高血压指南

原发性高血压诊疗指南 1、诊疗指南主要参考来源 《中国高血压防治指南》2004年修订版；原发性高血压，《广东省常见病基本诊疗》第一册，143页；广东省卫生厅 2、主要建议： 2.1诊断 完整的高血压诊断应包括高血压水平分级和危险性分层，如原发性高血压1级，中危组 2.1.2临床特点 ​ 通常起病缓慢，早期常无症状。 ​ 可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心悸、耳鸣等症状，但并不一定与血压水平相关。 ​ 后期临床现常与心、脑、肾功能不全或器官并发症有关。 2.1.2高血压的定义与分类 目前，我国采用国际上最新统一标准（WHO/1SH，1999），将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。 表1 血压水平的定义和分类（mmHg） 类别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 正常高值 高血压 1级高血压（“轻度”） 2级高血压（“中度”） 3级高血压（“重度”） 单纯收缩期高血压 ＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140 ＜80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 ＜90 若患者的SBP与DBP分属不同的级别时，则以较高的级别为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级； 将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果，血压处于此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。 2.1.3高血压的危险分层 高血压患者的治疗决策不仅根据其血压水平，还要考虑：①有无其他危险因素；②有无靶器官损害；③有无并存的临床情况如心、脑、肾脏病变及糖尿病；（表2），并根据我国高血压人群的危险度分层标准（表3）进行危险度分层和确定治疗。 表2 影响预后的危险因素 心血管病的危险因素 靶器官的损害（TOD） 并存的临床情况（ACC） ▲​ 收缩压和舒张压水平（1-3级） ▲​ 男性>55岁 ▲​ 女性>65岁 ▲​ 吸烟 ▲​ 血脂异常 TC≥5.7mmol/l（220mg/dl） 或LDL-C>3.3mmol/l （130mg/dl） 或HDL-C<1.0mmol/l （40mg/dl） ▲​ 早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄<50岁 ▲​ 腹型肥胖：WC男性≥85cm 女性≥80cm 或肥胖：BMI≥28kg/m2 ▲​ C反应蛋白≥1mg/dl ▲​ 左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons>38mm Comell>2440mm×mms 超声心动图：LVMI或X线 ▲​ 超声显示有动脉壁增厚 （颈动脉超声IMT≥0.9mm） 或动脉粥样硬化样斑块 ▲​ 血清肌酐轻度升高 男性 115-133μmol/l 女性 107-124μmol/l 男性 1.3-1.5mg/dl 女性 1.2-1.4mg/dl ▲​ 微量白蛋白尿 30-300mg/24h 白蛋白/肌酐比； 男性≥22mg/g（2.5mg/mmol） 女性≥31mg/g（3.5mg/mmol） ▲​ 脑血管病 缺血性卒中史 脑出血史 短暂性脑缺血发作（TIA）史 ▲​ 心脏疾病 心肌梗死梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 ▲​ 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能受损（血清肌酐） 男性＞133μmol/l 女性＞124μmol/l 男性＞1.5mg/dl 女性＞1.4mg/dl 蛋白尿（＞300mg/24h） 肾功能衰竭 血肌酐浓度 ＞177μmol/l或2.0mg/dl ▲​ 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/l （126mg/dl） 餐后血糖≥11.1mmol/l （200mg/dl） ▲​ 外周血管疾病 ▲​ 视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：内膜中膜厚度；BMI：体重指数；WC：腰围 表3 按危险分层，量化地估计预后 血 压 （mmHg） 其他危险因素和病史 1级 SBP140-159或 2级 SBP160-179或 3级 SBP≥180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP≥110 Ⅰ无其他危险因素 Ⅱ1-2个危险因素 Ⅲ≥3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 Ⅳ并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 2.1.4体格检查 正确测量双上肢血压（必要时测下肢血压）、体重指数（BMI）、腰围（WC）；检查眼底，观察有无柯兴（Cushing）面容、神经纤维瘤性皮肤斑、甲状腺功能亢进性突眼征、下肢水肿；听诊颈动脉、腹主动脉、腹部动脉及股动脉有无杂音；甲状腺触诊；全面的心肺检查；检查腹部有无肾脏扩大、肿块；检查四肢动脉搏动；神经系统检查。 *血压测量： A诊所血压： ⑴选择符合标准的水银柱式血压计或符合国际标准（BHS和AAMI）的电子血压计进行测量。 ⑵袖带的大小适合患者的上臂臂围，至少覆盖上臂臂围的2/3。 ⑶被测量者至少安静休息5分钟。 ⑷被测量者最好坐于有靠背的座椅上，裸露出右上臂，上臂与心脏同一水平，如果怀疑外周血管病，首次就诊时应测量四肢血压。特殊情况下可以取卧位或站立位，老年人、糖尿病患者及出现体位性低血压情况者，应加测站立位血压。 ⑸将袖带紧贴缚在被测者上臂，袖带下缘应在肘弯上2.5cm，将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。 ⑹在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第Ⅰ时相（第一音）和第Ⅴ时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度，收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第Ⅴ时相。＜12岁儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变音）作为舒张压读数。 ⑺应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录，如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，以3次读数的平均值作为测量结果。 