北京大学变态心理学讲义

变态心理学 （Abnormal psychology） 课 程 讲 义 雪狼收藏限量版 目 录 第一章 概述 …………………………………………………………………………… 1 一、变态心理学有关概念 …………………………………………………………………… 1 二、正常与异常的界定标准 ………………………………………………………………… 1 三、变态心理学的诊断、评估方法 ………………………………………………………… 2 四、变态心理学研究方法 …………………………………………………………………… 2 五、变态心理学的历史 ……………………………………………………………………… 2 第二章 有关心理异常的理论模型 …………………………………………… 3 一、医学或生物学模型 ……………………………………………………………………… 3 二、心理动力学模型 ………………………………………………………………………… 3 三、认知行为模型 …………………………………………………………………………… 3 四、人本主义模型 …………………………………………………………………………… 4 五、社会和人际间关系的影响 ……………………………………………………………… 4 第三章 精神分裂症（schizophrenia） …………………………………… 5 一、概述 ……………………………………………………………………………………… 5 二、概念的形成 ……………………………………………………………………………… 5 三、精神分裂症的临床症状 ………………………………………………………………… 5 四、精神分裂症的几种主要类型 …………………………………………………………… 6 五、关于精神分裂症病因的看法 …………………………………………………………… 7 六、治疗 ……………………………………………………………………………………… 7 第四章 情感障碍与自杀 ………………………………………………………… 9 第一节 心境障碍（Mood Disorders） ……………………………………………… 9 一、表现 ……………………………………………………………………………………… 9 二、躁狂 ……………………………………………………………………………………… 9 三、抑郁 ……………………………………………………………………………………… 9 第二节 自杀（Suicide） …………………………………………………………… 12 一、概述 …………………………………………………………………………………… 12 二、非冲动性自杀的发展阶段 ……………………………………………………………… 12 三、自杀的预防 ……………………………………………………………………………… 12 四、治疗 ……………………………………………………………………………………… 13 五、自杀的理论解释 ………………………………………………………………………… 13 第五章 焦虑障碍（Anxiety disorders） ……………………………… 14 一、概述 ……………………………………………………………………………………… 14 二、恐怖症（phobia） ……………………………………………………………………… 14 三、惊恐障碍（panic disorder） ………………………………………………………… 15 四、广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD） ……………………… 16 五、强迫障碍（obsessive-compulsive disorder，OCD） ……………………………… 16 六、创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD） …………………… 17 1 第六章 转换及分离障碍 ………………………………………………………… 19 （一）转换障碍（conversion disorder） ………………………………………… 19 一、临床表现 ………………………………………………………………………………… 19 二、特点 ……………………………………………………………………………………… 19 三、病因 ……………………………………………………………………………………… 19 四、治疗 ……………………………………………………………………………………… 19 （二）分离性障碍（Dissociative Disorder） ………………………………… 19 一、人格解体障碍（depersonalization disorder） …………………………………… 20 二、分离性遗忘（dissociative amnesia） ……………………………………………… 20 三、分离性漫游（dissociative fugue） ………………………………………………… 20 四、分离性身份识别障碍（DID） ………………………………………………………… 20 五、分离性身份障碍及其他分离性障碍的病因 …………………………………………… 21 六、治疗 ……………………………………………………………………………………… 