脑卒中的康复概论（08治疗班）

null《临床康复学》 －总论－ －脑血管疾病的康复－ 《临床康复学》 －总论－ －脑血管疾病的康复－ null第一节 脑血管疾病的临床诊治一、脑血管疾病的概念一、脑血管疾病的概念指由于各种脑血管病变引起的脑部病变。 “脑卒中”是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病，又称“中风”、“急性脑血管病”。 二、我国脑血管疾病分类草案二、我国脑血管疾病分类草案常见脑卒中的分类常见脑卒中的分类出血性中风 （脑出血、蛛网膜下腔出血） 缺血性中风（脑梗塞、脑栓塞、短暂性脑缺血发作） null第二节 脑血管病的临床康复一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 二.脑卒中常见的合并症及并发症二.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 异位骨化与深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒 一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 脑卒中运动障碍的表现 脑卒中运动障碍的表现 肌肉瘫痪（偏瘫） 肌张力异常 降低（软瘫）1-2周（大量出血延长） 增高（痉挛） 联合反应 共同运动 异常反射 选择性运动障碍 精细运动 肌张力增高：痉挛肌张力增高：痉挛痉挛的定义痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以速度依赖性肌肉张力增高、伴有腱反射亢进为特征的运动障碍，属于上运动神经元综合症的表现之一 影响痉挛程度的因素有：头部姿势和躯体姿势、体位、情绪（精神紧张）、用力程度、疲劳、疼痛、膀胱充盈、褥疮、安定等药物、温并、生理状况等。 典型的痉挛模式 上肢：屈肌模式 下肢：伸肌模式 活动时 刻板的共同运动典型的痉挛模式：下肢典型的痉挛模式：下肢躯干 向患侧侧屈并后旋 下肢 患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足趾屈曲、内收 共同(协同)运动 共同(协同)运动 活动患侧上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，并形成特有的活动模式。它从由意志诱发出动作来看是随意的，但从运动模式来看又是不随意的，故称为“半随意运动”。 共同运动是脊髓水平的原始粗大运动，是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元之间的交互抑制关系失衡的表现。 上肢：举起手臂时最常见到 屈曲共同运动 伸展共同运动 下肢：站立和行走时最易见到 屈曲/伸展共同运动上肢屈曲共同运动上肢屈曲共同运动肩胛骨内收(回缩)、上提 肩关节后伸、外展、外旋 肘关节屈曲 前臂旋前（后） 腕和手指屈曲手抓同侧腋窝前上肢伸展共同运动上肢伸展共同运动肩胛骨前伸 肩关节内收、内旋 肘关节伸 前臂旋前 腕和手常为伸腕、屈指 坐位时手伸向两膝之间下肢共同运动下肢共同运动下肢伸展共同运动 髋关节内收、内旋 膝关节伸 踝跖屈、内翻 下肢屈曲共同运动 髋关节屈曲、外展、外旋 膝关节屈曲 踝跖屈、内翻联合运动与联合应联合运动与联合应联合运动(associated movement) 两侧肢体完全相同的运动，通常在要加强身体其他部位的运动精确性或非常用力时才出现（见于健康人） 打羽毛球、网球或乒乓球时非握拍手的动作 联合反应联合反应一种非随意运动或反射性肌张力增高的表现。它是伴随痉挛的出现而出现的，并且，痉挛的程度越高，它就越强，越持久。它几乎表现出了紧张性姿势反射的所有特征，是按固定模式出现。 诱发联合反应除肌肉收缩外，常见的还有精神紧张、明显的疲劳、不适或费力的姿势、哈欠、咳嗽或喷嚏及疼痛。 