脑出血的中西医结合研究进展

·综述· 脑出血的中西医结合研究进展 刘　倩 (综述) , 高　利 (审校) (首都医科大学宣武医院神经内科, 北京　100053) 　　【关键词】　脑出血; 中西医结合疗法; 研究 　　中图分类号: R 743. 3; R 255. 2　　文献标识码: A 　　文章编号: 1008- 9691 (2008) 06- 0381- 04 　　基金项目: 北京市中医管理局科研基金 资助项目 (京中科[ 2005 ]32) 作者简介: 刘　倩 (1984- ) , 女 (汉族) , 内蒙古自治区人, 硕士研究生, Em ail: xuan w ugao li@ 126. com。 　　自发性脑出血急性期病死率很高, 其中高血压脑出血比例最高。随着现代 医学的发展和中西医结合研究的不断深 入, 在认识和治疗手段上均有所提高, 现 就近几年对脑出血后的病理生理研究及 中西医结合的治疗进展综述如下。 1　脑出血后的病理生理变化 1. 1　现代医学认识: 脑出血后机体和脑 组织局部发生一系列病理生理反应, 这 些改变是继发性脑损害的主要原因, 直 接影响患者预后, 主要包括以下几方面。 11111　脑水肿的形成: 在脑出血后的病 理生理过程中, 脑水肿几乎伴随整个病 程。局部或全脑水肿的形成可使颅内压 增高, 甚至形成脑疝, 是导致死亡和致残 的主要原因, 其主要病机有: ①渗透梯度 及占位效应: 脑出血早期 (1～ 12 h) 主要 由于血肿回缩释放的血浆白蛋白渗入周 围组织, 使间质内胶体渗透压增高。有研 究显示, 早期输入高浓度的血浆白蛋白 可使水肿程度缓解, 同时血肿的占位效 应对周围脑组织的直接损害亦是重要原 因之一[1 ]; X i 等[2 ]研究发现, 脑出血早期 血肿周围的血流量并未明显下降, 提示 早期脑水肿的形成与局部血流量的改变 无明显关系。②凝血酶的释放: 出血的同 时凝血系统被激活, 产生一系列凝血级 联反应。有研究发现, 凝血酶在级联反应 中起重要作用, 同时是早期脑水肿的主 要原因。血脑屏障存在凝血酶受体, 通过 激活这些受体使脑微血管内皮细胞收 缩, 细胞间隙增大, 紧密连接开放, 从而 使血脑屏障的通透性增大, 进而产生脑 水肿[3 ]。H ua 等[4 ]研究明, 注入凝血酶 可加重脑出血大鼠神经功能缺损程度, 且前肢使用功能评分与脑水肿程度平 行, 神经功能缺损的过程亦与脑出血后 脑水肿过程一致, 说明凝血酶对脑水肿 形成起重要作用。③红细胞的溶解: X i 等[2 ]将溶解红细胞和浓缩红细胞分别注 入大鼠右侧基底节区, 观察不同时期脑 组织含水量, 结果表明溶解红细胞组在 24 h 内脑组织含水量明显增加, 浓缩红 细胞组在 72 h 后才出现明显增加, 说明 红细胞本身并不引起脑水肿, 其裂解产 物才是主要原因, 主要是血红蛋白及其 退化产物对脑组织产生损害作用, 可产 生局部的炎症反应, 神经胶质细胞增生 能激活脂质过氧化反应产生的自由基, 杀伤神经细胞, 诱导细胞凋亡, 从而破坏 血脑屏障, 引起脑水肿 (一般发生在伤后 72 h 之后)。 11112　早期血肿的扩大: 目前认为早期 血肿的扩大是神经功能缺损和影响预后 的主要因素, 其机制还不完全清楚, 大多 数学者认为与颅内压的急剧升高、正常 脑解剖结构及局部组织破坏、血脑屏障 破坏、血管充盈、早期短暂脑缺血及短暂 凝血机制紊乱等因素有关[5 ]。 11113　炎症反应: Schellinger 等[6 ]研究 发现, 脑出血6 h 血肿周围并未出现明显 的缺血半暗带, 不少研究认为, 由于凝血 酶的大量释放及血块回缩所形成的终产 物释放到周围脑组织, 从而触发炎症反 应, 引起白细胞聚集, 释放细胞炎症因子 和基质金属蛋白酶, 使血脑屏障受到破 坏, 由此可见, 炎症反应亦是脑出血后重 要的病理变化之一。郭富强等[7 ]研究提 示脑出血后血肿周围组织炎症反应与继 发性损伤有关, 如能恰当及时地阻止炎 性细胞浸润和胶质细胞反应性增生, 对 减轻血肿周围组织的继发性损伤是有益 的。