大脑中动脉脑梗死三联征_一个值得关注的新的综合征

·论 　著 · 大脑中动脉脑梗死三联征 　　　　—一个值得关注的新的综合征 冀瑞俊 　贾建平 　卢德宏 　宿英英 　武 　剑 　高 　艳 　丁建平 　马 　欣 　　【摘要 】　目的 　通过三例大脑中动脉脑梗死患者影像学演变过程的报道 ,对大脑中动脉脑梗死的 病理生理转归特点进行初步的探索。方法 　本研究以宣武医院 2006年 12月间收治的三例大脑中动脉脑梗 死患者为研究对象 ,观察、总结其影像学演变的特点 ,分析大脑中动脉梗死的病理生理过程。结果 　根据本研 究的结果 ,作者将原发性大脑中动脉梗死、后续出现的脑组织移位和继发性神经结构受损的临床病理生理过 程定义为“大脑中动脉梗死三联征 ”。同时 ,根据继发受损神经结构不同 ,将该综合征分为三型 :即半球型、脑 干型和混合型。结论 　大脑中动脉梗死三联征从一个侧面反映了该区域脑梗死的病理生理转归特点。关于 该综合征与患者临床预后的相关关系尚有待于进一步前瞻性研究。 【关键词 】　脑梗死 ;大脑中动脉 ;综合征 中图分类号 : R 734. 32 　　　文献标识码 : A 　　　文章编号 : 1006 - 351X (2010) 02 - 0081 - 04 Tr iad sign s of m iddle cerebra l infarction: a notable clin ica l syndrom e 　 J I Ru i2jun, J IANG J ian2ping , LU D e2hong, SU Ying2y ing, WU J ian, GAO Yan, D ING J ian2ping, MA X in . Department of Neurology, Xuanwu Hosp ital of the Cap italMedical University, Beijing 100053, China Correspond ing author:　J I Rui2jun, Email: JRJChina@ sina. com 【Abstract】　O bjective　By reporting the neuroimaging characteristics of three cerebral infarction patients of m iddle cerebral artery, the authors do some exp loration on the pathophysiological feature of ischem ic stroke of this territory. M ethods 　 Three patients of m iddle cerebral artery infarction were enrolled in this study. Based on the finding of neuroimaging characteristics of them, the authors analyzed and p resumed the pathophysiological course of m iddle cerebral artery infarction. Results　 The authors defined the three characteristics of m iddle cerebral artery infarction, namely p rimary infarction, subsequent shift of brain tissue and secondary damage, as triad signs of m iddle cerebral artery infarction. Meanwhile, three subtypes were classified as " hem isphere type" , " brainstem type" , and "m ixed type". Conclusion 　From some aspect, triad signs of m iddle cerebral artery infarction could reflect the pathophysiological characteristics of m iddle cerebral artery infarction. But more clinical researches are needed to clarify the relationship between this syndrome and clinical p rognosis. 