21 第七章 进食障碍（Eating Disorders） ……………………………… 22 一、神经性贪食症（Bulimia Nervosa） ………………………………………………… 22 二、神经性厌食症（Anorexia Nervosa） ………………………………………………… 22 三、进食障碍的病因 ………………………………………………………………………… 23 四、进食障碍的治疗 ………………………………………………………………………… 24 第八章 物质依赖 ………………………………………………………………… 25 一、概况 ……………………………………………………………………………………… 25 二、药物依赖概念的演变 …………………………………………………………………… 25 三、物质滥用及依赖的有关情况 …………………………………………………………… 25 四、病因 ……………………………………………………………………………………… 26 五、治疗 ……………………………………………………………………………………… 26 六、反毒品经历的几个阶段 ………………………………………………………………… 26 第九章 人格障碍 ………………………………………………………………… 27 一、概述 ……………………………………………………………………………………… 27 二、人格障碍的类型 ………………………………………………………………………… 27 第十章 性及性身份识别障碍 ………………………………………………… 29 一、概述 ……………………………………………………………………………………… 29 二、临床类型和表现 ………………………………………………………………………… 29 三、病因 ……………………………………………………………………………………… 30 四、性别认同障碍 …………………………………………………………………………… 31 第十一章 儿童青少年期心理障碍 …………………………………………… 32 一、精神发育迟滞（Mental Retardation） ……………………………………………… 32 二、婴儿孤独症（infantile autism） …………………………………………………… 33 三、注意缺陷多动障碍（ADHD） …………………………………………………………… 34 附录：所有精神疾病相关案例位置 …………………………………………… 35 2 第一章 概述 一、变态心理学有关概念 1．变态心理学： 是心理学的一个分支科学是研究异常心理现象的发生、发展和变化的原因及规律的科学。 描述：异常现象，其与正常现象的区别，病程及预防 发现原因：考察生物学、心理学、社会学方面的影响因素 心理障碍：许多不同种类的心理、情绪、行为失常的统称。 2．几个概念的区分： 神经病(neuropathy)——神经病学(neurology)范畴 神经系统出现障碍时个体表现为神经系统的疾病（脑血栓、中风后遗症、面部神经麻痹） 精神病(psychoses)——精神病学(psychiatry)范畴 狭义：患者心理功能严重受限，自知力缺失（对自我状态正常与否的觉察），不能应付 日常生活并保持与现实接触。 神经症(neuroses)——精神病学及心理学(psychology)范畴 心理障碍(mental disorders)——精神病学及心理学(psychology)范畴（精神障碍） 狭义：由心理原因所致，如神经症。心理障碍加重，也不一定会变成精神病。 3．变态心理学工作重点： 描述——异常表现、与正常现象的区别、病程及预后 发现原因——生物学、心理学、社会方面的影响因素等 治疗——不同治疗的途径及效果等 二、正常与异常的界定标准 1．以经验为标准： 以病人自己的主观体验为标准 以治疗者或研究者自身的体验为参照标准（研究者的主观判断） 2．以社会常模和社会适应为标准： 是否符合社会 与社会文化密切相关 3．以病因与症状存在与否为标准： 医学模式常用标准 不同标准情况不同 4．以统计和测量结果为标准： 以全体人群中具有某种特征的人数分配为依据（ 曲线两端或一端为异常） 各标准均不完美，常需要结合使用 目前常常以病因与症状的诊断标准来判定 中国 CCMD－3 的诊断标准包括：（CCMD 与世界卫生组织 ICD-10 的诊断标准系统多方面相似） 总论 症状标准 严重程度标准 病程标准（出现症状多久） 排除标准 美国 DSM－IV 多轴诊断系统 1 Axis I Clinical disorders 临床障碍 Axis II Personality disorders，mental retardation 人格障碍，精神发育迟滞 e.g.