有研究显示, 脑出血12 h 内血肿周边 毛细血管周围即有中性粒细胞和单核细 胞渗出, 于 2～ 3 d 达高峰, 并持续1 周左 右, 吞噬作用可对神经细胞造成损伤[8 ]; 研究还发现小胶质细胞反应在出血后 4 h 出现, 持续 4 周以上, 小胶质细胞可释 放和分泌炎症因子和其他毒性物质〔包 括补体蛋白、白细胞介素、肿瘤坏死因子 (TN F)等〕可对神经细胞造成损伤[9 ]。史 福平等[10 ] 发现高血压脑出血患者的 TN F 水平在发病后 24 h 内升高, 7 d时 达高峰, 14 d 时又开始下降, 但仍高于对 照组水平。张淑等[11 ]研究发现, TN F2Α、 IL 26 活性水平的升高与出血量呈明显 正相关, 提示TN F2Α、IL 26 是导致脑出血 后反应的重要介质, 并随着病情变化呈 动态升高的趋势。 11114　局部脑血流量下降: 脑出血后会 出现局部脑血流量急剧下降、然后恢复 正常、又急剧下降的趋势, 且下降程度与 血肿量及出血部位有关。汤继宏等 [12 ]研 究发现脑出血后24 h 内脑水肿高峰期迟 发于局部脑血流量 ( rCBF) 下降高峰期, 认为 rCBF 下降是脑水肿发生发展的重 要原因。其主要原因还有: ①血肿的直接 压迫作用: 发生占位效应时, 微循环受压 并机械崩解, 甚至去除压迫后仍不能再 灌注。②脑出血后机体产生的应激反应: 如交感2肾上腺髓质系统的激活, 儿茶酚 胺大量释放。③再灌注的“不再流”现象: 缺血使血浆中水分和离子进入周围细 胞, 使管腔狭窄。④颅内压增高。 11115　血液流变学 (血流变) 的变化: 李 鲁扬等[13 ]研究显示, 出血性中风患者的 血小板膜糖蛋白CD 62P、CD 63 及血小板 膜凝血酶敏感蛋白 (T SP) 显著高于健康 对照组 (P 均< 0101) , 血小板活化水平 的升高提示出血性中风患者同时伴有血 瘀现象, 为活血化瘀法治疗脑出血提供 了实验依据。研究发现, 脑出血患者全血 黏度 (高切、低切)、血浆黏度、血细胞比 容 (HCT ) 均明显高于正常组 (P 均< 0101) , 而纤维蛋白原 (F ib ) 的变化则不 ·183·中国中西医结合急救杂志2008 年11 月第15 卷第6 期　Ch in J TCM WM C rit Care, N ovem ber 2008,V o l. 15, N o16 同, 表明脑出血急性期血液呈浓、黏、聚、 凝状态, 对高切黏度的影响可随血肿量 的扩大而增强; 丘脑、壳核、脑干出血的 血流变各项指标依次升高, 3 组中高切、 低切、HCT 差异有统计学意义, 血浆黏 度和 F ib 无明显差异, 其中丘脑出血血 黏度最低, 脑干出血血黏度最高 [14- 15 ]。 1. 2　中医学认识: 脑出血属中医“中风” 范畴, 临床以突然昏仆、口舌歪斜、语言 蹇涩或不语、偏身麻木为主症。对于其病 因历代医家论述颇多, 唐宋以前多以“外 风”立论, 强调“内虚邪中”,“络脉空虚, 风邪入中”。唐宋以后以“内风”立论, 有 “心火暴甚”、“正气自虚”、“湿痰生热”等 主张; 明代张景岳倡导“非风”之说, 提出 “内伤积损”的观点; 晚期及近代医家张 伯龙、张锡纯等认为本病的发生主要是 阴阳失调, 气血逆乱, 直冲犯脑。全国中 风病科研协作组通过对大量临床资料的 分析认为, 中风病属本虚标实, 即在气血 阴阳亏虚的基础上, 风、火、痰、瘀等多种 因素共同作用于人体, 导致脏腑功能失 调, 气血逆乱于脑而发病。吴子辉等[16 ] 根据《血证论》中“水为血之侣, 气行则水 行, 水行则血行”和“血积既久亦能化为 水”的论述, 认为瘀毒内结与水毒潴留是 脑出血急性期的核心病机; 认为本虚标 实、上盛下虚为其病理基础; 本虚即肝肾 阴虚, 标实即肝火痰热; 其病因主要是情 志郁怒, 肝阳暴亢, 气火俱浮; 或肝肾阴 虚, 水不涵木, 内风旋动; 或恣食肥甘醇 酒, 聚湿生痰, 肝风挟痰挟火上扰清窍而 发。李富汗[17 ]认为血瘀既是出血性中风 的病因之一, 又是其病理基础, 其形成与 阳虚、情志失调、饮食不节、脑络痹阻 (脑动脉硬化)、寒袭经脉有关。 2　脑出血的治疗 2. 1　内科治疗: ①营养支持: 对不能进 食者应在 48 h 内行鼻饲或肠道喂养。 ②止血治疗: M ayer 等[18 ]对 399 例脑出 血患者进行随机、双盲、安慰剂对照研 究, 分别在患者发病4 h 内给予40、80 和 160 Λgökg重组激活因子Ï ( rF Ï a) , 结 果发现, 安慰剂组血肿增加29% , 治疗组 分别增加 16%、14%、11% , 并且明显改 善90 d 以后的功能恢复, 但有5% 的动脉 血栓发生率。相关研究认为rFÏ a可用于 超早期止血治疗, 防止继续出血, 但不激 活 全 身 凝 血 过 程, 且 半 衰 期 短。 ③脱水降颅压: 研究认为, 由于早期脑水 肿的发生与渗透梯度有关, 故首选白蛋 白。与甘露醇相比, 白蛋白能减少高血容 量造成的再出血以及低血容量造成的灌 注不足, 同时能与超氧化物歧化酶结合 清除氧自由基, 也能与血中铁离子结合 减少自由基的产生。Kalita 等[19 ]通过随 机对照研究发现, 甘露醇组和安慰剂组 的有效率分别为 33% 和 34% , 而两组的 恶化率都接近44%。唐怀吉等[20 ]研究发 现甘露醇用量越大、越早则越容易诱发 肾功能衰竭。对于昏迷或脑疝形成患者, 快速静脉滴注甘露醇可为外科手术争取 时机。总之, 到目前为止对于甘露醇的应 用仍存在争议, 临床应根据患者的实际 情况合理使用。④抗凝血酶: 周中和 等[21 ]通过对大鼠脑出血后局部应用重 组水蛭素的研究发现, 重组水蛭素能显 著减轻大鼠神经功能缺损程度, 降低局 部髓过氧化物酶 (M PO ) 活性和脑组织 含水量, 原位末端缺刻标记法 (TUN EL ) 检测阳性细胞数量减少, 且并不导致血 肿内血红蛋白的增加。陈富海等 [22 ]通过 水蛭对脑出血大鼠模型的研究发现治疗 组脑水肿减轻, 神经元缺血坏死减少, 毛 细血管新生, 吞噬细胞及星形细胞数明 显增加, 胶质纤维产生增多, 大剂量治疗 组作用最明显。⑤早期改善脑部供血: 研 究血栓通有促进血肿吸收, 减轻水 肿, 改善脑部微循环的作用; 低分子右旋 糖酐能通过增加血容量防止继发性脑缺 血。⑥清除氧自由基: 李凤仙等[23 ]采用 依达拉奉治疗脑出血, 发现自由基是脑 出血后脑组织继发性损害的主要原因。 并发症的处理: ①对于发热患者 (> 3813 ℃) 应首选物理降温。②合并消化 道出血可用洛赛克。Passero 等[24 ]发现, 预防性抗癫疒间治疗可明显降低癫疒间的发 生率, 但此疗法还存在一定争议。脑出血 患者长时间卧床常易合并静脉血栓及肺 栓塞。Boeer 等[25 ]的一项前瞻性研究发 现, 早期 (发病2 d 内)应用低分子肝素 (5 kU ö次, 每日 2 次) 可明显降低并发症的 发生率, 并且不会引起脑出血。另外, 抗 炎治疗已引起人们的关注, 神经病理学 研究表明, 二甲胺四环素可减少脑出血 后的胶质细胞活化和细胞凋亡。 2. 2　外科治疗: 研究认为脑水肿及局部 血流量的下降是导致神经功能缺损的主 要原因, 血肿本身的毒性作用起重要作 用, 故采用外科手术清除血肿无疑是一 种积极的治疗方法。石俊华等[26 ]早期应 用脑室内灌注尿激酶治疗脑室出血 36 例取得良好疗效, 可保持引流管通畅, 改 善脑脊液循环, 有利于患者渡过危险期。 杨仁青等[27 ]用立体定向血肿清除术治 疗高血压脑出血取得很好效果, 其创伤 小, 并发症少, 认为手术应在发病 6～ 7 h 内尽早进行, 这样既可减少术后再出血 发生的几率, 又可在脑实质受压不可逆 性损害发生前清除血肿, 达到较好的功 能恢复。许彦钢等[28 ]对60 例重症高血压 脑出血的患者根据病情进行开颅血肿清 除术或去骨瓣减压术, 能够降低病死率, 提高生存率。 2. 3　中医药治疗: 中医学治疗主要是辨 证施治, 近年来多以活血化瘀治疗为主, 其理论基础为: 脑出血后启动了凝血机 制; 血液处于浓、黏、稠、聚状态; 继发脑 梗死; 主要病机是血管壁的变化, 与凝血 机制无关。 中医学理论认为“离经之血便是瘀 血”, 故凡血证总以“祛瘀为要”,“瘀血不 去, 则出血不止, 新血不生”。许多医家认 为, 脑络瘀阻是出血性中风的病理基础, 血蓄于脑是出血性中风的病理核心, 故 治疗重点在于尽可能快速清除脑中瘀 血。临床常用以下几种治疗方法。 