1998世界精神病学协会以及抑郁病防治国际委员会

WORLD PSYCHATRIC ASSOCIATION INTERNATIONAL COMMITTEE FOR PREVENTION AND TREATMENT OF DEPRESSION WPA/PTD 世界精神病学协会 抑郁症防治的 国际委员会 抑郁障碍的教育计划 International committee PTD For Prevention & Treatment of Depression 老年人中 的 抑郁障碍 核心手册 ©1998 世界精神病学协会以及抑郁病防治国际委员会。 保留所有版权。在美国印刷。在没有许可的情况下，本书的任何部分不得以任何方式复制。 请寻问地址：NCM Publishers, Inc; 200 Varick Street, New York, NY10004. 该计划得到礼莱公司（Eli Lilly and Company）未加限定的教学资金的资助。 项目描述 世界精神病学学会/抑郁预防与治疗教 育项目的开发是为了便于初级保健医 生和其他卫生保健专业人员更有效地发现 和处理抑郁障碍，其他卫生保健人员包括精 神科以外的专科医生、护士、社会工作者、 临床心理学家、咨询师和传统医学医生。 项目包括：（1）核心章节，概述了抑郁 障碍的流行病学、诊断和治疗。（2）针对不 同人群中抑郁障碍情况的章节，如有躯体疾 病者，特殊形式的抑郁障碍（例如，慢性抑 郁）或抑郁障碍的结果。 除了文本形式外，项目中每章中包括一 系列幻灯片和讲座笔记（教师用），以及散 发给参与者的附件。 项目还包括指南和开发患者教育材料 的例子，实施此项目时对这些材料还应当进 行调整以适应不同国家的语言和文化。 教育项目的内容广泛，可以不借助于其 他资料就作为培训课程的。但希望使用 者一旦熟悉了项目的内容，会以灵活的方式 使用它（或其中的某些部分）来补充和支持 其他教育活动。还期望在资料中以幻灯和文 本形式加入各国自己的数据，如抑郁障碍的 发病率、临床表现以及治疗。 这些方针并不针对培训的特殊阶段。教 师会发现相关各章节所涉及的内容每个作 为一个短期培训的目很方便，或在一次培 训中把所有资料都选入。 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 核心文本 本教育项目是由一个指导委员会协调 下，以世界精神病学学会/抑郁预防与治疗 组名义开发的。本项目中每一章节的文本是 由课程委员会完成的，并由评议委员会进行 了审核。参与核心文本部分写作工作的专家 名单见前言部分。 指导委员会成员和参与本章工作的个 人名单如下。指导委员会对纽约 NCM 出版 公司的编辑出色的帮助及其他工作人员的 贡献表示由衷的谢意。还要特别感谢 M. Xilinas 先生对项目研发计划的支持。 指导委员会 主席 Prof Costas N. Stefanis, University Mental Health Research Institute, Eginition Hospital, and Athens University Medical School, Athens, Greece; President of the International PTD Committtee 成员 Prof Lewis L. Judd, Department of Psychiatry, University of California, San Diego, School of Medicine, La Jolla, California, USA Prof Norman Sartorius, Department of Psychiatry, University of Geneva, Geneva, Switzerland; President of the World Psychiatric Association 顾问委员会 Prof Juan J. Lopez-Ibor, Jr, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, Spain (Curricular Committee matters) Prof Eugene S. Paykel, Department of Psychiatry, University of Cambridge, Addenbrooke,s Hospital, Cambridge, UK (Review Committee matters) 老年人中的抑郁障碍部分的 课程委员会 主席 Assoc Prof Edmond Chiu, Academic Unit for Psychiatry of Old Age, St. George’s Health Service, Kew, Melbourne, Victoria, Australia 成员 Dr Robert C. Baldwin, Old Age Service, Psychiatry Directorate York House, Manchester, UK Dr Orestes V. Forlenza, Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Laboratório de Neurociê ncias LIM-27), University of