20110325-012 信息技术提高医疗质量保障医疗安全的经验做法和效果评价

信息技术提高医疗质量 保障医疗安全的经验做法和效果评价 殷莉① ①南京海泰医疗信息系统有限公司,210016,南京市黄埔路 2号黄埔大厦 16楼 摘 要 通过医院信息系统的实践和体会，认为现代医院管理离不开信息技术的支持， 充分应用信息技术可有效提高医疗质量，保障医疗安全，提高医院运行效率，丰富医疗服务 手段，提高医疗服务水平。 关键词 信息技术 医疗质量 医疗安全 随着信息技术的发展、医学模式的转变和医疗需求的变化，提高医疗质量、 保障医疗安全已成为医疗机构人员素质、服务态度、工作效率、对病人权益和价 值观的尊重、环境设施条件、技术服务水平、费用水平、管理水平等方面的综合 体现。医院采用信息技术为医疗质量保驾护航已成为新的医疗模式下医院生存与 发展的根本；从信息技术与医疗质量管理的发展趋势，借鉴国内外先进的医疗质 量管理方法，针对医疗工作中的隐患质控工作的难点和重点，构建一个信息技术 环境下以病人为中心、以信息化建设为核心临床医疗质量管理体系，使医疗质量 由终末质控转变为过程质控，逐步实现对医疗质量、医疗安全有效的、不间断的 监控与管理，加强医疗质量评价力度，进一步强化医疗质量管理，已成为医院发 展面临的重大问题。 1 医院信息化建设是全面提高医疗服务质量的保障 医疗服务是专业性强，高度依赖信息和知识的极为复杂的智能化劳动。医师 对患者的诊断和治疗，本质上是一个不断产生信息、获取信息、分析信息和利用 信息的过程。一些具有知识处理和辅助临床决策功能的临床信息系统、医学知识 库如电子病历、重症监护信息系统、医学图像系统(PACS)、医学检验系统(LIS)、 药品知识库、检验知识库，以及各种疾病的诊疗知识库的建立、扩充和完善，帮 助医师快速检索医学信息和知识，快速准确的获取临床资料包括医学影像资料， 辅助医师和护士分析病情，制定正确的诊疗、护理计划提供帮助。借助信息系统， 医师可以较大程度地提高医疗工作效率、提高医疗质量、减少医疗差错的发生。 真正体现“以病人为中心”的医疗服务的模式和理念。 2 医疗质量管理和医疗质量安全 医院管理的核心是医疗质量和医疗安全，医疗质量是医院的生命，是医疗水 平的体现，是医疗安全的保证。没有质量就没有一切，没有质量就没有安全。为 患者做到疗效好，疗程短，费用低，满意度高的服务，并得到社会的认可是医院 生存的根本。通过信息技术实现医疗质量管理与控制是我院实现科学管理和飞速 发展的重要工具。 2.1 医疗质量管理和医疗质量安全的关系 医疗质量是医院现代化管理的核心， 医疗安全是医院现代化管理的重要组成部分，医疗质量与医疗安全都是医院生存 与发展的基础。提高医疗质量，才能确保医疗安全，医疗质量通过医疗安全体现 出来，即医疗安全是医疗质量在医疗工作中结果的表现，两者互动，密不可分， 医疗质量与医疗安全是在患者挂号、看病、检查、治疗、入院等各个环节中体现， 对患者的一句话、一个表情、一个动作、一个诊断标准、一项治疗措施等均与医 疗技术水平的高低、患者的满意度、医疗过程中对患者在躯体的、心理的、经济 的伤害程度有关。 2.2 采用信息技术提高医疗质量与医疗安全在国内外应用情况 经过 20 年的发 展，有线信息技术在医院为患者提供的各种诊治及服务过程中得到了有效的应 用，使医疗质量的过程管理更加科学、规范、方便、快捷，为提高医院核心竞争 力，减少门诊三长一短现象、堵经济漏洞起了巨大的作用；近几年随着无线技术 的应用，解决了医疗环节质量管理的需求，使医生在患者床旁查阅病历信息、护 士在患者床旁采集并录入患者生命体征，执行医嘱及护理计划，使医疗流程发生 了质的转变，极大的提高了医院为患者提供的服务更加科学、合理、规范。在我 国县级以上医院，几乎 100%实现了有线技术应用上的医疗信息化，发达城市医 院已经在有线网络技术基础上运行无线移动医疗，占医院信息技术应用的 10%； 在美国等发达国家的医院里，信息技术的应用占 100%，无线技术的应用几乎在 有有线网络的医院均采用无线网络技术，占医院信息技术应用的 80%；日本岐阜 大学附属医院移动护士工作站用图形化界面从治疗、护理、注射等各个方面展示 已执行和未执行的各种诊疗事件。随着信息技术的发展，世界各国医疗界的 IT 人士正在积极努力通过不同方式、不同界面把各种人为差错降到最低；因此未来 三年将是我国医疗信息技术特别是无线技术在医疗领域广泛应用的黄金时期。 3 医院医疗质量管理与控制方法 医疗质量与医疗安全是医务工作者永恒的主 题，应用信息技术保障现代医学模式下医疗质量与医疗安全是我院生存与发展的 根本；自运行医院信息系统，逐步实现了划价收费一条龙服务，减少了患者重复 排队现象，提高了服务质量和社会影响力；通过执行统一的各项医疗收费标准， 防止了医疗费用的错收和漏收；在医院各部门之间进行数据通信，由网络把信息 传送至相关科室，减少了患者在医院穿梭之苦，保证了信息的准确性、及时性和 唯一性；实现数据共享，降低管理成本，提高了管理数据的准确性和实时性；通 过对患者信息的查询，及时了解医疗动态，如危重病人、手术预约安排情况、床 位使用情况、科室工作量统计等。