21311　活血利水法: 周义杰[29 ]用逐瘀 利水法治疗急性期脑出血取得很好疗 效。方中以水蛭、土鳖虫破血逐瘀, 攻逐 积血为君; 丹参、三七养血活血, 化瘀止 血为臣; 大黄、泽兰既加强逐瘀药效, 又 能渗利水湿为佐; 猪苓、泽泻利水渗湿, 通利三焦为使; 全方以破血逐瘀为主, 利 水渗湿为辅, 达到消散瘀血、改善微循 环、抗脑水肿、加速脑内血肿吸收、减轻 脑血肿周围炎症反应的功效。 21312　通腑泻热法: 中医学认为, 中焦 脾胃为气机升降之枢纽, 气血逆乱为出 血性中风之主要病机; 通腑泻热药可急 下存阴, 腑气得通则气机宣畅, 气血逆乱 得以改善, 痰热得以下泻, 神昏烦躁自 除。王晓君等[30 ]对45 例脑出血患者发病 24 h 内给予活血化瘀、通腑醒神的方剂 治疗, 同时设西医常规治疗作为对照组, 结果发现, 两组在意识状态、运动功能恢 复、总体疗效水平方面有显著的差异 (P 均< 0101) ; 活血化瘀药可增强吞噬细胞 的吞噬功能, 清除自由基, 从而促进了血 肿吸收; 通腑药使用得当还可起到降低 颅内压、减轻水肿的作用。 21313　熄风化痰法: 汪艳娟等[31 ]认为 脑出血的病机为肝肾亏虚, 肝阳上亢, 脑 ·283· 中国中西医结合急救杂志2008 年11 月第15 卷第6 期　Ch in J TCM WM C rit Care, N ovem ber 2008,V o l. 15, N o16 络瘀阻; 病理变化为血瘀津停; 拟用平肝 熄风、清热化痰、泻热解毒、凉血散瘀之 法, 用羚羊钩藤汤合犀角地黄汤治疗, 发 现此方可降低全血黏度和血浆黏度, 降 低 F ib 及血小板黏附率; 在恢复神经功 能、提高生活质量、促进血肿吸收、改善 血流变、提高综合疗效等方面, 治疗组明 显优于对照组。 21314　益气活血法: 刘平[32 ] 认为风、 火、痰、瘀、虚在中风病的发展、演变、转 归中各有侧重, 而气不摄血致血溢脉外 为主要病机, 以益气活血为主进行治疗, 用黄芪25 g, 西洋参15 g, 当归15 g, 地龙 12 g, 石菖蒲12 g, 冰片013 g, 大黄10 g, 煎汤口服或鼻饲, 每日1 剂。4 周后其显 效率为86167% , 优于单纯的西药常规治 疗对照组 (P < 0105)。 21315　清热解毒法: 尚有学者在脑出血 急性期用清开灵、醒脑静取得了较好的 效果。 21316　分期治疗法: 李凌云等[33 ]认为 急性期为肝肾亏虚、肝阳暴涨、阳升风 动、气血逆乱并走于上, 离经之血停而为 瘀, 致血瘀脑腑。根据脑出血的现代医学 分期进行辨证, 并在此基础上加用活血 化瘀药物, 主张急性期用天麻钩藤饮加 清热化痰、活血止血药物; 血肿吸收期用 血府逐瘀胶囊加脉络宁静脉滴注; 恢复 期用补阳还五汤、黄芪注射液、红花注射 液等治疗, 均可取得满意疗效。徐爱民 等[34 ]根据高血压脑出血病理机制进行 分期辨证治疗, 早期宜采用潜阳通腑化 瘀法, 认为熄风降火, 引血下行, 可调整 体内阴阳平衡; 通腑泻下, 清除肠道毒 素, 降低腹腔压力, 可间接缓解颅内压; 活血化瘀促进颅内瘀血尽早吸收, 可减 轻血肿对脑组织及神经细胞的损害; 中 期以健脾化痰、活血化瘀为主, 采用导痰 汤加减, 能降低血脂, 软化血管, 改善血 液循环, 减少痰液分泌; 后期则宜益气养 血、活血化瘀, 能促进血液循坏, 修复受 损的神经细胞, 促进神经功能及肢体功 能的恢复。 头颅CT 动态观察发现, 部分急性 期脑出血患者血肿继续扩大。《血证论》 曰:“血之所以不安者, 皆由气之不安故 也。”治疗时“必用宁血之法”, 而“宁气即 是宁血”。杨学青等[35 ]根据以上观点辨 证, 予以平肝潜阳、滋阴潜阳、清肝泻火、 通腑化痰、化痰活血治疗, 均取得较为满 意的效果。杨勇敏[36 ]根据脑出血多由肝 肾亏损、肝阳亢盛、气血逆乱、瘀血阻滞 引起的理论, 提出在急性期 (72 h 内) 采 用补肾活血法, 选用何首乌、山萸肉、丹 参、大黄等组方, 通过对 60 例患者的随 机对照研究发现, 治疗组血肿吸收程度 及神经功能缺损恢复程度均明显优于对 照组 (P 均< 0105)。 