São Paulo, São Paulo, Brazil Prof Kua Ee Heok, Department of Psychological Medicine, Division of Geriatric Psychiatry, National University of Singapore, Singapore Prof Carl Salzman, Department of Psychological Harvard Medical School, Massachusetts Mental Health Center, Boston, Massachusetts, USA Prof Jean Wertheimer (retired form Service Universitaire de Psycho-Geriatric, Hôpital de Prilly, Prilly), Lausanne, Switzerland 老年人中的抑郁障碍部分的 评议委员会 主席 Prof Cornelius L.E. Katona, Department of Psychiatry and Behavioural Sciences, University College London Medical School, London, UK 成员 Dr Nori Graham, Department of Psychiatry, Royal Free Hospital, London, UK; Chairperson of Alzheimer’s Disease International Prof Hans Lauter (retired from Arzt für Psychiatrie and Psychotherapie), Munich, Germany WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 目 录 前言……………………………………………………………………………viii. 1． 临床表现\发现和诊断……………………………………………………..3 „ 抑郁障碍的症状和体征…………………………………………………………3 „ 阻碍识别抑郁障碍的因素 „ 临床评价 „ 自杀 „ 参考文献 2． 老年人抑郁障碍的流行病学及影响………………………………….......5 „ 长期照顾机构中老人的抑郁障碍……………………………………………………3 „ 抑郁障碍对老人的影响 „ 参考文献 3． 老年人抑郁障碍的病因 „ 遗传影响………………………………………………5 „ 躯体疾病和残疾的影响………………………………………………6 „ 人格因素…………………………………………………………………6 „ 社会人口学因素………………………………………………………………………7 „ 生活事件…………………………………………………………………………7 „ 衰老 „ 保护因素 „ 参考文献 4． 病程………………………………………………………..9 „ 病弱者的预后……………………………………………………………………..9 „ 年龄较大和较年轻病人的结局……………………………………………………10 „ 死亡率………………………………………………………………………13 „ 结局预测因素 „ 老年抑郁障碍患者日后更易出现痴呆吗? „ 参考文献 5． 处理和预防………………………………………………....17 „ 什么时候向专科医生转诊或让患者住院……………………………………………17 „ 治疗模式介绍…………………………………………………………………………18 „ 治疗的不同时期……………………………………………………………………19 „ 参考文献………………………………………………………19……………………21 目 录 （ 续 ） 附录 附录１：为患者及亲属准备的资料……………………………………………….47 附录２：分发材料:理解和治疗老年人中的抑郁障碍…………………………..49 附录３：图表目录………………………………………………………………….51 附录４：幻灯片目录……………………………………………………………….53 vii 5 前言 本章是世界精神病学学会/抑郁预防与治疗组 抑郁障碍教育项目的一部分，它前面是核心章节和 躯体疾病情况下的抑郁障碍。核心章节包括对抑郁 障碍流行病学、影响、概念及病因的概述，还包括 在初级保健环境下识别、诊断和处理抑郁障碍。第 2章专门讨论躯体疾病情况下的抑郁障碍，并且涵 盖了有足够证据表明与抑郁障碍有联系的主要躯 体疾病。本章是关于老年人的抑郁障碍。 抑郁障碍是晚年最常见的精神科疾病。由于临 床医生经常没有发现和治疗抑郁障碍，所以急需加 强这方面的教育，帮助医生识别、理解和治疗这些 对老年人生活质量和健康有明显影响的障碍。 老年抑郁障碍的临床表现虽然与年轻人的抑 郁有共同的核心特征，但也受到衰老、社会对老人 的观念和期望，以及共存的医学疾病的影响。 医生、家属和病人经常对治疗是否能成功了解 不够和信心不足。其实老年抑郁得到恰当治疗，治 疗成功机会与年轻病人抑郁的情况是相似的，但这 一点经常没有被认识，因此在采取积极有效的治疗 方面患者年龄成为障碍。 本章描述了老年抑郁与年轻人抑郁的异同点。 