【Key words】　Cerebral infarction; M iddle cerebral artery; Syndrome 基金项目 :国家自然基金 (30700240) ; 北京市科技新星计划 (2008B30) 作者单位 : 100053 北京 ,首都医科大学宣武医院神经科 (冀瑞俊、贾建 平、宿英英、武剑、丁建平、马欣 ) ,病理科 (卢德宏 ) ,影像科 (高艳 ) 　　大脑中动脉脑梗死是临床较为常见的一类缺血性 脑血管病 ,其突出的特点表现为病情重 ,进展快 ,预后 差 ,致残、致死率高 [ 1～3 ]。在整个大脑中动脉脑梗死患 者中 ,约有 10%的患者 ,临床神经功能障碍进行性加 重 ,最终因大面积梗死、脑水肿、脑疝的发生而危及生 命 ,被称为恶性大脑中动脉脑梗死 [ 4～10 ] (malignant m iddle cerebral artery infarction)。本文通过对三例大 脑中动脉脑梗死的患者影像学动态演变特点的分析 , 就大脑中动脉脑梗死的病理生理转归过程进行初步的 探索。 病例资料 例 1　患者男性 , 46岁 ,右侧肢体无力 14小时 , 意识不清 11小时于 200621228以脑梗死就诊我院。患 者入院前 14小时打牌过程中出现右侧肢体无力 ,当时 患者尚能持物、行走。上述症状进行性加重 ,发病 3小 时后患者右侧肢体无力加重至完全瘫痪 ,同时出现意 识不清、不能被唤醒。于当地医院行头颅 CT示左侧 大脑中动脉供血区大片低密度灶、脑组织肿胀。急转 诊我院 ,查体 :血压 170 /100mmHg,浅昏迷 ,双侧瞳孔 18脑与神经疾病杂志 2010年第 18卷第 2期 正大等圆、光反射存在 ,强烈疼痛刺激右侧肢体无活 动 ,右侧 Babinski ( + )。既往患者无高血压、糖尿病、 冠心病、高脂血症等血管病危险因素。入院后即给予 大剂量甘露醇脱水、降颅压治疗。发病后第三天复查 头颅 CT示 ,左侧大脑中动脉供血区梗死加重 ,脑组织 肿胀明显 ,中线结构略移位。发病第六天复查头颅 MR I示 ,左侧大脑中动脉供血区脑梗死 ,合并中线移 位。同时出现大脑前动脉分布区顶叶中线旁结构脑梗 死 , DW I提示该病灶较大脑中动脉梗死新鲜 (图 1)。 经过两个月治疗 ,患者最终转为植物状态。 A:发病 14小时头颅 CT,见左侧 MCA区缺血早期征象 ; B:发病 3天头颅 CT,见左侧 MCA区低密度 ,中线结构移位 ,合并左 侧大脑前动脉供血区低密度梗死灶形成 ; C:发病 6天头颅 MR I, FLA IR提示左侧大脑中动脉合并左侧大脑前 动脉脑梗死 ; D:发病 6天头颅 MR I,矢状位提示大脑前动脉胼周动脉、胼缘动脉 分支脑梗死形成 ; E:发病 6天头颅 MR I, DW I提示左侧大脑前动脉梗死较大脑中动脉 区梗死新鲜 ; F:发病 6天头颅 MR I, T2 提示双侧中脑、左侧颞叶内侧异常信号 图 1　例 1不同发病时间影像学特征 例 2　患者女性 , 72岁 ,突发左侧肢体无力 6小 时于 2006212216以脑梗死收入我院。患者于入院前 6 小时起床小便时突然出现左侧肢体无力 ,左上肢不能 持物 ,左下肢不能行走。急就诊我院 ,查体 :嗜睡 ,双瞳 孔正大等圆 ,光反射灵敏 ;左侧中枢性面瘫、舌瘫、左侧 肢体瘫 ,肌力 0～ I级 , Babinski( + )。左侧偏瘫肢体的 痛觉缺失。右侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常。既往 患者风心病、房颤病史 30年 ,未正规抗凝治疗 ;高血压 病 5年 ,未正规服药。急诊头颅 CT示 ,右侧大脑中动 脉分布区密度稍减低 ,脑回增宽 ,脑沟变窄 ,脑组织肿 胀。发病第三天复查头颅 MR I提示 ,右侧大脑中动脉 梗死区组织肿胀明显 ,右侧脑组织向大脑臁下移位 ,同 时出现右侧大脑前动脉胼周动脉、胼缘动脉分支分布 区域脑梗死 (图 2)。入院经过大剂量脱水降颅压治 疗 ,经治疗 1个月 ,患者最终遗留左侧肢体严重瘫痪。 