2. 4　针灸治疗: 有学者认为中风病为肝 阳上亢, 气血逆乱, 直冲犯脑, 血溢脉外 而发病, 早期针刺予以平肝熄风、调和气 血为主, 使阴阳协调, 经络气血通畅, 而 控制病情发展, 促进机体康复。风病多犯 阳经, 故取阳经腧穴为主; 阳明经为多气 多血之经, 根据上下肢循行路线不同, 分 别取手足阳明经之肩骨禺、曲池、合谷、足 三里、解溪等穴, 以调和经脉, 疏通气血; 又取肝胆经风池、悬钟、太冲等穴以清泄 肝胆上亢之阳, 平熄肝风; 更取督脉之百 会合奇穴太阳、肝经之太冲, 共奏醒脑开 窍、平冲降逆之功效。认为早期刺激强度 不宜过大, 留针时间不宜过长, 以防止引 起继续出血。董建武等[37 ]采用百会透刺 患侧太阳穴治疗脑出血急性期 30 例, 与 对照组相比取得满意效果, 打破以往头 穴治疗仅用于中风病恢复期的常规, 提 出头穴治疗是一针跨多经多穴, 起到统 调经络腧穴之间联系的作用, 从而发挥 最佳疗效。 3　活血化瘀治疗时间窗的探讨 H erbstein 等[38 ]给脑出血后 2～ 5 h 的患者注射C r51 标记的红细胞, 患者死 亡后作尸检, 血肿内很少发现C r51 标记 的红细胞。陈汝兴[39 ]主张在发病 6 h 后 尽快使用活血化瘀药物, 认为早期应用 较亚急性期应用者血肿吸收为快。毕云 等[40 ]研究发现脑出血超急性期 (6 h 以 内) 可以运用药性较平和的活血化瘀药 物。沈卫平等[41 ]超早期 (8 h 内) 应用复 方丹参注射液静脉滴注, 较亚急性期对 照组在神经功能恢复方面有显著疗效 (P < 0105) , 同时 1 周内意识状态的改善 也以本组最为显著。也有人认为, 活血化 瘀治疗急性期脑出血可能会加重活动性 出血, 导致临床症状恶化[42 ]。有学者观 察了336 例发病12 h 内入院的急性出血 性中风患者超早期应用活血化瘀治疗的 效果, 发现继续出血的发生率与应用活 血化瘀治疗有关, 且治疗后评分也有明 显差异 (P < 0105) , 提示急性出血性中 风超早期应用活血化瘀治疗有促使血肿 扩大的可能[43 ]。杨万章[44 ]提出脑出血后 应根据患者的生命体征及是否伴有上消 化道出血、血流变指标及发病前是否使 用抗血小板和抗凝药等情况活血化 瘀治疗的时间, 提出活血化瘀治疗最好 在 24 h 后实施, 主张超早期应用通腑启 闭、开窍醒神法, 并强调芳香走窜药不可 取。近年来研究显示, 6 h 内继续出血最 多, 6～ 24 h 部分患者可继续出血, 24 h 后则很少再出血[45 ]。有资料表明, 早期 血肿扩大常发生于病后 24 h 内, 而血肿 周围组织的水肿常于 24～ 48 h 达高 峰[46 ]。因此可在脑出血亚急性期 (3 d 或 3 d 以后)开始使用活血化瘀药 [47 ]。 总之, 急性出血性中风活血化瘀药 物应用的时间窗目前尚无定论。临床应 根据患者的具体情况在适当的时期采用 适当剂量的药物给予治疗可能更恰当。 参考文献 [ 1 ]　朱宏伟, 师蔚. 脑出血早期病理基础研 究进展 [J ]. 卒中与神经疾病, 2004, 11 (2) : 1202122. [ 2 ]　X i G, H ua Y, Bhasin RR , et al. M echa2 n ism s of edem a fo rm ation after in trac2 erebral hemo rrhage: effects of ex tra2 vasated red b lood cells on b lood flow and b lood2brain barrier in tegrity [ J ]. Stroke, 2001, 32 (12) : 293222938. [ 3 ] 　N agy Z, Ko lev K, C sonka E, et al. Con traction of hum an brain endo thelial cells induced by th rom bogen ic and fib rino lytic facto rs[J ]. Stroke, 1995, 26 (2) : 2652270. [ 