特别是门诊住院实行一卡通，检验、病理标本 实行条码管理及电子病历、合理用药系统运行后，确保患者信息安全，为医疗质 量安全提供了可靠技术保障。 3.1 一卡通管理 目前多家医院针对门诊住院患者施行一卡通管理，患者持卡在 医生站刷卡就医开单，在检查科室确认打印检查申请单，检查医生依据电子病历 检查项目类别及病历摘要书写检查报告，放射科通过检查报告系统书写和发送检 查报告单；检验项目患者在护士站刷卡确认，打印检验标签后采血，检验科对检 验标本核收检验，检验结果审核后，医生站浏览患者检查检验报告；患者在药房 刷卡打印处方，导医台刷卡打印检验报告单和门诊电子病历，确保患者身份、标 本、结果的一致性，节省了患者取药和领取检验报告单的时间，自动识别技术： 医院对自动识别技术的需求主要集中在身份识别、标本识别、血液管理、设备管 理、药品管理等方面，而医院身份识别与标本识别是医疗质量技术规范和过程管 理的重要环节，采用自动识别技术中经济实惠的条形码技术对检验及病理标本进 行管理，不但不受任何人为因素的影响，还可以避免标本姓名书写错误或编号上 的重复、漏号、错号引起的差错；医生提交电子申请，护士站打印标本标签条码， 检验检查科室扫描条码核收标本，打印申请单，医生通过网络系统浏览检验报告， 使标本在正确的时间、正确的地点进行采集、转运与核收并发送报告结果，使检 验流程从申请至报告的发送进入闭环式管理，极大的减少了医务人员对传染源的 直接接触，从而保护工作人员的身体健康；更主要的是确保了医疗标本采集与核 收过程中的管理安全。 3.2 电子病历 电子病历是患者在医疗诊断治疗过程中的原始记录，是医疗信息 的载体，反映了患者自门诊就医、入院到出院的整个医疗过程，存储了患者全部 的医疗信息，包括病史、病程记录、护理记录、处置记录、检验检查和影像资料 等。目前国家卫生部门已经出台《电子病历系统功能规范（试行）》，医院应用专 业的电子病历系统对住院患者的病程记录、护理记录、知情同意书、出院小结等 采用模板化、知识库形式及个性化设计制作电子病历模板，可极大的提高了医生 护士书写病历的速度和质量，真正实现了病案质控由终末质控转变为过程质控， 使质控人员及时掌握全院住院患者的病历状况，提高了病历的整体质量；上级医 生、护士对电子病历的修改均保留痕迹，并支持完善的打印功能。门诊医生站实 行电子病历后，为规范医生开单、保证病历内容的完整性提供了有力的保障。统 一打印地点、打印格式，方便患者、方便医生，基本实现患者病历信息全院共享。 3.3 合理用药系统 目前很多医院将合理用药系统和医嘱系统整合起来，为临床 医生提供了具有在线服务功能的专业性药学辞典，医疗处方实施红绿灯方式的交 通管制，规范了医生用药的随意性和习惯性，从而提高工作效率和医疗质量，防 止不良后果的发生，更加方便快捷的指导医生客观、规范的实施临床用药，使临 床用药趋向科学、合理、经济，保障了患者用药安全。 4 信息技术在医疗质量管理中应用体会 尽管利用信息技术使医院电子病历由终 末质控转变为过程质控，就整个电子病案、为患者服务的流程及医疗质量的环节 控制与管理而言，仍然需要调整工作流程。医嘱的执行停留在计算机系统桌面上 的操作，护士在桌面系统内对医嘱进行转抄校对之后代表医嘱执行完毕，具体治 疗及服药时间医生不甚清楚，无法解决医生下医嘱后直接到床前确认的问题和护 士贴身照顾患者的需要，从而影响服务质量及收费的准确性和可靠性。为实现以 医疗质量、病人安全为核心的医院信息化管理，实现数据共享，必须深刻地认识 到，信息技术与医疗技术的结合，将会给医院带来质的飞跃，调整医疗信息管理 模式，优化医疗信息服务流程，引入无线技术、条码识别等技术提高患者就医安 全与医疗服务质量，彻底解决错误给药、错误检查、患者意外受伤、失踪以及手 术等意外事件的发生，是医疗质量与安全的根本保证。信息技术已是医院医疗管 理中必不可少的工具，为医务人员及患者提供便捷的服务，是未来医院发展模式。 结合《JCI医院评审标准》及《医院管理评价指南(试行)》，采用信息技术使 JCI 的具体指标在医院任何一个部门、任何一个环节、任何一个流程及任何一个员工 中得到具体实施，在现有有限网络基础上构架无线网络，使用便携式终端设备， 解决医生在不同时间、不同地点随时调阅患者病历、医嘱信息、具体用药时间及 会诊；帮助护士床旁执行医嘱的准确性及实施护理计划的完整性；采用条码识别 技术解决患者身份确认、药品、检验标本、病理标本、消耗材料的管理，以正确 的途径、正确的方式、正确的剂量、正确的处置，实现医疗质量管理由终末质控 --过程质控--环节质控的转变；应用指纹技术、笔迹技术实现医疗安全，为科研、 法律提供科学依据。 医院只有不断开发出具有高附加值、高品质、个性化和强竞争力的信息技术， 才能适应市场和患者的需求，使医院长期具有核心竞争力的优势，从而保持医院 的持续发展。通过跨越地域的同步信息交换，远程医疗会诊系统、远程教学系统、 电子会议系统(EMS)等的应用，使医务人员在获取、传递、利用信息资源方面更 加灵活、快捷、广域和开放，充分保障新业务、新技术在临床的及时开展，从而 使医疗质量得到进一步提高，医疗安全得到最大程度的保障。