在进行健侧肢体抗阻练习时，可以不同程度地增加患侧肢体的肌张力，或患侧肢体出现相应的动作 健侧上肢外展抗阻 患肩出现外展动作 健侧肘关节抗阻力屈曲或伸直 患侧肘关节出现类似的动作 紧张性反射（姿势反射）紧张性反射（姿势反射）紧张性颈反射 非对称性：颈部扭转→面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌 优势 对称性：颈屈曲→上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 颈后仰→上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 紧张性迷路反射 仰卧位→上下肢伸肌优势 俯卧位→上下肢屈肌优势 紧张性腰反射（以上半身向右转为例） 右上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 左上肢伸肌优势，下肢屈肌优势 其他 侧卧位→上侧上下肢屈肌优势，下侧上下肢伸肌优势 站立位→上肢屈肌优势，下肢伸肌优势 其他异常反射其他异常反射阳性支撑反射：脚掌或肢趾受压后，下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，还会引起膝反张。 阴性支撑反射（少见）：刺激足底后引起下肢伸肌弛缓、足离地。 对侧性伸肌反射：一侧下肢一屈曲，则对侧下肢立即伸展，相反，若一侧下肢一伸展，则对侧下肢立即屈曲 。 抓握反射：刺激手掌时，出现手指屈曲内收。异常反射对中风患者的影响1异常反射对中风患者的影响1对称性紧张性颈反射 半卧位——使患侧上肢屈肌及下肢伸肌痉挛加重 卧位向坐位转换时抬头→髋关节伸肌张力↑——使该活动难以进行。 行走时低头盯视地面——下肢伸肌及上肢屈肌张力增高 床→轮椅转移时，抬头伸颈——上肢伸展，下肢屈曲不能负重—— 跌落地板 非对称性紧张性颈反射 卧位或坐位时， 头转向患侧——患侧肢体僵硬伸直 头转向健侧 ——患侧上肢屈曲加重 欲伸展患臂时，头必须转向患侧 头转向患侧时——患手更难触及头面部 站立时头向患侧——强化下肢伸肌张力， 异常反射对中风患者的影响2异常反射对中风患者的影响2紧张性迷路反射： 仰卧位时——伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显 翻身时抬头挺颈——翻身困难；站立时努力伸颈——膝踝屈曲困难 阳性支撑反射： 行走时，患侧足趾先着地——下肢伸肌张力增高，踝跖屈，膝过伸 治疗时握住患者足趾——增加了跖屈肌的张力 对侧性伸肌反射 坐→站位时，健腿主动伸展——患腿反射性屈曲，影响患肢负重 行走时，健腿屈曲向前跨出——患腿呈完全的伸肌模式，不能迈步 抓握反射 放置任何物品在手中——增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲 手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球——同上。 自助训练时，健手握患手伸臂练习时触碰手掌面 可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 脑卒中后言语障碍的主要表现脑卒中后言语障碍的主要表现一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 脑卒中后吞咽障碍的表现脑卒中后吞咽障碍的表现卒中后29-60%有吞咽功能障碍。表现形式为 假性球麻痹（多见） 球麻痹卒中后主要障碍在 口腔期：因口唇、颊肌、舌及软腭麻痹， 食物从口唇流出，口腔内压充分 升高，食团经口腔向咽部及食 管入口部移动困难。 咽 期：食管入口部的收缩肌（回缩肌、 咽提肌）不能驰缓，食管入口 处开大不全等阻碍食团块进 入食管，软腭上抬及喉头上抬 不良，可导致食物逆流入鼻腔 及误入气管。