4 ] 　H ua Y, Schallert T , Keep RF, et al. Behavio ral tests after in tracereb ral hemo rrhage in the rat [ J ]. Stroke, 2002, 33 (10) : 247822484. [ 5 ] 　 M ayer SA. U ltra2early hemo static therapy fo r in tracerebral hemo rrhage [J ]. Stroke, 2003, 34 (1) : 2242229. [ 6 ]　Schellinger PD , F iebach JB, Hoffm ann K, et al. Stroke M R I in in tracerebral hemo rrhage: is there a perihemo rrhagic penum bra [ J ]? Stroke, 2003, 34 ( 7 ) : 167421679. [7 ]　郭富强, 李晓佳, 陈隆益, 等. 脑出血患 者血肿周围组织炎性反应与细胞凋亡 的相关性研究 [J ]. 中国危重病急救医 学, 2006, 18 (5) : 2902293. [ 8 ] 　Ro senberg GA , M un2B ryce S, W esley M , et al. Co llagenase2induced in tracere2 bral hemo rrhage in rats [ J ]. Stroke, 1990, 21 (5) : 8012807. [ 9 ] 　Xue M , D el B igio M R. In tracerebral in jection of au to logous w ho le b lood in rats: t im e course of inflamm ation and ·383·中国中西医结合急救杂志2008 年11 月第15 卷第6 期　Ch in J TCM WM C rit Care, N ovem ber 2008,V o l. 15, N o16 cell death [J ]. N euro sci L ett, 2000, 283 (3) : 2302232. [ 10 ] 史福平, 张国华, 王珊, 等. 脑出血患者 血清肿瘤坏死因子2Α含量动态变化及 其与C2反应蛋白的相关性研究 [ J ]. 临 床医学, 2006, 26 (1) : 61263. [ 11 ] 张淑　, 姚智, 邢复明, 等. 高血压脑出 血患者肿瘤坏死因子2Α和白细胞介 素26活性水平的观察 [ J ]. 中国危重病 急救医学, 1998, 10 (6) : 3742375. [ 12 ] 汤继宏, 包仕尧, 刘春风, 等. 脑出血大 鼠局部脑血流量和脑水分含量变化的 研究 [J ]. 中国危重病急救医学, 1998, 10 (4) : 2012203. [ 13 ] 李鲁扬, 刘艺鸣, 孔令钧. 出血性中风患 者血小板活化表达与血瘀证 [ J ]. 辽宁 中医杂志, 2000, 27 (8) : 3372338. [ 14 ] 秦正良. 急性脑血管病患者血液流变学 分析 [J ]. 中国血液流变学杂志, 2003, 13 (2) : 1402141, 143. [ 15 ] 高慧娟, 黄永勤, 王宏伟, 等. 急性脑出血 患者血液流变学改变的临床研究[J ]. 微 循环学杂志, 2005, 15 (4) : 48251. [16 ] 吴子辉, 吴林. 毒为出血性中风至笃之 本——三因级联内毒为本 [ J ]. 广西中 医药, 2005, 28 (1) : 49250. [ 17 ] 李富汗. 略论血瘀与中风 [ J ]. 