五苓散的临床运用[1]

五苓散的临床运用 何成莲 攀枝花市第二人民医院中医科 (四川 攀枝花 617068) � � 摘要: 五苓散温阳化气行水, 治疗脾肾阳虚, 水湿内停、水泛三焦膜腠的诸多疾病, 如过敏性鼻炎、美尼埃病、 荨麻疹、湿疹疗效显著, 体现中医治病必求于本, 异病同治法。 � � 关键词: 五苓散 � 临床应用 � 过敏性鼻炎 � 美尼埃病 � 寻麻疹 � 湿疹 � � 中图分类号: R222 � � 文献标识码: A � � 文章编号: 1000- 3649 ( 2009) 01- 0123- 02 � � 五苓散为利水专剂, 疗效奇特。本方出自 �伤 寒论 、 �金匮要略 中。由桂枝、白术、茯苓、猪 苓、泽泻组成。 �伤寒论 71条: ! 太阳病发汗后, 胃中干, 烦躁不得眠, 欲得饮水者, 少少与饮之, 令胃气和则愈。若脉浮, 小便不利, 微热消渴者, 五苓散主之。∀ 72条: ! 中风发热, 六七日不解而烦, 有表里证, 渴欲饮水, 水入则吐, 名曰水逆, 五苓 散主之。∀ [ 1] �金匮要略 31条: ! 假令瘦人, 脐下有 悸, 吐涎沫而癫眩, 此水也, 五苓散主之。∀ [ 2] 从条 文看出: 仲景所立本方为治疗脾肾阳虚, 水湿内停 而致膀胱蓄水, 水邪上逆引起腹痛、呕吐、眩晕, 表现上、中、下三焦湿阻的疾病。临床或有太阳表 证, 或无太阳表证均可运用, 五苓散温阳化气, 健 脾除湿, 气化三焦水液, 疏畅三焦水道, 利水渗湿, 使诸症消除。 三焦经脉为膜腠 (膜原) 组成, 其分布遍布全 身, 外通肌表, 内连脏腑, 上至巅顶, 下至于足, 五脏六腑无处不有, 表里上下无所不包。三焦功能 气化水液, 是水液运行的通道, 气血津液升降出入 的场所, 同时又是驱邪外出的途径之一 [ 3]。据此理 论笔者认为凡阳虚水湿 (寒湿) 阻滞三焦经脉引起 的诸多疾病, 均可以用五苓散化气行水, 使三焦之 水湿从下焦渗出, 均取得很好临床效果, 例举如下。 1� 临床应用举隅 1�1� 过敏性鼻炎� 患者曹某, 男, 35岁。2006年 11 月29日初诊。患者述患鼻炎 15年, 以鼻塞打喷嚏为 主, 遇冬春季或早晚冷空气刺激时加重, 发作时喷 嚏连连, 清涕长流, 持续 10 多分钟或半小时不等。 一年四季每天晚上鼻塞难受, 白天好转。曾于 15年 前西医诊断为过敏性鼻炎, 经中西医治疗无明显好 转, 近闻名而来求治。刻诊: 诸症同前。患者形体 肥胖, 舌苔黄厚腻, 舌体胖大, 舌质淡暗, 脉濡滑。 辨证: 脾肾阳虚, 湿浊阻滞于鼻、夹瘀夹热。治法: 温阳化气行水, 辛香通窍。选方: 五苓散合苍耳子 散加味。处方: 茯苓 25g, 猪苓 15g, 泽泻 30g, 白术 15g, 桂枝 12g, 苍耳子15g, 黄芩 15g, 薄荷 15g, 荆 芥15g, 白芷 15g, 川芎 10g, 桔梗 5g, 黄芪 25g, 辛 夷15g。3剂。二诊 ( 2006年 12月 10日) : 患者述服 上方2剂后晚上鼻塞明显减轻, 服完3剂后鼻腔通畅 大半。