一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 脑卒中后感觉障碍的表现脑卒中后感觉障碍的表现特殊感觉障碍 偏盲、象限盲、全盲、复视 嗅觉减退 普通感觉障碍 浅感觉障碍 深感觉障碍 一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 脑卒中后认知功能障碍的表现脑卒中后认知功能障碍的表现意识改变 注意力障碍 记忆力减退 知觉障碍 失认症 视觉失认 听觉失认 视空间认知障碍（空间定位、方向距离判断、地理定向、半侧空间忽略等） 失用症 意念性失用:会动作的分解运动,但不会组合运动.如点烟. 意念运动性失用(肢体运动性、口颜面):会自发的运动,但不会按指令完成动作.如刷牙. 执行功能障碍 一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 心理-精神障碍心理-精神障碍情感障碍 抑郁(18-54%) 焦虑(3.5-24%) 意志缺乏和淡漠(22%) 心理和行为障碍 否认 学习行为 适应行为一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 脑卒中后二便功能障碍脑卒中后二便功能障碍脑卒中后排尿障碍(尿失禁/尿潴留) 发生率:急性期24-70%,1年后20%. 病变部位:额叶或额顶叶皮层/左半球/卒中面积较大 预后较差 脑卒中后排便障碍(失禁/便秘) 大便失禁说明病变范围大,预后差. 便秘以恢复期及后遗症期为多见. 一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 废用综合征废用综合征因各种原因导致机体不活动状态而产生的继发障碍. 主要临床表现 局部废用引起的症状 废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩 废用性骨质疏松 全性废用引起的症状 直立性低血压 心功能改变(心率增快.心搏出量减少.) 体液平衡改变(血浆容量,血浆电解质及蛋白减少) 呼吸功能改变(呼吸变快变浅,咳嗽无力) 消化功能改变(食欲减退,胃液减少,粘膜及腺体萎缩,吸收率降低,便秘) 泌尿生殖系统改变(多尿,结石,感染) 内分泌改变(激素和酶的反应性降低) 神经.情绪及认知的改变 代谢及营养改变 皮肤改变(压疮) 静脉血栓形成一.脑卒中患者的主要功能障碍一.脑卒中患者的主要功能障碍身体功能和结构方面 脑卒中直接引起的障碍 运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡） 言语功能障碍（失语、构音） 吞咽功能障碍 感觉功能障碍（普通及特殊感觉） 认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能） 心理-精神障碍（抑郁、焦虑等） 二便功能障碍 病后处理不当而继发的障碍 废用综合征 误用及过用综合征 活动能力障碍（生活自理、交流能力障碍） 社会参与能力障碍 误用和过用综合征误用和过用综合征误用综合征: 由于粗暴的关节补动活动,康复方法错误及护理方法错误导致的医源性的继发性损害. 过用综合征 康复过程中运动的时间,次数及强度超过了患者实际能承受的负荷,导致全身性疲劳及局部肌肉,关节的损伤.二.脑卒中常见的合并症及并发症二.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 异位骨化与深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒 脑卒中肩关节常见问题脑卒中肩关节常见问题肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 五.脑卒中常见的合并症及并发症五.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 异位骨化与深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒 异位骨化与深静脉血栓异位骨化与深静脉血栓异位骨化： 又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了骨组织，多见于软组织中。脑卒中患者的异位骨化发生率12%左右。 