引用研究说明老年抑郁障碍是常见的，对老人的身 体和心理都有负面影响，并导致负担增加和自杀， 而且，尽管处理起来有一定困难，但还是可以有良 好的结局的。 随着新的治疗方法的出现，早先对老年抑郁的 悲观的临床观点已经被热切的观点所取代。精神药 理学的迅速发展不断制造出新的抗抑郁剂，不但有 效而且老年人耐受良好，这进一步支持了临床医生 对抑郁障碍的有效处理。 虽然老年精神病学是精神病学领域相对新出 现的亚专业，专业人员的热情、科学的进步和社会 对老人态度的积极变化合起来促进了对老年抑郁 障碍的理解，并使对老年抑郁的积极识别和治疗沿 着更乐观和更全面的方向前进。 本章正是这种观点的反映，它帮助临床医生更 明智地理解老年抑郁，掌握更敏锐的诊断技术，更 好地处理老年抑郁障碍患者，使结局达到最佳并改 善患病老人的生活质量。需要使用者融合进自己的 经验，不断发展现有教材。有任何评论和建议都请 寄给指导委员会委员、世界精神病学学会教育处， 或寄给NCM出版公司。（如果你给指导委员会委员 或教育处写信，请将副本寄给NCM出版公司，以便 项目备案） 邮寄地址： Professor Costas N. Stefanis University Mental Health Research Institute Eginition Hospital 74 Vas. Sophias Avenue 115 28 Athens, Greece 或 Professor Norman Sartorius Department of Psychiatry University of Geneva 16-18 Bd. de St. Georges 1205 Geneva Switzerland 或 Professor Lewis L. Judd Department of Psychiatry University of California, San Diego, School of Medicine 9500 Gilman Avenue La Jolla, CA 92093-0603 United States 或 Professor Roger Montenegro WPA Secretary for Education Juncal, 2425, 80.B 1425 Buenos Aires, Argentina 或 NCM Publishers, Inc. 200 Varick Street, Suite 608 New York, NY 10014 United States 请注明“抑郁障碍教育项目相关文件”字样。 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 6 第一章 临床表现、发现和诊断 年期抑郁障碍是常见的和致残的。它们 对患病老人及其照顾者的生活质量带来 负面影响。而且，抑郁障碍与死亡率增高相关联， 这中间既有自然原因的死亡，也有自杀。非精神科 的医生——内科医生、通科医生、老年科医生—— 经常是首先接诊有抑郁障碍的老人的医生，而且经 常是负责治疗的医生。因此，这些医生必须拥有识 别、诊断和恰当治疗这些病人的抑郁障碍的知识和 技术。不愿治疗患有抑郁障碍的老人是三种错误概 念的反映。第一个是，与衰老相伴的疾病是衰老过 程本身的一部分，即抑郁障碍是老化的不可避免的 结果。第二个是，与治疗抑郁障碍有关的不良反应 一般比抑郁障碍本身造成的残障还严重。第三个是， 抑郁障碍只应当由精神科医生来治疗。应当通过本 章提供的资料，摈弃这些看法。 抑郁障碍的症状和体征 老年抑郁是否有区别于其他年龄抑郁障碍的 特殊症状或特征呢？回答这个问题，要考虑到特出 的临床特征、共患躯体疾病的影响以及文化因素。 任何年龄的人对正常的丧失（如居丧）都可以有一 过性的悲伤感受。因此重要的是把正常的悲伤同抑 郁障碍（表1-1）以及抑郁障碍复发区别开来，并且 把抑郁障碍的不同类型区别开来。 有轻度抑郁疾病的患者为症状所困扰，但他们 还能够继续料理个人事物和发挥职业功能。中度抑 郁发作，顾名思义位于中间，其特征是主要沉浸在 沮丧情绪中；功能水平可以保持在接近正常，但只 有通过巨大努力才能保持在这个水平。严重抑郁障 碍的患者一般都处于沮丧之中， 可以有明显的激 越或迟滞。这些患者的个人和职业角色严重受损。 老年病人特有的症状 老年抑郁障碍症状学上有两个发现引人注目。 其中之一是在许多文化都观察到的，即与年轻抑郁 患者相比，患抑郁障碍的老人较少主诉主观情绪低 落，即便在观察者面前明显显出抑郁了也是如此 (Georgotas, 1983)。另一个发现是，疑病性先占观念 ——过分关注和恐惧身体患病——在老年患者中 比年轻患者中更常见，对这一现象研究者的发现一 致 (Gurland, 1976)。这两点加起来，使患有抑郁障 碍的老人更倾向于到内科医生那里就诊，因为他们 更关心的是自己的一般健康状况而不是抑郁障碍 的特定症状。 老 WPA/PTD 抑郁障碍的教育计划 第一章 表1-1：抑郁发作 1. 抑郁情绪的程度对此人来说的确是异常的， 一天中的大多数时候多存在，几乎每天如此， 很大程度上不受环境的影响，并且持续至少2 周。 2. 对正常情况下带来快乐的活动失去兴趣或无 法从中体验快乐。 3. 精力下降或疲乏感升高。 以下附加症状中至少满足4条： 1. 失去自信或自尊。 2. 不可理谕的自责感或过分的、不恰当的罪感。 3. 反复想到死亡或自杀，或任何的自杀行为 4. 主诉或有证据表明思考能力或注意能力下 降，如犹豫不决或游移不定。 