B动态血压： 使用符合国际标准（BHS和AAMI）的监测仪，动态血压的国内正常值参考标准：24小时平均值＜130/80mmHg，白昼平均值＜135/80mmHg，夜间平均值＜125/75mmHg，正常情况下，夜间血压值比白昼血压均值低10%-20%。 2.1.5实验室检查： ​ 血生化（血钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐） ​ 血红蛋白和血细胞压积 ​ 尿液分析：比重、尿蛋白、糖和尿沉渣镜检 ​ 心电图、动态血压 糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白 2.1.6辅助检查 ​ 超声心动图、颈动脉和股动脉超声 ​ 餐后血糖（空腹血糖≥6.1mmol/l或110mg/dl时测量） ​ C反应蛋白（高敏感性） ​ 微量白蛋白尿（糖尿病患者必查项目）、尿蛋白定量（纤维素试纸检查为阳性者检查此项目） ​ 眼底检查和胸片 可疑及继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血、尿醛固酮、血、尿儿茶酚胺、大动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。 2.1.7 诊断标准 ​ 确定血压值及其他心血管危险因素 ​ 高血压的原因（明确有无继发性高血压，常见继发性高血压病因包括肾脏疾病、内分泌疾病、血管病变、颅内病变等） ​ 靶器官损害以及相关临床的情况 根据患者的病史、家族史、体格检查及实验室检查作诊断性评估，其目的是利于高血压原因的鉴别诊断、心血管病危险因素的评估，和指导诊治措施及预后判断。重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中及肾病历史，可能存在的继发性高血压、危险因素、靶器官损伤的症状和既往药物治疗。 *高血压急症的诊断 原发性高血压大多起病及进展均缓慢，病程可达10余年至数十年，病状轻微，逐渐导致靶器官损害。但少数患者可表现为急进危重，或具特殊表现而构成不同的临床类型。 1.恶性高血压 临床特点：发病较急骤，多见于中、青年；血压显著升高，舒张压持续≥130mmHg；头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿；肾脏损害突出，表现为持续蛋白尿、血尿及管型尿，并可伴肾功能不全；进展迅速，如不给予及时治疗，预后不佳，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭。 2.高血压危重症 A、高血压危象 在高血压病程中，由于周围血管阻力的突然上升，血压明显升高，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等症状。伴靶器官病变者可出现心绞痛、肺水肿或高血压脑病。血压以收缩压显著升高为主，也可伴舒张压升高。发作一般历时短暂，控制血压后病情可迅速好转，但易复发。危象发作时交感神经活动亢进，血中儿茶酚胺升高。 B、高血压脑病 是指在高血压病程中发生急性脑血液循环障碍，引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床征象。发生机制可能为过高的血压突破了脑血管的自身调节机制，导致脑灌注过多，液体渗入脑血管周围组织，引起脑水肿。临床表现有严重头痛、呕吐、神志改变，较轻者可仅有烦躁、意识模糊，严重者可发生抽搐、昏迷。 2.2治疗 2.2.1治疗目标 主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处理病人同时存在的各种临床情况。 收缩压、舒张压降至140/90mmHg以下，老年患者的收缩压降至150mmHg以下，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80mmHg以下。 2.2.2治疗策略 检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。 ​ 很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。 ​ 中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。 ​ 低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体的全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素。 2.2.3治疗措施 ​ 改变生活方式（非药物治疗） 一线治疗要求认真改变生活方式：戒烟，坚持适量体力活动，膳食适当限制钠、脂肪摄量，增加蔬菜、水果，节制饮酒，保持正常体重，超重或肥胖者减轻体重，改脾气，学放松，讲究心理卫生，它不仅是高血压治疗的重要手段，也是其他心血管病乃至糖尿病治疗的不容缺少的基础，无论是正常高值或高血压病人，无论是Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级高血压还是单纯收缩期高血压，均需认真、持久地将上述各项落实于日常生活中，即使已接受药物治疗者亦不容松懈，并持之以恒。 ​ 高血压的药物治疗 A、治疗目标 通过降压治疗使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管病、脑卒中和肾脏病死亡率和患病率。 B、治疗原则 ​ 采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效。 ​ 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。 ​ 为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。 C、降压药的种类 当前用于降压的药物主要有以下六类。即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、钙拮抗剂、α受体阻滞剂。 D、降压药物的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。（表4） E、降压药的联合应用 现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合： ​ 利尿剂和β阻滞剂 ​ 利尿剂和ACEI或ARB ​ 钙拮抗剂和ACEI或ARB ​ 钙拮抗剂和利尿剂 ​ α阻滞剂和β阻滞剂 必要时也可用其他组合，包括中枢作用要如α2受体激动剂、咪达唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB 合并用药有两种方式： 采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比处方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。 