急性上消化道出血

null急性上消化道出血 急性上消化道出血 消化道出血 上、下；急性、慢性 常见病（涉及每一个三级学科） 诊断、治疗取得了很大进展 与消化道出血相关的死亡率5-10% 消化道出血 上、下；急性、慢性 常见病（涉及每一个三级学科） 诊断、治疗取得了很大进展 与消化道出血相关的死亡率5-10% 强调： 治疗规范的重要性 优化病人住院时间，最大限度 利用卫生资源强调： 治疗规范的重要性 优化病人住院时间，最大限度 利用卫生资源上消化道出血 (upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。 上消化道出血 (upper gastrointestinal tract hemorrgage)是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也包括在内。 急性上消化道出血的原因急性上消化道出血的原因 诊断 百分比% 消化性溃疡 35-50 胃十二指肠糜烂 8-15 食管炎 5-15 静脉曲张 5-10 M-W-S 15 上消化道恶性疾病 1 血管畸形 5 罕见病因 5失血量的判断失血量的判断大量出血（急性循环衰竭，需输血纠正者，一般出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上） 显性出血（呕血/黑便，不伴有循环衰竭） 隐性出血（粪隐血阳性）上消化道出血的确立 上消化道出血的确立 1.出血的直接证据 呕血与黑便 2.失血性周围循环衰竭出血的实验室证据 出血的实验室证据 1.红细胞及血红蛋白在急性出血后3～4小时开始下降，白细胞稍有反应性升高 2.潜血试验 呕吐物或黑便潜血呈强阳性 其他表现 其他表现 1.氮质血症 出血后常出现血中尿素氮升高，24～48小时达高峰，一般不超过14.3mmol／L(40mg/dl)，3～4天降至正常 2.发热 出血后多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，持续3～5天降至正常 临床实践中值得注意的几个问题 临床实践中值得注意的几个问题 一、上消化道出血的早期识别 部分患者在呕血及黑便前即出现急性周围循环衰竭的征象，应与其他原因引起的休克或内出血鉴别，行直肠指检，可发现尚未排出体外的血液，有助于早期诊断 二、呕血与咯血的鉴别 二、呕血与咯血的鉴别 三、呕血和黑便应和鼻衄、拔牙和扁桃体切除术后吞下血液鉴别，通过询问发病过程与手术史不难加以排除。进食动物血液、口服骨炭、铁剂、铋剂，以及某些中药也可引起黑色粪便，但均无血容量不足的表现与红细胞、血红蛋白降低的证据，可以借此加以区别 以下情况应考虑继续出血 以下情况应考虑继续出血 ①反复呕血或黑便次数增多，粪质转为稀烂 或暗红； ②周围循环衰竭经积极补液输血后未见明显 改善； ③红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积 继续下降，网织红细胞持续增高； ④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续 或再次增高。出血性消化性溃疡Forrest分级出血性消化性溃疡Forrest分级Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%） Ⅰa 喷射性出血 55 Ⅰb 活动性出血 55 Ⅱa 血管显露 43 Ⅱb 附着血凝块 22 Ⅱc 黑色基底 10 Ⅲ 基底洁净 5null 过去有多次出血史、本次出血量 大或伴呕血、24小时内反复大出 血、出血原因为食管胃底静脉曲 张破裂、有高血压病或有明显动 脉硬化者，再出血的可能性较大出血征象的监测出血征象的监测1，记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、次数和总量，定期复查红细胞计数、Hb、HCT与血尿素氮等，需注意：HCT在24-72小时后才能反映出血程度；插入胃管，以观察出血停止与否。2，生命体征的监测2，生命体征的监测意识状态、脉搏、血压（注意药物影响）、肢体温度、皮肤甲床色泽、周围静脉充盈尤其是颈静脉充盈情况，尿量（>30ml/h)等上消化道出血处理的共同原则 上消化道出血处理的共同原则 (1)迅速稳定患者的生命体征； (2)评估出血的严重程度； (3)确定出血部位； (4)确定出血的可能原因； (5)为急诊内镜检查创造条件； (6)进行急诊内镜检查，并根据检查结 果决定进一步治疗。 1.