5. 精神运动活性改变，激越或迟滞（主观的或 客观的） 6. 任何形式的睡眠障碍 7. 胃口改变（下降或增加）并有相应体重变化 资料来源：世界卫生组织. 国际疾病分类第10版， 精神和行为障碍：研究用诊断标准。日内瓦，瑞 士，世界卫生组织；1993：77-90 7 临床表现的独特模式 除了上面提到的症状，某些的独特临床表现模 式在老年抑郁障碍患者中是常见的。熟悉这些模式 就减少了忽视一个本可治疗的抑郁障碍的可能。 晚年患抑郁障碍与年轻些时患病一样，可以表 现为躯体症状，如疼痛。如果没有器质性原因，而 且医生确信病人患有抑郁障碍，那么就要花时间解 释抑郁障碍可以造成疼痛和其他躯体症状；否则， 这样的病人会向不同的医生反复寻求帮助。他们经 常不承认情绪低落，但认可其他症状，如快感缺失、 睡眠紊乱和胃口不好。 晚年第一次发作典型的“神经症性”障碍，如 严重焦虑、强迫障碍和癔病，是少见的。一般，晚 年第一次出现这些症状提示潜在抑郁障碍。 老人自杀未遂应当引起重视。很少单纯因为想 吸引注意而过量服药。可能是蓄意自伤的任何行动 都应当引起医生注意是否患有抑郁障碍。即便自伤 行动的后果在医学上不严重，（如，服下了4片睡 眠药而不是常规的2片），也不应当忽视。所有企 图自伤的老年人都应当由合格的人员来进行评估， 以除外抑郁障碍。 “假性痴呆”是一个矛盾的名词。经常用来描 述老年抑郁障碍患者的情况，他们在临床上表现得 不清醒或健忘，并且显现出自我照顾缺陷。典型情 况下，这些病人无力顾及对他们记忆和定向的询问， 回答“不知道。”多数情况下，意识混乱急性发作， 因而容易有明确的记录（Post,1982）。缺乏皮质体 征，如失语或失用，对除外痴呆有帮助。 突然表现出行为紊乱的病人可能是抑郁障碍。 常见的紊乱包括攻击、便失禁和有强制服从色彩的 环境下（如照顾居住或护理之家）不合作。 “血管性抑郁”的假说（Alexopoulos et al, 1997） 是目前许多正在进行的研究的主题（见第3章）。 “血管性抑郁”的特征是精神运动迟滞、有限的几 种抑郁观念（如罪感和自知力不良）和明显的情感 淡漠及功能障碍（Alexopoulos et al, 1997; Ranga Rama Krishnan et al, 1995）。 共患的躯体疾病 抑郁障碍的一些核心症状与躯体疾病症状有 相似性。如果胃口缺乏、精力不足和睡眠类型改变 这些症状被归因于某个躯体障碍，那么，抑郁障碍 可能被不恰当地除外。详细询问病史可以帮助确定 是否存在抑郁障碍。例如，躯体疼痛可以引起睡眠 不好；另一方面，如果病人在间断睡眠的基础上出 现早醒，则可以考虑睡眠中断是抑郁障碍的症状。 病史还可以帮助把抑郁状态下疲乏和体弱精力不 济导致的疲劳区分开。 即便在考虑症状归属上有困难，对有关生活乐 趣、无助感或无望感等问题的回答，以及情绪低落 本身就可以作为抑郁障碍的证据。 老年人同时服用多种药物的风险更大，可以因 药物相互作用造成类似抑郁的症状或干扰治疗其 他躯体疾病的药物的代谢（表1-2）。 当抑郁障碍和躯体障碍共存时，虽然治疗抑郁 障碍会对病人很有好处，经治医生处理躯体障碍时 忽略抑郁障碍的情况并不少见。本资料中有专章描 述躯体疾病状况下的抑郁障碍（WPA/PTD, 1998）。 文化因素可以影响人对疾病及抑郁症状的感受和 表达方式。而且，在特定文化中老人属于一个特殊 老 年 人 晚 年 抑 郁 障 碍 的 两 个 独 特 的 关 键 症 状 „ 悲伤主诉不甚明显 „ 过分关注躯体健康 老 年 抑 郁 障 碍 患 者 常 见 的 独 特 表 现 模 式 „ 新近出现的对身体的担心 „ 焦虑或强迫症状突然发作 „ 从医学角度看“轻微”的蓄意自伤 „ 显著的认知功能障碍（“假性痴呆”） „ 新近“与一贯性格特征不合”的行为紊乱 表1-2：与器质性情绪综合征有关的疾病 和有中枢活性的药物 医学状况 内分泌/代谢 甲状腺功能低下/甲状腺功能亢进 Cushing病 高血钙症 8 群体，具有他们自己共享的价值观和信念。医生在 对他们进行评估时应当考虑到这些因素。 一个67岁的华人，胸痛不适1周，由家庭医生转诊 到综合医院。心内科医生评估和检查患者之后，宣 布他状况良好并让他出院。家庭医生再次和他面谈。 病人说自从他妻子8个月前去世后，他难以入睡并 且早醒。他的孩子们注意到他对和朋友下棋失去了 兴趣，变得沉默寡言，偏好呆在家里。白天他感到 疲劳，而且没有胃口。他的儿子带他去看中医，中 医给他开了补气的草药。近2个月来，他一直关注 自己的健康，向儿子抱怨胸部不适。他再次去家庭 医生那里就诊，医生给他开了一种抗抑郁药。虽然 开始他仍坚持要去看其他专科医生，在劝说下他还 是坚持了治疗，7周以后他完全恢复了。 本病例揭示了所有文化背景下常见的一个共 同问题，老人担心身体健康。除非对潜在的抑郁障 碍能够很快诊断出来，不然就会浪费大量时间向各 专科医生转诊。一定要认真对待患者的担心，但是 也要坚定地劝说病人坚持足疗程的抗抑郁药物治 疗，以便能够康复。 一位77岁男性，在用斧子攻击他的妻子之后被 送到精神科急诊。幸运的是，没有对他妻子造成什 么严重伤害。在询问时，很明显他就是要杀死妻子， 而且认为这是一项结束他俩共同麻烦的“仁慈的行 动”，至少他自己是这么看的。然后，他准备自杀。 通过回忆，他妻子觉得近3个月来他变得孤僻 了，体重下降，而且老是显得心事重重。这与他平 时外向的风格形成鲜明对比。3个月前，他有一次 轻微的中风。