主要表现为：①好发部位依次为髋关节、膝关节、肩关节和肘关节。②一般在发病数月后产生。③局部多有炎症反应且软组织内可触及较硬的团块、疼痛和关节活动受限。 深静脉血栓 以下肢多见。发生率为23-75%，其中10-20%发生肺栓塞，死亡率达10%。 主要表现为患肢痛、肿胀、局部温度稍有升高。五.脑卒中常见的合并症及并发症五.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 异位骨化与深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒 臂丛神经受损臂丛神经受损主要是日常护理及转移时过度牵拉患侧上肢所致的神经受损,临床表现为支配区的感觉障碍、周围性瘫痪、植物神经功能障碍及反射改变。 一般见于软瘫期,尤其是伴有肩关节半脱位者 此症较少见.五.脑卒中常见的合并症及并发症五.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 异位骨化与深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒 植物状态植物状态植物状态 认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令. 保持自主呼吸和血压. 有睡眠-觉醒周期. 不能理解和表达语言. 可无目的的眼球跟综运动. 丘脑下部及脑干功能基本保存. 持续植物状态:植物状态超过以下时间者 急性穿通性颅脑外伤12个月 急性非穿通性颅脑外伤3个月 代谢或变性疾病1~3个月 脑先天畸形无脑新生儿. 低反应状态 有原始的神经行为反应(如抓握反射) 有基本的认知间接反应(与指令不协调) 存在某些皮质功能的反应及对外界现象环境刺激的认识水平.,(但多变)五.脑卒中常见的合并症及并发症五.脑卒中常见的合并症及并发症肩关节常见问题 肩-手综合症（发病后1~3个月，发生率12-23%） 肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%） 肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%） 废用综合征 肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮 异位骨化与深静脉血栓 臂丛神经损伤 持续植物状态 跌倒 跌倒跌倒由于脑卒中患者存在着多种功能障碍,活动能力下降,运动的能力及协调性,灵活性差,极易跌倒,致骨折或脑卒中再发.三.脑卒中的康复评定三.脑卒中的康复评定2004年日本卒中指南2004年日本卒中指南运动功能障碍： Brunnstrom Stage（Brunnstrom分期） Motricity Index（运动力指数） 痉挛： （modified）Ashworth Scale（改良Ashworth量表） 功能障碍的总体： Fugl-Meyer Assessment(FMA，Fugl-Meyer量表) Stroke Impairment Assessment Set（SIASk中风残疾评估量表） 脑卒中重症度（JSS） NIH Stroke Scale(NIHSS) Canadian Neurological Scale(CNS，加拿大神经功能评估量表) ADL： Functional Independence Measure（FIM，功能独立性量表） Barthel Index(BI，Barthel指数) 三.脑卒中康复的目的三.脑卒中康复的目的1、预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上） 2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上） 3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量——与脑卒中有关的生活质量（参与水平上） 四.脑卒中康复的适应征：四.