强迫症→强迫性人格 Axis III General medical conditions 医学状况（是否患疾病） Axis IV Psychosocial and environmental problems 心理社会和环境（社区、失业） Axis V Global assessment of functioning （功能整体评价） 三、变态心理学的诊断、评估方法 观察法：实验观察、自然观察 会谈法：结构式、非结构式 心理测验：各种临床测验、智力测验、人格测验等 四、变态心理学研究方法 个案研究法（单被试 ABBA design） 实验研究法 调查性研究 五、变态心理学的历史 国外： 古代和中世纪 鬼魂附体→巫术，神秘主义 冒险式治疗（herotic medicine）：放血，浸泡冷水，快速旋转 近代 医学生物学 F.T.Grall Enil Krapelin 1855-1926 区分：躁狂，抑郁，精神病和早发性痴呆 现代 心理学：催眠术 Bernhem 暗示；Charcot 癔症；心理分析 Freud；行为治疗 Waston Thorndike； Bandura 社会学习；认知治疗 对异常现象的医治与管理 比利时小镇 Gheel；法国医生 Philippe Pinel；解除精神病人的枷锁；中国《内经》 2 第二章 有关心理异常的理论模型 生物学观点主要是关注躯体和心理方面的关系问题——也称为心身问题 生物学研究者关注的是精神和它的有机环境——躯体之间的关系 心理学观点认为人类行为基本上是心理与社会环境相互作用的一种表现 一、医学或生物学模型 Kraepelin 的工作：个案研究、定义早发性痴呆、躁狂抑郁症（提出分类和诊断系统） 模型的贡献： 1．诊断：医学诊断系统（如 ICD、DSM、CCMD 诊断系统） 2．病因：遗传（基因缺陷）、神经系统（器质性精神病，e.g.脑损伤）、生物化学因素（神 经递质）等 3．治疗：医学治疗方法（药物等） 更快更便宜，但生物医学治疗可能无效或有危害。 二、心理动力学模型 意识 Freud 观点：意识、前意识、无意识 冰山模型 前意识 人格构成：本我—遵循快乐原则 自我—遵循现实原则 无意识 超我—遵循至善原则 焦虑与心理防御机制 病因：心理发展的固着、退行 症状是内心两种势力斗争达到妥协的结果（e.g.压抑对性的欲望，超我约束，转换为 另一形式表现）（无意识中欲望以症状形式表现出来） 治疗：心理分析治疗—自由联想、释梦、解释等 △对经典心理分析理论的修正： 强调自我力量 客体关系理论，社会关系（母子）被看作发展的决定因素 修正了心理发展关键期—跨越成年的交接期 △对心理动力学评价 首次用心理学原理解释变态症状 局限：1．人格中过分强调性驱力和解剖结构，排除环境和文化的影响 2．将男性视为人类原型 3．基于小样本推出的普适原理缺乏广泛说服力 三、认知行为模型 行为观点： 病因：行为异常是通过学习得到的 经典条件反射作用（巴甫洛夫） 治疗：行为治疗——学习新的行为方式，消退旧的行为方式，建立新的适宜反应。 操作条件反射作用（Skinner，Thondike）：可变次数可变间隔；固定次数固定间隔 模仿学习（Bandura） 对行为观点的评价：客观、精确，研究丰富。但是忽略人的自我引导能力。 3 认知观点： 病因：歪曲的认知、不良思维方式、认知图式 治疗：认知治疗—改变认知偏差、认知行为矫正等 对认知观点的评价： 关注思维和信息的加工如何受到扭曲，从而导致异常的情感和行为，关注“黑匣子”内 变化； Beck 失调图式：从早期习得的不良经验中发展得来，但治疗从现在着眼（不同类型心 理障碍有不同的失调图式） 归因理论：归因风格导致心理障碍 四、人本主义模型 人本流派针对的是正常人，它强调成长和自我实现，而不是治愈疾病或缓解障碍。其强 调价值和个体选择指导自己的行为达成有意义完满的生活的过程。 例如 C.Rogers 认为：人天生具有一种实现倾向，可以趋向于自我发展和成长，但人在 成长过程中受到重要他人的影响，常会否认或歪曲自己有机体的经验或体验，而接受他人的 价值判断。 认为心理分析是残疾心理学，理论来源是有障碍的患者；认为行为学派是动物心理学。 理论建构在动物实验基础上。 心理失调的实质就是：个体的经验和体验出现非常明显的不协调，防御过程失灵，个 体不得不面对其否认的经验和体验，而其又无力把握，结果就出现了紊乱。 罗杰斯发展的来访者中心的治疗：治疗者为来访者创造一个温暖的和被接受的环境，并 给予其无条件的积极关注，使其在这种环境中，能够最终面对与自我不一致的情感和体验。 这个过程使自我和有机体恢复一致，使来访者自由地成为一个有机的整体。这样才能达到自 我实现。 病因：个体具有的指向健康和个人成长的自然倾向受到了阻碍或歪曲，无法发挥作为人所具 有潜能： （1） 过度地应用自我防御机制，以致于个体逐渐失去了和现实的联系 （2） 不利的社会环境和错误的学习 （关注人的优点，接受对方，使对方接受自己） （3） 过度的应激 治疗：提供良好的成长环境，使个体朝着具有社会建设性和个人自我实现的方向发展 评价：全新角度，个体具有对自己负完全责任的能力观点，但是观点模糊性，缺乏科学性。 五、社会和人际间关系的影响 这个方面一直没有得到与心理或生物影响一样的重视，但研究已开始证明社会影响是强 大和深远的。（预防下述有害因素，干预不良环境影响） 生活变动—生活事件的影响（Holmes 等人研究，生活适应量表；社会生活变动→疾病易感） 都市化（药物滥用，不稳定家庭关系） 环境因素：家庭、工作及社会环境 家庭：社会支持的资源。离异、丧偶者健康状况不佳 工作：工作环境不良（噪音），压力大，易出现问题 自然环境：灾难，异常环境（极地），感觉剥夺 社会联系与交往（人际关系赋予生活的意义） 4 第三章 精神分裂症（schizophrenia） 一、概述 精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、 行为等方面的障碍和精神活动的不协调，病程多迁延。 