这是他第一次得严重的病，但只留下 了一点儿很轻微的躯体残疾。她把丈夫的患病对其 心理的影响描述为“毁灭性”打击，因为他一贯因 自己身体棒而骄傲。妻子把丈夫的改变归因于中风， 虽然从身体上来说，他几乎没什么变化。 检查病人时发现，很明显他情绪低落。他责备 自己的所作所为，而且报告胃口不好、早醒和明显 的体重下降。他还认为自己得了艾滋病，这个信念 达到不可动摇的程度，因为他发现自己腹股沟肿了， 其实那只不过是阴囊水肿。简明精神状态检查 （MMSE）他得了26分，由于难以集中注意还丢了几 分。经过一个疗程的电休克治疗（ECT），他反应 良好。 病例：初级保健中的抑郁障碍 病例：精神病性抑郁 9 这是一个老年人精神病性抑郁的的典型病例。 它展示给我们，即便是最典型的精神症状，如妄想 性思维，在老年人也可能被忽略。它还揭示了抑郁 性精神病中经常出现的疑病妄想，这可能比罪恶妄 想更常见。 在家人的要求下，这个意识不清的80岁的老太 太到她的初级保健医生那里就诊。在检查过程中， 她坐在那里弓腰前倾，避免目光接触，医生发现她 在摆弄自己的双手和首饰。她认为当天是星期二， 说不上是几号，认为当时是9月，其实是10月，但 她知道自己住在哪里。试图让她完成简明精神状态 检查（MMSE）的其余部分，但没有成功，因为她对 提问表现出激越加重，甚至说：“我不知道，请让 我一个人呆着；对不起，我对你没什么帮助，我知 道我是个讨厌的人。” 家人报告3个月前她的猫死了，而且很快消沉 下来，没什么原由地不断给女儿们打电话，吃饭也 不好，老是疲乏，睡眠不佳。她显得非常糊涂，明 显没有收拾房间。然而，当家人到身边来哄她时， 她干了几天家务，但很快又陷入了无反应状态，总 是责备自己这没做“对”，那没做“好”。她好象 认识家人，但有时把几个孙辈的名字混了。宠物猫 死之前，她还显得相当清楚。家人回忆，10年前她 丈夫去世后，另一位医生给她看过病，给过她治疗 抑郁的药物，吃了药之后她“缓过来了”。 由于对于她的年龄来说，她还相当健康，医生 决定给她使用有镇静作用的三环类抗抑郁药，从低 剂量开始。因为患者不能自理，家属要求把她安置 在照顾居住的环境下，但医生告诉家属，虽然家人 担心她得了痴呆，她可能是抑郁障碍而不是痴呆。 6周以后，她显得平静，再没有出现意识模糊，自 理也好多了。 这个病例展示了抑郁障碍造成的“假性痴呆”的典 型特征。意识模糊主要局限在定向方面。虽然表面 上无法自理，但如果哄着点儿，病人还是能做的。 因此，她是仍保留着相应的技能而失去了动机。她 的迅速起病和有抑郁障碍的既往史进一步提示她 得了抑郁障碍而不是痴呆。象其他许多患有抑郁障 碍的老人一样，她没有主诉感到情绪低落，但表现 出许多抑郁观念。虽然她从抑郁及意识模糊中恢复 了，但来年还应当定期就诊，因为她有发展为痴呆 的危险。 一位72岁的老汉来到他的初级保健医生那里， 主诉骨关节炎急性恶化疼痛。医生知道他有很长的 抑郁障碍病史，因此询问他情绪如何。近6周来， 他一直睡眠不好，胃口下降，对自己主要的爱好（园 艺）也没什么兴趣了，而且当孙子们来家里时他变 得非常易激惹，最后干脆让家里人别来了。他感到 未来没有希望，而且有自己是个负担的想法，但他 从来没有妄想，也没有自杀问题。54岁时，他得了 关节炎，这导致他提前退休。57岁时，他得了心绞 痛，一年以后还有过一次心肌梗死。他的健康问题 明显损害了他的躯体功能。他59岁时，的妻子死于 癌症。从那时起，多数时间他都感到抑郁，虽然他 再早先没有精神疾病的病史。他的症状包括情绪低、 易激惹、如坐针毡、肌肉紧张、疲乏，以及一种不 能应付生活的感觉。症状时轻时重，但是他绝少有 把自己的情绪形容为兴高采烈的时候。 医生诊断轻度抑郁障碍，并且用抗抑郁剂治疗。 他的睡眠和胃口改善了，他也变得高兴点儿和不那 么易激惹了，但他还是有情绪低落和焦虑的症状， 发现自己还是很难鼓起勇气。 这个病例展示了伴有心境恶劣，使病情复杂化 的抑郁障碍。许多老年患者在中年时有过心境恶劣。 就象这个病例中一样，起病前有生活压力和健康问 题是常见的。这与年轻人中的心境恶劣不同，年轻 人的心境恶劣往往开始于青春期，与共患其他精神 科疾病、物质滥用以及人格障碍关系密切。心境恶 劣是抑郁障碍的一个危险因素，也一定予以治疗。 一位75岁的老年妇女以典型的抑郁症状到初 级保健医生那里就诊。她第一次抑郁发作是在50岁 是时候，当时恰巧她最小的孩子离家而她的丈夫又 得了帕金森病。在后来的10年中，她又有两次发作， 每次都与丧事有关。她对抗抑郁剂和心理咨询的反 应良好。从60到70岁，她又有4次发作。而且，又 是以不愉快的生活事件为诱因。虽然病了很多年， 这4次发作3次需要住院，对治疗的反应还是是满意 的。每次疾病发作都比上一次时间更长。 过去5年中，她每年都有抑郁发作，其中有些 病例：假性痴呆 病例：“双重抑郁” 病例：反复发生的抑郁 10 发作与就没有明确的生活事件诱发了。她的健康状 况已显示出恶化迹象，有髋关节炎和轻度哮喘的征 象，这两者都导致一般活动减少。最近一次抑郁发 作是6个月前，而且到现在症状还没有完全消失。 近4年来，当地医院一直用锂盐给她治疗。这次， 初级保健医生立即把她转诊到医院。她对治疗反应 良好，但第一次需要用电休克治疗。医院的精神科 医生继续维持鹂盐治疗，但更换了抗抑郁药，还建 议她长期坚持服用抗抑郁剂。医院和初级保健团队 达成一致，分担对她的照顾；医院监测她的锂盐使 用情况，一名初级保健护士每月家访提供支持。 