宽QRS心动过速的诊断和处理

null宽 QRS 心 动 过 速诊断与处理原则宽 QRS 心 动 过 速诊断与处理原则翁银燕WQRST定 义定 义QRS宽度≥120ms 心室率>100次/分 快速诊断困难 误诊而错误处理可能会导致严重后果 分类和机制分类和机制室性心动过速（VT） 70-80% 室上性心动过速伴室内阻滞 15-30% 室上性心动过速伴旁道前传 5%诊断要点诊断要点 病史的价值 体格检查的价值 心电图分析 心电图诊断病史的价值病史的价值有价值的器质性心脏病史 OMI、心肌病、心力衰竭 宽QRS心动过速 MI在先 宽QRS心动过速在后 既往心电图有BBB、WPW 宽QRS心动过速病程≥3年 98％是VT100％是VT支持SVT支持SVT体格检查的价值 体格检查的价值 房室分离的体征 支持VT 颈静脉的大炮A波 S1的强弱不等、出现大炮音 增加迷走神经张力的动作 心动过速终止 支持SVT 心室率减慢显示房颤或房扑 显示伴有传导阻滞的室房逆传 支持VT 器质性心脏病体征 支持VT心电图分析心电图分析心电图记录心电图记录要求描记12导联同步心电图 有助于对QRS波形本身进行更精确的比较分析 选择一个容易显露P波的导联做长条记录 Ⅱ、 V1 导联 V1导联远较II导联在观察P波方面有价值 食道导联 ECG一般分析（1）一般分析（1）ECG支持VT的心电图特点： “无人区”电轴 房室分离 VT时60-75％ ST－T不规整 可能隐藏着P波 心室夺获、室性融合波 ＜160次/分时5-10% 前兔耳R波 胸前导联主波呈负向同向性null1.“无人区”电轴ECGnull“无人区”电轴2.房室分离和ST-T不规整2.房室分离和ST-T不规整null心室夺获心室夺获CC 4.前兔耳R波 4.前兔耳R波当V1导联出现前兔耳R波，诊断VT符合率100%；ECGnullV1～V6导联QRS波群形态均呈QR型、QS型、QrS型，诊断VT特异性100%，敏感性21%ECG5.胸前导联主波呈负向同向性null一般分析（2）一般分析（2）支持VT的心电图特点： QRS波群宽度： ① 越宽越支持室速；≥200ms 肯定室速。（排除药物、已存在的束支阻滞的影响） ② QRS波群120～140ms的室速：特发性室速，束支折返性室速，分支性室速。 ③ 时宽时窄：基本排除室速。 V1、V6QRS波群形态 心电图诊断流程心电图诊断流程1978年 Wellens流程 1988年 Kindwall流程 1991年 Griffith流程 1991年 Brugada流程 2007年 Vereckei流程 2008年 avR单导联诊断法Brugada 四步诊断法Brugada 四步诊断法Vereckei流程Vereckei流程房室分离吗？avR导联出现起始R波VT是否VT是VT是否否QRS呈束支或分支阻滞形态Vi/Vt值≤1否VT是室上速avR单导联诊断法avR单导联诊断法第一步 QRS波起始为R波第一步 QRS波起始为R波第二步 QRS波起始r或q波>40ms第二步 QRS波起始r或q波>40msnull第三步 QRS起始部有顿挫第三步 QRS起始部有顿挫第四步 Vi/Vt值≤1第四步 Vi/Vt值≤1 Vi：QRS波初始40ms的除极速度 Vt：QRS波终末40ms的除极速度Vi/Vt值： 选择QRS波呈双相或多相波的导联，测量QRS波群起始40ms（Vi）和终末40ms（Vt）的电压值，计算比值。机制 室速：除极先慢后快 室上速：除极先快后慢 Vi/Vt值 Vi/Vt值null宽QRS心动过速宽QRS心动过速null治疗原则治疗原则有严重血流动力学障碍时，复律比诊断重要 当无法鉴别时，按VT处理 宜：利多卡因、心律平、胺碘酮 禁：异搏定、洋地黄 顽固性的病例，直流电复律 少数宽QRS波心动过速患者，通过体心电图不能确定诊断时，可行食管导联或心内电生理检查。 null