意识清晰，智能尚好，认知能力可能损害。全世界约 4500 万 18 岁以上的人在人生某一 阶段的过，年轻时开始，可使功能受损，造成已获能力丧失。 （WHO）发病率（时点发病率：人群中某一时期某种疾病所增病例的比例）：0.07-0.52 ‰，平均 0.24‰（WHO）患病率（时点患病率：某一时点，受检人群中患某病人数比例）： 0.9-17.4‰，平均 5.8‰ 16-35 岁患病较多。 二、概念的形成： Kraepelin 早发性痴呆 特征性症状：妄想，幻觉，言语紊乱，阴性症状（情感淡漠，言语贫乏，意志减退）自知力 障碍，社会功能受损 病期：1 个月（CCMD-3）；6 个月（DSM-IV） 精神分裂症概念的形成： Morel 1857 早发性痴呆 Kahlham 1874 紧张症 Hecker 1871 青春痴呆 Kraepelin 1896 合并上述类型为早发性痴呆 Blenber 1908 提出精神分裂症 日本精神病学会 2002 提出综合失调症 三、精神分裂症的临床症状 1．思维障碍： 1.1．妄想：在病理基础上产生的歪曲信念，错误推理、判断，对此坚信不移，不能以说明 方法使之改变。 关系妄想（牵连观念）：没关系的事认为有关系，与自己扯上关系； 被害妄想：认为周围人要加害自己； 影响妄想：认为自己的精神活动受外力干扰、控制、支配、操纵，或认为外力作用于自 己身体，产生种种不舒服的感觉。（e.g.有患者感到拉登运用高科技的电脑 来控制自己的思维，自己的一举一动，在想什么，他都能知道） 嫉妒妄想：坚信配偶不忠； 钟情妄想：无中生有认为别人钟情于他； 夸大妄想：自认为血统尊贵，自命不凡，自知力出现问题。 1.2．逻辑障碍： 思维散漫：语法、用词正确；无主题，散漫，松散，不知所云 思维破裂：句与句之间脱节 1.3．联想障碍： 象征性思维：将无逻辑关系得事物联系在一起 语词新作： 自认为赋予无意义符号新意义 5 2．感知觉障碍： 真性： 从耳朵听到的 幻听：肯定的，否定的，命令性的 假性： 不通过感官，不是从耳朵听到的 机能性：同时有一个单调声音和一种复杂 幻觉 声音（如说话声） 幻视 幻嗅 幻触 幻觉常与妄想联系在一起。 3．情感障碍： 情感平淡：缺乏情绪反应，淡漠 情感倒错：体验到不该体验的情绪 表情倒错：体验与表现不一致 4．紧张症： 木僵： 动作和行为明显减少或抑制，常常会保持同一种姿势 违拗症：对所有外来吩咐或要求的一种不自主的拒抗，并非有意不合作 刻板症：无意识地、重复地、刻板地做一些简单的动作。这些动作不具任何目的 性、也无现实意义。 5．自知力障碍 不知道自己当前正常与否（有部分自知力） 思维影响：听到什么说出什么 四、精神分裂症的几种主要类型： 1．偏执型(paranoid schizophrenia)——又称妄想型 幻觉：幻听、幻视（证明：确认事实，向家属询问） 妄想：关系、被害、影响、嫉妒、钟情、夸大 其他思维障碍：联想障碍、逻辑障碍 自知力障碍 偏执型患者外显症状并不易觉察，工作、智力等都可能很正常；其“被害妄想”是一步 步发展严重的。 2．紧张型(catatonic schizophrenia) 紧张性木僵：情感淡漠，言语动作减少，出现刻板言语动作，模仿言语动作或违拗 症，严重时会呈现蜡样屈曲（肌肉张力高，严重状况下会出现蜡样屈 曲，针刺皮肤无反应，大小便失禁，涎液任流，不会进食，但意识清 晰），有时会突然放松，但无法控制自己的行为动作 紧张性兴奋：兴奋激动，行动暴烈 自知力障碍 3．青春型(hebephrenic schizophrenia)——又称紊乱型 幻觉 妄想（内容多与性有关，且支离破碎）：生动、零乱和片断的；无逻辑性 作态：学猫狗叫，歌唱，嗲声嗲气 自知力障碍：行为显著异常（接近俗语“疯”），女孩打扮，穿着，说话等均有体现； 预后不理想，发病越早越不乐观 6 4．其他 中国 CCMD—3：单纯型(simple schizophrenia) → DSM-IV 中没有 更多阴性症状：孤僻、懒散、情感淡漠、行为退缩等（是逐渐发展的过程，卫生状况也不关 心，突出异常，与长期住院形成的衰退类似，后来则不愿与人交往） 五、关于精神分裂症病因的看法： 1．生物学的解释：（病人脑室变大，可能由于核团缩小） 遗传：双生子共患率（同卵 48%，异卵 17%）；家庭研究—病人家属患病率远高于无关 人群，父母与子女共患病率高于祖父母与孙子孙女。 多巴胺活动过量：多巴胺是脑内一种神经递质，药物阻滞多巴胺受体，只有对阳性症 状明显疗效（此假说精神分裂症是多巴胺在某些突触部位的过量流 动所造成，但此类药物对其他精神疾病也有疗效） 5-羟色胺受体密度变化 2．社会心理学的解释： 早期创伤：与之后各因素相互作用，引发病症。e.g.没有母亲的小猴表现出退缩衰退 家庭问题：沟通交流存在问题，教养方式问题。e.g.双重束缚，否定孩子各种行为； 缺乏支持（精神分裂症病人的家庭常有问题，沟通不对，看上去两人在聊， 实际各说各的，家里的教养方式倾向于指此类病人） 严重的应激事件 3．社会学习理论的看法 学习与强化：异常行为得到更多关注 → 强化（e.g.农村的王母娘娘） 4．心理动力学的看法 新心理分析学派，强调人与人之间关系及焦虑的作用。 