直肠癌双吻合器术后常见并发症及其防治

直肠癌双吻合器术后常见并发症及其防治 直肠癌双吻合器术后常见并发症及其防治 作者：佟永来，江志伟，张贵翔 作者单位：1.安徽省天长市金集中心医院 普外科，239351;2.南京军区南京总医院普外科研究所 胃肠组,210002 【摘要】 目的 探讨直肠癌双吻合器术后常见并发症及其防治。 对我院和南京军区南京总医院2001年4月～2009年5月收治的148例直肠癌患者行双吻合器吻合术后所出现的并发症资料进行回顾性分析。结果 直肠癌双吻合器术后并发症以吻合口瘘最多见，其次是吻合口狭窄、吻合口出血和肿瘤原位复发。结论 通过回顾性分析，确定直肠癌双吻合器术后的常见并发症及其发生的原因，以及预防的对策。 【关键词】 直肠肿瘤; 吻合术，外科; 手术后并发症 直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，随着人们生活水平的提高及饮食习惯的改变，直肠癌的发病率正逐年上升。大部分直肠癌好发于中下段直肠，使患者术后生存质量越来越受到重视，近年来双吻合器技术的应用使中低位直肠癌切除明显增多，疗效良好，扩大了保肛手术适应证范围，从而大大地改善了患者术后的生存质量，它具有操作简单、疗效好、保肛率高、肛门功能好等优点。但由于掌握双吻合器的手术适应证及应用技巧的熟练程度不够，使手术并发症的发生率有所增加[1]。本文收集了安徽省天长市金集中心医院和南京军区南京总医院在2001年4月～2009年5月采用双吻合器吻合术的148例中低位直肠癌患者行保肛治疗的资料，通过实际应用和临床观察，进行分析报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 资料 本组148例中，男82例，女66例，年龄31～82岁，平均年龄52.4岁。肿瘤下缘距齿状线3～5 cm者11例，5.1～7 cm者104例，7 cm以上者33例。Dukes分期：A期31例，B期98例，C期17例,D期2例。大体类型：隆起型72例，溃疡型65例，浸涧型11例。组织学分型：高分化腺癌43例，中分化腺癌82例，低分化腺癌10例，黏液腺癌13例，术后病理检查上下切缘均阴性。侵犯直肠周径：<1/4周者24例，1/4～1/2周者62例，>1/2～3/4周者53例，3/4周者9例。 　　1.2 方法 所有病例均应用美国强生公司或美外公司配套残端闭合器及直肠吻合器各1个。当将直肠游离超过肿瘤下缘3～4 cm，距肿瘤下缘2 cm处，置直肠残端闭合器，确保直肠全周均在闭合器内，夹闭后击发，切断并闭合直肠肠管，再在乙状结肠距肿瘤上缘15 cm以上的适当部位切断乙状结肠，移除标本，于近端做荷包缝合，置入直肠吻合器的底钉座，收紧荷包缝线，经反复用碘伏溶液或含有5Fu的生理盐水冲洗肛管后，缓慢自肛门置入吻合器达闭合部位后，在闭合处的前或后旁旋出吻合器的引钻钉，再将上端结肠内的底针座与之相结合，调整好肠管位置，避免扭转后，旋转吻合器尾部的螺旋，使远近端对合严密，继续边旋螺旋边看手柄旁的指示针，使指针达标示窗的中间或超过1/2时即对合完毕，打开保险，击发，此时必须听到一响声，说明切刀前的塑料片已切断，吻合完全。向反方向旋转吻合器尾部的螺旋钮约2周，取出吻合器，检查上下切端是否吻合完全，如不完全，则可在吻合口处加固缝合数针。将吻合口置于盆底腹膜外，缝合盆底腹膜，于骶前腔内置乳胶引流管一根，冲洗腹腔后关腹。术后常规给予抗炎及营养支持等治疗。 　　2 结果 　　本组术后并发症有：吻合口瘘7例，均经非手术治愈;吻合口狭窄16例，经调节饮食、对症处理及肛门指法扩肛治疗后逐渐恢复正常排便;吻合口出血2例，经对症治疗治愈;另发生腹壁切口感染4例，黏连性肠梗阻18例。本组病例术后平均住院时间11.5 d。108例获随访，随访时间1个月～5年，生存5年者62例。术后局部复发12例，复发时间为术后15个月～3年者7例，大于3年者5例，术后生存超过3年者86例;术后肝转移12例，发生于术后2～3年者7例，3～4年者3例，4～5年者2例。 　　3 讨论 　　双吻合器的应用，不但减轻了外科医生的工作强度和手术风险，提高了效率，而且大大提高了低位直肠癌手术的保肛率，提高了不少患者的生存质量[2]。然而，实践证明，双吻合器仍有较高的并发症发生率，本文对双吻合器吻合的术后主要并发症的预防与治疗进行讨论。 　　3.1 吻合口瘘 吻合口瘘是较为严重的并发症，国外文献报告其发生率为4%～15%[3]，本组发生7例，占4.7%，均发生在术后3～7 d。笔者体会如下因素易致吻合口瘘的发生：(1)贫血、低蛋白血症、慢性消耗、不全梗阻与瘘的发生直接相关。(2)病人肥胖、腹壁肥厚，尤其男性，因骨盆狭窄，暴露更困难，手术难度加大，本组7例瘘中的4例为男性肥胖者。(3)技术因素，包括：①术前肠道准备不充分，肠腔清洁程度不够，吻合口吻合时易夹杂异物或腐蚀感染。