现晚上鼻基本不难受了, 白天喷嚏及流清涕 均明显减少, 舌苔仍黄腻舌体胖大, 舌质淡暗。效 不更方, 再服 5剂, 服完 5付后诸症消失, 随访 1年 鼻炎未再复发。 按: 本病由于脾肾阳虚, 寒湿阻滞于鼻, 致鼻 腔水肿而鼻塞, 水液外泄则流清涕。湿为阴邪, 故 晚上或遇冷风刺激时加重。方中五苓散化气行水, 引鼻部水湿从小便排出。苍耳子散辛香、通窍除湿, 川芎活血化瘀, 佐黄芩清郁热, 桔梗载药上行引诸 药达病所, 黄芪扶正固表提高免疫力, 以防复发, 标本兼顾。 2�2� 美尼埃病 (眩晕) � 张某, 女, 45岁。2005年 11月 20日初诊。患者述眩晕反复发作 5年, 每年发 作 2~ 3次, 发作时突然感觉房子地面及其他物体旋 转, 身体不能动, 不能睁眼, 闭目平卧稍好转。5年 前, 西医诊断为美尼埃病。本次因 2天前受凉后晚 上突发本病。就诊时仍眩晕, 视物旋转, 阵性恶心、 呕吐, 不能进食, 水入即吐, 面色苍白, 头目眩晕, 语声低微, 精神差, 闭目伏案, 舌苔白腻, 舌质淡 胖, 脉濡细滑。辨证: 脾肾阳虚, 湿饮内停中焦, 逆犯巅顶阻遏清阳致眩晕。治法: 化气行水、降逆 止呕。处方: 茯苓 20g, 猪苓 15g, 泽泻 30g, 白术 15g, 桂枝 15g, 苏梗 10g, 生姜 10g, 法半夏 10g, 枳 壳 10g, 石菖蒲 10g。3 剂。2005年 11月 24日复诊: 患者述服上方 2次后眩晕呕吐减轻, 服完3付后仅存 轻微头晕、恶心, 可少量进食, 精神气色好转。舌 苔变为薄白腻, 舌质淡胖。处方: 茯苓 20g, 法夏 15g, 白术 15g, 猪苓 15g, 泽泻 30g, 桂枝 10g, 厚朴 10g, 枳壳 10g。3 剂。三诊 ( 2005 年 11 月 28 日) : 患者述以上诸症消失, 纳差。舌苔薄白, 舌质淡, 脉濡。处方: 黄芪 25g, 党参 15g, 白术 15g, 陈皮 10g, 茯苓 15g, 甘草 6g, 泽泻 30g, 桂枝 10g, 猪苓 15g。3剂, 以调善其后, 随访 2年未复发。 按: 西医的美尼埃病是一原因不明, 以耳膜迷 路积水为主要病理特征的内耳病。临床表现为发作 性旋转性眩晕、恶心、呕吐伴听力下降或耳聋 [4] , 属中医眩晕、呕吐范畴。中医认为肾开窍于耳, 脾 肾阳虚, 水湿内停, 水邪随肾经脉上行阻滞于耳形 成膜迷路水肿, 水邪上干清阳形成眩晕; 水湿停滞 中焦, 胃气上逆则呕吐。用五苓散利水渗湿将中、 上焦水邪下行从尿排出。配石菖蒲除湿开窍醒脑, #123#2009年第 27卷第 1期Vol�27, No�1, 2009 四 � 川 � 中 � 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 苏梗、生姜、法夏、枳壳行气除湿, 和胃止呕, 厚 朴、枳壳宽中除湿, 全方共奏调节上中下三焦水液 使水邪祛而眩晕呕吐止。 1�3� 荨麻疹 � 梁某, 男, 62岁。2007 年 1月 16日 初诊。