5．分析性解释 个体自我把握不足，潜意识会在自我失控之处入侵，倒退至早期自我状态。表现出受抑 制的潜意识内容的泛滥或表现出与无意识相关的妄想。 表现出退化至幼年（口齿不清）；表现出现实性与非现实性的混淆（对概念、抽象、整 体性等的不足） 六、治疗 1．药物治疗 以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预。目前是对症治疗，而非根治性的，但治疗 有效。精神分裂症病成是反复发作的过程，有人提出精神分裂症在头 5 年波动约 75%，15 年内波动占 15%。所以，维持治疗时间应长于 5年，甚至终身服药。 2．心理治疗（对病人及家庭的帮助） 2.1．对于精神分裂症及心境障碍病人及其家庭的干预 病人家属的“主观负担”——心理压力，情绪影响等消极作用；“客观负担”——经济 压力，对家人身体健康的影响，教育子女的困难，对日常生活的影响等消极作用 2.2．与家庭治疗有关的干预方法 1．心理教育程序——有关疾病知识（病因、病程、服药等） 2．情感联络与交流训练——加强交流，减少冲突 3．社会及特殊技能训练——提高社会技能，教授生存技能 4．行为管理训练——强化技术，问题解决训练 5．家庭干预——降低情绪表达——减少面对面时间，减少批评性评价和敌意，给病人一定的决定权力。 7 2.3．与认知行为治疗有关的干预方法 认知改变——改变抑郁，精神分裂症患者对症状的认知（如纳什后来能够分辨症状和现 实） 行为矫正——对抑郁，精神分裂症病人的社会及特殊技能训练，行为管理训练等。 2.4．其它治疗 1．整合性心理治疗：认知区分，社会知觉，言语交流，社交能力，人际交往中的问题解决能力 2．先期治疗：接触反馈，现实，情感和交流接触（病人说什么，就重现什么，并与病人做相同的事，不 断给病人反馈，渐渐形成交流） 8 第四章 情感障碍与自杀 第一节 心境障碍（Mood Disorders） ——情感性精神障碍（Affective Disorder） 一、表现[从 DSM-III-R（1987），ICD-10（1992）开始沦为 Mood Disorders] 单相（unipolar）情感障碍——单次或反复的抑郁（depression）发作 双相（bipolar） 情感障碍——单次或反复的躁狂（mania）发作 ：单次或反复的躁狂抑郁发作 二、躁狂 情感高涨：病人心理背景很高兴，整天笑，很有感染力 三高 思维奔逸：自觉脑子快，概念多，意念飘忽 躁狂状态 精神运动性兴奋：不休息，活跃不知疲倦 幻觉 夸大妄想 躁狂——不伴精神病性症状 躁狂——伴精神病性（夸大、被害妄想） 躁狂与轻躁狂——轻躁狂诊断不排除对工作和社会活动的相当妨碍，但若达到严重完全 破坏的程度就要诊断为躁狂 首次发病年龄 16-35 岁，病程有长有短，平均 3 个月。 躁狂发作 DSM-IV 诊断标准 A．病程（一周可以做诊断） B．（1）自我估价过高或夸大（2）睡眠需要减少（e.g.只需 3 小时睡眠就感到足够）（3）比 平时更健谈或感到一直想要讲话的紧迫感（4）意念飘忽，或主观上体验到思想在赛跑（5） 随情境转移，容易分心（即注意易转移到无关紧要的外界刺激）（6）有目的活动增多（不 论社交，工作或学习，或者性活动都是如此）或精神运动性激越（7）过分参与某些有乐 趣的活动，而这种运动有潜在或可能会乐极生悲地造成痛苦的后果（如无节制狂欢狂饮， 轻率性行为，愚蠢投资） C．不符合混合型发作的标准 三、抑郁 1．概述 22-33%的住院病人有抑郁障碍。2/3 抑郁病人有自杀念头，自杀率 5-15%。抑郁症导致 的伤残或功能缺损排在第二位。有慢性和复发危险，仅 50%重性抑郁病人只发作一次；20% 病人为复发病程。30%病人变为慢性病程。 心境障碍：1993 年时点患病率 0.52‰，终生患病率 0.83‰ 抑郁症：同卵患病率 美国 5.2%；英国 5.9-7%；WHO 估计时点患病率 3% 抑郁症特点：一个是容易复发，80%的病人会在经历了发作的一年内经历第二次发作。 ICD-10 典型症状 9 几乎整天心境抑郁，几乎天天如此 对日常活动缺乏兴趣或愉快感 精力减退、易疲劳（劳累感增加，活动减少，精力降低） 附加症状 缺乏自信心或自尊（自我评价和自信降低） 不合情理的自责（自罪观念和无价值感，即便轻度发作中也有） 反复出现自杀或想死的念头（自伤或自杀的观念或行为） 思维能力减退、注意力不集中（集中注意和注意能力降低） 精神运动性改变，激越或迟滞（认为前途暗淡悲观） 睡眠障碍（失眠或嗜睡） 食欲改变（食欲下降） （重：3+5；中：2+3 或 4；轻：2+2，2 周以上） 轻度患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社会有一定困难 中度患者有相当困难 重度患者除极有限范围内，几乎不可能继续进行日常工作社交活动。 2．诊断标准 美国的诊断标准，单相只涉及抑郁；CCMD 单相只涉及抑郁或躁狂 3．抑郁障碍特殊类型 季节性抑郁：周期性秋冬季抑郁发作，也称冬季抑郁症。发作时，食量 ，体重 ， 疲劳，焦虑，易激惹。女性、青少年多发 产后抑郁： 产后 4 周内起病 更年期抑郁：更年期发生的精神疾病，女性多发（45-55 岁），男性（55-65 岁） 4．