中风偏瘫康复医学新进展

null中风病 康复新中风病 康复新方法吉林省中西医结合医院 艾长山 0431-88844088 18943190707 acs8844@sina.com acs8844088@sina.com大脑神经功能重塑大脑神经功能重塑与脑可塑性有关的因素与脑可塑性有关的因素系统内功能重组 ①轴突侧支长芽 ②失神经过敏 ③潜伏通路和突触的启用 ④离子通道的改变 ⑤病灶周围组织的代偿 ⑥低级或高级部分的代偿 ⑦神经营养因子和某些基因的作用 系统间功能重组 ①对侧大脑半球的代偿 ②不同系统的潜伏通路和突触 ③由不同系统产生的行为①从外部给予的神经营养因子 ②基因治疗和神经移植 ③促进脑功能恢复的药物 ④功能恢复训练 ⑤环境 ⑥恒定电场功能重组外部促进因素􀂄 系统内重组 ––是在同一系统内相同或不同水平上出现的代偿 􀂃 例如，由病灶周围组织代偿，或病灶以上或以下的结构 来代偿 系统间重组 ––是由另一个在功能上完全不同的系统来代偿 􀂃 例如，由皮肤触觉来代替视觉等 传统的康复训练疗法传统的康复训练疗法物理疗法( physical therapy ，PT );包括运动疗法和理疗。 作业疗法（occupational therapy ，OT ); 言语疗法（speech therapy ，ST ); 心理疗法（psychotherapy); 康复护理 假肢和矫形器的应用（prosthesis and orthoses，P & O ) 康复工程（rehabilitation engineering) 中国传统康复疗法新康复方法新康复方法神经反馈 吞咽训练 智能化康复训练 强制性训练 减重步行训练 经颅磁刺激技术 脑卒中单元 中风病再发的预防传统的康复训练疗法神经反馈治疗技术神经反馈治疗技术其支持技术是EMG的峰值和肌肉的电刺激的独特组合。 通过测量EMG，可探测到瘫痪病人在运动过程中发出的非常微小的神经信号,当达到动态EMG界限值,产生一个电刺激,帮助病人建立随意的肌肉收缩。神经反馈神经反馈视觉反馈 (LED) 触发点（阈值）反馈 听觉反馈 电流刺激反馈 图形反馈电刺激与吞咽训练电刺激与吞咽训练电刺激疗法是近年出现的一种新的吞咽障碍治疗技术。 它是利用一定强度的，通过预设的刺激程序来刺激咽部肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常的自主运动，以达到改善或恢复被刺激肌肉或肌群功能的目的。 其作用机制是通过电流在神经进入肌腹的地方(肌神经接点或运动终板)产生外周运动神经的去极化，依次引起肌肉收缩，同时刺激大脑能更大程度地自身重组。电刺激可兴奋咽喉部肌肉，防止失用性萎缩； 通过刺激受损部位的脑神经，使其活性增加； 反复刺激兴奋大脑的高级运动中枢能帮助恢复和重建正常的反射弧，促进新的中枢至咽喉运动传导通路形成。 持续刺激可使中枢突触增强或重建，实现神经系统的重新组合。 反复电刺激可使休眠状态的突触能被代偿使用。介绍3款吞咽障碍治疗仪介绍3款吞咽障碍治疗仪强制性训练强制性训练强制性使用运动疗法通过限制健侧上肢的使用，改变了患侧上肢在恢复过程中的废用性强化过程; 重复使用和强化训练引起控制患肢的对侧皮质代表区扩大和同侧皮质的募集，导致功能依赖性皮质重组，这是肢体功能持续改善的神经病理学基础。 现代运动再学习理论认为中枢神经系统损伤后功能的恢复是一种再学习、再训练的过程，治疗重点应在于特殊任务训练（Task－specific）或任务指向性训练（Taskoriented），即运动控制是由指向性行为为目标而组织的，训练需要指向性，应以功能性动作为目的，通过重复的、密集的练习,多样化的运动形式来获得最大程度的功能改善。 限制健侧上肢的使用、个体化的任务指向性塑形训练和大量、重复的练习都是产生疗效的主要内容。 Duncan（1977）称其是“脑损伤患者在生活环境中有目的的使用患侧上肢来促进运动功能恢复的最明显证据”。 强制性训练强制性训练受试者标准：（1）中风时间超过3～7个月以上。（2）年龄18岁以上。（3）患侧腕关节伸展>20°，拇指和其他4指中任何两个手指的掌指关节和指间关节伸展>10°，且动作1分钟内可重复3次。（4）患侧被动关节活动度：肩关节屈曲和外展>90°，肩关节外旋>45°，肘关伸展<30°，前臂旋后和旋前>45°。（5）无严重的认知问，例如：失语症、注意力障碍、视觉障碍、记忆力或沟通上的问题。（6）无严重药物不能控制的问题，例如：高血压、糖尿病、心脏病皆能在药物稳定控制下。（7）穿上吊带或夹板后能维持一定的平衡，有基本的安全保证。（8）坐、站以及如厕的转位能够自己独立动作，能维持静态站姿（可以手扶东西）至少2分钟。 健侧的限制：中风患者的健侧必须穿戴一个固定手夹板，还要穿上一个吊带固定两端。在治疗期间要求受试者穿戴吊带和夹板一整天，除了睡觉和一些特殊状况，例如：洗澡、穿衣、洗手、睡觉或为了安全平衡考虑，才可考虑除去这些装备。每天清醒时固定时间不少于90%，连续12天。 患侧的使用塑形技术：训练时，让练习者用患肢连续地做一刚刚超过现有运动能力的动作或接近一行为目标，患者要付出相当的努力才能完成，完成后继续增加任务难度，逐步增加患肢的运动幅度，提高运动能力。通过塑形训练，结合限制健肢使用，能最大限度地克服患者的习得性废用。每一任务都有具体的动作描述、反馈变量、动作训练目的和潜在的难度增加方法。根据每个患者功能缺损情况，来选择不同的塑形任务，制定个体化的训练。选择塑形任务主要依赖以下3个方面。（1）选定的动作能纠正最明显的关节运动缺陷。（2）研究者认为所训练的关节运动有最大的提高潜力。（3）在几个有相似功能的任务中，要考虑患者的偏好。 