迅速稳定患者的生命体征 1.迅速稳定患者的生命体征 输血指征 1. 病人改变体位时出现晕厥； 2.血红蛋白低于70g／L； 3.收缩压低于90mmHg； 4.心率超过110次／分。 提示血容量补足的一些征象提示血容量补足的一些征象意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮肤差减小（1℃）；脉搏由快弱转为正常有力，收缩压接近正常，脉压差>30mm Hg；尿量>30ml/h；中心静脉压恢复正常2.评估出血的严重程度 2.评估出血的严重程度 呕血表示出血量较大或出血速度快。 持续口渴与烦躁不安是血容量丢失的一个强烈证据。 心率与血压也是估计血容量的重要依据。 病人体位改变出现血压下降及心率加快，表明出血量较大。 null上消化道出血程度分级标准 分级 失血量 血压 脉搏 Hb 症状 轻度 10-15% 基本正常 正常 无变化 头昏 (<500ml) 中度 20% 下降 100次/分 70-100g/L 口渴、 心悸、少尿 (800-1000ml) 重度 >30% <80mmHg >120次/分 70g/L 四肢冷、冷汗、 尿少、神志恍惚 <60岁：轻、中度；>60岁:重度 伴发病（无）：轻、中度；伴发病（有）：重度 休克指数反映出血严重程度 休克指数反映出血严重程度 休克指数=脉搏/收缩压mmHg，正常值为0.54 休克指数与失血量评估 心率(次/分) mmHg(kPa) 休克指数 失血量(％) 70 140(18.6) 0.5 0 100 100(13.3) 1.0 30 120 80(10.64) 1.5 30~50 140 70(9.3) 2.0 50~70 3.确定出血部位 根据临床表现，可初步估计 3.确定出血部位 根据临床表现，可初步估计 4.确定出血的可能原因 分析病史、体征、临床表现、发病概率等，可确定上消化道出血的可能原因 5.为急诊内镜检查创造条件 5.为急诊内镜检查创造条件 确定出血部位与病因有极重要的价值 做好充分准备工作，提高急诊内镜诊断效率 病人收缩压≥90mm Hg、心率≤110次／分、血红蛋白浓度≥70g／L进行内镜检查较为安全 内镜检查意义内镜检查意义 1明确出血原因 2判断预后 3进行内镜治疗6.急诊内镜检查，决定进一步治疗方案 6.急诊内镜检查，决定进一步治疗方案 决定上消化道出血的治疗方法 食管静脉曲张可选择静脉套扎或(和)硬化治疗 消化性溃疡可选择电凝、注射止血药物、止血夹加药物治疗 胃癌出血可选择手术 出血的病因诊断 出血的病因诊断 X线钡餐检查:目前主张X线钡餐检查最好在出血停止和病情稳定数天后进行 选择性腹腔动脉造影:出血速度大于0.5ml／分时，可发现出血病灶 99mTc标记红细胞扫描:腹腔内异常放射性浓聚区则视为阳性 吞棉线试验:有呕血或急速大量出血者不适用 胶囊内窥镜胶囊内窥镜Normal Villi in the Small BowelNormal Villi in the Small BowelNSAID-induced LesionsNSAID-induced Lesionsnull小肠肿瘤null回肠出血null活动性出血null 恶性肿瘤常用止血药物常用止血药物1.抑制胃酸分泌的药物 广泛用于上消化道出血的治疗 提高胃内pH值增强血小板聚集和血浆凝血功能 常用药物有H2受体RA、PPI，PPI作用优于H2RA ANVUGIB：推荐大剂量PPI(奥美拉唑80mg静脉推注，以8mg/h输注持续72小时 2.生长抑素 2.生长抑素 门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，其他原因引起的严重上消化道出血，尤其是其他治疗措施疗效欠佳者 施他宁:首剂250μg加入5％GS20ml静脉推注，然后3mg加入5％GS中以250μg／h速度静脉滴注 奥曲肽:首剂0.1mg加入5％GS20ml中静脉注射，继而0.3～0.6mg加入5％GS中以25-50μg／h速度静脉滴注，或用0.1mg皮下注射 3.血管加压素(vasopressin) 3.血管加压素(vasopressin) 食管、胃底静脉曲张破裂出血治疗 0.2U/分静脉持续输注，可逐渐增加剂量，至.4U/分。出血控制后，继续用药8～12小时，然后停用；治疗4-6小时控制出血，及时改用其他疗法 副反应：血压升高、心动过缓、心律失常、心绞痛、心肌梗死、缺血性腹痛等。 同时使用硝酸甘油，以减少副反应，并协同降低门脉压 4.血管扩张剂4.