F、特殊人群的降压治疗 ​ 老年人：欧美国家一般以65岁为老年的界限。中华医学会老年医学学会于1982年根据世界卫生组织西太平洋地区会议所定而提出的老年界限为＞60岁。 老年人降压治疗同样受益，应逐步降压，尤其体质较弱者，注意原有的和药物治疗后出现的体位性低血压，老年人有危险因素、靶器官损害、心血管病的居多，常需多药合用。有证据说明五类主要降压药均有益。 大量随机化临床试验均已明确，各年龄段（＜80岁）高血压病人均受益于利尿剂、钙拮抗剂、β阻滞剂、ACEI等抗高血压治疗。80岁以上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。 ​ 冠心病：稳定性心绞痛时首选β阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用β阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、β阻滞剂和醛固酮拮抗剂。 ​ 心力衰竭：症状少者用ACEI和β阻滞剂；症状多的可将ACEI、β阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与利尿剂合用。 ​ 糖尿病高血压：要求将血压降至130/80mmHg以下，因此常需联合用药，噻嗪类利尿剂、β阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。 ​ 慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人须合用袢利尿剂。 ​ 脑卒中：有短暂脑缺血发作或脑卒中历史（非急性期）者，不论血压是否升高均应进行降压治疗。 表4 主要降压药类选用的临床参考 禁忌症 类别 适应症 强制性 可能 利尿剂（噻嗪类） 充血性心力衰竭，老年高血压 单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿剂（袢利尿剂） 肾功能不全，充血性心力衰竭 利尿剂（抗醛固酮药） 充血性心力衰竭，心肌梗死后 肾功能衰竭，高血钾 β阻滞剂 心绞痛，心肌梗死后，快速心律失常 充血性心力衰竭，妊娠 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞哮喘，慢性阻塞性肺病 周围血管病搪耐量减低经常运动者 钙拮抗剂（二氢吡啶类） 老年性高血压，周围血管病，妊娠 单纯收缩期高血压，心绞痛 快速心律失常 钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓） 心绞痛，颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞 充血性心力衰竭 充血性心衰 ACEI 充血性心力衰竭，心肌梗死后 左室功能不全，非糖尿病肾病 1型糖尿病肾病，蛋白尿 妊娠、高血钾 双侧肾动脉狭窄 ARB 2型糖尿病肾病，蛋白尿 糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚 ACEI所致咳嗽 妊娠，高血钾 双侧肾动脉狭窄 α阻滞剂 前列腺增生，高血脂 体位性低血压 充血性心衰 G、高血压急症治疗 高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。常用治疗方法如下： ​ 硝普钠（sodium nitroprusside）直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10ug静滴，密切观察血压，每隔5～10分钟可增加5ug/min。硝普钠降低血压作用迅速，停止静滴后作用在3～5分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。 ​ 硝酸甘油（nitroglycerin）以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5～10ug/min开始，然后每5～10分钟增加5～10ug/min至20～50ug/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。 ​ 尼卡地平（nicardipine）二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压急症治疗剂量为：静脉滴注从0.5ug/(kg.min)开始，密切观察血压，逐步增加剂量，可用至6ug/(kg.min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。 ​ 乌拉地尔（urapidil）α1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为10～50mg 静脉注射（通常用25mg），如血压无明显降低，可重复注射，然后予50～100mg 于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调节滴速。 2.3 疗效标准 ​ 治愈 血压控制在正常范围，即降到140/90mmHg以下，无明显靶器官损害和影响预后的并存的临床情况可视为痊愈。但应注意原发性高血压一旦确定，通常需要终身治疗。经过降压药治疗后血压得到满意控制，可以逐渐减少降压药剂量，但一般仍需长期用药，中止治疗后高血压仍将复发。 ​ 好转 血压有所下降，但未达到正常标准。靶器官损害和/或影响预后的并存的临床情况有改善但仍然存在。 ​ 未愈 未达到上述标准。 小补充 降压： 心痛定 10mg 舌下含服 开搏通 12.5mg 舌下含服 NS 100ml 10ml/min 避光入。 优匹敌 50mg 降压效果明显，速度据血压调节 心绞痛：消心痛5-10mg 舌下含服 NS 250ml iv.gtt 15-25ml/h 硝酸甘油 10-20mg 哮喘： NS 2ml 爱全乐 2ml 压缩雾化吸入 全乐宁 1m （20ml一瓶，故不长期用可单用爱全乐） NS 10-100ml iv or iv.gtt 甲基强的松龙40 mg 止咳 (无痰)： 非那根止咳水 100ml sig: 10ml tid 咳必清 25mg tid 痰多，粘： 富露施 0.2 tid 水冲服 安普索 10mg tid 达先 10mg tid 3、诊疗指南图(详见下页) 三月后血压水平仍未达标准 治疗后达到降压目标 高危及很高危 中危及低危 1.每3个月随诊一次 2.监测血压及各种危险因素 3.强化各种改善生活方式的措施 1.每6个月随诊一次 2.监测血压及危险因素 3. 强化各种改善生活方式的措施 治疗3个月后未达到降压目标 1.若治疗后无反应，改另一类药物或加用小剂量的另一类药物 2.若有部分反应，可增加剂量，或加用另一类药物， 或改用小剂量合并用药 3.更加积极认真地改善生活方式 处理难治的高血压 转到高血压专科诊断 有明显副作用 1.改用另一类药物或其他药物的合并治疗 2.减少剂量，加用另一类药物