不同种类抑郁 精神病性和神经症性抑郁：主要区分与现实的接触能力 内源性和反应性抑郁：区别在于是否由一次负性事件引起的 早醒， 晨症状重或晚重，思维缓慢或迟滞，精神运动性迟滞，自杀念头（服药） 攻击性和易激惹（心理治疗） A．至少两年内，多数日子或一天内大多数时间 抑郁心境，或主观体验或他人观察。 B．抑郁时，至少呈现下列两项以上：食欲、睡 心理恶劣障碍：DSM-IV 诊断标准 眠、精力不足和疲劳乏力，自我估计过低， 注意集中差和难以作出决断，感到绝望。 C．两年病期中，没有一次 A 或 B 消失长达二月 以上。 D．两年病期中，从无重性抑郁出现。 环性心境障碍（Cyclothymia）：轻躁狂和抑郁交替，症状较轻微；轻躁狂期，不知 疲倦工作直至进入正常期或抑郁期。 DSM-IV 诊断标准：2 年内，多次轻躁狂和抑郁交替出 现；无重性症状；没有 2 个月持续无症状。 心理恶劣障碍和环性心境障碍青少年期逐渐发生并可能持续终生。 5．重症抑郁障碍 忧郁症（melancholia）：不常用，抑郁症状极严重伴有躯体不是主诉或精神病性症状。 Major Depressive Disorders：重性抑郁症状（依然也分为重、中、轻） 10 重症抑郁状态：情绪低落（抑郁）、思维迟缓、精神运动性抑制（三低），幻觉、自责自罪 妄想、自杀问题等。兴趣丧失，自我评价低，疲乏，思考能力下降，睡眠障碍，体重下降， 自杀，严重会出现木僵。 重症抑郁发作： 可能伴有精神妄想→自责自罪；幻觉→听幻觉：指责；嗅幻觉，抑郁性木僵 在同一个 2周时期内 （1）几乎每天大部分时间都心境抑郁，或主观经验或他人观察。儿童或者青少年可能 心境激惹 （2）精神运动性激越或迟缓 （3）疲倦乏力或缺乏精力 （4）自罪妄想 （5）思考或集中思想的能力降低 （6）反复想到死 6．对抑郁的解释 6.1．生物医学的解释： 遗传：双相/单相情感障碍（躁狂，抑郁）双生子共病率 72% 生物化学：神经递质失衡，某些药物治疗改变突出部位神经递质浓度 6.2．心理动力学的解释： 指向自身的愤怒。口唇期需要没有或过分得到满足，心理发展固结在此阶段，倾向过分 依赖他人以维持自尊。在离丧生活事件中易表现出来。 6.3．行为理论的解释： 对个体正常行为的强化过少 对异常情绪奖励增加的结果 6.4．认知理论的解释： BECK 的解释——自我挫败的思维所致 BECK 认知三联征（对自己，世界，未来的负性看法） ↓↑ 由消极的生活事件激活了消极的自我图式和信念 ↓↑ 出现认知的歪曲（全或无的思维，个人化，过分概括化） ↓ 抑郁 6.5．其他理论解释： 习得无助感（learned helplessness）——Seligman（1974）由动物模型提出： 令人厌恶的不可控事件 → 无助感 → 抑郁 归因形成（attritional reformulation）： 令人厌恶的不可控事件 → 归结为整体的、稳定因素 → 无助感、自责 → 抑郁 无望感（hopelessness）： 令人厌恶的不可控事件 → 归结为整体稳定其他因素 → 无望感 → 抑郁 11 第二节 自杀（Suicide） 一、概述 1．自杀的一般情况： 国外自杀率 10-25/10 万。西方国家：基督教对自杀的看法认为是有罪。许多自杀看起 来像是事故，相关人员也不愿把死亡原因归结为自杀。许多专家认为，自杀的实际比率高于 官方数字 2-10 倍。 2．我国自杀率：（男 14.7/10 万；女 19.6/10 万） 农村高于城市，妇女高于男性，青年人和老人是两个高峰；自杀人数占意外死亡首位。 3．真自杀与伪自杀 伪自杀：从自杀方式中获益，作为威胁手段，屡次重复（e.g.女人） 真自杀：安排后事，做出遗嘱 4．非冲动性自杀与冲动性自杀 非冲动性自杀：有预谋，被救后可能再尝试 冲动性自杀： 无预谋，被救后通常后悔 二、非冲动性自杀的发展阶段（Poeldinger，1983）： 1．当事人遇到问题，把自杀当成是解决问题的一种可能的方法；——考虑各种可能性（报 复别人） 2．准备自杀者发出“求助的呼唤”，内心的矛盾冲突激烈；——谈论自杀或暗示自杀；内心 矛盾冲突，求生与欲死的想法斗争 3．自杀者作出坚决的自杀决定，外表平静。——为自杀做出计划和准备；危机潜伏，风暴 前的平静（此时需要了解为什么这样） 三、自杀的预防： 1．预防工作 ——生命热线及其他咨询与危机干预 ——评估自杀的危险因素 4P 模式：痛苦，计划，既往史，附加情况(社会支持、希望、活下去的理由) e.g.北美 911 系统接线员要很快判断出是否高危 受到的伤害？是否受到伤害，是否被控制？e.g.海啸，矿难 Pain（痛苦） 严重程度？伤害是否能忍受？ 答：受到伤害很大，很严重，很难忍受。 前提：不敢和想自杀的人谈死是不对的！ Plan（计划） 是否有具体日期？e.g.周年纪念日，仇人的生日 是否有具体计划？e.g.怕吃安眠药死不成；交待后事 计划的内容？是否真的会实施计划？ 既往的自杀企图；亲人的死亡； Previous history（既往史） 疾病 e.g.慢性的，绝症的，花费高的 婚姻破裂，身体和心理创伤；性侵犯 一些情况可使危险性降低，社会支持 Pluses（附加情况） 希望和梦想 e.g.还有想做的事 活下去的理由 e.g.想看到孩子毕业 12 2．干预中的交流技术 积极倾听——开放式提问、封闭式提问、表达自己的感受 共情 真诚 热线：保持交谈，建立信任；评估自杀的危险性、可能性； 问题解决式探索（问她还有什么事没有完成？