脑卒中康复的适应征：病情稳定，即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制； 有明显的持续性神经功能缺损，如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等； 有充分的认知功能可以完成学习活动； 有充分的交流能力可以和治疗师完成交流性活动； 有耐受主动性康复训练的体质：如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动； 预计可以达到康复治疗的目的。五.禁忌征五.禁忌征病情过于严重或在进行性加重中，如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等； 伴有严重的合并症，如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等； 存在严重的系统性并发症，如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。六.脑卒中康复治疗原则六.脑卒中康复治疗原则早期开始 病情稳定48小时后 急性期开始 介入ICU 循序渐进 运动功能→日常生活活动（ADL) →生活质量 全面康复 除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复. 主动参与 病人及其家属 脑卒中康复治疗原则脑卒中康复治疗原则 强化训练 治疗处方 时间 剂量 康复与治疗并进 合理用药 预防再发 七.脑卒中的分期康复(急性期)七.脑卒中的分期康复(急性期)为了预防出现废用症候群、提高早期日常生活动作（ADL）和回归社会，强烈建议在充分的风险管理的条件下，从急性期就开始进行积极的康复工作（A级）。 其内容包括早期坐起、站立、使用矫形器进行早期步行训练、吞咽训练和自我照料训练等。 对意识、血压、脉搏、心电图、呼吸状态、神经学体征有无恶化等进行监控，并在医生监视下慎重的实施. 注意有无高血糖、营养不良、痉挛发作、中枢性高热、深静脉血栓形成、血压波动、心律不齐、心功能不全、吞咽困难、瘫痪测关节炎、褥疮、消化道出血、泌尿系感染等合并症。 对全身状态不良不能从坐位开始训练的患者，也要进行关节活动范围的训练，良肢位的摆放和保持、体位变换。 不同病型的康复方法 （特别是急性期）不同病型的康复方法 （特别是急性期）确认了没有运动禁忌的心脏病和没有全身合并症之后 小分支血管梗塞的患者，在确诊之日起就开始进行坐位的康复训练。 对主干动脉闭塞及脑出血的患者，在确定没有神经学体征恶化的条件下，建议应尽早开始康复训练，但没有充分的科学依据（C1级）。 早期离床康复时，必须注意以下的病情 ①脑出血：入院后的血肿增大、脑水肿出现、血压上升难以控制、桥脑出血等。 ②脑梗塞：主干动脉闭塞和狭窄、脑基底动脉血栓形成、出血性脑梗塞等。 ③蛛网膜下腔出血。） *以上患者的离床时期应个别研究（C1级）。 关于脑梗塞及脑出血患者康复开始的时期。 对于脑梗塞患者倾向于早期开始训练 脑出血患者如果入院时不是重症（意识障碍、运动瘫痪严重）、不是血肿增大或发展，与脑梗塞患者康复开始的时期并无显著差别。 离床时期并不是依病型而定，而是依病情的轻重程度分别研究（C1级）。 七.脑卒中的分期康复(恢复期)七.脑卒中的分期康复(恢复期)对于遗有移动、自我照料、吞咽、交流和认知等复杂领域障碍的患者，建议 在急性期康复基础上继续实施更专业且集中的进行恢复期康复（B级）。 根据对预后的预测来制定短期或长期的康复目标，建立恰当的康复程序，必要的住院期间的设定等，由康复工作小组进行全面的康复（B级）。 对于合并症和已有疾病进行医学管理的同时，对于后遗的各种障碍及问题，建议判断出适当的药物治疗、理学治疗、作业治疗、言语听力疗法或手术疗法等进行治疗.七.脑卒中的分期康复(维持期)七.脑卒中的分期康复(维持期)对于恢复期康复结束后进入慢性期的脑卒中患者，为了保持和提高肌力、体力、步行能力建议进行家访或来院康复的办法（B级）。 为了维持和支持居家生活能力，虽然可以间断的住院进行康复治疗，但对此没有充分的科学证据（C1级）。 