现心脏传导障碍、心肌炎、心包炎、心脏扩大或心功能不全等。Ⅲ期常见于原发感染后数月，特征是出现慢性关节炎，常见于HLA-DR2阳性病人。少数病例可见慢性脑脊髓病，如记忆和认知障碍、视神经和括约肌功能异常等。临床表现脑脊液：淋巴细胞增多，100~200106/L，蛋白轻度增高，糖含量正常。病后4~5周可出现CSF-IgG指数增高及CSF寡克隆带，提示鞘内免疫球蛋白合成。ELISA法可迅速检出CSF和血清特异性伯氏疏螺旋体抗体，感染后3~4周出现IgM抗体，6~8周达峰，4~6个月恢复正常；6~8周出现IgG抗体，4~6个月达峰，数年内仍可测出。血液、CSF和皮肤可分离培养出伯氏疏螺旋体，但不作为常规检查。脑电图、CT和MRI检查多为正常慢性期CT及MRI可显示脑部多灶性及脑室周围病变辅助检查1．伯氏疏螺旋体对四环素、氨苄青霉素和头孢曲松高度敏感，早期治疗：①四环素：250mg口服，4次/d，每疗程10~30日；②Bell麻痹口服强力霉素(100mg，2次/d)或阿莫西林(500mg，4次/d)，3~4周；③甲红霉素：250mg口服，2次/d，10~30日。2．脑膜炎或中枢神经系统受累可用头孢曲松[成人2g/d，儿童20~80mg/(kg.d)]、青霉素(200~240万单位/d，q4h)或头孢噻肟(2g,q8h)，静脉滴注，连用2~4周。3．预防包括远离蜱感染区、使用驱虫剂和在疫区穿防护服。Lyme病疫苗效果仍有争议，12岁以下儿童禁用。治疗三、神经系统钩端螺旋体病人类钩端螺旋体病是细螺旋体(Leptospira)的单独类别L.interrogan引起，分三个亚型：犬型(Canicola)、波摩那型(Pomona)和黄疸出血型。接触受染动物组织、尿液或被污染地下水、土壤或蔬菜等可引起感染，螺旋体通过皮肤粘膜破损处侵入人体，与动物组织有较多接触机会的实验室、屠宰场和食品加工人员易被感染病因及发病机制病人常在感染后1~2周突然发病，临床经过分三个阶段：早期(钩体血症期)持续2~4日，出现发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、腓肠肌压痛、浅表淋巴结肿大等感染中毒症状中期(钩体血症极期)病后4~10日，表现脑膜炎症状，如剧烈头痛、频繁呕吐和颈强等；个别病例可见大脑或脑干损害，CSF可分离出钩端螺旋体后期(后发症期或恢复期)大部分病人完全恢复，部分出现两种类型神经系统并发症：①后发脑膜炎型：多为急性期后变态反应，表现脑膜刺激征，CSF淋巴细胞增多，蛋白增高超过1g/L，可检出钩端螺旋体IgM抗体，但不能分离出螺旋体；②钩体脑动脉炎：急性期退热后半月至5个月发病，是常见的神经系统严重并发症，病理改变为多发性脑动脉炎，内膜增厚、血管闭塞引起脑梗死，表现中枢性面舌瘫、偏瘫或单瘫、运动性失语、假性延髓麻痹和病理征，可出现全身性、部分性癫痫发作和癫痫持续状态；MRA或DSA显示脑动脉狭窄或闭塞，CT或MRI可见大脑半球多发性或双侧梗死灶；个别病例主干动脉闭塞后建立侧枝循环，逐渐形成脑底异常血管网，状如烟雾病。年轻病人预后良好，50岁以上患者常合并严重肝病和黄疸，病死率达50%。临床表现疾病早期用青霉素G治疗，成人剂量120~160万U/d，分3~4次肌注，疗程至少1周。青霉素过敏者可用四环素，疗程1周脑膜炎和变态反应性脑损害可合用皮质类固醇，脑梗死可用血管扩张药等治疗第七节脑寄生虫病一、脑囊虫病概述概述发病机制病理脑实质型：临床症状与包囊位置有关脑膜炎型：头痛、脑积水、脑膜炎、颅内压增高型或脑室型可致阻塞性脑积水Brun综合征脊髓型：非常罕见临床表现血常规：嗜酸性粒细胞增多CSF压力升高，蛛网膜型可有细胞数升高，蛋白增高，糖降低。