国医论 坛, 2003, 18 (1) : 43244. [ 18 ] M ayer SA , B run N C, Begtrup K, et al. Recom binan t activated facto r Ï fo r acu te in tracerebral hemo rrhage [ J ]. N Engl J M ed, 2005, 352 (8) : 7772785. [ 19 ] Kalita J , M isra U K, Ran jan P, et al. Effect of m ann ito l on regional cereb ral b lood flow in patien ts w ith in tracere2 bral hemo rrhage [ J ]. J N euro l Sci, 2004, 224 (122) : 19222. [20 ] 唐怀吉, 薛平云. 甘露醇治疗脑出血致 肾衰 [J ]. 中国危重病急救医学, 1993, 5 (3) : 138. [ 21 ] 周中和, 王景周, 曲方, 等. 局部应用重 组水蛭素对脑出血模型大鼠血肿周边 组织损伤的干预作用 [ J ]. 中风与神经 疾病杂志, 2004, 21 (3) : 2022204. [ 22 ] 陈贵海, 吴强, 尹世杰, 等. 水蛭对脑出 血治疗作用的实验研究 [ J ]. 中国危重 病急救医学, 1998, 10 (6) : 3292333. [23 ] 李凤仙, 方建. 依达拉奉治疗急性脑出 血的临床分析 [J ]. 中国实用神经疾病 杂志, 2007, 10 (2) : 1302131. [ 24 ] Passero S, Rocch i R , Ro ssi S, et al. Seizu res after spon taneous sup raten to2 rial in tracereb ral hemo rrhage [ J ]. Ep ilep sia, 2002, 43 (10) : 117521180. [25 ] Boeer A , V o th E, H enze T , et al. Early heparin therapy in patien ts w ith spon2 taneous in tracerebral haemo rrhage [J ]. J N euro l N euro surg P sych iatry, 1991, 54 (5) : 4662467. [26 ] 石俊华, 张淼. 脑室内灌注尿激酶治疗 脑室出血 36 例[J ]. 中国危重病急救医 学, 1999, 11 (3) : 179. [27 ] 杨仁青, 刑守光. 立体定向血肿清除术 治疗高血压脑出血302 例临床分析[J ]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2007, 5 (3) : 2682270. [ 28 ] 许彦钢, 杨军, 秋南, 等. 重症高血压脑 出血患者的超早期手术治疗 [ J ]. 中国 危重病急救医学, 2000, 12 ( 5 ) : 2732 275. [ 29 ] 周义杰. 逐瘀利水法治疗脑出血急性期 疗效观察 [ J ]. 广西中医药, 2006, 29 (4) : 14215. [30 ] 王晓君, 张公伟. 活血化瘀通腑醒神法 治疗出血性中风 45 例[J ]. 实用中医内 科杂志, 2004, 18 (2) : 150. [ 31 ] 汪艳娟, 王行宽, 胡国恒. 犀羚合剂治疗 急性高血压脑出血风痰上扰证的临床 研究 [J ]. 中国中西医结合急救杂志, 2002, 9 (2) : 1022104. [ 32 ] 刘平. 益气活血开窍法治疗脑出血30 例 临床观察 [ J ]. 中医药导报, 2005, 11 (5) : 627. [33 ] 李凌云, 谢帮军. 分期应用活血化瘀类 中药治疗出血性中风 36 例[J ]. 国医论 坛, 1999, 14 (4) : 23. [ 34 ] 徐爱民, 李宏宇, 张芳, 等. 分期应用活 血化瘀药物治疗高血压性脑出血临床 研究[J ]. 中西医结合心脑血管病杂志, 2003, 1 (3) : 1722173. [35 ] 杨学青, 李求兵. 浅述《血证论》治血四 法对中风脑出血治疗的指导意义 [ J ]. 北京中医, 2003, 22 (6) : 17218. [ 36 ] 杨勇敏. 补肾活血法在治疗急性脑出血 中的应用 [J ]. 