八.患者和家属指导八.患者和家属指导对于患者及家属，有关增进健康、预防复发、障碍之后有关的生活方式、目前的治疗、护理方法和家中生活和利用可能的福利资源等问题，建议从早期开始由康复小组进行指导和教育（B级）。九.脑卒中康复的流程九.脑卒中康复的流程从发病开始、一直过渡到急性期、恢复期、维持期，建议进行连贯流程的康复（C1）。 一般来说脑卒中的康复流程分为急性期、恢复期、维持期（Ⅳ）。急性期的康复。由发病后从床旁开始，预防废用综合征和早期开始运动再学习，以早期自我照料为最大目标。恢复期的康复，提高坐位耐久性，可以在训练室开始训练时期，以促进最大的功能恢复为训练目标。维持期的康复，以已获得的功能尽可能长期维持为训练目标。 十.康复的体制十.康复的体制强力推荐卒中单元、脑卒中康复单元等组织化的方式，希望组成康复团队而进行集中的康复工作（A）。 证据 对于进入卒中单元、脑卒中康复单元等，进行多方面康复的专门病房的早期入院的脑卒中患者比传统病房的入院患者，出院时的功能恢复好，一年后的死亡率、护理依赖程度和再住院率低，回归家庭比率高（Ⅰa）。这个结果与患者的年龄、性别、脑卒中的严重程度无关，也与卒中单元组织形式的不同无关。 十一.主要障碍和问题点的康复十一.主要障碍和问题点的康复1.运动功能障碍的康复原则1.运动功能障碍的康复原则强烈建议不要等待自然恢复，而要进行康复活动（A级）。 为了增进功能障碍和能力下降的恢复，希望增加康复的分量并进行强化（B级）。 可以使用神经易化技术，但是没有这些方法比传统的康复方法更有效的证据（C1级） 功能性电刺激有增强上下肢肌力、步行能力、改善上肢运动功能和关少肩关节半脱位的作用，所以建议在通常的训练中增加这些治疗。 2.步行障碍的康复原则2.步行障碍的康复原则为了改善步行能力，特别建议加大下肢的起立-坐下训练（A级） 对于脑卒中偏瘫伴足内翻的患者，为了改善步行能力 建议穿着短下肢矫形器AFO。 当因痉挛造成的足内翻影响步行和日常生活时，建议用苯酚阻滞胫神经或小腿足底屈肌运动点由于痉挛而致尖足及异常步行时，可以做肌腱移行手术，但没有充分的科学根据。 null使用肌电和关节角度的生物反馈治疗，可以改善步行。 慢性脑卒中伴有足下垂的患者，建议使用功能性电刺激，但治疗效果保持时间短。 对于脑卒中患者的平板步行训练，即使在平板上能够步行 的患者，因其能在一定程度上改善步行能力，故仍推荐此训练。 推荐减重平板步行训练应用于步行障碍的康复。 3.上肢功能障碍的康复3.上肢功能障碍的康复对于瘫痪上肢，有许多康复的项目，强烈建议实行积极反复练习的程序，并促进瘫痪上肢在日常生活中的使用（A级）。 对中等瘫痪程度的肌肉，特别是为了增强腕背屈肌力，推荐用电刺激（B级）。4.痉挛的康复原则4.痉挛的康复原则对偏瘫患者的痉挛，推荐使用丹曲林钠、替扎尼定、巴氯芬、安定等药物（B级） 对于因痉挛限制了关节活动范围者，可考虑在运动点或神经处用苯酚或乙醇阻滞治疗（B级）或用肉毒素疗法（B级） 对痉挛建议实施高频度的经皮电刺激（B级） 对慢性偏竣患者的痉挛，可考虑进行平板步行训练，不过没有充分 的科学根据（C1级） 瘫痪侧上肢的痉挛，穿着将痉挛肌肉保持在伸长位轩的矫形器或配有FES的矫形器也可能有效，不过没有充分的科学根据（C1级） 或以考虑对痉挛肌肉进行冷却或温热治疗，不过没有充分 的科学根据（C1级） 抗痉挛的牵伸手法抗痉挛的牵伸手法如果肢体不能主动活动，每天应通过 体位摆放进行持续的被动牵伸（15-30min）以预防可能发生的肌肉短缩和僵硬（跖屈肌、肩内收肌、内旋肌、肘屈肌、前臂旋前肌、拇内收肌、指长屈肌）。 对僵硬的肌肉进行短暂（20s）的手法牵伸。这种牵伸可以通过应力性放松和降低肌肉僵硬程度而具有运动前肌肉的预处理作用。 通过应用系列性支具对挛缩的软组织进行持续的牵伸，并与在佩戴支具时的运动训练和随后的运动训练相结合。5.吞咽障碍的康复15.吞咽障碍的康复1脑卒中患者开始进食的时候，首先在床边进行了摄食吞咽功能的筛查评价之后，判断开始经口进食是否适当和时期，建议确立好摄食的程序（C1级）。 