160例肺曲菌球的外科治疗

·104 · 临床研 究论著 中国胸心血管外科临床杂志2007年4月第 鲞箜 塑 ! ! 竺!!!竺!! 2 !! !苎：垒 ! !： 21： ： 2： 160例肺曲菌球的外科治疗 刘业六 陈晓峰 丁修敬 张鹏 童稳 圃 王律 (上海市肺科医院 胸外科 ，上海 200433) 摘要 ： 目的 探讨肺 曲菌球 的手术适应证及 减少术 后并发症 的方 法 。 方法 回顾 我院 1975年 9月 至 2006年 3月经外科手术治疗的 160例肺曲菌球患者的I临床资料，根据肺部基础病变的性质和程度分为单纯性肺曲菌 球组(SPA，n：34)和复合性肺曲菌球组(CPA，n；126)。分别行肺切除术 154例，胸廓改形术加肺叶切除或肌瓣充填 术 3例 ，曲菌球清除加肌瓣填塞术 3例 。 结果 无手术死亡 ，160例患者中治愈 1 56例 ，治愈率 97．5 。术后发生并 发症 44例(27．5 )，其中肺炎 15例，肺复张不全 12例，持续漏气 1O例 ，脓胸 5例 ，肺脓肿 5例，支气管胸膜瘘 3例 ， 切 口感染 2例。SPA组术后并发症发生率低于 CPA组(尸<0．05)。术后随访 151例，随访 4个月～5年无复发。 结论 外科手术 为治疗肺 曲菌球 的首选方 法 ，客观 可靠的术前评估是 减少术后并发症 和手术成败 的关键 。电视胸腔 镜辅助小切口开胸手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少的优点，适用于肺基础病变局限、胸膜粘连较轻的患者。 关键词 ： 肺曲菌球 ； 外科治疗 ； 并发症 中图分类号 ： R563；R655．3 文献标 识码 ： A 文章编号 ： 1007—4848(2007)02一O104—04 Surgical Treatment for Pulmonary Aspergilloma t A Report of 160 Cases LIU Ye—liu，CHEN Xiao一 ng，DING Xiu—ring，ZHANG Peng，TONG Wen—pu，WANG LU． (Department of Thoracic Surgery，Shanghai Pulmonary Hospital，Shanghai 200433，P．R．China) Corresponding author：CHEN Xiao—feng，E—mail：cxf229900@yahoo．corn．cn Abstract： Objective To investigate the surgical indications of pulmonary aspergilloma，and to reduce postoperative complications． Methods A total of 1 60 surgically treated patients with pulmonary aspergilloma were analyzed retrospectively from September 1 97 5 to March 2006．All patients were divided into two groups：simple pulmonary aspergilloma(SPA，n一34)and complex pulmonary aspergilloma(CPA ，n： 1 26)，according to the nature and extent of the underlying disease of the lung． The operative procedures included 1 54 pulmonectomy， 3 thoracoplasties with pulmonectomy or filling with the muscle flap，and 3 cavernostomy filling with the muscle flap． Results 156 of 160 cases had been cured with cure rate of 97．5 and no postoperative deaths． There were postoperative complications in 44 patients(27．5 )including：pneumonia(1 5 cases)，incomplete reexpansion(1 2 cases)，prolonged air leak(10 cases)，empyema(5 cases)，pulmonary abscess(5 cases)，bronchopleural fistula(3 cases)and wound infection(2 cases)．Postoperative complications of SPA group were lower than those in CPA group (尸< 0．05)．One hundred and fifty—one patients were followed up for 4 months to 5 years，no recurrence were observed． Conclusion Surgical resection for pulmonary aspergilloma should be selected first whenever the diagnosis of aspergilloma is confirmed． Objective and reliable preoperative evaluation is the key to reducing postoperative complications and surgery success．Because of minimal invasiveness，short length of hospital stay and less postoperative complications，video—assisted minithoractomy surgery may be superior to open thoracotomy in patients with localized underlying pulmonary disease and less pleural adhesions． Key words： Pulmonary aspergilloma； Surgical treatment； Complication 肺 曲菌球(pulmonary aspergilloma，PA)为肺 曲 菌病的常见类型，多继发于肺部慢性空腔性病变，近 年来由于抗生素、皮质激素、免疫抑制剂及细胞毒类 药物的广泛使用，肺曲菌球发病率呈上升趋势⋯。