患者诉皮肤瘙痒半年, 西医诊断为荨麻疹, 曾于多家医院中西医治疗无效, 曾一度失去治疗信 心, 后闻吾名特来就诊。问诊: 半年前起臀部、背 部、胸部、皮肤瘙痒起风团, 均在晚上发作, 白天 基本消失, 皮肤基本恢复正常。风团主要以躯干、 臀部、上肢为重, 发时风团成片, 高出于皮肤, 其 色浅淡, 与正常肤色相近, 皮肤无灼热感, 瘙痒难 忍, 严重影响睡眠, 自发病以来大便干燥。刻诊: 肘部、背部因昨晚发斑后留下少许浅淡色风团, 与 正常皮肤基本相同, 扪之无灼热感。舌苔白腻, 舌 质淡胖, 脉濡缓。辨证: 脾肾阳虚, 湿浊阻滞三焦 膜腠, 兼夹风邪。治法: 化气行水为主, 佐以祛风 止痒。处方: 茵陈 20g, 茯苓 20g, 猪苓 15g, 泽泻 30g, 白术 15g, 桂枝 15g, 地肤子 12g, 蛇床子 12g, 苦参 12g, 白鲜皮 10g, 防风 15g, 甘草 6g。3 剂。 2007年1月 21日二诊: 患者述服完 3剂。后斑疹风 团已减少大半, 望其舌苔白腻, 舌质淡胖, 效不更 方, 再进 3剂 2007年 1月 29日三诊: 患者述现晚上 偶见皮肤少许散在风团轻微痒, 大便通畅, 患者大 为喜悦, 望舌苔薄白, 质淡红。再服 3付告终, 随 访半年无复发。 按: 湿为阴邪, 湿浊阻滞于膜腠肌肤形成皮肤 水肿、风团; 湿为阴邪, 晚上阴气主令故加重。湿 邪夹风故瘙痒。用五苓散气化三焦膜腠之水, 使水 邪从下焦小便排出; 地肤子、蛇床子、苦参、防风、 白鲜皮祛风胜湿止痒, 甘草调和诸药。气化失职, 水湿滞于皮下腠理, 不走肠间故便秘。五苓散蒸腾 化气布津以润肠通便。 1�4� 湿疹 � 李某, 女, 58岁。2007 年 1月 26日初 诊。患者述双手掌、手指、指缝频发水疱疹 30 年, 每遇夏季加重, 冬季稍好转。疱疹瘙痒, 抓后渗出 白色澄清水液, 手掌、手指肿胀感, 伴畏寒、腰痛, 晚上加重, 并因此失眠。患者自己长期观察舌苔白 腻有齿印。现舌质淡胖, 舌苔白腻, 脉濡滑。辨证: 脾肾阳虚, 湿浊阻滞于皮肤, 夹有风邪。处方: 茯 苓25g, 猪苓15g, 泽泻 30g, 白术 15g, 桂枝10g, 防 风15g, 羌活 15g, 荆芥 12g, 白鲜皮 15g, 当归 9g, 蛇床子 15g, 地肤子 15g, 甘草 6g。3剂内服。外用 浸泡药: 苦参 30g, 地肤子30g, 苍术20g, 白矾 30g, 土茯苓30g, 羌活 20g, 蛇床子 20g。2剂。煎水浸泡 手掌, 日1次, 每次半小时。2007年1月29日二诊: 患者述服药后第 1天晚手掌瘙痒就减轻, 服完2剂后 瘙痒减轻大半。服完 3剂后手疱疹全部消失, 皮肤 变为正常, 手部肿胀感也消失。舌苔变为薄腻, 舌 质淡胖, 脉濡滑。上方再进 5剂以巩固疗效。随访 半年, 现至夏季未复发。 按: 脾肾阳虚, 寒湿内生, 积滞于手部皮肤形 成湿疹、水疱疹、手部肿胀, 湿邪夹风故皮肤瘙痒, 肾阳虚故畏寒、腰痛, 五苓散化气行水除湿, 加防 风、荆芥、地肤子、蛇床子、白鲜皮祛风胜湿止痒。 