床边的筛查包括反复咽唾沫及饮水试验，简便而有用（B级）。 经筛查怀疑有吞咽障碍病例，建议进行吞咽造影及在内窥镜下吞咽功能的评价等详细检查后，以确立摄食程序，减少因误咽而引起肺炎等风险。（C1级） 在摄食开始时，由语言治疗师等来评价并积极管理是重要的（C1级）， 建议对患者给以适当的讲解和指导。（B级） 吞咽障碍的康复2吞咽障碍的康复2当患者严重吞咽障碍而经口进食困难时，强烈建议采取经皮内窥镜下胃造瘘术 （Percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG）, 其在预后、安全性及营养管理方面均优于经鼻饲管营养。（A级） 间歇的口腔导管营养比经鼻饲管持续营养管理，可期望改善吞咽功能，故予推荐。（B级） 颈部电刺激有改善吞咽功能的效果，可以考虑。（C1级） 对咽部进行冷却刺激，都没有证实对吞咽功能有短期或长期的改善效果。故不予推荐。（C2级） 对有上食管括约肌松弛障碍者，可考虑用球形导管（balloon katheten）作间歇的空气扩张法，但没有充分的科学依据。（C1级） 6.排尿障碍的康复6.排尿障碍的康复在脑卒中者中并发排尿障碍的频率较高，是康复的阻碍因素，故建议对排尿方式观察，残余尿量测定和尿动力学的检查，进行充分的评价（B级），建议根据病情状况进行药物等治疗（C1级）7.语言障碍的康复7.语言障碍的康复改善因构音障碍造成的交谈障碍为目的训练，虽然没有充分的科学依据，但仍建议进行。（C1级） 对失语症，应作系统的评价（B级）。希望用失语症检查法（SLTA）或WAB失语症检查法进行评价（B级）。对失语症建议进行专门的康复治疗，但没有充分的科学依据。（C级） 作为治疗失语症的药物，已确认吡拉西坦（piracetam）有效，故建议可使用。（B 级） 8.认知障碍的康复8.认知障碍的康复检查失语、失行、失读、失认、半侧空间忽略、注意力不集中、记忆障碍、智能障碍和情绪行为障碍（包括抑郁状态）等检测，建议进行客观的评价（B级）。对半侧空间忽略的检查，应该作二等分线检查、删除检查、立方体临摹、画图、行动注意障碍检查（有BIT的日语版）（C1级），与此同时在日常生活动作（ADL）上的评价也很重要（C1级）。 对认知障碍的康复，有针对损伤功能的恢复训练和代偿训练，而这两种训练都要以适合实际生活的需要为目标（B级）。 对记忆障碍者，建议进行程序化的记忆学习（运动学习）。（B级）。 对于半侧空间忽略，在运动时对空间忽略者给与视觉线索（关注忽略侧的训练）（B级）、建议带三棱镜（C1级）。 对注意障碍，可以考虑通过计算机特异的注意力和注意程序训练，但没有充分的科学根据（C1级）。 对脑损伤的患者，建议多学科包括康复在内治疗（B级）。 9.体力低下的康复19.体力低下的康复1作为慢性期脑卒中偏瘫患者的体力指标，建议用在最大运动负荷下获得的峰耗氧量（Peak VO2）、最大予测耗氧量（predicted VO2max）、无氧酵解阈值（AT）和氧脉搏率等指标。用这些指标所显示的偏瘫患者的体力，比健康人低（B级）。 对体力评价的运动负荷试验，建议根据运动障碍的严重程度，采用平板运动试验、功率自行车，单侧上肢功率计、床上的基本动作、反复起立动作和身体前后屈曲运动测评（B级）。 体力低下的康复2体力低下的康复2为了提高偏瘫患者的体力，建议采取以下训练程序： 1）为了改善有氧代谢能力及运动时的收缩压，要做有氧运动训练（A级）。 2）为了改善肌力及身体功能，要做瘫痪侧的下肢肌力训练（B级）。 3）离心收缩优于向心收缩方式的膝伸肌等速运动肌力强化（B级）。 4）为了改善步行速度、身体活动性和QOL，进行有氧运动与肌力强化相结合的训练程序（B级）。 5）为了改善移动功能，进行以下肢肌力和功能任务为重点的任务指向性的循环训练法 (B级)。 10.骨质疏松症的应对10.骨质疏松症的应对在瘫痪侧容易发生的骨质疏松症（骨萎缩）的预防以及治疗，建议用α-羟基维生素（alpha—hydroxyvitamin D3）与钙制剂、四烯甲萘醌（Menatetrenone）、异丙黄酮(Ipriflavone)、羟乙基膦酸钠（Etidronate）（B级）。 