②吻合肠端处理不当，低位吻合的肛侧直肠残端的血运主要靠肛门动脉供血，乙状结肠留作吻合的断端血运靠边缘动脉供血，故处理吻合缘时不能留得过长，一般不超过2 cm，断边缘动脉时不能离肠端过远。③吻合口附近血肿。吻合结束时吻合口附近有血肿形成是术后吻合口瘘及出血的隐患，因此，应确保切割刀处的吻合袖内干净，无血管组织。④吻合口存在张力。吻合应确保在无张力下进行，术中应根据乙状结肠的长度仔细设计切断乙状结肠及相关系膜动脉的部位，充分考虑被吻合器切除肠管的长度，一般在切除肿瘤后，乙状结肠端能达到耻骨联合的位置就可以保证无张力吻合，对肥胖的病人要留有余地。⑤吻合器型号选用不等。选用适当型号的吻合器，成人一般选用31～34 cm，吻合前应常规仔细检查吻合钉是否完整。⑥创面止血不彻底。创面应彻底止血，盆侧壁及骶前小静脉术中应仔细结扎或缝扎，如止血不彻底，可导致吻合口周围术野术后积液和积血，如引流不畅，可导致吻合后壁水肿，肠粘膜愈合不全，从而导致瘘的发生。⑦引流管位置不当。引流管如从腹部引出，应确保尖端远离吻合口，并应在不同平面不同周径上剪3～4个侧孔，尖端斜面不可剪得太尖。术后要保持骶前引流通畅，即使发生瘘大多也可经保守治愈。 　　3.2 吻合口狭窄 在低位直肠癌手术使用吻合器后发生吻合口狭窄的比率，据欧美等发达国家文献报告在6%～10%[4]。出现术后吻合口狭窄的原因分为良性和恶性。良性狭窄原因主要包括吻合口缺血、吻合口瘘和局部感染、吻合口型号过小、吻合器使用不当等，预防的关键是选择合适的吻合器、保证无张力吻合和预防吻合口感染及吻合口瘘。但必须强调的是首先要排除直肠癌术中残留和术后局部复发的可能性，对较轻的没用明显症状的吻合口狭窄，主要可通过增加食物纤维和通便剂的应用而逐渐恢复，上述方法无效且症状较重者，可经肛门指法扩肛，位置较高者，可用削细的肥皂代替手指伸入肛门内扩肛，疗效均较显著。 　　3.3 吻合口出血 本组3例，占2%。出血一般为技术因素，与吻合口瘘的发生因素有关，部分病人因吻合口张力大，虽未出现瘘，但易引起出血。另外还与吻合技术有关，包括吻合钉缺失或荷包缝合不完整，切割处遗留脂垂。预防的关键是：吻合器击发时用力要得当，务必一次成功，取出吻合器时要轻轻转动，切忌硬拉而导致吻合口撕裂，吻合后应仔细检查上下两个切割圈是否完整，了解吻合是否可靠，若发现组织不完整，则可在相应的缺损处加缝几针。 　　3.4 肿瘤术后复发或转移 肿瘤短期内原位复发的原因主要是直肠远端切除范围不足。因此，(1)术前应选择病程早、分化好、无转移者为受术者。(2)手术时应严格遵守保肛手术的适应证，术中淋巴清扫及肠管、系膜切除范围要充分，下切端应距肿瘤至少2 cm。(3)术中严格无瘤术原则，术中化疗。(4)术后针对其分化类型，生物学特征及早采取化疗、放疗及中医中药等综合治疗。(5)加强术后复查及随访，及早发现肿瘤复发或转移，及早治疗。文献报道局部复发与手工吻合相比差别不大[5]。 晋升网（http://www.js120.net）致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多最权威的医学学术平台；提供免费医学期刊在线阅读；网罗和甄选海量优秀医学检索，独立研发医学在线资源分享库和医学在线模拟考试库；整合刊类、标题、关键词检索及全文检索，并独家研发刊社管理和刊社加盟系统、在线投稿、在线查稿、在线阅读、远程审稿、在线下载等系统；聚刊社力量，建服务平台，让晋升网通过“专业”走入每一个医务人员的身边是我们不懈的追求目标。 【参考文献】 　　[1] 冯富星.双吻合器在低位直肠癌前切除术中并发症的预防[J].河北医科大学学报，2005，26(5)：271272. 　　[2] 陈 双.结直肠手术使用吻合器所致吻合口狭窄的原因及防治对策[J].岭南现代临床外科，2005，5(1)：12. 　　[3] Beard JD.Intraoperative air testing of colorectal anastomoses:a prospective,randomized trial[J].Br J Surg,1990,70(5):1095. 　　[4] Moran BJ stapling instrum ents for intestinal anastomosis in colorectal surgry[J].Br J Surg 1996,83(7):902909. 　　[5] 董新舒，赵 鹏，高登群，等.双吻合器技术在直肠癌低位前切除术中的应用及并发症分析[J].中华普通外科杂志，2002，17(5)：280281. 申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于 学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。