2� 讨 � 论 � � 五苓散为何能治疗上述疾病? 五苓散能气化三 焦水液, 以上疾病皆属三焦膜腠水湿阻滞, 而三焦 是气化进行的场所, 津液的敷布也以三焦为通道 [5] ; 三焦又是邪气入里的必经之路, 也是驱邪外出的途 径之一 [3]。以上疾病皆由脾肾阳虚, 水湿内停, 水 泛三焦, 停滞于膜腠引起的局部水湿阻滞。水犯上 焦引起眩晕、心悸、鼻塞、多涕; 湿邪停聚中焦气 机升降失调则恶心、呕吐、腹泻; 水蓄下焦则膀胱 蓄水; 水湿泛于肌表滞于皮下引起皮肤湿疹、水疱 疹。五苓散切中其病机。方中桂枝辛温, 蒸化三焦 之力可谓此方直达病所之关键; 桂枝外解太阳表邪, 内入膀胱温阳, 通利小便, 蒸化三焦而使气腾津化, 使三焦通利, 水道畅通, 上中下三焦兼顾[ 5]。三焦 通则内外上下左右皆通[ 3]。白术健脾除湿。桂术同 用能恢复脾肾调节水液代谢的功能, 杜绝产生水湿 之源。茯苓、猪苓、泽泻利水渗湿, 使上中下三焦 已停滞之水皆从下焦渗出。体现了治湿必利小便之 法。临床根据水湿停滞于三焦的不同部位引起的不 同疾病在五苓散中配以相应的药物: 水湿停滞于鼻 部, 配苍耳子散, 芳香开窍; 水湿阻滞中上二焦的 眩晕、呕吐, 五苓散配苏梗、生姜、法半夏、石菖 蒲、砂仁, 理气除湿、和胃止呕, 引头部及中焦之 水湿下行; 湿滞皮肤肌腠形成的湿疹、水疱疹、风 团, 皮肤瘙痒缠绵难愈, 五苓散配地肤子、蛇床子、 苦参、白鲜皮、羌活、防风等于化气行水中加入祛 风胜湿止痒之药, 标本同治。 五苓散在临床还用治便秘与腹泻, 对大便有双 向调节作用 [ 5] , 腹泻时能健脾止泻, 便秘时能化气 布津, 润肠通便。笔者跟随陈潮祖教授时, 见陈老 还常用五苓散治疗因阳虚湿浊阻滞引起的慢性咽喉 炎、各种囊肿、脂肪肝等。陈老指出用五苓散的依 据是舌苔白腻、舌质淡胖。笔者在临床中还观察到 部分阳虚湿阻的患者有舌苔淡黄腻或黄腻, 舌质淡 胖, 仍然可用五苓散或于五苓散中少佐清热之品, 依然效果很好。五苓散在临床的扩展运用, 这充分 体现中医谨守病机, 治病必求于本, 异病同治的方 法。 参考文献 � � [ 1] 王庆国 � 伤寒论[M ] �北京: 中国中医药出版社, 2000: 46, 47 � � [2] 范永升 � 金匮要略[ M] �长沙: 湖南科学技术出版社, 2000: 168 � � [3] 陈潮祖 � 中医治法与方剂 [M ] �北京: 人民卫生出版社, 1995: 659 � � [ 4] 黄选兆, 汪吉宝� 实用耳鼻咽喉科学[M ] �北京: 人民卫 生出版社, 1998: 968 � � [ 5 ] 杨殿兴, 罗良娟, 邓宜恩, 等. 四川名家经方实验录 [M] �北京: 化学工业出版社, 医学图书出版中心, 2006: 121, 253 (收稿日期 � 2008- 09- 26) #124# 四 � 川 � 中 � 医Journal of Sichuan of Traditional Chinese Medicine 2009 年第 27卷第 1 期Vol�27, No�1, 2009