为预防因跌倒而造成的骨折，建议采取调整环境等防止跌倒的策略。（Ｂ级）11.抑郁状态的应对11.抑郁状态的应对因为脑卒中后的抑郁会阻碍日常生活动作（ＡＤＬ）的改善，故建议进行全面的评价和治疗。（Ｂ级） 对于抑郁状态，建议服用抗抑郁药物。（Ｂ级） 十二.脑血管疾病的恢复过程十二.脑血管疾病的恢复过程大多数学者都认为脑卒中恢复的时间基本上是在3个月以内（即三个月后进入平台期），在最初几周恢复最快。 经验表明脑卒中6个月后瘫痪肢体的运动和步行功能的进一步改善的可能性减小，但是言语、认知、家务及工作技能在2年内都还有进一步的恢复的可能。 约有5%的患者会有持续性恢复。 脑的可塑性理论（特别是丰富环境学说和突触的可塑性理论）支持持续性长期恢复的实践。null1 .上肢功能的恢复： 一般认为，95%的患者恢复到平台期的时间为发病后6-10周。 上肢功能完全恢复者约14%-26%，部分恢复者约为25%-50%。 也有12%最初无功能的患者, 可恢复良好。 主动运动肢体的患者, 功能恢复可能持续更长时间。 真正的恢复过程不仅反映了最初损伤的程度,也反映了所用训练的数量和种类以及是否强迫患者使用患手。 null2 .下肢功能的恢复： 53%-80%的患者在先个月时能够恢复独立步行。 一般认为，95%的患者恢复到平台期的时间为发病后4-11周。而步行的速度、耐力即使在后遗症期仍可有一定程度的恢复。 严重的平衡、深感觉和认知功能障碍等能影响步行能力的恢复。 3、言语和认知功能 的恢复过程3、言语和认知功能 的恢复过程1）言语功能的恢复： 根据Pederson等的研究95%的患者言语功能恢复到平台期的时间是在发病后2-10周。 病后1周内评定 重度失语症的患者，于病后6个月时言语功能完全恢复者只有8%， 中度失语症的患者为32%， 轻度失语症者为54%。 病后3周时评定为失语症的患者在病后6个月时言语功能恢复者只有18%。 2）认知功能的恢复： 绝大部分认知功能的恢复发生在病后20周内，只有一小部分功能恢复发生在一年内。 null4、 日常生活能力（activities of daily living，ADL）的恢复过程 一般认为，95%的患者ADL恢复到平台期的时间为11-12周。 有研究表明 1 周内评定 轻度残疾的患者于6个月时有52%的患者ADL功能完全自理，而为重度残疾的患者则只有3%。 十三.偏瘫肢体的预后预测十三.偏瘫肢体的预后预测步行恢复预测步行恢复预测十四、决定脑血管病预后的因素十四、决定脑血管病预后的因素内在因素 脑损伤程度 病变性质（出血、梗塞） 病变部位 病变大小 病情进展逐势 患者个体因素 年龄 生活史：烟、酒嗜好 营养状况 脑血管病史 心、肺、肾内科并发症外在因素 1、治疗开始时间 2、药物、手术 3、护理 4、继发并发症 5、家庭照顾 6、经济能力 7、是否进行康复 8、康复开始时间 9、是否在卒中单元十五、影响康复预后不理想的因素十五、影响康复预后不理想的因素弛缓生瘫痪持续一个月以上 呈去脑强直式去皮质层强直 缄默症（akinetic mutisnm）和闭锁综合征（Locked in Syndro） 长时间昏迷或植物状态 长时间大小便失禁 两侧性偏瘫 半侧空间失语、身体失语、病态失语等合并 抑郁、痴步 精神症状 深部障碍 小脑失调、眼震、复视、注视麻痹假性球麻痹十六、在康复治疗中注意的问题十六、在康复治疗中注意的问题要使脑卒中患者获得最好的恢复，就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。 脑卒中初始，很难预测最终恢复的程度。一般在发病2周后判断较合理。 早期的康复治疗能够降低并发症的发生。 急性期的主动坐位训练是预防因长期卧床发生合并症的关键。 主动坐位平衡训练时间开始的越迟，抗重力控制及高整越感到恐惧和复杂。 坐位及站位的主动训练在生命体征稳定后应立即开始。 要使患者和家属了解和学习脑卒中康复的过程及康复的重要性。 尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁。 早期站立早期站立早期步行早期步行null