这个病例展示了抑郁障碍是如何反复发作的。 到了晚年，病情反复会变得更频繁，病程也好象更 具有自发性；即发作不再总是与不利的生活事件有 关，而是更具有自发性。每次发作及时治疗降低抑 郁障碍慢性化的危险，而慢性化意味着症状不能完 全缓解。预防性用药可能会导致治疗的复杂化， 而对病人的照顾通常由初级保健和医院分担，双方 都应当清楚自己的是什么，还需要保持密切交 流。 阻碍认识抑郁障碍的因素 干扰成功认识抑郁障碍的因素既有病人方面 的，也有医生方面的。病人方面的因素包括躯体化 和同时患有的躯体疾病的症状和抑郁障碍的症状 混杂在一起。医生方面的因素包括对抑郁障碍的知 识不足，因为觉得抑郁障碍好象有可理解的原因而 不恰当地不予考虑（如果我不得不面对这样的情况， 我也会抑郁的），以及检查技术欠缺，治疗上的虚 无主义（相信老人对治疗不会反应或治疗起来太困 难），以及认为老年期抑郁障碍或抑郁情绪是不可 避免的。 医生应当意识到抑郁障碍的症状和体征，特别 是在这些障碍流行的场所，如护理之家、老年病房 和社区中不能独立生活的老人。 临床评估 没有什么能够替代对精神科病史的了解。应当 考虑的重要问题还有家族史或以前抑郁发作的历 史以及最近对患者不利的生活事件，如丧事。 来自与病人有密切接触的人的信息经常能帮 助澄清原来不确定的方面，如症状是如何进展来的， 发生变化的证据，行为的改变（例如，社交退缩）， 以及基线的人格特质。最后一点在确定现实的治疗 目标上非常重要，因为对抑郁障碍的治疗只能去掉 症状，不一定能改变持续终生的人格特质或习惯。 改进对老年人中抑郁障碍的认识：关 键点 „ 熟悉抑郁障碍的核心症状 „ 对抑郁障碍高频度出现保持警惕 „ 记住衰老过程会影响抑郁障碍的表现 „ 对躯体和心理健康给予同等重视 „ 发展为老人做临床检查的技能 „ 记住明显的生活事件可以诱发真正的抑郁障 碍 „ 避免治疗上的虚无主义（“都不会有用的”） „ 记住抑郁障碍不是衰老的一个正常的组成部 分 向病人提问的关键问题 向病人提问的关键问题 „ 你情绪怎么样？ „ 你对任何事情都失去兴趣了吗？ „ 对通常能享受其乐趣的事情快乐减少了吗？ „ 你有这些症状多长时间了？ „ 以前你被诊断过有抑郁障碍吗？ „ 去年一年中，你的健康状况有明显改变吗？ „ 近3个月你的生活有重大改变吗？ „ 有症状提示存在潜在的躯体疾病吗？（例如， 体重下降） „ 你是否想到过过去了可能更好一些？ 向熟识患者的人提问的问题 向病人提问的关键问题 „ 你注意到他有什么变化吗？ „ 他/她通常的性格是什么样的？ „ 和他有血缘关系的亲属中得抑郁障碍的吗？ 11 z 介绍自己，让病人放松下来。问怎么称呼他或 她合适。老人常偏好正规化，愿意使用正式的 的称谓（某护士或某医生），不管你们认识多 久了，也希望称呼他们的姓（史密斯先生/夫人）。 如果年轻的医学专业人员直呼其名，他们可能 会感到你在跟他套近乎。 z 保证病人能听清你的话。如果对方听力有困难， 靠近他一些。不要大声喊。 z 避免问：“你怎么不好啦？”老年人对医生特 别重视，期望医生说出是怎么事。比较好的开 头是：“是什么原因促使您来看病的？” z 如果患者还有身体的疾病，检查应尽量简短 z 不要使用多项选择式的提问（“你感到抑郁、 难过、高兴还是一般般？”）。要问就问：“您 情绪怎么样？”采用开放式提问“您感觉怎么 样？”，而不要用封闭式的“您情绪低落，是 吗？”。 z 由于老人不怎么用抑郁这样的说法，改用其他 词（例如“悲伤”“低落”“难过”），而且 要询问快感缺失和抑郁思维，如自尊下降、罪感（内 疚感）和无价值感）。 z 询问自杀想法。从比较宽泛的问题开始（“最 近您急切地感到没有办法么？”）。在你了解 了当事人的思想状态之后，如果有必要，再问 更具体的问题。询问自杀问题不会引起自杀。 z 询问社交退缩、在家能力下降和/或兴趣下降， 对家庭或爱好的兴趣下降。 z 确认病人的想法（“我理解”）和感受（“我 能理解你为什么感到不安了。”）。 z 注意病人的举止和姿势（垂头丧气，很少目光 接触），注意精神运动紊乱的表现，如激越或 迟滞。 z 第一次和病人面谈是建立治疗关系的的一个 机会。面谈中还应包括解释抑郁障碍是一种疾 病，不是意志薄弱或失败的表现；而且抑郁是 可以治疗的；并不意味着“敏感娇气”；还有 抗抑郁药不是成瘾性的。在许多文化中，以上 问题都是与老年患者有关的。 还应当进行精神状态检查。虽然并不总是有必 要进行神经心理测验，用认知功能测验进行筛查是 细致周到的好的行医习惯。应用最广的测验是简明 精神状态检查（MMSE），10到15分钟能完成（见 表1-3， Folstein et al, 1975）。抑郁障碍患者的 MMSE得分可能会下降。文化因素、读写能力和教 育水平也会影响MMSE得分。 筛查 在处理老年抑郁中，筛查的地位如何？在诊断 抑郁障碍上，筛查问卷与与临床检查相结合是有用 的。在抑郁障碍出现率高的场所（如病房、护理之 家）进行筛查也会有帮助，因为患病率高可以增加 筛查的阳性预测值。 右侧的文本框中列出了一些可以帮助识别老 年人抑郁障碍的问卷。 最为广泛接受的筛查老年人抑郁障碍的问卷 是自评的《老年抑郁量表》（Yesavage et al, 1982-1983）。这个问卷在非洲-加勒比地区以及印 度次大陆使用令人满意。它是一个由15个条目组成 的筛查问卷，一般10分钟能完成。如果需要，医生 应协助病人，但为了保持问卷的准确性，一定不要 改变问卷原话。