A: 患者发病 6小时头颅 CT,见右侧大脑中动脉分布区低密度灶 ,脑 组织肿胀 ; B: 患者发病 2天头颅 MR I, T1 提示右侧大脑中动脉分布区肿胀 ,中 线结构移位 ,大脑前动脉分支受压 ; C: 患者发病 2天头颅 MR I, T2 矢状位提示大脑前动脉胼周动脉、胼 缘动脉分支梗死 ; D: 患者发病 2天头颅 MR I, T2 提示大脑中动脉、大脑前动脉脑梗 死 ; E: 患者发病 2天头颅 MR I, DW I提示大脑中动脉、大脑前动脉脑梗 死 ; F: 患者发病 2天头颅 MR I, FLA IR提示中脑受压变形 图 2　例 2不同发病时间影像学特征 例 3　患者男性 , 55岁。发现意识不清 ,右侧肢 体无力 12小时于 2006212223以脑梗死收入我院。入 院前 12小时 ,家人发现患者睡眠增多 ,强烈语言刺激 , 唤醒后右侧肢体无力 ,即就诊我院 ,查体 :嗜睡 ,双侧瞳 孔正大等圆 ,光反射灵敏 ,右侧中枢性面瘫、舌瘫、右侧 中枢性肢体瘫 ,肌力 0～Ⅰ级 ,肌张力低 ,腱反射减弱 , Babinski( + )。左侧肢体肌力、肌张力、腱反射正常 , 病理征未引出。感觉系统查体未见异常。急诊头颅 CT提示 ,左侧大脑中动脉供血区大面积低密度梗死 影。入院后患者意识水平进行性下降 ,次日出现双侧 瞳孔不等大 ,左侧 3mm,光反射灵敏 ;右侧 4mm,光反 射减弱。急查头颅 MR I提示 :右侧大脑半球中动脉供 血区大面积长 T1、长 T2 异常信号 ,中线结构明显移 位 ,脑干受压变形 (图 3)。患者入院第三天出现深昏 迷、呼吸骤停、窦性心动过速 ( 150～170次 /分 )、血压 下降 ,给予呼吸机辅助通气 ,多巴胺升压治疗 ,最终因 呼吸、循环衰竭死亡。 28 脑与神经疾病杂志 2010年第 18卷第 2期 A: 患者发病 12小时头颅 CT,见左侧大脑中动脉分布区低密度灶 , 脑组织肿胀 ; B: 患者发病 24小时头颅 MR I, T2 提示左侧大脑中动脉分布区梗死 形成 ; C: 患者发病 24小时头颅 MR I, T2 提示大脑前动脉分布区未形成梗 死 ; D: 患者发病 24小时头颅 MR I, T2 提示脑干受压 ,中脑变形 ; E: 患者发病 24小时头颅 MR I, T1 提示大脑前动脉显影 ; F: 患者发病 24小时头颅 MR I, FLA IR矢状位提示中脑轻度受压 图 3　例 3不同发病时间影像学特征 讨 　　论 本研究报道了三例大脑中动脉梗死患者头颅影像 学转归特点。例 1发病时表现为左侧大脑中动脉供血 区大面积脑梗死 ,头颅 CT平扫提示左侧大脑半球肿 胀、灰白质密度分布欠清等梗死的早期征象。随着疾 病的进展 ,左侧半球水肿加重、脑组织向对侧移位 ,后 续出现继发性左侧大脑前动脉供血区的缺血、梗死。 例 2就诊时明确诊断右侧大脑中动脉供血区脑梗死 , 头颅 CT平扫提示右侧大脑半球密度减低、脑回变宽、 脑沟变窄、脑组织肿胀。发病第二天查头颅 MR I提 示 ,右侧半球梗死形成、脑组织肿胀、移位 ,同时继发出 现大脑前动脉分布区脑梗死。T1 显示在移位脑组织 和大脑臁之间可以看到大脑前动脉影像 ,提示由于脑 组织移位 ,造成大脑前动脉受压于移位的脑组织和坚 硬的大脑臁之间 ,从而造成该区域的缺血、梗死。头颅 MR I除提示继发性大脑前动脉梗死外 ,同时 ,脑干组织 由于半球向下移位而受压变形。例 3发病时头颅 CT 平扫提示左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死影 ,发 病次日逐渐出现双侧瞳孔不等大、右侧光反射消失等 海马钩回疝迹象 ,复查头颅 MR I提示左侧大脑中动脉 供血区大面积脑梗死形成 ,同时病变脑组织向下轴向 移位 ,脑干受压变形。 综合分析上述三例大脑中动脉梗死患者的影像转 归过程 ,其共同特点为 :在原发大脑中动脉供血区大面 积梗死的基础上 ,发生脑组织肿胀、移位 ,并继发出现 大脑前动脉供血区域梗死或脑干受压表现。作者将这 种大脑中动脉梗死的病理生理发展的过程分为三个阶 段 :第一阶段 ,大脑中动脉分布区原发大面积梗死形 成 ,脑组织肿胀 ,局部颅内压增高 ;第二阶段 ,由于病变 局部颅内压力的增高 ,引起颅腔内压力不均衡 ,产生压 力梯度 ,从而造成脑组织移位 ;第三阶段 ,由于脑组织 的移位 ,继发引起其他脑部受压的表现。当病变以向 对侧半球移位为主时 ,移位的脑组织和大脑臁共同挤 压大脑前动脉及其分枝 ,可以造成该区域继发性梗死 的形成 (例 1、例 2) ;如果脑组织向下轴向移位为主 , 则继发引起脑干受压的症状、体征 (例 2、例 3)。 