应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术操作流程

应用中心静脉导管行胸腔闭式引流术操作流程 器材：中心静脉导管穿刺包（包括5ml针管1只，中心静脉穿刺针1只，导丝1根，扩张器1个，中心静脉穿刺软管1根，橡胶手套1付）1个，延长管1根，水封瓶1个，橡胶手套1付，10%利多卡因1只，500ml生理盐水1瓶 操作人员：操作者1名，助手2名 图示：、 操作步骤： 1.  操作者、助手1带无菌口罩，帽子。 2.  操作者根据胸片或胸部CT，体格检查选择穿刺部位。 3.  助手1行穿刺部位局部消毒，铺洞巾。 4.  操作者持5ml针管从助手2处抽取10%利多卡因，并行局麻，同时根据针从胸膜腔抽出气泡所进入的深度估计穿刺深度。 5.  助手1连接穿刺针，导丝递给操作者。 6.  操作者持穿刺针穿入一定深度，可抽出气体后使导丝进入胸膜腔约10cm，退出穿刺针，使扩张器进入胸膜腔至抵抗感消失。退出扩张器，使穿刺软管进入胸膜腔约10-12cm，退出导丝并夹闭软管，操作过程中助手1协助固定导丝及传递工作。 7.  助手2准备水封瓶，连接延长管。 8.  操作者连接延长管及穿刺软管，打开夹闭见有气泡从水封瓶逸出。 9.  局部固定。 注意事项： 1.  操作前必须进行辅助检查及体格检查。 2.  操作前宜应用支气管解痉药物。 3.  操作过程需严格遵守无菌操作原则。 4.  操作完毕应听诊对比两侧呼吸音。 经验之谈：退出导丝时夹闭软管一定要迅速，此时容易导致气体进入，形成气胸；可能的话，让病人配合吸气后闭气做呼气动作，造成胸腔内正压，减少气胸形成。 个人认为：1 管径相对要粗，否则很容易堵塞的，对后续的治疗造成很多麻烦；2 可以剪些侧孔，引流效果会好些；3 置管无需过深，一是影响引流效果，二是容易堵塞，三是增加感染机率。 个人经验：1疗效不错，微创，患者易于接受。我们治疗过自发性闭合性气胸、交通性气胸、张力性气胸（几个都是一侧肺全压缩且纵隔移位），也治疗过较多的液胸（血胸没试过）。 2.美观：年轻人患气胸者较多，外科手术会留下疤痕，此法则无。 注意点：1.尽量用粗的中心静脉导管，我们一般用外径为2mm的，用引流用中心静脉导管更好（网上见过，但没用过） 2.放置不宜过深，胸内4cm合适，引流管放进水封瓶的深度不宜过深，2cm合适。 3.产生皮下气肿者较少，少量无需处理，较重的皮下气肿需用水封瓶控压性持续吸引或换用外科用粗管 4.超过2周不闭全的气胸应查找原因，以确定需手术还是粘连。 5.连接多不正规，多自制水封瓶，可用2ml注射器连接引外科用闭式引流瓶，即付合无菌常规，引流气体也顺畅。 再告诉大家一个技巧： 选定好肋间隙后，不要直接穿刺，先用左手将拟穿刺处皮肤上推，将下面皮肤拉到穿刺点上，再麻醉、破皮、进套管针，这样的目的是置完管后原来上推移位的皮肤及软组织回位，使引流管进入胸壁的路径是斜行的，可有效避免长时间置管后引流管处漏气及皮下气肿的形成。 再告诉大家一个注意事项： 液气胸患者如果做了闭式胸膜活检后，不要在活检的部位再进行置管引流，我曾经一个病人，液气胸，先行胸膜闭式活检，然后就在同一个地方作了中心静脉导管的引流，结果造成了皮下气肿，蔓延到正个胸壁。应该是局部活检后壁胸膜破损，气体极易进入软组织形成皮下气肿。 个人提出一些小的经验和见解，大家分享、点评一下： 1.置管过程中患者体位要放松，尤其是术侧胸大肌；否则术后查胸片会发现锁穿管打了个“几”字形的折。个人认为不利于气胸护理，有加重气胸的可能（个人见解而已，尚无相关文献证据）。 2.气胸置管时间不宜过长。如果是闭合性气胸，经间断抽气或闭式引流术后2~3天内气胸基本会吸收；若是交通性气胸，3天不会明显减少，就应该行闭式引流，否则不利于肺脏复张。胸腔积液更不能置管太长时间，尤其是年老、体弱、糖尿病的患者。我发现过胸腔积液置管7天后拔管，从穿孔内一直漏出胸水，加压压迫1~2小时才停止。 3.因为气胸置管时间不会过长，所以没必要缝合固定，仅用贴膜固定即可。这样可以减少患者痛苦、减少机会感染。但神志不清的患者要注意加强护理，实在不稳妥就缝上吧。 4.术前、术后及术后3天内，应随时复查胸片，监测病情进展。可以避免出现特殊情况，猝不及防。 还有些什么话想说，暂时想不起来了，想起来再说吧！ 中心静脉导管引流胸腔积液应该是比较成熟的方法，至于堵管如果处理好几个环节发生率应该是很小的。 １、胸液有纤维分格时，要及时注入尿激酶，即能使胸液引流彻，又可避免堵管； ２、大量胸水接引流袋外，中少量胸水一般不接引流袋，每天抽液一次，可同时注药，抽毕要用肝素液封管。这样比较方便病人。 ３、我们有两例脓胸的患者也用了这种细管，每次抽液后注尿激酶，也没有堵管。 ４、堵管后的处理：先用生理盐水通管，如果通后要及时腔内注入尿激酶；如果生理盐水通不开，可以将导引钢丝消毒后，再插入管内疏通。 ５、还有一种情况，B超提示仍有胸水，但抽不出来，生理盐水通管又提示管子是能畅的，这种情况多是管子在腔内的位置不合适，可以慢慢的拔管，边拔边用注射器抽，多数在拔到一定位置又能抽出胸水。