血及CSF囊虫抗体阳性CT和MRI可见囊虫改变辅助检查辅助检查辅助检查生活于流行地区而有以上临床表现者皮下结节经活检证实为囊虫有猪绦虫感染史血及脑脊液嗜酸细胞可增高脑脊液及血囊虫抗体检查可有阳性CT、MRI诊断其他原因所致癫痫脑肿瘤结核性或隐球菌性脑膜炎脑脓肿鉴别诊断病因治疗：常用药物吡喹酮、阿苯达唑一疗程总量300mg/kg用药过程中必须严密监测，必要时应给予皮质类固醇或脱水剂治疗单个病灶(尤其是脑室内者)可手术摘除治疗二、脑型血吸虫病粪便中血吸虫卵污染水源，在中间宿主钉螺内孵育成尾蚴，人接触疫水后经皮肤或粘膜侵入人体，在门静脉系统发育为成虫，数月内出现症状，亦可迁延1~2年出现症状，原发感染后数年可复发日本血吸虫寄居肠系膜小静脉，异位寄居于脑小静脉引起脑损害，或经血液循环进入脑内病因及发病机制日本血吸虫易侵犯大脑皮质，虫卵寄生后引起脑实质细胞坏死和钙沉积，炎性渗出物含嗜酸性细胞和巨大细胞，形成肉芽肿病理临床分为急性和慢性两型：急性型：较少见，常暴发起病，主要表现脑膜脑炎，如发热、头痛、意识模糊、嗜睡、昏迷、偏瘫、部分性及全身性癫痫发作等；慢性型：通常发生于感染后3~6个月，长者达1~2年，主要表现慢性血吸虫脑病，虫卵导致肉芽肿形成，临床表现颇似肿瘤，出现头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内压增高症状，局灶性神经功能损害体征，也常见部分性及全身性癫痫发作；脊髓肉芽肿形成引起急性不完全性横贯性脊髓损害症状体征临床表现急性脑型血吸虫病患者外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞增多。如脑肉芽肿较大或脊髓损害引起蛛网膜下腔部分梗阻，可使脑脊液压力升高，淋巴细胞、蛋白含量轻至中度增高CT和MRI可见脑和脊髓病灶辅助检查诊断来自血吸虫病疫区，有疫水接触、胃肠不适病史，血嗜酸性粒细胞增多，粪便和尿液检出血吸虫卵，血清学试验和直肠活检亦有助于诊断诊断药物治疗首选吡喹酮，对人类三种(日本、埃及和曼氏)血吸虫感染都有效。常用二日疗法，每次剂量10mg/kg口服，3次/d。急性病例需连服4日癫痫发作可用抗癫痫药若蛛网膜下腔阻塞可口服皮质类固醇减轻脑水肿，或行椎板切除减压术，巨大肉芽肿可以手术切除本病治疗后预后较好治疗三、脑棘球蚴病细粒棘球绦虫寄生于狗科动物小肠内，人、羊、牛、马和猪等为中间宿主。狗粪便排出虫卵污染饮水和蔬菜，人类误食污染的食物而感染。虫卵在人十二指肠孵化成六钩蚴后穿入门静脉，随血至肝、肺、脑等处，数月后发育成包虫囊肿。脑包虫囊肿常为单发，常见于两侧大脑半球的大脑中动脉供血区，也见于小脑、脑室和颅底部。包虫多在数年后死亡，囊壁钙化；少数包虫继续生长，形成巨大囊肿。病因及病理颅内压增高症状：常见头痛、呕吐、视乳头水肿等，颇似脑肿瘤局灶性神经系统体征、癫痫发作等，病情缓慢进展，随着脑内囊肿增大病情逐渐加重临床表现CT和MRI通常发现非增强的相当于脑脊液密度的单一类圆形囊肿60%~90%的患者血清学试验阳性囊肿破裂可导致过敏反应，通常不做脑穿刺活检诊断治疗应采取手术彻底摘除囊肿，但囊肿不宜穿破，否则引起过敏性休克和头节移植复发药物治疗用阿苯哒唑和吡喹酮，可使囊肿缩小、阻止过敏性反应发生和手术后继发性棘球蚴病，剂量400mg，2次/d，连用30日治疗四、脑型肺吸虫病人类通常食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或蝲蛄(均为肺吸虫第二中间宿主)被感染，幼虫在小肠脱囊而出，穿透肠壁在腹腔移行，穿过膈肌达肺内发育为成虫。成虫可从纵隔沿颈内动脉周围软组织上行入颅，侵犯脑部病因病理为脑实质内互相沟通的多房性小囊肿呈隧道样破坏，多见于颞、枕、顶叶，邻近脑膜炎性粘连增厚；镜下可见病灶组织坏死和出血，坏死区见多数虫体或虫卵病理10%~15%的肺吸虫病患者累及中枢神经系统，表现发热、头痛、呕吐、部分性及全身性癫痫发作、偏瘫、失语、共济失调、视觉障碍、视乳头水肿、精神症状和痴呆等根据症状分为急性脑膜炎型、慢性脑膜炎型、急性化脓性脑膜脑炎型、脑梗死型、癫痫型、亚急性进展性脑病型、慢性肉芽肿型(肿瘤型)和晚期非活动型(慢性脑综合征)等临床表现脑脊液：急性期可见多形核细胞增多，慢性期淋巴细胞增多；蛋白质和g-球蛋白增高，糖含量降低血液：可有贫血，外周血嗜酸性粒细胞增多、血沉增快和血g-球蛋白增高痰液和粪便：查到虫卵、血清学及皮肤试验阳性有助于诊断CT：可见脑室扩大和伴有钙化的肿块诊断急性和亚急性脑膜脑炎患者可用吡喹酮或硫双二氯酚治疗。吡喹酮10mg/kg口服，3次/d，总剂量120~150mg/kg；硫双二氯酚成人剂量3g/d，儿童50mg/(kg.d)，分3次口服，每疗程10~15天，需重复治疗2~3疗程，疗程间隔为1个月慢性肿瘤型应手术治疗。疾病早期进展中病死率可达5%~10%，晚期慢性肉芽肿形成预后较好治疗