表1-4是整个问卷及记分方法。 完整的老年抑郁问卷的界值是11分，得11分或 更高提示可能存在抑郁障碍。在同时患有躯体疾病 的住院老人中采用此界值也得到满意的敏感度和 特异度（Jackson & Baldwin, 1993; Koenig et al, 1988）。既往研究显示，15个条目的版本确定“病 例”的界值定在5分。如果在一个以前从未使用过 某问卷的文化或场合下使用，有必要对问卷进行调 整以适应现有文化。 检查病人 在老人中筛查抑郁障碍的工具 向病人提问的关键问题 „ 老年抑郁量表 „ 简明抑郁评估卡片 „ 痴呆情况下的抑郁评价量表（康乃尔量表） 12 最近，有研究提示老年抑郁问卷中的4个问题几乎 与包括更多问题的版本一样敏感（Katona &Katona, 1997）。在第1、3、8、9四个问题中得分2分以上 提示有可能是一个抑郁障碍的病例。 在存在痴呆的情况下老年抑郁问卷对发现抑 郁疾病是否有效还不清楚。在一项对转诊到老年科 的患者进行的研究中，该问卷对发现伴有阿尔茨海 默病的抑郁障碍没有帮助。（Burke et al,1989）； 另一项研究中，对轻度痴呆的患者筛查效果又不错 （O’Riordan et al, 1990）。 其他量表，如针对痴呆伴发抑郁这个困难的问 题，专门引入了康乃尔量表（Alexopoulos et al, 1988） 。这个量表结合了照顾者提供的信息。 简明抑郁评估卡片（BASDEC，Adshead et al, 1992）是一个利用卡片的辅助评价量表，每张卡片 附一个问题（许多问题与老年抑郁量表中的相似）； 病人对出示的卡片回答是或否。这个量表在需要保 护隐私的场合很有用（例如在开放的内科病房）。 标准化的评估老年人精神状态的工具还有一 些。主要用于研究场合。老年精神状态清单 （Copeland et al, 1976）通过笔记本计算机操作，30 到45分钟完成，应用广泛。这项检查与一个程序捆 绑使用可以产生诊断。 表1-4 老年抑郁量表 指导语：按您最近一周的感觉选择最恰当的回答。 1. 你对自己的生活基本满意吗？ *不 2. 你丢开了许多活动和感兴趣的事吗？ 是 3. 你觉得生活空虚吗？ *是 4. 你经常感到烦闷无聊吗？ 是 5. 你对未来充满希望吗？ 不 6. 你有挥之不去的烦恼想法吗？ 是 7. 多数时候你精神好吗？ 不 8. 你担心坏事就要发生在你身上了吗？ 是 9. 多数时候你感到快乐吗？ *不 10. 你经常觉得无助吗？ 是 11. 你常感到不安和烦躁吗？ 是 12. 你是否更喜欢呆在家里，而不愿意 出去做新鲜的事？ 是 13. 你常担心将来吗？ 是 14. 你觉得自己比大多数人记性更差吗？ 是 15. 你认为现在活着就是一个奇迹吗？ 不 16. 你经常觉得心情沉重和难过吗？ 是 17. 你觉得现在的生活方式没有价值吗？ 是 18. 你为过去而心烦得很吗？ 是 19. 你觉得生活很令人振奋吗？ 不 20. 你很难开始新的计划吗？ 是 21. 你觉得精力充沛吗？ 不 22. 你觉得自己没希望了吗？ 是 23. 你认为多数人都过得比你好吗？ 是 24. 你频繁因为小事感到不快吗？ 是 25. 你常觉得想哭吗？ 是 26. 你集中注意有困难吗？ 是 27. 你早晨起来感到舒畅吗？ 不 28. 你偏好回避社交？ 是 29. 你容易做决定吗？ 不 30. 你觉得自己向以前一样头脑清醒吗？ 不 注：（1） 圈定给出的答案记1分；（2）黑体字 条目是15条目版本； （3）*是4个最有效的条目（Katona & Katona, 1997） 表格摘自 Yesavage JA. Geriatric depression scale. Psychopharmacol Bull. 1988;24:709. 老年抑郁问卷中最敏感的4个项目 „ 你对自己的生活基本满意吗？ „ 你觉得生活空虚吗？ „ 你担心坏事就要发生在你身上了吗？ „ 多数时候你感到快乐吗？ *得2分以上可能存在抑郁。 评估老年人精神状态的标准化工具 z 老年精神状态清单（研究用） z 汉密尔顿抑郁量表（评价严重程度） z 蒙哥马利-艾斯伯格抑郁量表（评价严重程度） 13 汉密尔顿抑郁量表（HDRS，Hamilton, 1960）用于 评估确诊抑郁病例的严重程度以及在治疗过程中 的变化。可以在对病人的临床检查后很快完成。此 外还有10个条目的蒙哥马利-艾斯伯格抑郁量表 （MADRS，Montgomery & Asberg, 1979）。这两 个量表只能用于抑郁障碍已经确诊的情况。 体检和实验室检查 考虑到抑郁障碍的诊断时，要进行体格检查和 实验室检查。体格检查有两个目的：首先是确定是 否有某个系统的疾病（如最近的小中风）引起了抑 郁障碍。其次是检查同时存在的疾病，如心衰，这 些状况会加重病人总体上的无能感，还可能影响选 择哪种类型的治疗。 进行实验室检查是出于类似的原因。应当进行 全血细胞计数。贫血表现类似抑郁，也可以加重抑 郁。平均红细胞容积可以提示潜在的酒精滥用、甲 状腺功能低下或维生素B12缺乏。如果可能，应当 针对B12和叶酸缺乏直接进行实验室检查，因为这 两者的缺乏可以不伴有巨红细胞症，而且严重抑郁 的老人叶酸可以严重缺乏。抑郁障碍有时伴有血钙 升高，类似原发性甲状旁腺功能亢进和癌转移的表 现（Petersen, 1968）。 老年人由于生理储备下降，内稳态更脆弱，认 识到这一点是重要的。