有什么不能解决的吗？）； 得到（e.g.警察面对枪匪后要禁止携枪一段时期） 四、治疗 （1）去除爆炸性导火索 （2）决定是否应该住院或与亲友同住 （3）药物及心理治疗 五、自杀的理论解释 1．生物学解释： 解释抑郁的原因也用来被解释自杀，但未证实。自杀并不遗传。 2．心理分析解释： 解释抑郁的原因也用来被解释自杀——转向自身愤怒，表达仇恨，报复动机 3．社会与文化的解释： 个人挫折——社会性侮辱，失败，遭遗弃 社会变化——战争，动乱，经济危机 不同文化背景国家自杀率不同。一些高福利国家如瑞典，自杀率也不低，人们觉得生活 无意义。中国农村女性自杀率高，自杀死亡率也高。农村女性没文化，没法律观念，无处求 救，喝药后离医院远，医疗条件差。国外男性自杀死亡率高，因为方法激烈（开枪） 4．行为学派解释： 学习与强化：在生活中得不到强化，通过反常行为得到满足（e.g.自杀性爆炸——强化） 13 第五章 焦虑障碍（Anxiety disorders） 一、概述 焦虑（anxiety）——内心紧张不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不 愉快情绪（指向未来）。 焦虑障碍历史： William Cullen（1769）首次提出神经症（neurosis）：指神经系统得感觉异常 P.Pinol 德行神经症，躯体神经症 19 世纪后期弗洛伊德 神经症源于心理冲突 1980 年 DSM-III 提出焦虑障碍——将可观察测量到有焦虑症状的障碍归入其中 DSM-IV 焦虑障碍[包括 PTSD（创伤后应激障碍），无转换分离障碍，无抑郁性神经症（心 境恶劣），神经衰弱] ICD-10 神经症，应激相关的及躯体形式的障碍（包括神经衰弱，PTSD） 二、恐怖症（phobia） （一）临床表现： 1．广场恐怖症（agoraphobia）——场所恐怖症 包括害怕开放的空间（如商店、剧院、车厢或机舱等）或害怕离家（或独自在家）害怕 置身于人群拥挤场合以及难以逃回安全处所（多为家） △临床表现有三个特点： 焦虑症状：担心在公共场所昏倒而无亲友救助，或失去自控又无法离开，伴有植物性 神经激活的表现，在焦虑程度严重时出现惊恐发作（panic attacks） 焦虑均在特定情境中发生：多数场合是拥挤人群，封闭场所，难以立即逃离到安全场所 的地方 回避行为：立即逃离恐惧情境或回避恐惧情境 2．社交恐怖症（social phobias） 对一种或多种人际处境具有持久的强烈恐惧和回避行为。恐惧的对象可以是某个人或某 些人，也可以相当泛化。 多数患者起病于青少年，有自卑感和害怕别人评论自己。如恐惧被别人注视，恐惧自己 会做出丢脸的事或表情尴尬；怕自己在别人面前张口结舌；怕吃饭时有人注视自己而丑态百 出；恐惧到手抖无法写字；害怕在公共场所呕吐，回避见人，在所有公共场合，焦虑、面红、 心慌、震颤、出汗、恶心、尿急等；在公共厕所因恐惧而不能小便。 3．特殊恐怖症（specific phobias） 指对存在或预期的某种特殊物体或情境而出现的不合理焦虑。恐惧对象有某些动物、昆 虫、登高、雷电、黑暗、坐飞机、外伤或出血、锐器，以及特定的疾病等。 （二）病因 1．生物学因素： 可能存在突触后 5-HT 能受体超敏现象，往往有家族史，一级亲属中约有 15-17%，同卵 双生子与异卵同患率分别为 24%，15% 14 2．心理社会因素： 心理分析理论：恐惧是对抗焦虑的一种防御反应，而焦虑的产生根源在于无意识的本我 冲动 行为理论： 行为治疗的观点：恐惧反应可以经过条件反射而建立 模仿学习的观点：认为恐惧反应是通过观察、模仿学习而形成的。 认知理论：恐怖症的患者总是高估所害怕情境和事物的危险性，过分担心某一消极事物 将会发生。（e.g.社交恐怖症：在意他人评价，自我贬低，自我挫败——恶 性循环。） 1．社交恐怖与人格，文化，处境有关 特定动机 2．青春期，性方面经历及幻想等 3．完美主义，行为退缩者易发生恐怖症 （三）心理治疗 注意以下几点： （1）指出这是一种心理疾病，不是器质性病变，也不是性格上的弱点 （2）向患者保证疾病可以得到有效的治疗 （3）告诉患者状态表现形式的特点 （4）指出药物是用以纠正生物学方面异常的一个手段，仅需暂时服用 （5）应让配偶、亲属及其对患者有重大影响的人一同参与治疗 （四）行为治疗 逐渐暴露法或系统脱敏法 三、惊恐障碍（panic disorder） 复发性的惊恐发作为原发的和主要临床特征，并伴有持续地担心再次发作或发生严重后 果的一种焦虑障碍。（DSM-Ⅳ把惊恐障碍分为伴有和不伴有广场恐怖的惊恐障碍） （一）临床表现 惊恐发作——极度焦虑状态的突然出现，并通常伴有一些躯体症状和灾难临头的想法。 惊恐发作常突然产生，可在任意时间和地点，没有预感。在 l0 分钟左右症状到达高峰。发 作通常持续 20 一 30 分钟，极少超过 1 小时。约 20%发作时有昏厥表现。 其最主要的症状——极度的恐惧、濒死感、末日感 急性发作的躯体症状——心动过速、心悸、呼吸困难、胸闷、多汗、颤抖、恶心等 （二）病因 1．生物学因素： （1）换气过度与惊恐发作有关，换气过度可导致激活自主神经系统，导致出现类似惊 恐发作表现，如眩晕，胸闷，虚弱 （2）脑干蓝斑区神经递质，去甲肾上腺素活性的异常可能与惊恐发作有关 （3）遗传 2．