我 院胸外科 自 1975年 9月至 2006年 3月共收治肺曲 通信作者：陈晓峰，E—mail：cxf229900@yahoo．com．ca 菌球患者 160例，经手术切除疗效 良好 ，现 回顾分析 其临床症状 、手术方法 和术后并发症 发生原因等，总 结临床诊治经验 。 1 资料与方法 1．1 临床资料和分组 本组共 160例肺曲菌球患者，男 82例，女 78例。 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国胸心血管外科临床杂志2007年4月第14卷筮 塑 ! ! !!!! ： !：!：： ：E：垒!： !： ! ： !： !： 术后随访 151例 ，9例失访。随访时间<1年 15 例 ，1～5年 37例，5年以上 99例 。1例陈旧性肺结核 合并 曲菌球行左肺上叶切除术后 4个月又出现 间断 性咯血 ，1年后再次行余肺切除 ，停止咯血 ；3例支气 管胸膜瘘带管出院后再次行胸廓改形术治愈。余无 复发。 3 讨 论 肺曲菌球是肺曲菌病的一种类型，表现为肺部出 现球形霉菌体，多继发于肺部慢性空腔性疾病如肺结 核、支气管肺囊肿、慢性肺脓肿、支气管扩张症等。其 中 继 发 于 肺 结 核 最 为 多 见 ，本 组 占 70．6 ，与 Regnard等 报道相近。 肺曲菌球较突出的临床症状为反复间断咯血，本 组有咯血史 133例，占83．1 ，其中SPA组 26例， CPA组 1O7例；较文献报道 66 ～82％略高 ]。目 前对咯血机制的观点 尚不一致 ，Babatasi等 ]和 Park 等[6 认为 ：(1)曲菌球引起空洞壁及其周围肺组织 的 炎症反应和继发血管病变畸形形成丰富的血管网，甚 至血管瘤 ，被认为是大咯血 的病理基础 ，曲菌球在空 洞内机械运动摩擦具有丰富血管网或血管瘤的洞壁 引起血管破裂出血。(2)曲霉菌产生的内毒素和溶蛋 白酶致组织血管坏死溶解。(3)原发病灶出血。肺曲 菌球 的胸部典型 X线片表现 为空腔性病变中有实质 性球形致密阴影 ，上冠有新月形透光区或透光环 ，球 体随体位变换而发生改变，为本病的特异性诊断依 据_7]。CT对肺曲菌球病 的诊断价值优 于 X线断层片 和胸部 X线片。 肺 曲菌球多继发于肺部慢性空腔性疾病 ，抗真菌 药物难以透过较厚的空腔壁达到有效 的药物浓度 ，且 多数患者有长期使用抗结核药物、抗生素或激素史， 故药物治疗效果差[2 。支气管动脉栓塞无法长期 控制咯血 ，更无法消除肺部病灶 ，常用于急性大咯血 的抢救和外科术前准备[4 ]。Park等 对 11例肺曲 菌球咯血患者进行支气管动脉栓塞 ，除 1例外 ，均复 发咯血，提示介入治疗疗效较差 。由于较高的术后并 发症率和死亡率，对于肺曲菌球是否进行常规的预防 性外科手术治疗 ，国内外学者均有争议 。有学者认为， 手术切除仅适用于已严重咯血的患者，并认为胸腔粘 连严重、术中失血多、术后并发症发生率和死亡率较 高，肺切除有较高的危险性[9 。大部分学者认为手 术治疗能够消除咯血症状、治疗彻底、不易复发、延长 生命，只要条件许可，均应手术治疗[5 ”]。我们认为， 由于肺曲菌球的药物治疗效果差，咯血发生率高，即 使单纯性肺曲菌球也有致命性大咯血的危险。因此， 临床上一旦确诊为肺 曲菌球 ，虽无症状也应积极手术 治疗。在手术方式上以选择肺叶切除为佳。病变局限 者可行 肺段或肺楔形切 除术 ，但对此术式应慎重选 择 ，术后易并发支气管胸膜瘘 ，本组 2例发生此并发 症。对肺功能较差 ，胸膜粘连严重，难以行肺叶切除者 可采用空洞切开去除曲菌球，进行肌瓣填塞或加局部 胸廓改形术。对 3例病变部位粘连严重 ，分离困难而 采用切开空洞，清除曲菌球+胸壁肌瓣填塞及局部胸 廓改形术 ，效果均较满意 ，随访无复发咯血。对术后并 发支气管胸膜瘘者 ，可行胸廓改形术 ，3例术后并发 支气管胸膜瘘者均经胸廓改形术治愈。对合并大咯血 需急诊手术而出血部位不确定 的患者 ，手术应慎重 ， 可于全身麻醉下通过气管内插管用纤维支气管镜检 查确定出血部位 ，然后再手术。本组有 1例因大咯血 急诊行左肺上叶切除 ，术后仍间断咯血 ，1年后 又行 余肺切除 ，咯血停止 。 肺曲菌球术后并发症发生率和死亡率较高是影 响积极手术 的主要原因，文献报道其术后并发症发生 率 和 死 亡 率 分 别 为 17．9 ～ 33．7 和 1．1 ～ 5．7 [3-6,11,12J 。 在我们收治的患者中共有 44例术后 发生并发症 ，SPA组 4例，CPA组 4O例，均无手术死 亡病例 。SPA 组 患者术 后并 发症发 生率 明显低 于 CPA组 (P<0．05)，且 SPA组术后无 1例 出现严重 的并发症。我们认为术后并发症的发生主要取决于肺 部基础病变的性质和严重性 ，而并非肺 曲菌球本 身。 因此 ，对 SPA 均应手术治疗 ，而对 CPA我们通过肺 功能检查结合肺灌注和通气显像来评估患者对手术 的耐受性，为手术适应证的选择提供客观可靠的依 据，这是手术成败的关键。如果病例选择适当，必将减 少术后并发症的发生 ，达到较好 的手术效果。此外 ，手 术时仔细分离病变组织、支气管残端包埋及带蒂的肌 瓣填塞残腔(胸大肌或背阔肌 )等可有效减少术 中出 血、残端漏气及支气管胸膜瘘的发生。对胸腔粘连较 重者最好行胸膜外分离切除，避免用力挤压肺组织， 以免病灶溃破污染胸腔及沿支气管播散 ，这对减少术 后并发症、预 防复发 、提高手术疗效至关重要 。一旦发 生病灶破溃 ，则反复 以生理盐水 冲洗胸腔，必要时加 入抗霉菌药物冲洗，术后予以抗霉菌药物治疗并适当 延长拔出胸管的时间。 在肺叶、肺段或肺楔形切除术病例中，有 4例在 电视胸腔镜辅 助小切 口下完成 ，术 中出血量较少 ，患 者创伤小、痛苦轻、恢复快 ，术后未发生并发症。我们 认为电视胸腔镜手术(VATS)适用于病灶孤立、肺基 维普资讯 http://www.cqvip.com 维普资讯 http://www.cqvip.com