一位75岁的老人得了严重抑 郁会导致严重的代谢紊乱，而35岁正当年的抑郁病 人不大会发生这样的情况。 由于抑郁与甲状腺功能低下关系密切，“淡漠 型甲亢”也可以误诊为抑郁，所以应当进行甲状腺 功能检查。在有指征的时候，还应当检查寄生虫病 （如查肠道寄生虫，便潜血）和梅毒。 抑郁障碍在标准12道脑电图上没有具有诊断 特异性的变化，脑电图的主要作用是鉴别抑郁障碍 和器质性脑病。只有在有临床指征的情况下才有必 要对抑郁病人进行头颅扫描——例如，急性起病， 伴有神经症状或体征的抑郁症。 地塞米松抑制试验（DST）对抑郁疾病的特异 性比原先认为的要小。DST不抑制随年龄增长就可 以逐渐增多，特别是75岁以后（Blazer, 1989）。而 且，靠DST不能可靠地区分抑郁障碍和痴呆（Spar & Gerner, 1982）。 检查的广泛程度会受到资源的限制。文本框里 包括了比较可取的基本检查，再有，体格检查是基 本的。 表1-5：青年及老年抑郁的各种危险因素的影响估计 青年 老年 早发抑郁 早发抑郁 晚发抑郁 生物学因素 遗传因素 + + + + + + + 结构异常 + + + + + + 神经内分泌改变 + + + + + 神经递质改变 + + + + + + + + 心理社会因素 人格 + + + + + 社会支持 + + + + + + + + 居丧 + + + + + + + 分离 + + + + + + + + 住房问题 + + + + + 社会/财务问题 + + + + + + + + 身体健康 + + + + + + + 14 对诊断老年抑郁障碍有用的检查 z 全面体格检查 z 全血细胞计数 z 寄生虫（在特定地区） z 甲状腺功能 z 尿及电解质 z 钙 z 维生素B12 z 叶酸 z 血清学 z 血糖 在评估老年人抑郁障碍的时候要记住一些随 着年龄增长对抑郁发生有影响的危险因素，既包括 生物学方面的，也包括心理社会方面的。例如，遗 传因素的作用在早发型抑郁作用更显著。表1-5列出 了对青年及老年抑郁的发生关的各种危险因素及 影响。 鉴别诊断 系统疾病（如癌症或早期痴呆）、皮层下疾病 （如帕金森病）、药物副作用（如钙通道阻滞剂）， 酒精或药物滥用都可以产生抑郁症状，记住这一点 非常重要。 下面的文本框里列出了老年人中常见的抑郁障碍： 老年人常见的抑郁障碍类型 z 器质性心境（情绪）障碍 z 双相障碍 z 伴有明显抑郁症状的分裂情感障碍 z 心境恶劣 z “双重抑郁” z 反复的抑郁发作 z 焦虑抑郁混合障碍 z 适应障碍 z 阈下抑郁障碍 老年人中常见焦虑抑郁混合障碍。这个诊断适 用于焦虑和抑郁症状都存在，但焦虑或抑郁都没有 明确达到各自诊断标准的病例（Akiskal et al, 1997; Judd etal, 1997）。 虽然双相障碍在较年轻时发生，这些病人常常 带着疾病存活到老年。有时候，疾病发作的模式随 着时间而改变，导致复发更频繁。有些发作可能被 忽视了，例如以退缩为主要表现的偏向抑郁或以易 激惹为表现的躁狂发作。 心境恶劣，一种长期持续的抑郁障碍，在老人 中比原来认为的更常见，并且可以是抑郁发作的铺 垫。“双重抑郁”用来描述在心境不良基础上加上 抑郁障碍的情况。“适应障碍”指明显在应激性生 活事件一个月内出现造成功能障碍的抑郁症状，但 又不完全符合抑郁发作的标准。 治疗伴有精神病性症状的抑郁障碍需要特殊 技术，但单用抗抑郁药很少有效。由于不能进食或 进水，或有自杀危险的病人是危险的，应当转诊给 专科医生。如果怀疑是早期痴呆造成的器质性抑郁， 转诊也是对的。抗抑郁剂治疗一个疗程无效的病人， 在除外了依从性和药物耐受问题后，也应当转诊。 老年人常见的抑郁障碍类型 z 老年精神状态清单（研究用） z 汉密尔顿抑郁量表（评价严重程度） z 蒙哥马利-艾斯伯格抑郁量表（评价严重程度） 15 由于老年人恢复得慢（Schneider et al, 1994），用 抗抑郁剂治疗老人一个疗程9周比较合理，除非症 状性质表明应当转诊（见第5章）。 自杀 在各年龄组中，老人的自杀率最高，抑郁障碍 又是他们自杀主要的危险因素（Lindesay, 1991）。 没有抑郁的老人有一过性的无望感或表达想死的 愿望并不少见；然而，不管是否以前被诊断过抑郁 障碍，持续说有自杀观念应当予以评估和监测。 下面的文本框中给出了老年人自杀的危险因 素 自杀危险评估 一般因素 z 男性 z 独居 z 社会支持不足 z 明显的丧失（如居丧） z 慢性疾病（特别是那些痛苦的） z 酒精滥用 z 社会接受程度（在某些社会对自杀采取更接受 的态度） 精神科因素 z 既往自杀未遂史 z 激越 z 失眠 z 罪感（负疚感） z 无望感 z 自尊低 z 疑病性先占观念 单一因素中，预测自杀最有力的是既往自杀未 遂史。如上所列，还有一些因素会增加危险。病人 常以躯体主诉或怕得躯体疾病的主诉接触过通科 医生（Barraclough, 1971）。最后这点特别重要， 因为多数自杀死亡的老人在去世前3个月内都曾到 基层保健医生那里就诊（Cattell & Jolley, 1995）， 可 能是他们的专注于躯体情况转移了医生的注意，忽 略了潜在的抑郁障碍。居丧周年纪念是一个特别脆 弱的时候，可能作为扳机诱发抑郁障碍和自杀。 不同文化下，老人自杀的方法不同。因为在西方文 化下过量服药常见，特别是苯二氮卓类和非阿片类 麻醉药（Lindesay, 1991），医生应当在开药时心中 有所戒备。 虽然上面文本框中列出的危险因素是重要