运动想像疗法运动想像疗法“运动想像”（motor imagery, mental practice）是指运动活动在内心（cognitively）反复地模拟、排练，而不伴有明显的身体运动。 数十年来，业已有不少报道认为“运动想像”和身体锻炼相结合可促进运动学习，改善活动能力。因其可改善肌力、耐力和活动的精确性，故常被专业和业余的运动员所采用。 费用低 机会多 运动想像”疗法改善运动学习的最有力的解释是心理神经肌肉理论（Psychoneuromuscular theory, 简称PM 理论）。PM 理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”（schema）这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想像”过程中可被强化和完善，因为想像涉及与实际运动同样的运动“流程图” 。想像通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成活动。 大量的证据支持PM 理论。许多研究显示在“运动想像”时被活化的运动皮层区、基底节和小脑区与实际进行该活动时活化的部位相同。运动想像疗法运动想像疗法让患者移至安静的房间听10分钟“运动想像”指导语录音带 患者仰卧于床，用2～3分钟进行全身放松。 指导患者想像其躺在一个温暖、放松的地方（如沙滩），让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。 接着用5～7分钟提示患者进行间断的“运动想像”。 如“想像你自己用患手去抓桌子上的杯子”。 “你在一页一页地翻一本”等。 最后2分钟让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境。 告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音（如灯管的嗡嗡声、说话声或房间内外其它的噪音），最后解说者从10倒数至1，在数到1时让患者睁开眼。“运动想像”疗法必须和康复训练相结合才能取得良好的效果，“想像”的活动应是有针对性地从康复训练活动中选择的活动。减重步行训练减重步行训练 1960年动物实验研究：脊髓横断性损伤的猫，在几周减重步行训练后，能够产生步行模式，即猫的身体重量被悬挂，身体重量部分抵消，用手辅助其后肢行走。 猫的这一能力得益于所谓的central pattern generator (简称CPG ) ，是在损伤平面以下的腰段脊髓中产生的，能控制感觉相关的运动。这一对脊髓“学习”机制的研究引发了对脊髓CPG的研究。 减重步行训练减重步行训练使患者步行中身体重心的分布趋于对称，提高患者步行稳定性。 减少步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者早期下床步行活动。 下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围。 减重状态下，可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动，和由这种异常模式导致的足下垂、足内翻等病理性步态，及早输入符合正常人生理的步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力。 患者在减重装置的保护下，安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好的配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在异常步态的矫治上。残留的肌肉力量和肌张力变化 肌肉的牵拉引起反射性收缩 强制性运动促进中枢重塑 克服习得性废用 脊髓步行反射中枢的存在机理推测治疗作用脑卒中单元脑卒中单元 是指在医院的一定区域，如病房内， 由神经专科医生和专职的物理治疗师、作业治疗师、语言康复师、心理医生、社会工作者、专业护理人员组成一定的有机整体， 对中风（脑卒中）患者进行全面的药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育，以改善预后、提高疗效的中风管理模式。 (stroke unit)中风单元的人员组成中风单元的人员组成神经专科医生专业护理人员心理康复医生专科检测设备临床实验室脑卒中病人专业康复医生中风病再发的预防中风病再发的预防天气变冷，有不少中老年人去医院排队输液，降低血液黏稠度，防止脑中风、心梗的发生。这种做法不仅没有科学依据，还具有一定的危险。 输液药方标准不统一。输液的实质是降低血液黏稠度，而将血液黏稠度作为脑中风检测的标准指标还有待考证。在实际用药上，不同医院开出的输液药方也不同，没有统一的标准，而且所有的药物都有半衰期，就是失效期，输液预防脑中风的半衰期在5个小时以内，不像很多人想象的那样，输一次液就能保证几个月不发病。而且输液用药也会有药物不良反应，更重要的是，任何疾病用药我们都强调能口服不“肌服”，能肌服不“静点”。 预防脑中风是个长期过程。输液行为只是一种突击手段，低密度脂蛋白胆固醇在动脉壁慢慢沉积形成动脉粥样硬化斑块，这些斑块随时可能破裂，导致急性脑梗、心梗。拆除“炸弹”，需要控制动脉粥样硬化进程，所以预防脑中风与控制动脉粥样硬化进程密不可分，是个长期过程。“突击”的输液行为除了带来药物不良反应和副作用外，还可能让其放弃养成健康的生活习惯和长期服用他汀类药物的根本一二级预防行为。预防脑中风—突击输液预防中风病再发10项干预预防中风病再发10项干预措施生活方式科学; 饮食方法健康； 心理状态平衡； 定期健康体检; 危险因素控制； 常规药物治疗; 外科手术治疗； 保健食品强化; 艾灸调理养生； 体质辨识调理。null