心理社会因素： 心理分析：个体以心理防御机制对抗本我引起的焦虑，防御失败，就会出现惊恐发作 e.g.早期创伤 行为学派：“对恐惧的恐惧”（fear of fear） 认知行为治疗： 患者对自己的躯体感受过度敏感，对这些感受作出灾难化的解释和评 价， 形成一种恶性循环，并最终出现惊恐发作。各种躯体内部感受 经过内感受条件作用，可获得激发惊恐发作的能量。 15 四、广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder，GAD） （一）临床表现 基本特征：持续性，弥漫性的焦虑；常与其他焦虑障碍如恐怖症和惊恐障碍以及抑郁障 碍相伴发。 弥漫性焦虑是本症的核心症状 焦虑既无确定对象又无具体内容，有的患者则反复呈现不祥预感或期待性焦虑，总担心 未来有什么不测的事情将要发生，终日忐忑不安。（杞人忧天） 常伴有易激惹、注意集中困难、难以作决定、记忆力减退等 常伴有震颤、运动性不安、睡眠障碍、表情紧张、姿态僵硬 交感神经功能亢进：涉及心血管、消化、呼吸、泌尿系统（如心悸、胸闷、恶心、口干、 尿频、皮肤苍白多汗等） （二）病因 1．生物学因素： 遗传：患者一级亲属中约 25%，女性多于男性 2．心理社会因素： 心理分析：自我与本能冲动之间无意识的矛盾冲突是 GAD 的根源。（本我的欲望力求表 现，自我不允许这些冲动表现，导致一种弥漫性焦虑。未将焦虑转化为对某 一事务的恐惧，而是泛化到一切刺激） 行为理论：GAD 经过条件反射而形成，但条件刺激的范围更加广泛而已。 认知治疗：对危险作出过度评价—功能失调性假设导致形成病理性焦虑反应 （三）心理治疗 分析疗法：主要是帮助认识到压抑的心理冲突的真正根源。 行为疗法：有相对明确的焦虑情境——采用系统脱敏法 难以明确焦虑对象的情境——采用放松训练 认知疗法：治疗要点是改变患者对外界刺激的“危险”评价 五、强迫障碍（obsessive-compulsive disorder，OCD） （一）临床表现 以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意向和行为为临床特征。患者认识到这些 观念和行为是毫无意义的、不合理的，又无法放弃这些观念和行为，以致引起显著的焦虑或 痛苦的一种心理障碍。 美国 2.5%，6 个月时点患病率 1.6%；我国 0.03%，男高峰 13-15 岁，女高峰 20-24 岁。 男女比例基本接近，约 50%-70%患者在一次应激事件之后发病。疾病初期大多极力掩盖症状， 故很多需 5-10 年才就诊，国外统计，首次住院平均 30 多岁。 分为强迫观念(obsessions)和强迫行为(compulsion)两类。 1．强迫观念：表现为反复而持久的观念、思想、印象或冲动念头。 强迫思维：一种想法反复涌现，如这样我就一定能学好 强迫性回忆：回忆某些细节，如回忆进门时先迈的是哪只脚 对立性思维：别人说平安，就马上想到危险 强迫表象：反复呈现逼真、形象的内容，如看见“火”字，想到一片大火 强迫意向：又称强迫冲动，即将要行动起来的冲动感，如看见利器竟想自己要用它伤人 16 2．强迫行为：又名强迫动作，指重复一种无意义的行为。 强迫洗涤：洗手、洗衣物、洗澡，有几百遍并且有次序 强迫检查：毫无必要地反复检查灯、开关、门窗 强迫计数：比如上班路上数电线杆数目，一旦漏数就重来。（这个就是吃饱了找抽！） 强迫仪式行为：对抗性或控制性强迫行为（复杂的有固定格式的行为组合，如进门立正） （二）病因学 1．生物学因素 遗传：约 1/2 患者有抑郁，一级亲属中 OCD 患病率 15-20%，同卵双生子同病率 65% 脑功能异常：是强迫症产生的中介机制，主要涉及前额叶、扣带回、尾状核、基底 节，也可能与 5-HT 相关 2．心理社会因素 人格因素：约 15%一 35%的 OCD 患者病前具有强迫型人格障碍（此障碍并非强迫症的必 要条件） 心理动力学派：强迫行为来源于被压抑的攻击性冲动或性欲望。自我采用的与 OCD 相关 的防御机制，如反向形成和消退。 行为治疗：强迫观念是致焦虑的刺激和该观念间建立了条件联系的结果，如果患者发现 某一行为能缓解焦虑，该行为就被强化，从而反复出现，形成了强迫行为或 仪式性动作。 认知行为观点：绝对化的认知的歪曲（如绝对性思考方式、完美主义的要求、过高的责 任感和夸大危险的想象等）易于对重复出现的想法赋予负性评价于是采 取具体的或象征性的中和行为以预防和排除威胁或危险回避或强迫行 为减轻了焦虑，得到强化，形成持久的强迫症状引起焦虑的强迫观念和 减轻焦虑的强迫行为及精神仪式之间的恶性循环，形成了强迫症病人的 “自我搏斗”的核心征象。 （三）治疗 治疗依从性差：病人无法停下来，绝对性思考方式等认知曲解阻止他们接受其它看法。 心理分析治疗法：治疗的目标是此患者领悟症状中无意识的真实含义 行为疗法：脱敏疗法，反应阻止法，冲去疗法，厌恶条件化疗法 六、创伤后应激障碍（Posttraumatic stress disorder，PTSD） 指经历异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情境后而引起精神障碍的延迟出现或长 期持续存在。通常是在创伤