基于上述分析 ,作者将原发性大脑中动脉梗死 ,后 续出现的脑组织移位和继发性的脑组织受压的病理生 理的过程称为大脑中动脉梗死三联征 ( triad signs of m iddle cerebral infarction) ,其中“大脑中动脉脑梗死 ” 提示该综合征发生的病理基础 ;“三联征 ”则提示该综 合征的三个特征性表现 ,即原发大脑中动脉脑梗死、脑 组织移位、继发神经结构挤压、受损的表现。如果病变 脑组织以向对侧大脑半球受压为主 ,则被称为“半球 型 ”大脑中动脉梗死三联征 (例 1) ;如果病变脑组织向 下轴向移位为主 ,引起脑干受压的表现 ,则被称为“脑 干型 ”大脑中动脉梗死三联征 (例 3) ;如果病变脑组织 既向对侧移位 ,同时也向下压迫脑干 ,则称为“混合 型 ”大脑中动脉梗死三联征 (例 2)。 大脑中动脉梗死三联征发生的病理生理学基础是 大脑中动脉分布区大面积梗死、局部颅内压增高、颅内 的压力梯度形成和脑组织移位 ,进而引起继发的组织 受压 ,而继发的组织受压同时又可以造成新的神经结 构受损 ,加重病情 ,所以从理论上分析该综合征的出现 往往提示患者的病情危重。本研究所涉及的三例患者 一例因脑干受压、呼吸循环衰竭死亡 ;一例患者转归为 植物状态 ;另一例患者遗留严重的神经功能障碍。关 于大脑中动脉梗死三联征与患者临床转归预后之间的 相关关系 ,有待于进一步前瞻性研究。另外 ,作者认为 该综合征的出现 ,可以作为加大脱水降颅压、实施去骨 片减压等更为积极抢救的一个参考指标和监测指 标。 参 　考 　文 　献 [ 1 ]　Heinsius T, Bogousslaysky J, Van Melle G, et al. 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(2008 - 08 - 20收稿 ) (上接第 155页 ) 表 2　例 2脑脊液细胞学结果 治疗时间 嗜中性粒 细胞 % 小淋巴 细胞 % 激活单核 细胞 % 单核 细胞 % 转移淋巴 细胞 % 嗜酸 细胞 % 治疗前 53 30 11 2 3 1 治疗后 3天 87 7 3 3 0 0 治疗后 7天 90 2 6 2 0 0 脑脊液涂片及血培养均未找到抗酸杆菌。脑电图示广泛 明显异常。头颅 MR I增强扫描前后示 :颅内多发小异常信号外 壁较规则较大者约 1. 2 ×1 ×1. 0cm,脑沟及脑表面可见多发迂 曲线状 ,小结节异常强化 ,部分病灶呈环形高信号 ,囊内容物呈 低信号 ,考虑脑膜炎伴多发脓肿形成 (图 9、10)。 　图 9　例 2颅内多发性脓肿　图 10　例 2颅内多发性脓肿 给予抗结核 , 对症治疗 20天后患者体温逐渐降至正常 ,抽 搐明显缓解 ,脑膜刺激征 ( - ) ,病情明显好转出院。 讨　　论 TBM 合并结核瘤中央有干酪样坏死与液化时转化为结核 性脑脓肿。结核性脑膜炎合并脑脓肿少见 ,脑脓肿 25%为血源 性 ,多位于大脑中动脉供血区的周边部位 ,以额颞叶多见。例 1脑脓肿发生在小脑及脑干符合后循环供血区。脑脓肿的发病 部位和数目与感染途径有关。由局部感染灶直接蔓延所致的 脑脓肿常为单个。血源性感染者常为多发性 ,可分布于大脑各 部。本文二例患者脑脊液 :腰穿压力增高 ,脑脊液糖和氯化物 降低 ,细胞数增多。脑脊液细胞学特点 :用药前都是以嗜中性 粒细胞反应为主的混合性细胞反应 ,例 1经正规抗结核治疗 1 个月后 ,转变为以淋巴细胞为主的混合反应。例 2因为治疗后 脑脊液细胞学观察时间太短 ,病变仍处于渗出期 ,故嗜中性粒 细胞没有降低。结核性脑膜炎合并脑脓肿脑脊液细胞学符合 结核性脑膜炎特征 ,早期为嗜中性粒细胞增多的混合性细胞学 反应 ,在脑脊液细胞分类中既含有相当比率的嗜中性粒细胞 , 也含有一定比率的激活单核细胞、小淋巴细胞、转化型淋巴细 胞、浆细胞和淋巴样细胞 ,经抗结核治疗后嗜中性粒细胞比例 出现下降 ,逐渐转化为淋巴细胞反应。但与一般结脑相比 ,它 的嗜中性粒细胞比例较高 ,本文二例均大于 50% ,治疗过程中 下降缓慢 ,并且时高时低 ,有波动性。即脑脊液中以嗜中性粒 细胞占优势持续时间较长。该特点也可以与化脓性脑膜炎相 鉴别 ,化脓性脑膜炎时在初期细胞数目明显增多以嗜中性粒细 胞和单核细胞居多 ,恢复期整个视野很难发现细胞偶见散在淋 巴细胞。脑脊液常规生化、不典型 ,动态观察脑脊液细胞学非 常重要。当 TBM患者经正规抗结核治疗后效果不佳且脑脊液 细胞学出现上述改变时需行头颅 CT或 MR I明确有无合并脑 脓肿。 (2009 - 05 - 13收稿 ) 48 脑与神经疾病杂志 2010年第 18卷第 2期