腰痛病症诊断的基本思路

腰痛是临床上最常见的症状之一。引起腰痛的疾病很多，如外科、内科、妇科、泌尿科及神经科的某些疾病均可引起。因此，对每一个腰痛的病人都必须仔细询问病史，认真地进行检查，从多方面进行分析考虑，才能作出正确的诊断。 1  诊 断 1.1  按腰痛的性质，应考虑 1.1.1  由腰背筋膜、骶棘肌、韧带、关节囊的损伤，劳损或肌肉纤维织炎等引起的腰痛。如急性腰肌劳损、棘上或棘间韧带损伤、椎间关节韧带损伤、腰骶关节损伤、急性后部小关节紊乱、棘间韧带劳损、髂腰韧带劳损—肌筋膜性腰痛[1]。 1.1.2  腰痛剧烈并有典型放射性坐骨神经痛者。如腰椎间盘突出症、梨状肌综合症、腰椎椎管狭窄症、黄韧带肥厚或钙化—根性腰痛。 1.1.3  由腰骶部解剖变异或畸形而产生的腰痛。如腰骶部移行椎（腰椎骶化、骶椎腰化）、隐性脊椎裂、脊椎分离及脊椎滑脱、吻性棘突、水平骶椎—变异性腰痛。 1.1.4  由腰椎椎体、椎间关节及其周围组织或因病变肿瘤破坏、外伤骨折引起的腰痛。如脊椎结核、类风湿性脊柱炎、脊椎骨折及后遗症、脊椎恶性肿瘤及转移癌—骨关节性腰痛。 1.1.5  由老年后脊椎出现一系列退行变化而造成的腰痛。如老年性骨质疏松、闭经期骨质疏松、变形性脊椎症、椎间盘变性、老年性椎间关节变形性关节症—老化性腰痛[2]。 1.1.6  并非由腰部疾病引起，而是由某些内脏疾病刺激后腹膜所致的腰痛，若刺激或压迫腰丛、骶丛 可引起坐骨神经痛、骶尾神经痛—牵连性腰痛[3]。 1.1.7  由于动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛。如发生主动脉栓塞、髂总动脉栓塞可引起腰臀部疼痛、坐骨神经痛[4]；如椎管内硬膜外静脉曲张压迫神经根，可产生类似腰椎间盘突出症的症状[5]—血管性腰痛 1.2  按起病的急缓，应考虑 1.2.1  由如急性腰椎间盘突出症、急性腰背筋膜及韧带损伤、椎间关节搓伤，腰部外伤所致椎体骨折、横突骨折等引起的腰痛—急性腰痛。 1.2.2  由脊柱及腰背部软组织疾病所引起的腰痛，如慢性肌筋膜性腰痛、变形性脊椎症、骨质疏松症、脊椎分离滑脱症、压缩性骨折、脊柱变形、脊柱转移癌、脊髓肿瘤、脊椎结核、椎管狭窄症；或由消化、呼吸、循环、泌尿等系统及妇产科疾患所引起的腰痛—慢性腰痛。 2  鉴别诊断 2.1  对于急性腰痛，应辨析 2.1.1  急性腰扭伤  有急性腰扭伤史，腰痛突发时可听到响声，腰痛剧烈，不敢咳嗽及深呼吸，重者不敢站立，能指出疼痛部位；早期压痛较弥散，日后逐渐局限，多在腰部棱形区，部分伴有下肢放射样痛；腰椎强硬，活动受限，生理前弯消失，脊柱偏斜；压痛点封闭后疼痛立即消失，活动改善。直腿抬高试验阳性，但背屈试验阴性。 2.1.2  急性骶髂关节扭伤  有急性扭伤史，为一侧下腰及骶髂部立即剧痛，站立及走路加重，咳嗽、喷嚏、弯腰可加重疼痛甚至复发；压痛位于髂后上棘，屡发病例尚出现足跟及腹股沟放射痛；躯干微向病侧前倾，腰骶部脊柱侧弯，凸侧多向健侧，患者站立、坐位、上床时皆呈特有姿势。骨盆分离试验及骶髂关节旋转试验均阳性；X线斜位片可见骶髂关节面排列紊乱，骶髂关节面隆凸部与髂骨关节面隆起部相对，关节间隙较健侧加宽[6]。 2.1.3 急性腰椎间盘突出  有急性扭腰或着凉史，先腰痛，后为根性腰痛，疼痛难忍、有麻、胀、沉及不灵活感，咳嗽、深呼吸等可加重疼痛；棘旁压痛伴有放射痛，臀上神经压痛；疼痛性脊椎侧弯，腰椎生理前弯消失且后凸，棘突偏歪偏向。若L3，疼痛可放射至大腿前方及小腿前内方，股神经自发痛及压痛，膝腱反射多减弱或消失，跟腱反射正常，L3～4神经分布的皮肤痛觉减弱，足内侧知觉迟钝；若L4，疼痛可放射至小腿前方、足背、拇趾，膝跟腱反射无改变，L5神经分布的皮肤痛觉减退、小腿外侧、拇趾内侧一半，拇与二趾之间知觉迟钝；若L5，腰痛放射至足跟及足底，跟腱反射减弱或消失，骶神经分布的皮肤痛觉减退或消失，2～5趾基底背侧及小腿后侧感觉迟钝[7]。X线正位片可见腰椎侧弯及椎间隙侧宽于患侧，侧位片腰生理前弯消失或平直，椎间隙前窄后宽；脊髓造影可见椎间盘后外侧膨出和小口径破裂、椎间隙后外侧大口径破裂、全椎间盘变性、椎体内突出、椎间盘经骨突出五种形态改变。 