血管扩张剂主要与缩血管药物联合应用，降低门脉压力 大出血时不主张单独应用扩血管药 (1)硝酸酯类:15-30min舌下含服0.4-0.6mg或静脉滴注10-40μg/min，止血率80%左右 (2)普奈洛尔（心得安）：预防门脉高压再出血，止血后2周开始服用，小剂量开始，直至心率减慢达25%，改服维持量，持续服1年左右 (3)酚妥拉明0.1-0.3mg/min，静脉滴注，止血后减量维持12h停药（继后改服钙离子拮抗剂）5. 纠正出、凝血机制障碍药物5. 纠正出、凝血机制障碍药物1.新鲜血或成分输血 2.立止血（凝血酶） 3.冻干凝血酶原复合物6.口服或胃内灌注止血药6.口服或胃内灌注止血药去甲肾上腺素（8mg/dl生理盐水）、凝血酶、立止血、云南白药 可能时应变换体位，使药物作用于整个胃黏膜 不推荐为一线治疗药物7.其他止血药物7.其他止血药物止血敏、氨甲苯酸、6-氨基乙酸等 作用可疑内镜止血治疗 (Endoscopic Hemostasis)内镜止血治疗 (Endoscopic Hemostasis)有效、可靠、安全 联合药物治疗更好，减少再出血 局部注射、硬化治疗、套扎术、电凝、微波、激光、止血夹、热探子等三腔二囊管压迫止血 三腔二囊管压迫止血 食管胃底静脉曲张破裂引起的出血病人可用 胃囊注气(180～250ml)，向外加压牵引，若未能止血，可再予食管囊充气(100～150ml) 警惕置管引起的窒息 置管24h后放松，出血停止后24h，可放出气囊内气体，继续观察24h，如未再出血，即可拔管 选择性血管造影与栓塞治疗选择性血管造影与栓塞治疗针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴入血管加压素或去甲肾上腺素。无效可用明胶海绵栓塞。TIPS(经颈内静脉肝内门体分流术）TIPS(经颈内静脉肝内门体分流术）适用于食管胃底静脉曲张破裂出血 多用于等待肝移植的门静脉高压患者外科手术治疗(一) 外科手术治疗(一) 消化性溃疡出血 ①经积极内科治疗24小时后仍有活动性出血者； ②严重出血经内科积极治疗后仍不止血，血压难以维持正常，或血压虽已正常，但又再次大出血； ③既往曾有多次大出血，间隔时间较短后又再次出血者； ④合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 外科手术治疗(二) 外科手术治疗(二) 门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血 一般认为无黄疸及腹水、血清白蛋白浓度在30g／L以上、转氨酶正常或接近正常，经内科积极治疗无效者，可行紧急外科手术治疗 死亡率较择期手术高。 应激性溃疡应激性溃疡人体受到各种严重创伤后引起的消化道黏膜的炎症、糜烂、出血、甚至穿孔的急性病变 基础疾病基础疾病 手术 颅脑创伤 大面积烧伤 脑血管意外 多脏器功能衰竭 严重精神创伤和过度紧张高危人群高危人群高龄（≥65岁） 严重创伤 合并低血压或持续低血压 严重全身感染 合并MODS 机械通气>3天、重度黄疸 合并凝血机制障碍 脏器移植术后 长期应用免疫抑制剂与胃肠外营养者 一年内有溃疡病史者发生机制发生机制胃黏膜的损伤因子增强 胃黏膜的保护机制减弱 神经内分泌失调药物预防 药物预防 1.术前预防 围手术前1周内口服抑酸药，以提高胃内pH值，如PPI(洛塞克，40mg,qd)、H2RA(法莫替丁,20mg,bid) 2.严重创伤、高危人群预防 疾病发生后静脉滴注PPI，使胃内pH迅速上升至4以上，如PPI(洛塞克，40mg,bid) 应激性溃疡并消化道出血的治疗应激性溃疡并消化道出血的治疗继续治疗原发疾病 立即输血补液、维持正常的血液循环 迅速提高胃内pH值，使之≥6 (1)推荐药物是PPI(洛塞克，首剂80mg，以后40mg，q8h维持) (2) H2RA(法莫替丁静滴,40mg,bid) (3)条件许可，可用生长抑素类药物null烧伤等并有细菌感染者，应加强黏膜保护剂和抗生素应用 有凝血机制障碍的，可输注血小板、凝血酶原复合物等 药物治疗无效，病情许可，行急诊内镜检查治疗 药物和内镜治疗无效，情况许可，可予外科手术治疗 出血停止后，应继续抗溃疡治疗直至溃疡愈合、原发疾病稳定为止，推荐的药物有PPI、 H2RA等，疗程4-6周null呕血和黑便 小量出血 大量出血 观察 监护下复苏 择期内镜检查 内镜检查 静脉曲张 活动性出血、裸露血管、溃疡面附着血痂 或血凝块 失败 硬化或套扎 内镜下止血治疗 再出血 无近期出血指标 稳定 重复内镜治疗 手术 考虑抗Hp 成功 失败 和NSAIDs治疗 观察 急性上消化道出血的处理null