淮海医药, 2000, 18 (3) : 1822183. [ 37 ] 董建武, 鲍春龄, 公维志. 头穴透刺提高 急性高血压性脑出血疗效的临床观察 [J ]. 中医药临床杂志, 2006, 18 ( 4 ) : 3412342. [ 38 ] H erbstein D , Schaum berg H. H yperten2 sive in tracerebral hem atom a: an investi2 gation of the in it ial hemo rrhage and reb leeding using C r51 labeled eryth ro2 cytes [ J ]. A rch N euro l, 1974, 30 ( 5) : 4122414. [ 39 ] 陈汝兴. 应加强脑血管疾病活血化瘀治 疗的研究 [J ]. 中国中西医结合急救杂 志, 2000, 7 (3) : 1312132. [40 ] 毕云, 刘兰芬. 活血化瘀法治疗脑出血 急性期疗效观察 [J ]. 中国中西医结合 急救杂志, 1998, 5 (2) : 83284. [ 41 ] 沈卫平, 王志贤, 樊蓥, 等. 超早期应用 复方丹参注射液结合西药基础疗法治 疗脑出血临床观察 [ J ]. 南京中医药大 学学报, 1997, 13 (1) : 15. [42 ] 李文伟, 蔡定芳. 活血化瘀方药治疗急 性出血性中风的思考 [ J ]. 中国中西医 结合杂志, 1999, 19 (9) : 5562558. [43 ] 李彬, 路健. 急性出血性中风超早期应 用活血化瘀治疗临床观察分析 [ J ]. 山 东中医杂志, 2000, 19 (8) : 4612462. [ 44 ] 杨万章. 出血性中风活血化瘀法应用时 间窗探讨 [J ]. 中国医药学报, 2002, 17 (12) : 7432745. [45 ] 李铁山, 韩仲岩. 脑出血继续出血及其 影响因素 [J ]. 国外医学脑血管疾病分 册, 1999, 7 (2) : 95296. [ 46 ] 夏一鲁, 谢鹏, 董为伟. 原发性高血压性 脑出血的早期血肿扩大 [ J ]. 中华神经 科杂志, 1999, 32 (3) : 1832185. [ 47 ] 刘国华, 杨京花, 马忠金, 等. 水蛭胶囊 对急性出血性中风患者血肿吸收速度 和神经功能的影响 [ J ]. 中国中西医结 合急救杂志, 2000, 7 (3) : 1382140. (收稿日期: 2008- 02- 30 修回日期: 2008- 10- 10) (本文编辑: 李银平) ·消息· 《CH INESE JOURNAL OF INTEGRATIVE M ED IC INE》(中国结合医学杂志) 2009 年征订启事 《CH IN ESE JOU RNAL O F IN T ER GRA T IV E M ED IC IN E》(中国结合医学杂志) , 由国家中医药管理局主管, 中国中西医 结合学会和中国中医科学院主办, 1995 年创刊, 是全国惟一一本关于中西医结合的综合性英文学术期刊。2008 年起被美国 《科学引文索引 (扩展库)》(SC I2E) 收录; 2004—2005 年陆续进入美国M EDL IN E、美国《化学文摘》、俄罗斯《文摘杂志》及荷兰 《医学文摘》等国际著名检索系统。2009 年起改为双月刊 (逢双月出版) , 大16 开, 80 页, 国内外公开发行, 国内定价: 25 元ö期, 全年150 元, 全国各地邮局均可订阅, 邮发代号: 82- 825; 漏订者亦可汇款至本社邮购, 地址: 北京西苑操场1 号, 中国中西医结 合杂志社, 邮编: 100091; 电话: 010- 62886827, 62877592; 传真: 010- 62874291。国外发行由Sp ringer2V erlag 代理。 (中国中西医结合杂志社) ·483· 中国中西医结合急救杂志2008 年11 月第15 卷第6 期　Ch in J TCM WM C rit Care, N ovem ber 2008,V o l. 15, N o16