2.2  对于慢性腰痛，应辨析 2.2.1  慢性肌筋膜性腰痛  有慢性腰部隐痛、胀痛、酸痛，腰痛位置固定；腰背部硬结部位皮肤常有感觉障碍及发汗异常（无汗）；除有前弯受限外，可无其它障碍；其压痛点在第三腰椎横突尖，往往有感应性疼痛，腰骶部易触到硬结。 2.2.2  腰椎结核  早期只有腰部酸痛，易与劳损相混，小儿及青年多，多无神经症状，可有角状后凸畸形，活动受限；血沉快，慢性病容，寒性脓肿，拾物试验阳性。X线可见椎间隙变窄，椎体破坏，腰大肌脓肿阴影。 2.2.3  变形性腰椎症  患者年纪较大，不定形式的腰痛，易疲劳，多无神经根压迫症状，有时可见到驼背，脊柱运动范围缩小，腰背肌紧张，安静时疼痛减轻。X线可见椎间隙及椎间孔变窄，椎体边缘唇状增生。 2.2.4  腰皮神经炎  有一侧或两侧腰痛，慢性酸痛 感；腰眼区感觉异常，臀部可有放射痛，外形无异常，活动不受限，于第三腰椎横突尖压痛，直径3～5 cm，痛点封闭后疼痛消失。 2.2.5  腰椎滑脱  多见成年人，腰痛在腰骶区及臀 部，运动及负重后加重，卧床休息减轻，妊娠后加重；常有神经根及马尾刺激症状，陈旧性病例常有下肢麻木及无力感；腰椎生理前弯加大，棘突呈阶梯状凹陷。腰前屈受限明显，后屈很少受限；滑脱明显时躯干变短，脐近于耻骨，后腰部髂骨翼上有环形深沟。X线斜位像上猎狗颈上有一项圈。 2.2.6  腰椎类风湿  慢性病容，行动不便；腰背酸痛与天气有关，病期长，强直后则疼痛消失，多无神经症状，活动受限，强直后腰部弓状后弯，头前伸，侧方观看不便；血沉、抗“O”加快，查类风湿因子多为阳性。X线可见骶髂关节模糊，髂骨关节面附近硬化与疏松交替，脊柱周围韧带钙化呈竹节状改变。 2.2.7  强直性脊柱炎  是区别于类风湿的另一种慢性关节炎，以腰腿痛为主，脊柱僵硬明显，骶髂关节扭转试验阳性，很少有明显的根性放射痛，休息亦不能完全缓解，有些症状与椎间盘突出类似；血沉快，组织相容性抗原B27（HLA-B27）阳性[8]。X线可见骶髂关节变宽，边缘呈锯齿状，软骨下骨有硬化，后期关节面模糊，关节间隙狭窄甚至完全融合。 2.2.8  腰椎骨折后遗症  有外伤史，疼痛局限于骨折部或骨折的上、下部，有时可有神经根、知觉及腱反射改变症状；骨折部可有一定程度的后凸畸形及活动受限；骨折处上下代偿性弯曲加大。X线可见椎间隙变窄及椎体楔形变。 2.3  对于根性腰痛，应辨析 2.3.1  腰椎间盘突出症  有急性扭腰及着凉史，腰痛、坐骨神经痛，棘旁压痛且向下肢放射；臀上神经痛，依突出部位而出现不同部位的放射痛及知觉区域、腱反射 、趾骨伸肌力的改变；疼痛性脊柱侧弯，生理前弯消失且后凸；直腿抬高试验阳性[9]，Hoover征阳性（抬高患肢对侧肢体肌肉收缩）[10]，可出现臀部轮廓变形（gluteal skyline）[11]。摄X线正位片可见椎间隙变窄及侧弯，摄X线侧位片生理前弯消失。 2.3.2  腰脊椎管狭窄症  可为先天性的，随年龄增长而逐渐发生，多在40～60岁；压痛不明显，根性腰痛、坐骨神经痛加马尾性间歇性跛行，活动轻度受限，走路及站立时加重，不能远行，走百米左右蹲下休息，疼痛即能缓解；腰生理前弯存在，常取略前屈体位以减轻疼痛，后伸时因椎管变窄而疼痛加剧。X线侧位片可见椎间孔前后径小于1.5 cm，正位片椎弓间距变小，小关节突椎弓根增大。脊髓造影呈现“洗衣板状”或“蜂腰状”征象。 2.3.3  黄韧带肥厚或骨化  有局部外伤、劳损史或同腰椎间盘突出并发，急性期间与腰椎间盘突出相似，晚期本身症状明显，伸直位及后伸时腰痛加重；患病部位棘旁压痛且向下肢放射，马尾受压明显时亦可向下肢放射，腱反射及知觉改变同腰椎间盘突出；呈固定性腰椎前凸位，弯腰时腰椎保持此种体位不变；直腿抬高试验阳性，腱反射知觉改变同腰椎间盘突出。X线平片可见腰生理前弯减小；脊髓造影可有假阳性。 2.3.4 梨状肌症候群  无外伤史、可有着凉史，疼痛以腰臀部及坐骨神经痛为主，沿坐骨神经径路有压痛，并可有骶髂关节下方、坐骨大切迹及梨状肌的压痛，腰椎活动无受限，直腿抬高及患肢伸直强力内收、内旋时，坐骨神经疼痛加重。